BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang biasanya terjadi pada
anak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella Zoster.
Varicella pada anak, mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang
pendek bahkan tidak ada dan dengan adanya bercak gatal disertai dengan papul,
vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun banyak juga lesi kulit yang
tidak berkembang sampai vesikel.1
Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya ringan. Komplikasi yang
serius biasanya terjadi pada dewasa dan pada anak dengan defisiensi imunitas
seluler, dimana penyakit dapat bermanifestasi klinis berupa, erupsi sangat luas,
gejala konstitusional berat, dan pneumonia. Terdapat kemungkinan fatal jika tidak
ada terapi antivirus yang diberikan. 2
Vaksin Live Attenuated (Oka) mulai diberikan secara rutin pada anak yang
sehat diatas umur 1 tahun 1995. Setelah itu, insidensi varisella dan komplikasinya
mulai menurun di Amerika Serikat. Telah banyak negara bagian yang mewajibkan
vaksin ini diberikan sebagai syarat masuk sekolah. 2
Herpes Zooster disebabkan oleh reaktivasi dari Virus Varisela Zooster
oleh penderita varisela. Herpes Zooster ini ditandai dengan lesi unilateral
terlokalisasi yang mirip dengan cacar air dan terdistribusi pada syaraf sensoris.
Biasanya lebih dari satu syaraf yang terkena dan pada beberapa pasien dengan
penyebaran hematogen, terjadi lesi menyeluruh yang timbul setelah erupsi lokal.
Zoster biasanya terjadi pada pasien dengan immunocompromised, penyakit ini
juga umum pada orang dewasa dari pada anak-anak. Pada dewasa lebih sering
diikuti nyeri pada kulit. 1

EPIDEMIOLOGI
Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan
penyakit infeksi paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak
terinfeksi pada umur 15 tahun, dengan persentasi dibawah 5% pada orang dewasa.
Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan musim semi, tercatat lebih dari
4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian tiap tahunnya. Varicella
merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan kematian tinggi
pada balita, dewasa, dan dengan orang imun yang terkompromi. Pada rumah
tangga, persentasi penularan dari virus ini berkisar 65%-86%.3
Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana
dikaitkan dengan dua bentuk kesakitan, yaitu bentuk primer sebagai varisela
(chickenpox) dan bentuk sekunder sebagai herpes zoster. VZV merupakan infeksi
yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral udara atau sekresi respirasi
atau terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui transmisi
fetomaternal. Serangan sekunder meningkat pada kontak rumah yang rentan
melebihi 85%.2
Pada iklim temperatur, angka infeksi enunjukkan variasi musiman yang
ditandai, dengan epidemis pada musim dingin akhir dan awal musim semi.
Sebaliknya, tidak ada variasi musiman yang terlihat pada iklim tropis. Alasan
untuk perbedaan penandaan ini tidaklah jelas, meskipun telah didukung dengan
pemanasan, dan kurangnya peningkatan paparan pada virus dalam bulan musim
hangat dapat menyebabkan beberapa perbedaan. Di india, disamping dekat dengan
perbataan, angka rendah yang tidak terduga melalui transmisi antar rumah telah
didokumentasikan sebesar 80%. Di Singapura, varicella timbul dalam dua
epidemis besar yang terpisah selama 23 tahun. 3
Meskipun infeksi primer asimptomatik adalah jarang, studi serologis
mendukung bahwa reinfeksi subklinis adalah sering. Jarangnya, pasien dengan
imunokompeten dapat mengalami episode kedua dari varicella. Varicella dalam
iklim temperatur lebih sering timbul pada usia sebelum sekolah dan anak usia

sekolah kurang dari usia 10 tahun dengan insidensi tertinggi pada kelompok usia
3-6 tahun. Disamping prevalensi varisela pada anak-anak, beberapa orang pada
iklim temperatur dapat menenai orang dewasa tanpa adanya paparan : sebuah
studi rekrut militer di United States pada era prevaksin menunjukkan bahwa 8%
tentara yang direkrut adalah seronegatif, dengan peningkatn angka seronegative
pada non a seronegative pada tentara yang asalnya di luar United States. 4
ETIOLOGI
Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk
kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 200 nm. Inti virus
disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang
mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan
merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun dari 162
capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. 1
Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster.
Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu
varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh
atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan
muncul adalah Herpes Zoster. 1
PATOGENESIS
Virus Varicella Zooster masuk dalam mukosa nafas atau orofaring,
kemudian replikasi virus menyebar melalui pembuluh darah dan limfe ( viremia
pertama ) kemudian berkembang biak di sel retikulo endhotellial setelah itu
menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke dua) maka timbullah demam dan
malaise. 4
Permulaan bentuk lesi pada kulit mungkin infeksi dari kapiler endothelial
pada lapisan papil dermis menyebar ke sel epitel pada epidermis, folikel kulit dan
glandula sebacea dan terjadi pembengkakan. Lesi pertama ditandai dengan adanya
makula yang berkembang cepat menjadi papula, vesikel da akhirnya menjadi

