BAB III

TINJAUAN KASUS
I.

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal Pengkajian :Senin, 22 Agustus 2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama

: An. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 15 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Kapuas

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Hindu

Suku/bangsa

: Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 21 Agustus 2016

Diagnosa Medis

: Cephalgia

Nomor Rekam Medik

: 04.66.xx

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian belakang kepala.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Klien mengatakan mengeluh nyeri di kepala pada bagian belakang , nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan skala nyerinya 7 dari 1-10. Nyeri
yang dirasakan 1 minggu, selama dirumah klien tidak ada meminum obatobatan dan hanya beristirahat ketika merasakan nyeri. Karena nyerinya
tidak berkurang dan terus-menerus, kemudian dibawa ke RS Sari Mulia
pada tanggal 21 Agustus 2016 dan dirawat diruang perawatan Nuri B.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah masuk RS dengan
keluhan atau penyakit yang sama seperti sekarang ini.
4. Full Set Vital Sign
TD
Nadi

:
:

110/70 mmHg
84x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat)
20

Respirasi
: 23x/mnt (Irama : teratur ; Kedalaman : normal)
T
: 36,30C
Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E: 4; V:5 ; M:6
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, meringis kesakitan, dan pada malam hari klien terlihat
terjaga karena tidak bisa tidur dan klien tidur hanya 3 jam sehari serta
aktivitas klien selama di RS dibantu keluarga serta perawat.
2. Kulit
Keadaan umum kulit terlihat bersih, warna kulit kuning langsat, turgor kulit
kembali <2 detik, terlihat tidak ada luka ataupun kelainan di kulit.
3. Kepala dan Leher
Keadaan umum kepala simetris antara kanan dan kiri serta tidak ada
benjolan pada kepala, terdapat nyeri kepala pada bagian belakang dengan
skala nyeri 7 (1-10), tidak ada trauma dan bekas luka pada kepala.
Distribusi rambut merata, warna rambut hitam. Pada leher tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid serta tidak mengalami keterbatasan bergerak,
dibuktikan dengan klien mampu menggerakkan ke kanan dan ke kiri serta
memutar.
4. Penglihatan dan Mata
Struktur bola mata simetris antara kanan dan kiri, bola mata dapat
digerakkan kesegala arah, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan
tampak kantong mata. Fungsi penglihatan baik dibuktikan klien dapat
membaca dari jarak 30 cm, tidak buta warna dan tidak menggunakan alat
bantu melihat seperti kacamata.
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung tampak bersih, struktur lubang hidung simetris
antara kanan dan kiri, tidak terdapat sekret atau darah dan tidak ada
peradangan pada hidung, tidak ada sumbatan pada hidung. Penciuman
berfungsi baik, dapat membedakan aroma atau bau misalnya dapat
membedakan bau makanan dengan bau wewangian.
6. Pendengaran dan Telinga

21

Bentuk daun telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga tampak bersih,
tidak terdapat adanya sekret. Pendengaran berfungsi baik, dapat bereaksi
bila dipanggil.
7. Mulut dan Gigi
Struktur bibir simetris antara atas dan bawah, mukosa bibir lembab, lidah
merah muda dan gusi berwarna merah muda. Jumlah gigi lengkap, gigi
tampak rapi dan bersih, tidak ada kelainan pada gigi. Fungsi pengecapan
baik, dibuktikan klien mampu membedakan rasa manis, asin, pahit dan
asam.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi :

Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, pergerakan dada

simetris antara kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada dada dan tidak teraba ada
benjolan pada dada.

Perkusi

Terdengar bunyi sonor pada paru dan terdengar bunyi pekak

pada jantung.

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan
dan bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
Sirkulasi :

Perfusi darah ke perifer normal ditandai dengan warna ujung

jari dan bibir tidak mengalami sianosis, CRT (capiler refill time)
cepat kembali < 2 detik. Pada saat klien duduk, berdiri
ataupun berubah posisi klien mengeluh kelapanya terasa
melayang-layang.

