ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY A DENGAN BBLR DI

POLI ANAK
RSD dr SOEBANDI JEMBER

N AM A
NIM

: Sufyan Stauri
: 142311101152

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2016
PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan BBLR yang telah dilaksanakan pada tanggal
25 Juli 2016 Di Poli anak RSD dr. Soebandi Jember

Jember,
Pembimbing Ruangan

2016

Pembimbing Akademik

Ns. Lantin Sulistyorini, M. Kes

NIP 19780323 200501 2 002

Kepala Ruangan ,

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Anak
: 25 Juli 2016
: BBLR, Asfiksia berat
: 1314**
: 25 Juli 2016

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: By. A
:: 01 Juli 2016
: Laki-laki

: Tn. M
: 36 tahun
: Islam
: Madura
: Madura
: SD
: Kuli bangunan
:
: Kalisat

Nama Ibu: Ny. E

Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku : Madura
Bahasa : Madura
Pendidikan: SD
Pekerjaan: IRT
Penghasilan:

B. KELUHAN UTAMA
By A tampak lemas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ny. A mengatakan sering mengeluh pusing dan muntah-muntah sebelum usia
kehamilan 6 bulan kemudian Ny. A periksa ke posyandu didapatkan tekanan
darah 90mmhg, setelah usia kehamilan 6 bulan Ny A periksa ke poli

kandungan di RS kalisat didapatkan tekanan darah meningkat 170 mmhg

disertai bengkak pada kedua kaki dan wajah serta keluhan mual muntah,
kemudian dari RS kalisat Ny A dirujuk ke Poli hamil RSD dr soebandi jember
dengan di antar bidannya, saat di soebandi tekanan darah Ny A meningakt
menjadi 180mmhg dan saat itu juga pasien langsung opname untuk dilakukan
tindakan SC pada tanggal 1 juli 2016. By A merupakan anak nomer terakhir
dari 3 bersaudara.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu bayi mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti
diabetes dan hipertensi. Ibu bayi saat ini berusia 29 tahun dan bayi adalah
anak keempat.
2. Riwayat operasi
Ibu bayi mengatakan tidak pernah menjalani proses operasi sebelumnnya.
3. Riwayat Alergi
Ibu bayi mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat alergi
tertentu.
4. Riwayat Imunisasi
By. Ny. A saat ini belum mendapatkan imunisasi.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ny. A mengatakan sering mengeluh pusing dan muntah-muntah sebelum
usia kehamilan 6 bulan kemudian Ny. A periksa ke posyandu didapatkan
tekanan darah 90mmhg, setelah usia kehamilan 6 bulan Ny A periksa ke
poli kandungan di RS kalisat didapatkan tekanan darah meningkat 170
mmhg disertai bengkak pada kedua kaki dan wajah serta keluhan mual
muntah, kemudian dari RS kalisat Ny A dirujuk ke Poli hamil RSD dr
soebandi jember dengan di antar bidannya, saat di soebandi tekanan darah
Ny A meningakt menjadi 180mmhg dan saat itu juga pasien langsung
opname untuk dilakukan tindakan SC pada tanggal 1 juli 2016.
2. Intra Natal ( Tanggal 13 Juli 2016 jam 09.14)
, By. A lahir hari rabu 01-07-1016 jam 21.35 di soebandi pasien berjenis
kelamin laki-laki BB 1400 gram, PB 49 cm, usia kehamilan 24 minggu,
pernafasan 65x/m suhu 35,5c crt<2, pasien lahir secara SC dengan indikasi
PEB, saat lahir pasien tidak langsung menangis, pasien sesak dan merintih
nilai apgar score 6-7.
3. Post Natal

By. A lahir hari rabu 01-7-1016 diruang RSD dr. Soebandi Jember pasien
berjenis kelamin laki-laki BB 1400 gram, PB 49 cm, usia bayi saat ini 25
hari post MRS 5 hari yang lalu, Saat pengkajian didapatkan bayi tampak
tidur, jarang bangun, lemas, gerakan pasif, akral dingin dengan suhu 35,5
o
C, serta jarang menangis, daya isap lemah, Ny. A mengatakan hari petama
pulang BAB berwarna hijau cair kemudian hari berikutnya berwarna
kuning, saat dirumah bayi hanya mendapat minum susu SGM ananda
setiap 2 jam minum 20cc/24 jam karna ASI ibu tidak keluar tidak lancar.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny. A mengatakan tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi, Diabetes
Mellitus. Ibu bayi saat ini berusia 29 tahun dan bayi adalah anak ke tiga
GENOGRAM