crusta. Jarang lesi yang menetap dalam bentuk makula dan papula saja. Vesikel ini
akan berada pada lapisan sel dibawah kulit. Dan membentuk atap pada stratum
korneum dan lusidum, sedangkan dasarnya adalah lapisan yang lebih dalam. 4
Degenarasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti
banyak, dimana kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body
intranuclear type A4
Penularan secara airborne droplet. Virus dapat menetap dan laten pada sel
syaraf. Lalu dapat terjadi reaktivitas maka dapat terjadi herpes Zooster. 1
GEJALA KLINIS
Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anakanak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam
sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada
anak-anak yang lebih muda. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit
demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk
infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit
kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang
berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau
punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah. 1
Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan
dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal
sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera
mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan
meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lamakelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan
meninggalkan bekas lagi. 3
Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera
terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini
memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. Setelah

mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih
lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih
sulit menghilang. 3
Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang
sering menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak
mata, saluran pernapasan bagian atas, rectum dan vagina. 4
Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan
gangguan pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening
dileher bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan
parut, kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air
bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus. 4
Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada
orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat
atau bahkan berakibat fatal. 4
Pada anak sehat yang sebelumnya nirmal, penyakit ini secara umum dan
biasanya jinak, dengan komplikasi yang paling sering adalah infesi sekunder
bakteri dari lesi kult. Jaringan parut merupakan komplikasi lain yang sering.
Komplikasi neurologis meliputi encephalitis dan ataxia cerebellar akut. Varisela
encephalitis dengan insiden 0,1% secara umum tampak mengalami nyeri kepala,
kejang, pola pemikiran yang terganggu, dan muntah, dengan angka mortalitas
sebear 5 hingga 20%. Ataxia serebelar akut sedikit lebih jarang (0,025% insidensi)
dibandingkan ensefalitis dan secara umum tampak dalam 1 minggu ruam dengan
ataxia, muntah, pembicaraan yang terganggu, vertigo, dan atau tremor, dengan
resolusi dalam 2 hingga 4 minggu. 4
Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani dengan
asiklovir intravena, angka kematian berkisar antara 15 hingga 18%. Kasus ini
dikarakteristikan dengan penyebaran, dengan pneumonia, miokarditis, artritis,
hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty (ataxia serebelar lebih sering). Super
infeksi lesi kulit dengan Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes

dapat menyebabkan pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene, atau

sepsis. Pada tropis Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi
dapat berkomplikasi menjadi diare berat. 3
Orang dewasa tampak mempunyai penyakit yang lebih berat dibandingkan
dengan anak-anak. Dengan peningkatan 15 kali lipat pada mortalitasnya. Varisella
onset dewasa lebih sering berkomplikasi dengan pneumonitis dan ensefalitis,
dengan secara klinis pneumonitis lebih dari 15 % kasus. 4
Orang dari area tropis yang pindah ke area temperatur berada dalam resiko
untuk varisela onset dewasa, terutama jika kontak dengan anak usia muda.
Varisela ibu pada gestasi awal menimbulkan secara jarang ke sindrom varisela
kongenital yang ditandai dengan defek kulit, atrofi ekstremitas, dan disfungsi
sistem otonom. Maternal varisela pada gestasi akhir dapat menimbulkan varisela
neonatus, dengan angka mortalitas sama tingginya dengan 30% pada bayi yang
tidak diterapi. 4
Infeksi VZV rekuren bermanifestasi sebagai herpes zoster (shingles),
sebuah penyakit yang biasanya terlihat pada orang dewasa dengan usia lebih dari
50 tahun. Data menunukkan perbedaan rasial dalam resiko timbulnya zoster,
dengan orang tua kulit putih lebih sering berada dalam resiko dibandingkan
dengan orang tua berkulit hitam. Zoster juga dapat timbul jarang pada anak-anak.
Zoster pada pasien imunnocompromise dapat menjadi lebih berat. 4
Peningkatan insidensi zoster pada usia sama halnya dengan pasien
imunocompromised dikarenakan penurunan anti-VZV cell-mediated immunity.
Menariknya, ada bukti bahwa paparan pada orang yang seropositive terhadap
varisela terlindungi dari perkembangan zoster, tertama dengan menambah respon
imunnya. Setelah infeksi primer, VZV (seperti HSV) timbul pada keadaan latent
dengan ganglia saraf kranial dan spinal. Stimuli non spesifik seperti stress,
imunodefisiensi atau malignansi dapat mengaktivasi virus laten dengan
keterlibatan distribusi saraf yang disalurkan melalui ganglion yang terkena.
Herpes zoster timbul setelah 3- to 4-day gejala prodromal demam, lesu, dan

