Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmaanirrahim,
Puji syukur kehadirat allah SWT. Atas karunia dan nikmatnya sehingga makalah yang
berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.U DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULAR: HIPERTENSI DI RUANG MELATI YARSI dapat
diselesaikan.
Makalah ini ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas kelompok praktek kerja lapangan
pada program keahlian ilmu keperawatan.
Dalam kesempatan ini, penyusun mengucapkan banyak terimakasih kepada:
1. Bapak Eddi supriadi, SIP., SKM., M.Mkes., selaku ketua yayasan SMK BHAKTI
KENCANA Ciawi;
2. Drs. Dadang Somantri, selaku kepala sekolah SMK BHAKTI KENCANA Ciawi;
3. Ibu Juanita F.Z, S.kep.Ners., selaku kepala program pendidikan (KAPRODI)
keperawatan SMK KESEHATAN BHAKTI KENCANA Ciawi;
4. Bapak Deden Muhamad A.MD,Kep., selaku pembimbing akademis dari SMK
KESEHATAN BHAKTI KENCANA Ciawi;
5. Bapak E. Permana selaku pembimbing lapangan YARSI;
6. Ibu Mimin Mintarsih, AMK., selaku kepala ruangan melati YARSI Tasikmalaya;
7. Seluruh rekan-rekan siswa program keahlian ilmu keperawatan SMK KESEHATAN
BHAKTI KENCANA C
iawi yang telah memberikan bantuan dan masukannya
dalam penyusunan makalah ini.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, oleh
karena itu, kritik dan saran kami harapkan demi perbaikan selanjutnya.
Akhirnya kami berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak yang
memerlukannya.
Ciawi, 8 April 2011
Penyusun,
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN.
1. Latar Belakang..
2. Ruang Lingkup
3. Tujuan Penulisan.
4. Metode Penulisan
5. Sistematika Penulisan..
BAB II
TINJAUAN TEORITIS.
1. Pengertian
2. Anatomi dan Fisiologi.
3. Klasifikasi
4. Etiologi
5. Patofisiologi.
6. Factor predisposisi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan
TINJAUA KASUS
1. Pengakajian..
2. Pemeriksaan fisik.
3. Pola aktivitas.
4. Pemeriksaan penunjang
5. Analisa data
6. Diagnose keperawatan.
7. Perencanaan..
8. Implementasi
9. Evaluasi
BAB IV
PEMBAHASAN
BAB V
PENUTUP
1. Kesimpulan.
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1. A.
Latar Belakang
Ruang lingkup penulisan makalah ini terbatas pada pemberian asuhan keperawatan pada
klien Ny. U dengan gangguan sistem kardiovaskular : hipertensi di Ruang Melati YARSI
tasikmalaya meliputi tahap pengkajian, perencanaan, diagnosa, implementasi, dan evaluasi.
1. C. Tujuan Penulisan
2. 1.
Tujuan umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien dengan gangguan sistem
kardiovaskular : hipertensi, secara komprehensipf meliputi aspek biopsikososio spiritual
1. 2.
Tujuan khusus
Metode Penulisan
Metode yang digunakan adalah melalui pendekatan studi kasus, yaitu metode yang
memberikan gambaran terhadap suatu kejadian atau keadaan yang sedang berlangsung
melalui proses keperawatan. Adapun teknik-teknik yang digunakan untuk memperoleh data
dan informasi dengan cara:
1. Wawancara
Penulis mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas kesehatan lain untuk
mendapatkan data subjektif dari klien.
1. Studi Dokumentasi
Data-data yang dudapatkan dari rekam medis klien di ruangan, seperti catatan keperawatan,
catatan dokter, dan tim kesehatan lain.
1. Studi Kepustakaan
Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai konsep dasar penyakit
maupun konsep asuhan keperawatan.
1. Observasi
Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan mengamati langsung
perubahan-perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serat mencatat hal-hal penting
termasuk pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik meliputi:
Inspeksi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara melihat apakah terdapat
luka, ada tidaknya hematom, dan lain-lain.
Palpasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba, yaitu apakah ada
masa atau tidak.
1. E.
Sistematika Penulisan
Penulis membangi penulisan makalah ini dalam 5 Bab, yang terdiri dari:
Bab I
: Pendahuluan, terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan teknik pengumpulan data, serta sistematika penulisan.
