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    DATOS PERSONALES DE LOS LIDERES PARTICIPANTES COMPROMETIDOS/AS

    EN SEGURIDAD CIUDADANA
    FICHA: No
    DISTRITO:
    CIRCUITO:. SUBCIRCUITO:
    NOMBRES: .
    APELLIDOS:
    C.I
    EMAIL: ..
    DIRECCIN DOMICILIARIA

    TELFONO CONCENCIONAL: .
    TELFONO CELULAR .
    PROFESIN:
    .
    OCUPACIN .
    USTED PERTENECE ALGURA ORGANIZACIN BARRIAL SI CUL NO
    DAS Y HORAS FACTIBLES PARA REALIZAR TAREAS COMUNITARIAS EN SU BARRIO
    DAS:
    .
    HORAS: ..
    .
    DATOS
    LUGAR DE TRABAJO:
    TELEF: .
    DIRECCIN
    OPCIONALES
    GRADO-NOMBRE Y APELLIDO DEL POLICA COMUNITARIO RESPONSABLE DE ESTA INFORMACIN

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