gangguan gastrointestinal dan erupsi vesikular kutaneus yang nyerei pada

distribusi dermatomal. Ruam biasanya unilateral dan sepanjang hanya satu
dermatom. Pada kasus yang berat, erupsi dapat menjadi lebih umum dan
variseliform. Vesikel sembuh dalam 5 hari, tetapi postherpetic neuralgia dapat saja
ada. Postherpetic neuralgia, terlihat pada lebih dari 50% pasien diatas 50 tahun,
didefinisikan sebagai nyeri konstan atau intermiten lebih dari durasi satu bulan
pada area yang melibatkan dermatom. Infeksi dari mata, Herpes zoster
ophthalmicusmerupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan.
Sindroma Ramsay Hunt didefinisikan sebagai keterlibatan trias dari meatus
auditorius eksternal, hilangnya rasa pada lidah dan palsy fasialis ipsilateral.
Keterlibatan dari medula spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan atau palsy
saraf kranial. 5
Resiko dari ensefalitis meningkat pada orang tua dengan keterlibatan saraf
kranial dan pada pasien AIDS. Postzoster ensefalitis dapat timbul dalam 3
bentuk

infark

yang

dikarenakan

vaskulitis

pembuluh

darah

besar,

leukoensefalopati multifokal dan ventrikulitis. 5

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik varisela pada anak-anak, saat ini variola (smallpox) telah
dieradikasi, biasanya tidaklah sulit. Ruam mempunyai karakteristik dan jarangkali
dibutuhkan untuk dibedakan dari eksantem enterovral, infeksi S. aureus, rekasi
obat, dermatitis kontak dan penyebaran infeksi HSV-1. Diagnosis dengan kultur
dari cairan vesikel kurang sensitif untuk HSV atau CMV dan dapat membutuhkan
waktu 7 hari. 2
Metode ini telah diganti dengan metode shellvial sensitive dan ebih cepat,
dimana hasilnya diberikan dalam waktu 1-3 hari. Deteksi yang lebih cepat,
sensitif, dan spedifik dapat membentu sistem dasar kultur dimasa depan
sebagaimana pewarnaan PCR multiple menjadi lebih sering untuk digunakan.
Mengambil dasar vesikel mungkin dapat menunjukkan sel raksasa multinukleasi,

dimana

tidak

dapat

jelas

dibedakan

dari

HSV.

Bagaimanapun,

immunofluorescence pada kultur atau mengambil dengan menggunakan antibodi

spesifik dapat membedakan antara HSV-1, HSV-2, dan VZV. Deteksi serologis
IgM dan tingginya titer atau empatkali peningkatan IgG anti VZV antibodi dapat
berguna dalam beberapa kasus. 2
Deteksi dari IgM dapat meunjukkan infeksi primer (chicken pox), dimana
baik tinggi titernya atau empat kali peningkatan igG mengindikasikan rekurensi.
Bagaimanapun, peningkatan IgM juga dapat terlihat pada rekurensi. Diagnosis
klinis herpes zoster virus pada orang dewasa juga biasanya tidak sulit dalam
memberikan karakteristik pola dermatom. 2

DIAGNOSIS BANDING
Differensial diagnosis dari infeksi varicella sendiri termasuk infeksi yang
dapat menimbulkan vesikular exanthema, seperti infeksi herpes secara umum,
hand-foot-mouth infection dan exanthema enteroviral lainnya. Dahulu, variola dan
vaccinia merupakan differensial diagnosis yang penting namun infeksi ini sudah
sangat jarang ditemukan. Herpes simpleks dapat dibedakan dari pengelompokan
vesikelnya, lokasi, dan tes immunoflorescent atau kultur, jika perlu. Tes Tzanck
dapat membantu membedakan varicella dengan enteroviral penyebab exanthem
lainnya dengan memperlihatkan multinucleated giant cell pada infeksi Herpes
zoster. 3
Pemeriksaan Laboratorium
a.

