EMPIEMA TORAKS

DEFINISI
Akumulasi pus pada pleura disebut empiema. Empiema umumnya muncul
sebagai akibat dari suatu inflamasi. Thoracosintesis dapat mengkorfimasi
diagnosis dan menyimpulkan organisme penyabnya. Pus dari empiema biasanya
dikeluarkan dengan drainase menggunakan chest tube. Terkadang diperlukan
suatu drainase dengan thorakotomi.2,13

Empiema umumnya terjadi pada pneumonia. Sekitar 20-60 % dari seluruh kasus
pneumonia berhubungan dengan efusi parapneumoni. Dengan antibiotik yang
tepat, efusi parapneumoni akan sembuh tanpa komplikasi. Namun, bila efusi
tidak teratasi, maka dikatakan efusi terkomplikasi. Infeksi dan respon inflamasi
yang diakibatkan menimbulkan perlekatan. Cairan yang terinfeksi menjadi pus
yang terlokalisir di pleura.

ETIOLOGI
Empiema dapat disebabkan oleh penyebab selain pneumonia bakterial. Setiap
proses yang membawa patogen ke dalam celah pleura dapat menyebabkan
suatu empiema.
Beberapa sebab empiema adalah sebagai berikut :

Trauma thoraks
Ruptur abses paru ke dalah celah pleura
Penyebaran infeksi non pleura (mediastinitis, infeksi abdomen)
Robekan esofageal
Iatrogenik akibat pembedahan thoraks
Kateter yang merupakan nidus bagi suatu infeksi.13

PATOFISIOLOGI
Sekresi cairan menuju celah pleura normalnya membentuk keseimbangan
dengan drainase oleh limfatik subpleura. Sistem limfatik pleura dapat
mendrainase hampir 500 ml/hari. Bila volume cairan pleura melebihi kemampuan
limfatik untuk mengalirkannya maka, efusi akan terbentuk.13
Efusi parapnemonia merupakan sebab umum empiema. Pneumonia
mencetuskan respon inflamasi. Inflamasi yang terjadi dekat dengan pleura dapat
meningkatkan permeabilitas sel mesotelial, yang merupakan lapisan sel terluar
dari pleura. Sel mesotelial yang terkena meningkat permeabilitasnya terhadap
albumin dan protein lainnya. Hal ini mengapa suatu efusi pleura karena infeksi
kaya akan protein.

Mediator kimia dari proses inflamasi menstimulasi mesotelial untuk melepas

kemokin, yang merekrut sel inflamasi lain. Sel mesotelial memegang peranan
penting untuk menarik neutrofil ke celah pleura. Pada kondisi normal, neutrofil
tidak ditemukan pada cairan pleura. Neutrofil ditemukan pada cairan pleura
hanya jika direkrut sebagai bagian dari suau proses inflamasi. Netrofil, fagosit
mononuklear, dan limfosit meningkatkan respon inflamasi dan mengeleluarkan
mediator untuk menarik sel-sel inflamator lainya ke dalam pleura.13,14

Efusi pleura parapneumoni dibagi menjadi 3 tahap berdasarkan patogenesisnya,

yaitu efusi parapneumoni tanpa komplikasi, dengan komplikasi dan empiema
torakis.15

Efusi parapneumoni tanpa komplikasi merupakan efusi eksudat predominan

neutrofil yang terjadi saat cairan interstisiil paru meningkat selama pneumonia.
Efusi ini sembuh dengan pengobatan antibiotik yang tepat untuk pneumonia.15

Efusi parapneumoni komplikasi merupakan invasi bakteri pada celah pleura yang
mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil, asidosis cairan pleura dan
peningkatan konsentrasi LDH. Efusi ini sering bersifat steril karena bakteri
biasanya dibersihkan secara cepat dari celah pleura.15

Empiema torakis ditandai dengan aspirasi pus pada thoracosintesis atau adanya
organisme bakteri pada pengecatan Gram.13