Bab II
: Tinjauan teoritis, yang terdiri dari konsep dasar yang terdiri dari definisi,
anatomi dan fisiologi, etiologi, manifestasi klinik, patofisiologi, penatalaksanaan medis, dan
konsep dasar asuhan keperawatan.
Bab III
: Tinjauan kasus, yang terdiri dari 5 tahapan proses keperawatan mulai dari
pengakajian, dignosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Bab IV
: Pembahasan, yaitu berisi tentang kesenjanagn dari hasil yang didapatkan di
lapangan dengan teori yang ada, meliputi pengakajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi.
Bab V
: Penutup, berisi kesimpulan dan saran penulis terhadap hasil asuhan
keperawatan pada klien Ny. U dengan gangguansistem kardiovaskular : hipertensi.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. A.
Definisi
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan
tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan
darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140
mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997)
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 104 mmHg,
hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat
bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan
tekanan diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).
Berdasarkan definisi di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa hipertensi adalah suatu
keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau
tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih.
1. B.
2. 1.
Anatomi
1. Jantung
Berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak didalam dada, batas kanannya terdapat
pada sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis kelima kiri pada linea
midclavicular.
Hubungan jantung adalah:
Atas- : pembuluh darah besar
Bawah- : diafragma
Setiap sisi : paruBelakang : aorta desendens, oesophagus, columna vertebralis
1. Arteri
Adalah tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ. Arteri terdiri dari
lapisan dalam: lapisan yang licin, lapisan tengah jaringan elastin/otot: aorta dan cabangcabangnya besar memiliki laposan tengah yang terdiri dari jaringan elastin (untuk
menghantarkan darah untuk organ), arteri yang lebih kecil memiliki lapisan tengah otot
(mengatur jumlah darah yang disampaikan pada suatu organ).
Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap
detiknya
Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat
mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu
darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit
daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia
lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis.
Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi
vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut
karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.
Sebaliknya, jika:
Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air,
yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekanan
darah ke normal.
Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air,
sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal.
Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang
disebut renin, yang memicu pembentukan hormon angiotensin, yang selanjutnya akan
memicu pelepasan hormon aldosteron.
Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah; karena itu berbagai
penyakit dan kelainan pda ginjal bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi.
Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa
menyebabkan hipertensi.
Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyebabkan naiknya
tekanan darah.
1. Arteriol
Adalah pembuluh darah dengan dinding otot polos yang relatif tebal. Otot dinding arteriol
dapat berkontraksi. Kontraksi menyebabkan kontriksi diameter pembuluh darah. Bila
kontriksi bersifat lokal, suplai darah pada jaringan/organ berkurang. Bila terdapat kontriksi
umum, tekanan darah akan meningkat
1. Pembuluh darah utama dan kapiler
Pembuluh darah utama adalah pembuluh berdinding tipis yang berjalan langsung dari arteriol
ke venul. Kapiler adalah jaringan pembuluh darah kecil yang membuka pembuluh darah
utama.
1. Sinusoid
Terdapat limpa, hepar, sumsum tulang dan kelenjar endokrin. Sinusoid tiga sampai empat kali
lebih besar dari pada kapiler dan sebagian dilapisi dengan sel sistem retikulo-endotelial. Pada
tempat adanya sinusoid, darah mengalami kontak langsung dengan sel-sel dan pertukaran
tidak terjadi melalui ruang jaringan
1. Vena dan venul
Venul adalah vena kecil yang dibentuk gabungan kapiler. Vena dibentuk oleh gabungan
venul. Vena memiliki tiga dinding yang tidak berbatasan secara sempurna satu sama lain.
1. 2.
Fisiologi
Jantung mempunyai fungsi sebagai pemompa darah yang mengandung oksigen dalam sistem
arteri, yang dibawa ke sel dan seluruh tubuh untuk mengumpulkan darah deoksigenasi (darah
yang kadar oksigennya kurang) dari sistem vena yang dikirim ke dalam paru-paru untuk
reoksigenasi (Black, 1997)
1. C.
Dan/atau
Diastole(mmHg)
<120
dan
<80
Normal
Prehipertensi
120-139
Atau
80-89
140-159
Atau
90-99
>=160
Atau
>=100
>=140
Atau
<90
Hipertensi tahap 1
Hipertensi tahap 2
Hipertensi sistol
terisolasi
Sakit kepala
Epistaksis
Pusing / migrain
Sukar tidur
Muka pucat
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena
terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan
penanganan segera.