Pada pemeriksaan darah tidak memberikan gambaran yang spesifik.

b.

Untuk pemeriksaan varicella bahan diambil dari dasar vesikel dengan

cara kerokan an dicat dengan Giemsa dan Hematoksilin Eosin, maka
akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang mempunyai inti banyak
dan epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies atau dapat juga

dilakukan pengecatan dengan pewarnaan imunofluoresen, sehingga

terlihat antigen virus intrasel.
c.

Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblast pada

embrio manusia. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadangkadang ada darah.

d.

Antibodi terhadap varicella dapat dideteksi dengan pemeriksaan

Complemen Fixation Test, Neurailization Test, FAMA, IAHA, dan
ELISA.

PENGOBATAN
Meskipun vidarabine dan interferon- telah digunakan pada terapi infeksi
VZV yang berat, asiklovir tetaplah merupakan obat pilihan. Asiklovir lebih efektif
pada infeksi VZV yang berat jika diberikan secara intravena dalam 24 jam setelah
timbul ruam. Terapi asiklovir oral dari anak sehat dengan chickenpox sebaiknya
dipertimbangkan , terutama pada remaja dan kontak dengan orang rumah secara
sekunder, meskipun keuntunggannya tetap ada. Dikarenakan strain resisten
asiklovor pada pasiein dengan AIDS, foscaranet harus dipertimbangkan untuk
infeksi berat dalam keadaan ini. 3
Untuk herpes zoster, obat pilihan adalah famciclovir dan valacyclovir.
Terapi awal dari zoster telah menunjukkan untuk memperpendek perjalan
penyakit kutaneus dan menurunkan durasi serta keparahan post herpetil neuralgia.
Steorid topikal juga dapat berguna pada uveitis herpetik dan keratitis. Zoster yang
sangat nyeri dapat diterapi dengan kompres basah dan analgesik yang menganduk
kodein. Gabapentin, analog struktural neurotransmitter gamma-aminobutyric acid,
berguna dalam mengatasi postherpetic neuralgia. Antihistamin dapat berguna
untuk menyingkirkan rasa gatal varisella pada anak-anak. 1

Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit

dikompres dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen
lainnya yang mengandung mentol atau fenol. 2
Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: kulit dicuci
sesering mungkin dengan ait dan sabun, menjaga kebersihan tangan, kuku
dipotong pendek, pakaian tetap kering dan bersih. 2
Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi
infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat antivirus asiklovir. 2
Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan
aspirin. Karena aspirin dapat memberikan efek samping yang buruk pada anakanak Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun.
Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini
lebih berat. Asikloir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam
wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama. 3

KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah: 5
a.

Pneumonia karena virus

b.

Peradangan jantung

c.

Peradangan sendi

d.

Peradangan hati

e.

Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa)

f.

Ensefalitis (infeksi otak).

PROGNOSIS
a.

Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan

prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit.
5

b. Angka kematian pada anak normal di Amerika 5,4 7,5 dari 10.000 kasus
varicella. 5
c.

Pada neonatus dan anak yang menderita leukimia, immunodefisiensi,

sering menimbulkan komplikasi dan angka kematian yang meningkat. 5

d.

Angka kematian pada penderita yang mendapatkan pengobatan

immunosupresif tanpa mendapatkan vaksinasi dan pengobatan antivirus
antar 7 27% dan sebagian besar penyebab kematian adalah akibat
komplikasi pneumonitis dan ensefalitis. 5

PENCEGAHAN
Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang
belum pernah mendapatkan vaksinasi cacar air dan memiliki resiko tinggi
mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan sistem kekebalan), bisa
diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin
varisela biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan. 3

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Bab
Varisela. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2007
2. Mehta, Parang. Varicella. Emedicine from WebMD. Sept 2007. Diambil
dari http://www.emedicine.com/ped/topic2385.htm. Diakses pada tanggal
7 Maret 2012.
3. Rampengan, T.H. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta : 2005
4. Schachner, Lawrence. Pediatric Dermatology Third Edition. Mosby. 2003
5. Dewi M. Cacar Air (Varicella). Diambil dari Medicastore.com
http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?
id=&iddtl=38&idktg=&idobat=&UID=20071115181404219.83.83.58.
Diakses pada tanggal 7 Maret 2012.