Pembentukan empiema terjadi dalam 3 tahap, yaitu

 1. Fase eksudatif : Selama fase eksudatif, cairan pleura steril berakumulasi
secara cepat ke dalam celah pleura. Cairan pleura memiliki kadar WBC
dan LDH yang rendah, glukosa dan pH dalam batas normal. Efusi ini
sembuh dengan terapi antibiotik, penggunaan chest tube tidak diperlukan.
2. Fase fibropurulen : invasi bakteri terjadi pada celah pleura, dengan
akumulasi leukosit PMN, bakteri dan debris. Terjadi kecendrungan untuk
lokulasi, pH dan kadar glukosa menurun, sedangkan kadar LDH
menngkat.
3. Fase organisasi : Bentuk lokulasi. Aktivitas fibroblas menyebabkan
pelekatan pleura visceral dan parietal. Aktivitas ini berkembang dengan
pembentukan perlengketan dimana lapisan pleura tidak dapat dipisahkan.
Pus, yang kaya akan protein dengan sel inflamasi dan debris berada pada
celah pleura. Intervensi bedah diperlukan pada tahap ini.13,15,16,17

Gambaran bakteriologis efusi parapneumoni dengan kultur positif berubah

seiring berjalannya waktu. Sebelum era antibiotik, bakteri yang umumnya
didapatkan adalah Streptococcus pneumoniae dan streptococci hemolitik. Saat
ini, organisme aerob lebih sering diisolasi dibandingkan organisme
anaerob. Staphylococcus aureus dan S pneumoniae tumbuh pada 70 % kultur
bakteri gram positif aerob. 15

Bakteriologi suatu efusi parapneumoni berhubungan erat dengan bakteriologi

pada proses pneumoni. Organisme aerob gram positif dua kali lebih sering
diisolasi dibandingkan organisme aerob gram negatif. Klebsiela, Pseudomonas,
dan Haemophilus merupakan 3 jenis organisme aerob gram negatif yang paling
sering diisolasi. Bacteroides dan Peptostreptococcus merupakan organisme
anaerob yang paling sering diisolasi. Campuran bakteri aerob dan anaerob lebih
sering menghasilkan suatu empiema dibandingkan infeksi satu jenis organisme.
Bakteri anaerob telah dikultur 36-76 % dari empiema.15

Sekitar 70 % empiema merupakan suatu komplikasi dari pneumoni. Pasien

dapat mengeluh menggigil, demam tinggi, berkeringat, penurunan nafsu makan,
malaise, dan batuk. Sesak napas juga dapat dikeluhkan oleh pasien.13,14,16,17
TATALAKSANA
Torachosisntesis dengan melakukan drainase cairan pleura, bertujuan untuk
menghilangkan keluhan sesak dan mencegah inflamasi lebih jauh dan
mencegah fibrosis pada efusi parapneumonia. Dengan melakukan drinase cairan
pada efusi pleura sebanyak 400-500cc biasanya sudah menurunkan gejala
sesak. Batas maksimal cairan pleura yang dapat dikeluarkan dalam satu kali
prosedur torakosintesis adalah 1000-1500cc. hal ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya reexpansion pulmonary edema dan pneumotoraks4.

Tube torakostomi dengan pemasangan chest tube (20-36F) dapat dikerjakan

apabila cairan efusi bersifat kental seperti pada empiema. Namun hal ini sering
menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien. Beberapa waktu terakhir, mulai
sering dikerjakan tube torakostomi dengan menggunakan chest tube ukuran
yang lebih kecil (8-14F) dan dikerjakan dengan menggunakan tuntunan
radiologis telah menunjukkan hasil yang cukup memuaskan meskipun terdapat
suatu empiema. Pemberian fibrinolitik (streptokinase, alteplase, urokinase) juga
dapat dilakukan, untuk melakukan drainase multiloculated pleural effusion4.
Salah satu indikasi pemasangan tube torakostomi pada pasien dengan efusi
pleura adalah9 :

1. Pyopneumothorax
2. Apabila terlihat pus pada aspirasi cairan pleura
3. Glukosa cairan pleura <>
4. Pengecatan gram atau kultur menunjukkan hasil positif
5. pH <>
6. dengan USG didapatkan cairan multilokulasi dengan debris