1. D.
Etiologi
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai
respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.
Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
o Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atautransport
Na.
o Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkantekanan
darah meningkat.
o Stress Lingkungan.
Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelabaran pembuluh
darah
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
1. Hipertensi Esensial/Hipertensi Primer: yang tidak diketahui penyebabnya, disebut
juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang
mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis,
sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na. Peningkatan Na dan Ca
intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko, seperti: obesitas, alkohol,
merokok serta polisitemia.
Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa perubahan pada
jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya
tekanan darah.
Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita
hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah
kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).
Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar
adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin).
Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau
garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki
kepekaan yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk
sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal.
1. Hipertensi Sekunder/Hipertensi Renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab
spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit ginjal, hipertensi
vaskular renal. Hiperaldosteronisme primer dan sindrom cushing, feokromusitoma,
koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.
1. E.
Patofisiologi
1. F.
Faktor Predisposisi
Usia, jenis kelmin, RAS, riwayat TIA dan stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi
atrium, heterozygote atau homozygote untuk homositinuria.
1. G.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laborat
1.
i.
Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari
sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan
factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
2.
ii.
BUN / kreatinin : memberikan informasi
tentang perfusi / fungsi ginjal.
3.
iii.
Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah
pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar
ketokolamin.
4.
1. H.
Penatalaksanaan
o Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging,bersepeda atau berenang.
o Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
Golongan obat obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan
diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi
rennin angitensin.
1. I.
2. 1.
Proses keperawatan
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal
ini disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan
keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai
individu, keluarga maupun mayarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan
dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
1)
Biodata
Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat,
no. medrek, Dx medis, tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.
2)
Riwayat kesehatan
a)
Keluhan Utama
Pada kasus hipertensi, ditemukan keluhan utama adanya pusing yang hebat.
b)
Riwayat penyakit sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang sedang dijabarkan dari
keluhan utama dengan menggunakan PQRST, yaitu:
P = paliative/provokatif; hal-hal yang menyebabkan bertambah/bekurannya keluhan utama.
Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing. Keluhan dirasakan semakin berat bila
melakukan aktivitas yang berat.
Q
Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh bagian
kepala
S
= savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu aktivitas
atau tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.
T
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak
sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah
tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan
dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada
penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.
c)
Saat dikaji pasien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner, merokok,
penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang kurang beraktivitas.
d)
Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan adanya penyakit
jantung, stroke, dan lain-lain.
e)
Aspek psikologis
Pada aspek psikologis, ditemukan adanya tingkat stress yang tinggi pada klien, emosi yang
labil.
f)
Aspek Sosial
Pada aspek social tidak ditemukan hubungan ketergantungan karena klien masih bisa
melakukan aktifitasnya namun agak sedikit terganggu.
g)
Aspek spiritual
1. 2.
Pemeriksaan fisik
Kaji tingkat kesadaran ( GCS ) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji (Nevrus IXII )gangguan penlihatan, gangguan ingatan
Kesadaran bisa compos mentis sampai mengalami penurunan keadaran kehilangan sensasi,
susunan saraf dikaji (I-XII) gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun dan
kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital biasanya
melebihi batas normal.
Batas normal TTV menurut Hidayat, 2000 adalah sebagai berikut:
Umur
Suhu
Nadi
Pernafasan
TD
18th/lebih
37,0oC
70-75x/mnt
15-20x/mnt
120/80 mmHg
65th /lebih
36,0oC
70-75x/mnt
15-20x/mnt
140/90 mmHg
Spontan
Respon motorik:
Menurut perintah
Respon verbal:
Orientasi baik
NILAI:
15
: Compos mentis
12-14 : Somnolen
8-11
: Soporus
3-7
: Coma
1. System musculoskeletal
Kaji kekuatan dan gangguan tonus otot, pada klien hipertensi didapat klien merasa kesulitan
untuk melakuakn aktvitas karena kelemahan, kesemuatan atau kebas.