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi :

Keadaan umum abdomen normal, terlihat ada pergerakan

nafas, tidak ada benjolan, dan tidak ada bekas luka pada kulit
di abdomen.

Auskultasi : Peristaltik usus 7 kali per menit

Palpasi

Tidak terdapat massa pada abdomen, turgor kulit normal

kembali < 2 detik, tidak terdapat asites.

Perkusi

: Terdengar bunyi timpani pada abdomen.

10. Genetalia dan Reproduksi

22

Klien berjenis kelamin perempuan dan klien tidak memiliki kelainan

anatomis pada alat genetalianya.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstrimitas atas :

Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, jumlah jari

lengkap. Tidak ada keterbatasan gerak ekstremitas
atas, terpasang infus RL 10 tpm.Pada tangan
sebelah kanan.

Ekstrimitas bawah : Bentuk kaki simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari
lengkap dan tidak ada keterbatasan gerak pada
ekstremitas bawah.
Skala kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Keterangan

0 :

lumpuh total

1 :

ada kontraksi

2 :

dapat bergerak dengan tahanan

4 :

dapat melawan gravitasi

4 :

dapat menahan tahanan ringan

5 :

dapat menahan tahanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.

1. Aktivitas & Istirahat.
Di rumah

: kegiatan klien biasanya disekolah, tidak ada tidur siang

dan klien tidur malam 7-8 jam.

Di RS

: klien hanya berbaring ditempat tidur dan selama di RS

klien susah untuk tidur, dan dalam sehari tidur hanya 3
jam.

23

Skala aktivitas :
Aktivitas

skala
2

Berpakaian
Mandi
Makan/minu
m
Berpindah
Keterangan

0 :

penggunaan penuh atau mandiri

1 :

memerlukan alat bantu

2 :

memerlukan orang lain untuk pertolongan,

pengawasan

3 :

memerlukan orang lain dan alat bantu

4 :

ketergantungan penuh

Skala resiko jatuh:

Parameter
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Kriteria
< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan
oksigenasi
(diagnosis

Nilai
4
3
2
1
2
1
4
3

Skor

1
1
3

respiratorik,

dehidrasi, anemia, anoreksia,

Gangguan kognitif

Faktor lingkungan

sinkop, pusing, dll)

Gangguan perilaku/psikiatri
2
Diagnosis lainnya
1
Tidak
menyadari 3
keterbatasan lainnya
Lupa
akan
adanya

keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri

sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakan

di tempat tidur dewasa

Pasien menggunakan

alat

bantu/ bayi diletakan dalam

tempat

tidur

bayi/perabot

rumah

24

Pasien

Pembedahan/sedasi/anastes
i
Penggunaan

medika

mentosa

diletakan

pada

tempat tidur
Area diluar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
>48 jam atau tidak menjalani

1
3
2
1

pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan
multiple:

sedative,

obat

barbiturate,
antidepresan,

hypnosis,
fenotiazi,
pencahar,

diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat
diatas
Penggunaan

medikasi 1

lainnya/tidak ada medikasi

Jumlah skor Humpty Dumpty

10

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor 12 : Resiko tinggi
2. Personal hygiene.
Di rumah

: klien mandi 2x sehari dan juga keramas, gosok gigi 2x

sehari pagi dan malam hari.

Di RS

: klien mandi biasanya diseka oleh perawat pagi dan sore

hari.

3. Nutrisi.
Di rumah

: klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur serta lauk pauk

dan klien tidak ada pantangan serta alergi pada makanan.

Di RS

: nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari dan bisa

menghabiskan makanan yang diberikan.

4. Eliminasi.
Di rumah

: dirumah BAB klien lancar, tidak ada keluhan dengan

frekuensi 1x sehari. BAK lancar dan tidak ada keluhan.

25

Di RS

: BAK lancar, tidak ada keluhan dan selama di RS klien

BAB 1-2x sehari.

