Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Ronel
Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

Primer apellido

Eduardo
Sexo

20570529

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Venezolano

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

Caracas

Nmero de telfono celular

Santana

Estado civil

F
M

Seg

Infante

Si es naturalizado, N Cdula anterior

20/03/1990

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

04241990665

Grado de instruccin

ronelinfante@gmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Superior

Actividad u oficio

Profesin

Coordinador de Sistemas

Ingeniero de Sistemas
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Los Paraparos

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

23 de Julio
Municipio

12 15
Ciudad

Libertador

La Vega

Estado

Caracas

Zona postal

Distrito Capital

1020

021244

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

1
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Cargo que ocupa

1 mes 15 das

Ingresos principales

Coordinador de Sistemas

45.000 Bs

Otra actividad econmica

SI

Empresa donde tra

Balanzas y Servicios D

Administracin Privada

NO

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

Regi

NO

J-30814715-0

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

San Bernardino

Edificio / conjunto / quinta

Avenida Los Prceres

Parroquia

Municipio

San Bernardino

Caracas

Nmero de telfono 1

1010

46
Ciudad

Libertador

Zona postal

N d

Quinta Los Juanes

Distrito Capita

Nmero de telfono 2 / Fax

02125503381

Correo electrnico

02125526703

balanzas@dialka.com.ve

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Softech Consultores, C.A.

Fecha de egreso

01/05/2016

16/08/2016

02127071100

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Milagros del Valle

Santana de Infante

Sorangel

Espinoza

Nmero de telfono fijo

02684140150

04126101219

02413162412

04244953864

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

Cruz Magdalena

Blanco

Doris

Carrero

Nmero de telfono fijo

02124711170

04166232855

04166110113
Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Provincial
Provincial

Antigedad

6 meses

Lmite (Bs.)

8000

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

VPAC-FO-032-01/04-15

Signature

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Banco Provincial

Corriente

Banco de Venezuela

Corriente

Nmero de c

01080082041500021687
01020223010000218766
Balance Personal
Al:

Activos

28

09

Monto (Bs.)

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar
3. Activos fijo
4. Otros activos

Bs. l 210.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 21,340.00

7.

Tarjetas de crdito

Bs. l 180,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Bs. l 0.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

Bs. l 201,550.00

5. Total activos (1+2+3+4)

2016

Pasivo y patrimonio

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Saldo a car

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protoc
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modific
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi des
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones cre
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Ba

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Hue

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la Oficina /

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

ales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Santana
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Ingeniero de Sistemas

del Cnyuge
Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

del Solicitante
Parroquia

La Vega
Nmero de telfono fijo

02124437025

de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

mica del Solicitante

Empresa donde trabaja

Balanzas y Servicios Dialka, C.A.

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

J-30814715-0

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

46
Estado

Distrito Capital
Correo electrnico

balanzas@dialka.com.ve

Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

02127071100

e no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

04126101219
04244953864

ias Personales
Nmero de telfono celular

04166232855
04166110113

tras Tarjetas de Crdito

Condicin

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

cias Bancarias
Nmero de cuenta

01080082041500021687
01020223010000218766

ce Personal
28

09

2016
Monto (Bs.)

Bs. l 37,000.00
Bs. l 16,000.00
Bs. l 0.00
Bs. l 53,000.00
Bs. l 148,550.00
Bs. l 201,550.00

rjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

a Solicitud / Autorizacin

titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
ge por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
olio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
cuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

ase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

icinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

ervaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15