MANUAL MUTU

KATA PENGANTAR
Manual ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu yang
diterapkan di Puskesmas Haurpanggung kepada seluruh staf. Manual Mutu ini disusun
berdasarkan sistem manajemen Akreditasi. Semua ketentuan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan Puskesmas sehari-hari.
Penjelasan yang diberikan manual ini mencakup mengenai ruang lingkup penerapan
sistem manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu, berikut dengan interaksi antara
proses, dan referensi rujukan dan berbagai dokumen terkait. Referensi kepada dokumen
terkait ditunjukan dengan kata yang diberi garis bawah (contoh apabila tertulis:kebijakan
mutu maka berarti terdapat dokumen dengan nama kebijakan mutu sebagai referensi terkait).
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan Puskesmas dapat
menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan sehingga dapat
menjamin kepuasan pelanggan yang dimaksud dengan produk adalah pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas baik dalam betuk jasa maupun barang .
Manual ini disiapkan oleh tim pengembangan sistem manajemen mutu Puskesmas dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas lebih menunjuk wakil manajemen untuk
bertanggung jawab dan menjamin manual ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh sluruh
staf. Manual ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian perbaikan.

I.
A.

PENDAHULUAN

Latar Belakang
1. Profil Organisasi
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional,
khususnya sub sistem upaya kesehatan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
Puskesmas Haurpanggung merupakan salah satu dari65 puskesmas yang ada di
Kabupaten Garut dan salah satu dari 3 puskesmas yang ada di Kecamatan Tarogong
Kidul memiliki wilayah kerja yang terdiri dari 2 desa dan 2 kelurahan, yaitu :
1.

Desa Haurpanggung

2.

Desa Jayaraga

3.

Kelurahan Jayawaras

4.

Kelurahan Pataruman.

Secara geografis Puskesmas Haurpanggung terletak di daerah perkotaan, dekat

terminal bis dan pasar induk Ciawitali. Walaupun terletak di daerah perkotaan, wilayah
kerja Puskesmas Haupanggung memiliki karakteristik sebagai berikut :
- Puskesmas terletak di Desa Haurpanggung yang merupakan daerah kampung
ditengah perkotaan.
- Merupakan daerah urban dan tempat transit, khususnya Desa Haurpanggung.
- Paling banyak sarana pendidikannya.
-

Luas wilayah kerja 488,849 Ha, yang terdiri dari 100% dataran dengan
ketinggian 3.200 meter tas permukaan laut, dengan batas-batas wilayah kerja :

- Sebelahutara

: DesaJati/Puskesmas DTP Tarogong.

- SebelahSelatan : Kel.Paminggir/PuskesmasSiliwangi.
- Sebelah Timur : Kel. Sukamentri/Puskesmas Guntur.
- Sebelah Barat

: Kel.Sukajaya/Puskesmas Pembangunan

1. Kebijakan Mutu
a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan kualitas
secara terus menerus.
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
c. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS

Pelayanan kesehatan lingkungan

Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

b. Penyelenggaraan Pelayanan klinis.

A. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum, sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat, yang meliputi : pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS,
pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM,
pelayanan gizi yang bersifat UKM, Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat dan
pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
B . Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu di Puskesmas Haurpanggung
C . Landasan Hukum dan Acuan
1) Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)

2) Undang-undang No.23 Tahun 2009 tentang kesehatan

3) Undang-undang No24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS)
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004

tentang

Pedoman

Penyelenggaraan

Pelayanan Publik dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan

kepada masyarakat
A Istilah dan Definisi
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektifitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
II

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Haurpanggung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemenmutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Dan standar Akreditasi
sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap

proses-proses

penyelenggaraan

pelayanan

kepada

masyarakat

baik

penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan

proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi

terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3 :
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
1. Pengendalian Dokumen Meliputi
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan
ulang dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang telah
ditetapkan organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasioanal sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusi dikendalikan
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan atau rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian

dokumen

mutu/akreditasi

puskesmas

wajib

mentaati

sistem

pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian

dokumen.
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1. Administrasi manajemen dengan kode : A,
a. Bab I, (A/I)
b. Bab II, (A/II)
c. Bab III (A/III)

2. Pelayanan program kode: B,

a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI)
d. Apabila dari sub upaya dengan ditambahakan sub upaya (contoh sub
upayaKIA=B/IV/SOP/KIAKB/6/13/005,subupayapromkes=B/IV/S
OP/promkes/6/13/005,dll)
3. Pelayanan Klinis Kode: C
a. Bab VII, (C/VII)
b. Bab VIII (C/VIII)
c. Bab IX (C/IX)
4. Cara penulisan dokumen: standar operasional prosedur, disingkat : SOP
daftar tilik disingkat : DT, kerangka acuan disingkat : KA, surat
keputusan disingkat : SK, kebijakan disingkat : KB, dokumen eksternal
disingkat : Dek, Manual Mutu disingkat : ma
3. Penyimpanan Dokumen atau Arsip
a. Semua dokumen mutu/akreditasi aktif atau terkendali, memiliki
masa berlaku slama 3 tahun. Setelah itu perlu dilakukan evaluasi
(direvisi), diganti atau tidak terkendali.
b. Dokumen rekam klinik atau medik yang aktif dapat disimpan
sekurang-kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir
pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagai
mana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis atau klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu sepuluh tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Sisitem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun
d. Penyimpanan dokumen atau arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen atau arsip Aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Garut.
e. Penyimpanan mutu/akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan disekretariat tim mutu atau administrasi