1. System integument
Keadaan turgor kulit, ada tidaknya lesi, oedem, distribusi rambut.
1. J.
Analisa data
No.
Data focus
1.
Etiologi
Masalah
Medulla
Peningkatan
tekanan darah
DS:
Riwayat
hipertensi
Ateroskelosis
Penyakit jantung
koroner/katup dan
penyakit serebrovaskular
Epsodepalpitasi
Perpirasi
Saraf simpatis
Ganglia simpatis
Tekanan darah
Kontriksi
Peningkatan tekanan darah
DO:
2.
Kenaikan TD
DS:
Peningkatan CO
Kelemahan
Letih
Nafas pendek
Peningkatan afterload
Frekuensi jantung meningkat
Kelelahan
Gaya hidup
monoton
DO:
Aktivitas terhambat
Frekuensi jantung
meningkat
Tachipnea
Perubahan irama
Intoleransi
aktivitas
jantung
3.
Takipnea
DS:
Saraf simpatis
Keluhan
pusing/pening, berdenyut
Sakit kepala
suboksipital
Gangguan rasa
nyaman:
nyeri(sakit) kepala
Ach
Saraf pasca ganglion
Aorepinefrine
Gangguan
penglihatan
Konriksi
DO:
Sakit kepala
Perubahan
keterjagaan
4.
Afek
Orientasi
Proses piker
DS:
Ginjal/rennin
Gangguan ginjal
(infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit gnjal
sebelumnnya)
Potensial
perubahan perfusi
jaringan
Angiotention I
Angiotension II
DO:
Aldosteron
Gangguan pola
eliminasi
1. K.
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
1. Diagnosa Keperawatan 1. :
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia
miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam
rentangnormal pasien.
Intervensi :
o Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.
o Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
o Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
o Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
o Catat edema umum.
o Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
o Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
o Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
o Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher
o Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
o Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
o Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
o Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :
o Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter
:frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD,
dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig
atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress,
aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).
o Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan /
kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan
perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan
tingkat aktivitas individual).
o Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen
miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang
ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja
jantung).
o Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan
energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen).
o Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti
jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah
kelemahan).
Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil : Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
o Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
o Batasi aktivitas.
o Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
o Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
o Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi
nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.
Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan
sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti
ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala,
pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
o Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan
pemantau tekanan arteri jika tersedia.
o Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
o Amati adanya hipotensi mendadak.
o Ukur masukan dan pengeluaran.
o Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
o Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.
1. M. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari aapa yang sudah direncanakan dari setiap diagnose
yang muncul.
1. N.
Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang continue yang penting
untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan
meninjau respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana perawatan dan memenuhi
kebutuhan pasien.
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. A.
Pengkajian
2. a.
Identitas klien
Nama
: Ny. U
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Agama
: islam
Pekerjaan
Alamat
No. medrek
: 055347
Ruangan
: cempaka
Dx. Medis
: hipertensi
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
1. b.
Nama
: Tn. E
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
1. c.
: anak
Keluhan utama
1. d.
Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB klien sedang beraktivitas seperti biasa, beberapa
saat kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien sedang flu.
Kemudian sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi dengan
mengguanakan air dingin. Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam 08.30 WIB oleh keluarga
klien dibawa ke UGD YARSI Tasikmalaya dan dirawat di Ruang melati jam 09.00 WIB, pada
saat dikaji jam 10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bias
tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut. Selama
dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian
oleh keluarga.
1. e.
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun yang lalu sejak usia
klien 55 tahun, klien rutin mengontrol tekanan darahnya karena klien mempumyai alat
pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya, terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit tekanan
darahnya 170/100 mmHg. Klien juga mempunyai penyakit maag karena pola makan yang
tidak teratur.
1. f.
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai riwayat hipertensi, dan
di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma
dan lain-lain.
1. g.
Aspek psikologis
keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang
mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.
1. h.
Aspek social
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya
selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak
yang menjenguknya,
1. i.
Aspek spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin beribadah,
begitu juga selama dirawat di rumah sakit.