Interpretasi :
: Laki Laki
: Perempuan
: Meninggal
: tinggal serumah
: Pasien

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Saat pengkajian didapatkan bayi tampak lemas, jarang bangun, akral
dingin dengan suhu 35,5 oC, ,

b. Motorik kasar
Gerakan tangan dan kaki lemah, bayi tidak menangis.
c. Motorik halus
Daya isap bayi lemah.
d. Bahasa
Bayi tidak menangis
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Ibu By. A mengatakan lingkungan rumahnya aman dan bersih, serta tidak ada
yang memiliki penyakit yang bersifat menular.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu bayi mengatakan saat hamil jarang mengikuti posyandu karena malas.
Saat dirumah bayi selalu dihangatkan menggunakan lampu, dan
menjemurnya saat pagi hari jam 06.00-06.30 WIB.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
saat dirumah bayi hanya mendapat minum susu SGM ananda setiap 2 jam
minum 20cc/24 jam karna ASI ibu tidak keluar tidak lancar.
3. Pola eliminasi
Bayi Ny. E memakai pempes, hari petama pulang BAB berwarna hijau cair
kemudian hari berikutnya berwarna kuning, sehari kadang 2x kadang 3 x.
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Gerak tubuh bayi tampak lemah, bayi tampak bersih dengan warna kulit
agak kemerahan.
5. Pola Istirahat tidur
Ny. A mengatakan bayi lebih sering tertidur, dan jarang terbangun. Bayi
terbangun jarang menangis jika haus.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Bayi masih lemah dalam menghisap susu secara langsung, bayi tampak
lemah dan respon terhadap rangsangan luar lambat.
7. Pola konsep diri
Bayi masih belum mampu untuk menghisap ASI secara langsung, bayi
tampak lemah dan respon terhadap rangsangan luar lambat.

8. Pola Hubungan - Peran

Pada usia saat ini bayi masih belum mampu menilai konsep dirinya. Ny. A
mengatakan sangat menyayangi anaknya dan akan menjaga dan merawat
dengan baik.
9. Pola Seksual seksualitas
Bayi Ny. A adalah anak keempat jenis kelamin laki-laki
.
10. Pola Mekanisme Koping
Pada usia bayi saat ini pola mekanisme koping bayi belum bisa dikaji. Ibu
bayi mengatakan jika ada masalah selalu cerita dan meminta solusi ke
keluarganya.
11. Personal Nilai dan kepercayaan
Keluarga meyakini bahwa anak adalah titipan Tuhan yang harus dirawat
dan dijaga dengan baik.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum : bayi nampak lemah, dengan pergerakan bayi lemah dan
pasif, akral dingin dengan suhu 35,5 oC, serta bayi tidak menangis,
kulit tampak kemerahan.
Kesadaran :bayi tidak menangis, dengan respon stimulasi lingkungan luar
yang lambat
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : - mmHg
Suhu : 35.5 o C
Nadi : 110 x/mnt
RR: 44 x/mnt
Apgar Score
: 6-7
Berat badan
: 1400 gram
panjang badan
: 49 cm
2. Kepala
Kepala:
Bentuk kepala simetris bulat, tidak ada jejas, distribusi rambut merata,
rambut berwarna hitam,
Muka:
Wajah simetris, bentuk wajah bulat
Mata:
Konjungtiva tampak merah muda, pupil isokor, posisi mata simetris,
gerakan bola mata normal, distribusi bulu mata merata.

Hidung:
Posisi hidung simetris, tidak ada massa
Telinga:
Posisi telinga simetris, keadaan luar telinga dalam keadaan bersih, daun
telinga bentuk sempurna ketika digerakan kembali ke posisi semula.
3. Leher :
Bentuk leher simetris dan normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
retensi vena tidak ada.
4. Thorax / dada :
Jantung:
Inspeksi
: Bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak, aerola
mamae sudah terbentuk
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: S1 dan S2 tunggal
Paru:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Terdapat retraksi dada ringan

: Pengembangan dada simetris
: Sonor
: Suara napas versikuler, tidak ada suara wheezing dan
ronchi,

5. Abdomen :
Bentuk perut supel, tidak ada jejas, peristaltik usus 5 x/menit, perut
timpani, tali pusat sudah lepas.
6. Keadaan punggung:
Bentuk punggung normal simetris dan tidak ada jejas.
7. Ekstremitas dan integumen:
Tidak ada jejas pada ekstremitas atas dan bawah, kemampuan otot
ekstremitas bawah dan atas lemah, gerakan bayi lambat, bayi tampak
lemah. akral dingin, kulit kering, posisi tangan dan kaki fleksi, lipatan
plantar seluruh telapak.
8. Genetalia & Anus :
Bayi berjenis kelamin laki-laki, anus positif tidak terdapat atresia ani.