manajemen (Admin) menyimpan master dokumen semua kelompok

pelayanan dan program
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3
tahun) dan memakai istilah prosedur tetap (protap) masih bisa
digunakanselanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari tiga
tahun, direvisi dengan format baru (SOP)
3.1 Sistem Penomoran :
a. Carapenomoran:
KODE/BAB/JENIS
DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
A/IV/SOP/6/13/005

(A:Kode

pelayanan

Admin,

4:BAB

IV,

4:BAB

IV,

SOP:6:Bulan 6/juni,13 tahun 2013, 005: no urut SOP)

A/IV/SOP/6/13/005

(A:Kode

pelayanan

Admin,

SOP:6:Bulan 6/juni,13 tahun 2013, 005: no urut KA)

b. Cara Penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
B/IV/SK/KIA-KB/6/13/005 (B:Kode pelayanan program, IV: BAB
IV, SK/KIA-KB: Jenis Upaya, 6: Bulan 6/juni, 13 tahun 2016, 005:
No urut SK)
B/IV/SK/KIA-KB/6/13/005 (B:Kode pelayanan program, IV: BAB
IV, SK/KIA-KB: Jenis Upaya, 6: Bulan 6/juni, 13 tahun 2016, 005:
No urut SOP)
c. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan pemerintah kabupaten
Garut
d. Penomoran dokumen dikelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing-masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
f. Format dokumen diatur/diseragamkan dengan contoh format
terlampir;
a) Format Standar Operasioanal Prosedur
b) Forman Rekam Klinik/medic.
c) Format Resep,

d) Format kasir
e) Format rujukan eksternal
f) Format rujukan internal
a. Format persetujuan tindakan (inform consent)
b. Format penolakan tindakan
c. Format permintaan rujukan eksternal
d. Format penolakan rujukan eksternal
4. Penataan Dokumen
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu atau
akreditasi Puskesmas dikelompokan masing-masing Bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteri dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan,
2. Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati
(Kuning: Admin, Merah : Yankes, Hijau: Upaya)
3. Setiap dokumen ti mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam
instrumen
4. Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKM dan untuk dokumen
mutu disimpan di sekretariat (Admin, Pelayanan Klinis, Upaya) dan
dikelola oleh masing-masing penanggung jawab,
5. Dokumen SOP atau SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana
atau upaya dibuat rangkap tiga, (untuk master, untuk tim Admin dan
untuk pelaksana atau upaya)
III.

Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus Pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan terfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan

3. Kebijakan

mutu:

menyelenggarakan

seluruh
pelayanan

karyawan
yang

berkomitmen

berfokus

pada

untuk

pelanggan,

memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan

yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klnis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan dan pencapaian sasaran kinerja atau mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja atau standar pelayanan minimal yang
meliputu indikator-indikator pelayanan klinis, indikator pelayanan
Puskesmas, perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban.
Pelanggan,serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
perencanaan mutu Puskesmas dan keselamaytan pasien berisi programprogram kegiatan peningkatan mutu ang meliputi;
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak atau kerja sama pihak ketiga
e. pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. peningkatan mutu pelayanan obat
h. pendidikan

dan

pelatihan

karyawan

tentang

mutu

dan

keselamatan pasien
5. tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan wewenang
mulai dari kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, dan
penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu)
6. wakil manajemen mutu atau penanggung jawab manajemen mutu kepala
puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

memastikan

sistem

manajemen

diimplementasikan, dan dipelihara.

mutu

ditetapkan,

Melaporkan

kepada

manajemen

kinerja

dari

sistem

manajemen mutu

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan

dan harapan sasaran atau pasien.

7. Kominikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
8. Tinjauan manajemen :
a. Umum : rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Hasil audit

Umpan balik pelanggan

Kinerja proses

Pencapaian sasaran mutu

Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

Perubahan terhadap kebijakan mutu

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen

mutu/sistem pelayanan
IV

Manajemen Sumber Daya :

1. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daya : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
Klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
3. Inprastruktur (jelaskan pengelolaan inprastruktur yang dilakukan)

4. Lingkungan kerja ( jelaskan bagaimana memelihara lingkungan kerja

yang tetap aman, hijau dan bersih serta mengupayakan penghematan).
V

Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan Klinis :

1. Upaya kesehatan masyarakat :

a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasran kinerja UKM dan MDGs
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis :
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis.
2) Pengukuran pencapaian keselamatan pasien.
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
4) Analisis dan tindak lanjut.
5) Penerapan manajemen resiko