1. B.
Pemeriksaan fisik
2. a.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: compos mentis
Nilai GCS
: 15
Respon membuka
:4
Respon motorik
:6
Repon verbal
:5
TD
: 180/100 mmHg
: 25x/menit
: 85x/menit
: 36oC
1. b.
1)
System pengindraan
Sistem penglihatan
Inspeksi
: bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat ada
rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata
baik.
Palpasi
2)
System pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik karena klien
mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.
3)
System penciuman
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi disertai
dengan tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau yang dirasakan.
4)
System pengecapan
Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula disertai tulisan
garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang dirasakan.
5)
System integument
Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semuala +/- 3-5 detik
karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit
bersih, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata.
6)
System pencernaan
Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal, jumlah gigi sudah tanggal,
jumlah gigi susu dan gigi taring 4, geraham premolar 2, gerakan motor 12, jumlah gigi 26,
mukosa bibir kering, reflek menelan ada, auskultasi pada bising usus 10x/menit.
7)
System pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping hidung, retraksi dada
negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada dada, terdengar suara
sonor pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
8)
System kardiovaskuler
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan vena
juularis, tidak ada bunyi tambahan.
9)
System perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri pada aderah
supra pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.
N2 (optikus)
penuaan,
N3 (okulomotorius)
terkena cahaya)
N4 (trakelis)
N5 (trigeminus)
secara simetris
N6 (abdusen)
N7 (fasialis)
N8 (cochlealis)
: pendengaran baik.
N9 (glosopharingeus)
N10 (vagus)
N11 (accesorius)
N12 (hipoglosus)
1. C.
No.
Kebiasaan sehari-hari
ADL(Activity Daily
Living)
Sebelum Masuk RS
Di RS
Nutrisi
1.
3x/hari
Kalori
1. Makan
Nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, Diet rendah garam
tempe, dll)
1.500 kall/hari
Frekuensi
Jenis
Tidak Ada
Porsi/Jumlah
6-7 gls/hari
Makanan
pantangan
1. Minum
Frekuensi
Jumlah
Eliminasi
2.
1-2 x/hari
1 x/hari
Lembek
Lembek
Tidak tentu
900 1.000
ml/hari
1. BAB
Frekuensi
1
Konsistensi
1. BAK
Jernih
Frekuensi
Jernih
Tidak
Jumlah urine
output
Ya
Warna
Terpasang kateter
Istirahat Tidur
3.
Waktu Tidur :
Malam
Siang
Lama Tidur
Malam
8 jam
8 jam
1 jam
2 jam
Tidak
Tidak
Siang
Masalah tidur
Personal Hygiene
4.
2x sehari
2x sehari
Ya
Ya
Sendiri
Sendiri
2x sehari
Tidak
Ya
Tidak
1. Oral Hygiene
Sendiri
Frekuensi
2x Seminggu
gigi
Penggunaan pasta
Ya
Sendiri
Tidak tentu
Tidak tentu
sendiri
Klien melakukan
aktivitasnya
Sendiri
1. Mandi
Frekuensi
Penggunaan
Sabun
Cara
Cara melakukan
1. Pemeliharaan
Rambut
Frekuensi
Penggunaan
shampoo
Cara melakukan
1. Pemeliharaan
Kuku
Frekuensi
Cara melakukan
Aktivitas
5.
1. D.
Pemeriksaan penunjang
2. a.
Laboratorium 08-04-2011
Hb
= 11,5 gr/dl
= 5.900/mm3
= 155.000/mm3
Ht
= 30 %
(40 48 %)
GD puasa
= 105 mg/dl
Kalium
= 4,05
Natrium
1. b.
= 146
(150.000 400.000/mm3)
Terapi 08-04-2011
21
Ctm
31
Antasida doen
31
Pct
31
B1
31
No.
(4.500 10.000/mm3)
Clorotiazid
1. E.
(13,5 18 gr/dl)
Analisa data
Data fokus
Etiologi
DS:
1.
Peningkatan TD
Medulla
Keluarga klien
mengatakan klien
mempunyai riwayat
hipertensi
DO:
masalah
Saraf simpatis
Ganglia simpatis
Tekanan darah
TD klien
meningkat
Kontriksi
Peningkatan tekanan darah
DS:
2.