Tube toracostomi dapat dipertahankan sampai dengan produksi cairan pleura

Pleurodesis atau pleural sclerosis dapat digunakan pada efusi pleura yang
berulang, seperti pada efusi pleura maligna pada pasien kanker paru, metastase
kanker payudara, atau metastase kanker ovarium. Beberapa bahan yang dapat
digunakan untuk pleurodesis ini antara lain; talc, doxycycline, bleomycin sulfate,
zinc sulfate, quinacrine hydrochloride. Bahan-bahan ini dapat menyebabkan
sklerosis pada celah pleura sehingga dapat mencegah dan mengatsi efusi pleura
yang berulang. Talc merupakan salah satu sklerosan yang paling efektif pada
pleurodesis ini. Sklerosan ini dimasukkan ke dalam celah pleura melalui chest
tube, dimana sebelumnya telah dilakukan drainase terhadap cairan efusi. Salah
satu efek samping dari proses ini adalah efek samping dari bahan sklerosan itu
sendiri, seperti demam, nyeri dada, dan muntah. Untuk mengurangi nyeri pada
saat proses ini dapat diberikan injeksi 50cc lidokain 1% sebelum dilakukan
pleurodesis4. Sebelum melakukan tindakan pleurodesis ini harus dipastikan
sebelumnya bahwa celah pleura telah bebas dari cairan efusi dan paru telah
mengembang sepenuhnya.

Operasi biasanya diperlukan apabila drainase cairan efusi tidak dapat dilakukan
secara adekuat dengan menggunakan metode torakosintesis maupun
torakostomi. Hal ini sering terjadi pada kasus parapneumonia dan emypema.
Dekortikasi dilakukan apabila terdapat penebalan pleura dan fibrosis pleura yang
menyebabkan hambatan pengembangan paru yang menyebabkan dyspnea
yang progresif4.

Terapi antibiotika empirik untuk empiema lebih sering digunakan

imipenem atau piperacilin/tazobactam hingga organisme definitif
diidentifikasi berdasarkan kultur cairan pleura dan tes sensitivitas.
Antibiotik yang mencakup organisme anaerob juga direkomendasikan
karena anaerob sering muncul tetapi mereka sulit untuk diisolasi atau
dibiakkan. Untuk empiema sekunder karena pneumonia aspirasi atau
proses parapneumoni, dipilih antibiotik yang aktif melawan flora pada
mulut, yaitu S.aureus danStreptococcus sp. Untuk empiema
sekunder karena trauma penetrasi dada, digunakan antibiotik yang
mencakup flora kulit. Bila dicurigai MRSA, vankomisin adalah pilihan
antibiotik. Spesimen cairan pleura atau sputum yang diambil harus
dikultur juga untuk M tuberkulosis.14,17
Antibiotik empirik digunakan yang mencakup bakteri anaerob, MRSA,
Gram positif kokus dan Gram negatif basil, digunakan imipenem 0,5-
1 g IV setiap 6 jam atau piperacilin-tazobactam 3,375-4,5 g IV setiap
6 jam.18

Untuk bakteri anaerob dengan pus putrid atau polimikrobial infeksi

digunakan clindamycin 600 mg IV setiap 8 jam, kemudian 300 mg per
oral setiap 6-8 jam. Antibiotik alternatif untuk anaerobik adalah
ampicillin/sulbactam 1,5-3 g IV setiap 6 jam kemudian
amoxicillin/klavulanat 875 mg per oral. 18

Cefotaxime 3 x 1 g IV atau ceftriaxone 4 x 1 g IV digunakan

untukS.pneumoniae, dilanjutkan dengan amoxicillin 500-750 mg per
oral 4 x 1. Bila resisten terhadap penisilin digunakan moxifloxacin 400
mg per oral atau levofloxacin 750 mg per oral. 18

Untuk Staphylococcus aureus (MRSA atau alergi penisilin) digunakan

vancomycin 15 mg/kg bb setiap 12 jam atau linezolid 600 mg IV atau
per oral 4 x I. 18

Gram Negatif Basil digunakan cefotaxime/ceftriaxone/fluoroquinolon.

Bila penyebabnya adalah tuberculosis, maka diterapi sesuai dengan
pedoman terapi tuberkulosis yang berlaku. Jika diketahui
penyebabnya adalah suatu amebiasis ekstra intestinal dapat
diberikan metronidazole dengan dosis 2 x 750mg selama 7-10 hari13.