5. Sexualitas.
Klien belum menikah.
6. Psikososial.
Saat di RS klien selalu ditemani oleh keluarga dan hubungan klien dengan
keluarga dan perawat baik.
7. Spiritual.
Klien beragama Hindu dan klien percaya bahwa penyakitnya dapat
disembuhkan setelah berobat ke rumah sakit atas izin dari Tuhan YME.
4

Data Fokus
Inspeksi

Klien tampak lemah, meringis kesakitan, dan pada malam

hari klien terlihat terjaga karena tidak bisa tidur.

Perkusi

Palpasi

Auskultasi

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : 21 Agustus 2016

26

PEMERIKSAAN

HASIL

KATEGORI
NORMAL

HASIL
PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit

12,1
8150
4,72
317000
41,1

gr/dl
/mm3
juta/mm3
/mm3
%

11,5-15,5
4000-11000
4,50-5,50
150000-350000
35,0-45,0

HITUNG JENIS
Basofil
Eosinophil
Stab
Segmen
Limfosit
Monosit

0
3
3
51
36
7

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
3-7

MCV, MCH, MCHC

MCV
MCH
MCHC
LED

80,3 *(-)
25,6 *(-)
31,9 *(-)
22,0 *(+)

fL
pg
g/dL
mm/jam

82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-37,0
<20

KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula darah sewaktu

90

mg/dl

<200

FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinin

14,98 *(-)
0,50

mg/dl
mg/dl

20,00-50,00
0,50-1,20

FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

56 *(+)
45 *(+)

U/L
U/L

<31
<32

ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium
Klorida

140,4
3,87
103,6

mmol/l
mmol/l
mmol/l

137,0-145,0
3,50-5,10
98,0-107,0

Pemeriksaan Diagnostik
HasilCT-Scan kepala : 22 Agustus 2016
Discripsi :

27

Sinus maxilaris normal

Nasopharynx space normal

Meningen normal

Cisterna fissura normal

Densitas brain parenchym normal

System ventricle normal

Tak tampak midline shift

Calcifikasi plexus choroideus

Kesan : Normal Brain scan

Hasil rontgen : 22 Agustus 2016
Thorax PA :

Pulmonal knop menonjol

Cor normal
Pulmo normal

Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

Infus

RL 10 tpm
Drip : Cernevit : 1x 1 ampul

Injeksi :

Tofedex : 3 x 1 ampul
OMZ : 1 x 1 ampul

PO

II.
No.

Frego : 2 x 1 tablet

Analisa Data
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

28

1. DS :
Klien mengatakan kepalanya
terasa nyeri pada bagian
belakang

Agen injuri biologis

Nyeri akut

ETIOLOGI

MASALAH

Tirah baring

Intoleransi aktivitas

ETIOLOGI

MASALAH

DO :
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/mnt (Irama : teratur ;
Pulse : kuat)
R : 23 x/mnt
T: 36.3 oC
Klien terlihat lemah
Klien
terlihat
meringis
kesakitan
P: nyeri akibat ketegangan
otot
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di bagian kepala
belakang
S: Skala 7 (1-10)
T: Terus-menerus
No.
2

DATA
DS :

Klien mengatakan badanya

terasa lemah dan aktivitas
dibantu
keluarga
dan
perawat

DO :
Klien terlihat lemah
Klien hanya berbaring di
tepat tidur
Pada saat klien duduk,
berdiri ataupun berubah
posisi
klien
mengeluh
kelapanya terasa melayanglayang.
Skala aktivitas 2 (perlu
bantuan orang lain)

No.

DATA

29

3.

DS :
Klien
mengatakan
pada
malam hari klien tidak bisa
tidur
Klien mengatakan klien tidur
hanya 3 jam sehari

Nyeri kepala

Gangguan pola tidur

Pusing ketika berpindah

posisi

Resiko jatuh dengan

faktor resiko

DO :
Klien terlihat gelisah
Klien tampak berjaga saat
malam hari
Tampak kantong mata pada
klien

4.

DS:
Klien mengeluh apabila
berpindah posisi kepalanya
terasa melayang-layang.
DO:
Hasil TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/mnt (Irama : teratur ;
Pulse : kuat)
R : 23 X/MNT
T: 36.3 oC
Skala resiko jatuh 10 (skala
rendah)
Skala nyeri 7 (1-10)

30

III.

Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 6 jam. Klien tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri,

NIC
NIC :
1. Monitor vital sign
2. Lakukan
pengkajian

mampu

menggunakan

tehnik

durasi,

frekuensi,

kualitas

dan

faktor

nonverbal

dari

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

presipitasi
3. Observasi

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang atau

ketidaknyamanan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

skala nyeri turun jadi skala 4 (nyeri sedang)

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

kebisingan
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

intervensi
6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas

berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

reaksi

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/

dingin
7. kolaborasi

pemberian

analgetik

untuk

mengurangi nyeri.

No
Diagnosa Keperawatan
2. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam. Klien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :

NIC
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor respon

kardivaskuler

terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

31

No

Diagnosa Keperawatan

Keadaan umum klien baik

Mampu melakukan mobilisasi dari

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

berbaring ke duduk secara mandiri

Dapat mentoleransi aktivitas tanpa disertai

kelehan.
Skala aktivitas 0 (mandiri)

klien
4. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
5. Bantu klien untuk beraktivitas diselingi istirahat

NOC

NIC

32

3. Gangguan pola tidur b.d nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

kepala

NIC :

1x24 jam gangguan pola tidur klien teratasi

1. Bantu klien mengidentifikasi faktor-faktor

dengan kriteria hasil:

yang mungkin menyebabkan kurang tidur

2. Hindari suara keras dan penggunaaan

Jumlah jam tidur dalam batas normal, yaitu

6-8 jam
Tidak terjaga saat malam hari
Perasaan segar sesudah tidur/istirahat

lampu

saat

tidur

malam,

berikan

lingkungan yang tenang dan damai serta

minimalkan gangguan.
3. Lakukan relaksasi dengan pijatan yang
nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan
efektif.
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4. Resiko jatuh dengan faktor resiko

IV.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1. Monitor TTV

Pusing ketika memutar atau

1x24 jam gangguan pola tidur klien teratasi

2. Lakukan pengkajian resiko jatuh

menegakkan leher

dengan kriteria hasil:

3. Ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang

Resiko jatuh akan menurun atau tidak ada

Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan

kerentanan terhadap jatuh

Mengindari cedera fisik akibat jatuh
Menciptakan lingkungan yang aman

dapat meminimalkan cedera

4. Kolaborasi
meminimalkan

dengan
efek

dokter
samping

obat

untuk
yang

menyebabkan jatuh

Implementasi & Evaluasi Keperawatan

Hari ke 1 :
Diagnosa
Nyeri akut b.d

Hari / Tanggal
Senin, 22 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor vital sign seperti tekanan darah, nadi,

EVALUASI
S = Klien mengatakan kepalanya

Paraf
33

agen

injuri 2016

biologis

pernapasan dan suhu tubuh.

2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
3. Mengobservasi reaksi nonverbal seperti ekspresi
wajah dari ketidaknyamanan yang klien rasakan.
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti mengatur suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.
6. Mengajarkan

tentang

teknik

non

Klien terlihat meringis kesakitan

P: nyeri akibat ketegangan otot
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di bagian kepala
belakang
S: Skala 7 (1-10)
T: Terus-menerus
TTV TD : 110/70 mmHg

farmakologi,

dalam tahan 2 dekit kemudian hembuskan, distraksi

dengan mengalihkan perhatian ke sesuatu yang
mengenangkan, dan kompres hangat/ dingin
7. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik seperti
Tofedex untuk mengurangi nyeri.

Pulse : kuat)
R : 23 x/mnt
T: 36.3 oC
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3,
4, 5, 6 dan 7.

Diagnosa
Intoleransi

Hari / Tanggal
Senin, 22 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor TTV seperti tekanan darah,

aktivitas

2016

pernapasan dan suhu tubuh.

2. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

tirah baring

O = - Klien terlihat lemah

N : 84x/mnt (Irama : teratur ;

sepertimelakukan relaksasi dengan teknik napas

b.d

terasa nyeri di bagian belakang

nadi,

EVALUASI
S = Klien mengatakan badannya
terasa

lemah

dan

Paraf

aktivitas

dibantu keluarga dan perawat

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)
3. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
klien
4. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
5. Membantu klien untuk beraktivitas diselingi istirahat

O = - Klien terlihat lemah

- Klien hanya berbaring di tepat
tidur
- Pada saat kilien duduk, berdiri
ataupun berubah posisi klien
34

misalnya duduk, berpidah posisi dan berjalan ke

kamar mandi.

mengeluh kelapanya terasa

melayang-layang.
- Skala aktivitas

(perlu

bantuan orang lain)

A = masalah belum terasatasi
P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3, 4,
dan 5

Diagnosa

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan

EVALUASI

Paraf

35

Gangguan

Senin, 22 Agustus

1. Membantu klien mengidentifikasi faktor-faktor

S = Klien mengatakan pada malam

pola tidur b.d

2016

yang mungkin menyebabkan kurang tidur.

2. Menghindari suara keras dan penggunaaan

hari klien tidak bisa tidur. Klien

nyeri kepala

lampu
yang

mengatakan klien tidur hanya 3

saat tidur malam, berikan lingkungan

tenang

gangguan.
3. Melakukan

dan

damai

relaksasi

serta

dengan

jam sehari

minimalkan

pijatan

yang

nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan efektif.

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat mau
tidur.

O = - Klien terlihat gelisah

-

Klien

tampak

terjaga

saat

malam hari
Tampak kantong mata pada
klien

A = masalah belum teratasi

P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3,
4, dan 5.

Diagnosa
Resiko

jatuh

dengan faktor
resiko

Pusing

ketika
berpindah
posis

Hari/tanggal
Senin, 22 agustus
2016

Implementasi keperawatan
1. Memonitor TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat)
R : 23 X/MNT
T: 36.3 oC

EVALUASI
S=
Klien
mengeluh
apabila
berpindah posisi kepalanya terasa
melayang-layang.
O= Skala resiko jatuh 10 ( skala
rendah)

2. Melakukan pengkajian resiko jatuh, skala resiko

jatuh 8 (resiko jatuh terendah)
3. Mengajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang
dapat meminimalkan cedera

A= Masalah belum teratasi

P=Intervensi dilanjutkan no
1,2,3,4

4. Kolaborasi dengan dokter untuk meminimalkan efek

36

samping obat yang menyebabkan jatuh

Hari ke 2 :
Diagnosa
Nyeri akut b.d
agen
biologis

Hari / Tanggal
Selasa, 23 Agustus

injuri 2016

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor vital sign seperti tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu tubuh.
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
3. Mengobservasi reaksi nonverbal seperti ekspresi
wajah dari ketidaknyamanan yang klien rasakan.
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti mengatur suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.
6. Mengajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi,

EVALUASI
Klien mengatakan

dikepalanya sudah mulai berkurang.

O = - Klien masih terlihat lemah
-

Klien terlihat sesekali meringis

kesakitan
P: nyeri akibat ketegangan otot
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di bagian kepala
belakang
S: Skala 4 (1-10)
T: kadang-kadang
TTV TD : 100/80 mmHg
N

sepertimelakukan relaksasi dengan teknik napas

dalam tahan 2 dekit kemudian hembuskan, distraksi
dengan mengalihkan perhatian ke sesuatu yang
mengenangkan, dan kompres hangat/ dingin
7. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik seperti
Tofedex untuk mengurangi nyeri.

Paraf
nyeri

80x/mnt

(Irama

teratur ; Pulse : kuat)

R : 22 x/mnt
T: 36 oC
A = masalah teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3,
4, 5, dan 6.
37

Diagnosa
Intoleransi

Hari / Tanggal
Selasa, 23 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor TTV seperti tekanan darah,

aktivitas

2016

pernapasan dan suhu tubuh.

2. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

b.d

tirah baring

nadi,

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)
3. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
klien
4. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
5. Membantu klien untuk beraktivitas diselingi istirahat

EVALUASI
S = Klien mengatakan badanya sudah
bisa

aktivitas

tapi

kadang-kadang dibantu keluarga

dan perawat
O = - Klien masih terlihat lemah
- Klien sesekali duduk
- Pada saat klien duduk, berdiri
ataupun berubah posisi klien

misalnya duduk, berpidah posisi dan berjalan ke

kamar mandi.

melakukan

Paraf

mengeluh

kelapanya

masih

terasa melayang-layang.
- Skala aktivitas 2 (perlu
bantuan orang lain)
A = masalah terasatasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3, 4,
dan 5

Diagnosa
Gangguan

Hari / Tanggal
Selasa, 23 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Membantu klien mengidentifikasi faktor-faktor

EVALUASI
S = Klien mengatakan sudah bisa

pola tidur b.d

2016

yang mungkin menyebabkan kurang tidur.

2. Menghindari suara keras dan penggunaaan

tidur dengan nyenyak namum

nyeri kepala

lampu

Paraf

sesekali terbangun di malam hari

saat tidur malam, berikan lingkungan

38

yang

tenang

gangguan.
3. Melakukan

dan

damai

serta

minimalkan

O = - Klien terlihat tenang

-

relaksasi

dengan

pijatan

yang

Masih tampak kantong mata

pada klien

nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan efektif.

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat mau

A = masalah teratasi sebagian

tidur

P = intervensi dilanjutkan no 1, 2, 3,
4, dan 5.

Diagnosa
Resiko

jatuh

dengan faktor
resiko

Hari/tanggal
Selasa, 23 agustus
2016

Pusing

ketika
berpindah

Implementasi keperawatan
1. Memonitor TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 85x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat)
R : 22 X/MNT
T: 36.3 oC

EVALUASI
S= Klien masih mengeluh apabila berpindah
posisi kepalanya masih terasa melayanglayang.
O= Skala resiko jatuh 10 ( skala rendah)

2. Melakukan pengkajian resiko jatuh, skala resiko

posisi

jatuh 8 (resiko jatuh terendah)

3. Mengajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang
dapat meminimalkan cedera

A= Masalah belum teratasi

P=Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4

4. Kolaborasi dengan dokter untuk meminimalkan efek

samping obat yang menyebabkan jatuh
Hari ke 3 :
Diagnosa
Nyeri akut b.d

Hari / Tanggal
Rabu, 24 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor vital sign seperti tekanan darah, nadi,

EVALUASI
Klien mengatakan

Paraf
nyeri
39

agen injuri

2016

biologis

pernapasan dan suhu tubuh.

2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

dikepalanya sudah berkurang, hanya

kadang-kadang saja terasa nyeri.

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi
3. Mengobservasi reaksi nonverbal seperti ekspresi
wajah dari ketidaknyamanan yang klien rasakan.
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti mengatur suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.
6. Mengajarkan

tentang

teknik

non

O = - Klien terlihat lebih segar

P: nyeri akibat ketegangan otot
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di bagian kepala
belakang
S: Skala 2 (1-10)
T: kadang-kadang
TTV :
TD : 100/70 mmHg

farmakologi,

sepertimelakukan relaksasi dengan teknik napas

(Irama

R : 20 x/mnt
T: 36 oC

dengan mengalihkan perhatian ke sesuatu yang

Tofedex untuk mengurangi nyeri.

78x/mnt

teratur ; Pulse : kuat)

dalam tahan 2 dekit kemudian hembuskan, distraksi

mengenangkan, dan kompres hangat/ dingin
7. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik seperti

A = masalah teratasi sebagian

P = intervensi dihentikan, klien
pulang

Diagnosa
Intoleransi

Hari / Tanggal
Rabu, 24 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Memonitor TTV seperti tekanan darah,

aktivitas b.d

2016

pernapasan dan suhu tubuh.

2. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

tirah baring

nadi,

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)
3. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

EVALUASI
S = Klien mengatakan badanya sudah

Paraf

terasa enakan dan sudah mampu

melakukan aktivitas ke kamar
mandi secara mandiri
O = - Klien terlihat lebih segar
- Skala aktivitas 0 (mandiri)

klien
4. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
40

5. Membantu klien untuk beraktivitas diselingi istirahat

misalnya duduk, berpidah posisi dan berjalan ke

A = masalah terasatasi
P = intervensi dihentikan, klien pulang

kamar mandi.

Diagnosa
Gangguan

Hari / Tanggal
Rabu, 24 Agustus

Implementasi Keperawatan
1. Membantu klien mengidentifikasi faktor-faktor

pola tidur b.d

2016

yang mungkin menyebabkan kurang tidur.

2. Menghindari suara keras dan penggunaaan

nyeri kepala

lampu

saat tidur malam, berikan lingkungan

yang tenang dan damai serta minimalkan

gangguan.
3. Melakukan

relaksasi

dengan

pijatan

Resiko jatuh

Rabu, 24 agustus

dengan faktor

2016

resiko Pusing
ketika
memutar atau
menegakkan

tidur dengan nyenyak.

O = Klien terlihat tenang dan tidak
tampak kantong mata
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan, klien pulang

tidur

Hari/tanggal

Paraf

yang

nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan efektif.

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat mau

Diagnosa

EVALUASI
S = Klien mengatakan sudah bisa

Implementasi keperawatan
1. Memonitor TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat)
R : 20 x/mnt
T: 36 oC
2. Melakukan pengkajian resiko jatuh, skala resiko
jatuh 8 (resiko jatuh terendah)

EVALUASI
S = Klien mengeluh apabila berpindah posisi
kepalanya terasa melayang-layang sudah
berkurang
O = Skala resiko jatuh 10 ( skala rendah)
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dihentikan, klien pulang
41

leher

3. Mengajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang

dapat meminimalkan cedera
4. Kolaborasi dengan dokter untuk meminimalkan efek
samping obat yang menyebabkan jatuh

42

V.

Discarge Planning
S : Klien mengatakan kadang-kadang kepalanya masih terasa nyeri dan klien masih
takut untuk berjalan sendiri karena masih terasa melayang-layang.
O

Klien terlihat lebih segar dan wajah klien terlihat cemas.

diagnosa keperawatan yang sudah teratasi yaitu intoleransi aktivitas b.d tirah
baring, gangguan pola tidur b.d nyeri kepala dan risiko jatuh b.d pusing ketika
berpindah posisi, sedangkan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian yaitu
nyeri akut b.d agem injuri biologis. Klien dibolehkan untuk pulang pada hari rabu
tanggal 24 Agustus 2016.

:
1. Beri pendidikan kesehatan mengenai istirahat yang cukup, membatasi aktivitas
sehingga tidak kelelahan, pada waktu bangun tidur jangan langsung berdiri
namum duduk dulu beberapa menit kemudian berdiri.
2. Meminum obat secara teratur dirumah :
Frego 1 x 1 tablet
Analsik 2 x 1 tablet
Hepamax 3 x 1 tabet

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini akan membahas Asuhan Keperawatan pada An. N dengan Cephalgia
di Ruang Nuri B Rumah Sakit Sari Muia Banjarmasin, sesuai tahap dari proses
keperawatan

yang

terdiri

dari

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

intervensi,

implementasi dan evaluasi.

43

A. Pengkajian Keperawatan
Proses pengumpulan data dilaksanakan pada tanggal 22 Agustus 2016 pada

An.