Sakit kepala
Saraf simpatis
Keluarga klien
mengatakan klien merasa
sakit kepala yang sangat
hebat
Ach
Saraf pasca ganglion
DO:
Klien meringis
sampai menangis
menahan sakit kepala
yang dirasakan
Aorepinefrine
Konriksi
Sakit kepala
TD: 170/100
mmHg
DS:
3.
Keluarga klien
mengatakan klien tidak
tidur semalaman dan
terus merasakan sakit
kepala nya.
DO:
TD: 170/100
mmHg
Gangguan pola
Peningkatan tekanan vaskular istirahat
serebral
Saraf simpatis
Tidak mampu mengatasi nyeri
Gangguan pola istirahat
insomnia
Keluarga klien
mengatakan klien merasa
sakit perut karena klien
tidak makan apapun dan
Nyeri
Tidak ada makanan masuk ke abdomenalis
lambung
Tidak ada proses pencernaan
DO:
Nyeri abdomenalis
Peristaltik usus
12x/menit
Terpasang infus
1. F.
1. G.
N
o.
Dx
Perencanaan
Tujuan
Peningakatan Setelah
dilakukan
1. TD
berhubunagn tindakan
dengan
keperawat
penurunan an selama
curah jantung 124 jam
TD klien
dapat
DS:
kembali
normal
Keluarga
klien
mengatakan
klien
Tupan:
mempunyai
riwayat
Berpartisip
asi dalam
Intervensi
Rasional
1. Pantau TD klien
1. Adanya
pucat,
dingin, kulit
lembab, dan
masa
pengisian
kapiler
lambat
mungkin
hipertensi
DO:
TD klien
meningkat
aktivitas
yang
menurunk
an
TD/beban
kerja
jantung
Tupen:
berkaitan
dengan
vasokontrik
si atau
mencermin
kan
deskompens
asi /
penurunan
CO.
Keluarga
klien
mengataka
n sakit
kepala
yang
dirasakna
klien
berkurang
1. Membantu
untuk
menurunka
n
rangsangan
simpatis;
meningkatk
an relaksasi.
1. Berikan lingkungan
tenang, nyaman, kurangi
aktivitas/ keributan
lingkungan. Batasi
jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
1. Pertahankan pembatasan
aktivitas, spt. Istirahat di
tempat tidur/kursi; jadwal
periode istirahat tanpa
gangguan; bantu klien
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
kebutuhan.
1. Menurunka
n stresss
dan
ketegangan
yang
mempengar
uhi tekanan
darah dan
perjalanan
penyakit
hipertensi
1. Kolaborasi dalam
pemberian tiazid, mis.
Klorotiazid (diuril);
hidroklorotiazi(esidrix/hi
droDIURIL)
2. Perbandingan dari
tekanan memberikan
gambaran yang lebih
lengkap tentang
keterlibatan/ bidang
masalah vascular
1. Mengurangi
ketidaknya
manan dan
dapat
menurunka
n
rangsangan
simpatis.
1. Tiazid
mungkin
digunakan
sendiri atau
dicampur
dengan obat
lain untuk
menurunka
n TD pada
pasien
dengan
fungsi
ginjal
relative
normal.
Nyeri/ sakit
2. kepala
berhubungan
dengan
peningkatan
vascular
serebral
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawat
an selama
124 jam
dengan
criteria:
DS:
Keluarga
klien
mengatakan
klien merasa
sakit kepala
yang sangat
hebat
Tupan:
Klen dapat
kembali
beraktifita
s dengan
normal
DO:
Klien Tupen:
meringis
sampai
1. Mempertahankan tirah
baring selama fase akut
1. Berikan tindakan
nonfarmakologis untuk
menghilangkan sakit
kepala, mis. Kompres
dingin pada dahi pijat
punggung bdan leher,
redupkan lampu kamar,
teknik relaksasi, dan
aktivitas di waktu
senggang
1. Kolaborasi dalam
pemberian analgesic
2. Meminimalkan
stimulasi/meningakatkan
1. Tindakan
yang
menurunka
n tekanan
vascular
serebral dan
yang
memperlam
bat/
memblok
respon
simpatis
efektif
dalam
menghilang
kan sakit
kepala dan
komplikasin
ya.