9. Pemeriksaan Neurologis :
a. Refleks sucking (menghisap): lemah ditandai dengan keadaan bayi
lemah saat menelan ASI
b. Reflex rooting: negatif ditandai dengan ketika pipi bayi diusap dan
disentuh bagian pinngirnya bayi tidak tidak memalingkan pipinya.
c. Reflex Moro: negatif ditandai dengan bayi tidak terkejut dan tangan
tidak ada respon gerakan yang mengejutkan.

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
By A tidak dilakukan pemeriksaan Laboratorium.
2. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi.

L. Terapi
1. Oral
Pasien tidak mendapat terapi obat oral.
3. Parenteral
Pasien tidak mendapat terapi parenteral.
3. Lain lain.
By. A mendapat terapi obat tetes mata Gentamisin
Jember, 25 Juli 2016
Mahasiswa,

Sufyan Stauri
NIM. 142311101152

ANALISA DATA
N
o
1

Tanggal

25 Juli
2016

25 Juli
2016

25 Juli
2016

Data Penunjang
DS : DO :
- Usia kehamilan 24
minggu
- Bayi tidak sesuai masa
kehamilan
- Kulit bayi tampak tipis
berwarna merah
- Pasien mendapatkan
susu SGM amanda
- Reflek
menghisap
lemah
BBLR 1400 gram.
DS: DO:
- Usia Kehamilan : 24
minggu.
- BB lahir rendah 1400
gram
- Suhu 35,5

Etiologi

Masalah

Bayi lahir pre-term

Ketidakefektifan
pola pemberian
minuman

Status Preterm
Fungsi organ tubuh
belum bekerja
maksimal
Reflek menghisap
lemah
Ketidakefektifan
pemberian minuman
Bayi baru lahir
jaringan lemak
subkutan yang tipis
paparan terhadap
lingkungan baru

DS :-

Bayi lahir pretrm

DO:

BBLR

-Keadaan

umum
bayi
tampak lemah
-Bayi lahir pre term
-BBLR 1400 gr
-Usia
kehamilan
24
minggu
-Kulit bayi tipis berwarna
merah
TTV= Nadi 110x/menit,

RR 44x/menit, S 35,5o
C

Hipotermi

Imaturitas organ
tubuh
Belum optimal
sistem imunitas
paparan dengan
lingkungan luar baru

Resiko infeksi

Resiko tinggi infeksi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

No

25 Juli
2016

25 Juli
2016

25 Juli
2016

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipotermi berhubungan dengan
Terbatasnya regulasi kompensasi metabolik
akibat usia

Ketidakefektifan pemberian minuman

berhubungan dengan reflek menghisap
lemah
Risiko infeksi berhubungan dengan belum
optimalnya sistem imunitas dan paparan
lingkungan

Nama Terang dan

Tanda Tangan

PERENCANAAN
No

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaboratif

Tujuan & Kriteria Hasil

NOC:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 8
jam diharapkan suhu tubuh
Terbatasnya
tetap normal (36,5-37,5
regulasi
C).
kompensasi
metabolik akibat Kriteria Hasil :
- Suhu 36,5-37,5 C
usia
- Akral hangat, kering,

Hipotermi
berhubungan
dengan

Rencana Tindakan

Rasional

NIC :
1. Mengetahui perubahan suhu
1. Kaji dan observasi perubahan suhu 2. Mengetahui keadaan kulit bayi
pasien
3. Menghindari terjadinya hipotermi
2. Kaji warna kulit dan akral
4. Meurunkan suhu rendah bayi.
3. Hangatkan semua peralatan yang 5. Mengurangi hipotermi bayi.
digunakan dalam perawatan.
Mencegah bayi hipotermi
4. Memberi minyak telon saat
setelah menyeka dirumah
5. Bedong bayi dan berikan topi
setelah dimandikan.
Berikan lampu penghangat di bok
bayi saat dirumah.

