Perihal

: Permohonan Izin Kerja Perekam Medis

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tulungagung
Di Tulungagung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap

: Erlisa Hana Safitri, A.Md. RMIK

Alamat

: Ds. Loderesan, RT02 /RW 03, Kedungwaru, Tulungagung

Tempat/Tanggal Lahir: Tulungagung, 22 Februari 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tahun Lulus

: 2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK
Perekam Medis) pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak Tulungagung, Jl. Dr. Wahidin Sudiro
Husodo, Kedungwaru, Kec. Tulungagung, Kab. Tulungagung, Jawa Timur 66223. Sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 55 tentang Penyelenggaraan Pekerja Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi Surat Tanda Register Perekam Medis (STR Perekam Medis)
3. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm (3 lembar)
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kediri, 12 Nopember 2016

Erlisa Hana Safitri., A.Md.RMIK