N dengan diagnosa medis Cephalgia pada tahap pengkajian kami menemukan data dasar
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis klien.
Keluhan utama yang didapat pada saat pengkajian pada An. N yaitu nyeri di bagian
belakang kepala. nyeri yang dirasakan klien terus-menerus dan sudah berlangsung 1
minggu. Teori menyebutkan bahwa cephalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak
mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang
kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk) (Addison, 2005). Menurut lama
berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot perlangsungannya kurang dari 15 hari dengan
serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). (George, 2006).
Menurut Boru (2005) etiologi pada klien dengan cephalgia digolongkan menjadi
dua, yaitu nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas kelainan anatomi atau
kelainan struktur, yaitu migrain, nyeri kepala tipe tegang, nyeri kepala klaster dan nyeri
kepala primer lainnya, dan nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terdapat
kelainan anatomi maupun kelainan struktur dan bersifat kronis progresif, antara lain
meliputi kelainan non vaskule, pada kasus ditemukan penyebab dari cephalgia yaitu
termasuk golongan nyeri kepala primer, karena dari hasil CT Scan dan Rotgen tidak
terdapat kelainan pada anatomi ataupun struktur kepala.
Menurut teori pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan CT
Scan untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat dan MRI untuk
mendeteksi kondisi patologi aotak dan medulla spinalis dengan menggunakan teknik
scanning degan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh (Brunner &
Suddart, 2002). Pada kasus klien menjalani pemeriksaan laboratorium, CT Scan dan
Rongent.
B. Diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan
asuhan keperawatan (Hutahean, 20010).
Menurut teori ada beberapa diagnosa yang dapat diangkat yaitu nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri biologis, mual berhubungan dengan nyeri kepala, dan
gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala (NANDA, 2011). Sedangkan pada
kasus ditemukan ada tiga diagnosa keperawatan pada An. N yang selama 3 hari dirawat di
Ruang Perawatan Nuri B Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin yaitu, nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri biologis, intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah
44

baring, gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala dan risiko jatuh dengan
faktor risiko pusing ketika memutar atau menegakkan leher.
C. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari tahap proses keperawatan yang meliputi tujuan
perawatan, penetapan kriteria hasil, penetapan rencana tindakan yang akan diberikan
kepada klien untuk memecahkan masalah yang dialami klien (Hutahaean, 2010).
Tahap perencanaan adalah menetukan kelanjutan dari diagnosa yang telah
dirumuskan. Adapun prioritas masalah pada kasus An. N didasarkan oleh kebutuhan dasar
manusia menurut Maslow. Masalah tersebut nyeri akut, intoleransi aktivitas gangguan pola
tidur, dan risiko jatuh.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
kepada klien. Pencatatan ini mencakup tindakan keperawatan yang diberikan secara
mandiri maupun kolaborasi serta pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang
diberikan kepada klien (Hutahaean, 2010).
Pada tahap ini, kami melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat, semua tindakan dilakukan pendokumentasian dalam catatan
keperawatan. Adapun uraian dari setiap pelaksanaan tidak menemukan hambatan dalam
mengatasi masalah yang terjadi pada klien. Dalam tindakan keperawatan ini dilakukan
kerja sama yang baik antara mahasiswa, perawat ruangan dan klien sendiri.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan umpan balik yang relevan dengan cara
membandingkannya degan kriteria hasil. Hasil evaluasi menggambarkan tentang
perbandingan tujuan yang hendak dicapai dengan hasil yang diperoleh (Hutahaean, 2010).
Dari semua diagnosa keperawatan yang ada pada An. N setelah kami evaluasi
selama tiga hari, masalah teratasi yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis,
intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur dan risiko jatuh.

45

BAB V
KESIMPULAN
A. KESIMPULAN
Cephalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan
sebagian daerah tengkuk).

Cephalgia dapat merupakan tanda dari proses penyakit

tertentu baik ekstrakranial maupun intracranial. Nyeri kepala disebabkan oleh penyakit
pada tulang kranium, neuritis dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi di intracranial, trauma
dan penurunan tekanan intracranial. Secara farmakologi, obat yang dapat meringankan
nyeri kepala ini dilakukan dengan pemberian analgetik dan dapat ditambahkan obat
antidepresan, sedangkan dengan terapi non farmakologi bisa dengan terapi fisik, relaksasi,
akupuntur, Biofeedback, mengatur diet, dan terapi psikologis.
B. SARAN
1. Tenaga keperawatan diharapkan mampu memahami tentang penatalaksanaan pada
klien dengan cephalgia.
2. Mahasiswa diharapkan mampu menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua
mahasiswa tentang asuhan keperawatan pada klien dengan cephalgia.

46