TTD

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x
24 jam bayi dapat
minum secara oral.
Kriteria Hasil :
Bayi dapat minum susu
secara adekuat
- Minum
secara
oral
melalui dot
- Reflek menghisap tidak
lemah
- BB cukup 2500-4000
gram

Ketidakefektifa
n
pemberian
minuman
berhubungan
dengan reflek
menghisap
lemah
-

1. Kaji kemampuan bayi untuk

menghisap
2. Latih reflek menelan
3. anjurkan ibu untuk memberi
ASI
4. anjurkan ibu untuk melatih bayi
untuk menelan

1. Untuk mengetahui kemampuan bayi

Risiko infeksi
berhubungan
dengan belum
optimalnya
sistem imunitas
dan
paparan
lingkungan
-

1. Pantau munculnya tanda-tanda

infeksi (rubor, kalor, tumor,
dolor, fungsileosa)
2. Kaji TTV
3. Anjurkan keluarga menjaga
lingkungan sekitar pasien tetap
bersih
4. Anjurkan mencuci botol susu
dengan menggunakan sabun dan
bersih.
5. Cuci tangan sebelum dan
sesudah
memegang
bayi,
membuat
susu
dan
saat
membuang BAB dan BAK bayi.
6. Anjurkan untuk rutin mengikuti

1. Untuk deteksi dini adanya

penyebaran infeksi lebih luas
2. Untuk mengetahui keadaan
pasien
3. Mencegah infeksi nosokomial
4. Mencegah terjadinya infeksi
5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Supaya perkembangan bayi
terpantau
oleh
petugas
kesehatana.

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan pasien
bebas dari infeksi.
Kriteria Hasil:
Tidak ada demam
Tidak ada tanda-tanda
infeksi rubor, kalor,
tumor,
dolor,
fungsiolaesa,
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
(Nadi 120-140x /menit,
RR 30-60x /menit, suhu

menghisap

2. Agar bayi mampu menelan

3. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Untuk membantu melatih reflek
hisap bayi.

36,5-37,5oC)

posyanu balita.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa pertama : Hipotermi berhubungan dengan Terbatasnya regulasi kompensasi metabolik akibat usia
Waktu
Implementasi
Evaluasi
25 Juli
1. Kaji dan observasi perubahan suhu pasien
S:Hasil:
2016
Suhu pasien 35,5
O:
Nadi :110/menit
Suhu bayi 35,6
2. Kaji akral pasien
Akral dingin
Hasil :
Nadi 110x/menit
Akral dingin
A:
3. menghangatkan semua peralatan yang digunakan Masalah keperawatan belum teratasi
dalam perawatan.

4. Memberi minyak telon saat setelah menyeka

P:
dirumah
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
5. Bedong bayi dan berikan topi setelah
dimandikan.
6. Berikan lampu penghangat di bok bayi saat
dirumah.

Paraf

Diagnosa ke 2 Ketidakefektifan pemberian minuman berhubungan dengan reflek menghisap lemah

Waktu
25 Juli 2016

Implementasi
Evaluasi
1. Mengkaji kemampuan bayi untuk menghisap
S:Hasil: Reflek menghisap lemah
O:
2. Melatih reflek menghisap
Reflek menghisap lemah
Hasil: Telah dilatih, namun reflek menghisap belum Bayi tampak lemah
maksimal
Bayi mendapatkan Susu SGM
5. menganjurkan ibu untuk memberi ASI
BBLR 1400 gram
6. anjurkan ibu untuk melatih bayi untuk menelan
Panjang 44 cm,
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

Diagnosa ke 3 Risiko infeksi berhubungan dengan belum optimalnya sistem imunitas dan paparan lingkungan

Paraf

Waktu
25 Juli
2016

Implementasi
1. Pantau munculnya tanda-tanda infeksi (rubor,
kalor, tumor, dolor, fungsileosa)
2. Kaji TTV
Suhu : 35,5 RR:44 Nadi : 110x/menit
3. Menganjurkan untuk menjaga lingkungan sekitar
pasien tetap bersih :
lingkungan pasien bersih
4. Menganjurkan saat merawat bayi dirumah
dengan menjaga kebersihan.
5. menganjurkan mencuci botol susu dengan
menggunakan sabun dan bersih.
6. Mengajarkan dan menganjurkan keluarga
mencuci tangan menggunakan sabun sebelum
dan sesudah memegang bayi, membuat susu dan
saat membuang BAB dan BAK bayi saat
dirumah.
7. Anjurkan untuk rutin mengikuti posyanu balita.

Evaluasi
S :O:
Tidak ada tanda tanda penyebaran
infeksi,
Nadi 110x/menit, RR 44x/menit, S
35,6o C
Telah diberikan terapi obat salep
mata Gentamisin
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,7

Paraf