menangis
menahan
sakit kepala
yang
dirasakan
TD:
170/100
mmHg
Keluarga
klien
mengataka
n sakit
kepala
yang
dirasakan
klien
berkurang.
relaksasi
ADL
klien sedikit
terhambat
1. Menurunka
n/
mengontrol
nyeri dan
menurunka
n rangsang
system saraf
simpatis
Insomnia
Setelah
3. berhubungan dilakukan
dengan
tindakan
ketidakmamp keperawat
uan
an selam
mengatasi
124 jam,
nyeri
dengan
criteria:
DS:
Keluarga
klien
mengatakan
klien tidak
tidur
semalaman
dan terus
merasakan
sakit kepala
nya.
DO:
1. Kolaborasi dalam
pemberian antihistamin
1. Vasodilatasi
pada system
saraf
simpatis
Tupan:
Tidak
mengalami
lagi
gangguan
pola
aktifitas
Tupen:
TD:
1. Batasi jumlah
pengunjung dan lamanya
tinggal
1. Memberika
n
ketenangan
batin pada
klien dan
memperkua
t keimanan
klien
sebagai
170/100
mmHg
Mata klien
tampak
cekung
Nyeri
4. abdomenalis
berhubungan
dengan tidak
terpenuhinya
kebutuhan
nutrisi.
DS:
Keluarga
klien
mengataka
n klien
tidak
terbangun
lagi pada
malam
hari.
Setelah
klien
diberikan
tindakan
keperawat
an selama
124 jam,
dengan
criteria:
Keluarga
klien
Tupan:
mengatakan
klien merasa Nutrisi
sakit perut terpenuhu
karena klien sehingga
tidak makan metabolis
apapun dan m tubuh
hanya minum kembali
saja sejak
normal
sakit kepala
dirasakan.
DO:
Tupen:
Peristaltik
usus
12x/menit
Keluarga
klien
mengataka
n klien
sudah mau
makan
kembali
sesuai diet
yang
Terpasang
infuse
umat islam.
1. Kolaborasi dalam
Pemberian antasida dan
antimual
1. Memberikan ko,pres
hangat di nagian perut
klien
1. Merangsang
peristaltic
usus
sehingga
gerakan
peristaltikn
ya kembali
normal
1. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien
disarankan
1. H.
Implementasi
No.
Hari/tgl/jam
Dx
1.
Senin,
Implementasi
T = mengakaji TTV,
TD:170/100 mmHg
08-04-2011
R = klien kooperatif
07.30 WIB
T = mengamati warna kulit (sedikit
pucat),
kelembaban(berkeringat
sehingga lembab), dan suhu (36oC)
R = klien kooperatif
08.00 WIB
08.30 WIB
I
R = klien mau minum obat
T = memberikan obat oral pct 31
II
R = klien mau minum obat
Paraf
11.30 WIB
12.00 WIB
13.00 WIB
I
TD: 150/95 mmHg
R = klien kooperatif
16.00 WIB
18.30 WIB
I
TD: 140/90 mmHg
R = klien kooperatif
20.00 WIB
R = keluarga kooperatif
T = mengkaji TTV klien
2.
Selasa,
I
TD: 140/80 mmHg
09-04-2011
R = klien kooperatif
07.30 WIB
T = menyaajikan dan memberikan makanan
III rendah garam dan menyiapkan obat sesuai
resep
R = klien kooperatif
10.00 WIB
1. I.
No.
1.
Evaluasi
Hari/tgl/jam
Selasa,
Dx
Catatan perkembangan
S : keluarga klien mengatakan TD klien
sudah normal
09-04-2011
10.30 WIB
A : masalah teratasi
P:
I:
E : terapi cukup berhasil dan klien pulang
S : keluarga klien mengatakan klien tidak
II mengeluj sakit kepala lagi
O : TD: 140/90 mmHg
Paraf
A : masalah teratasi
P:
I:
E : terapi cukup berhasil dan klien pulang
S : keluarga klien mengatakan kliem tidak
III lagi susah tidur
O : TD: 140/90 mmHg
Mata klien tidak cekumg.
A : masalah teratasi
P:
I:
E : terapi cukup berhasil dan klien pulang
S :keluarga klien mengatakan klien tidak
IV mengeluh sakit perut lagi
O : perut tidak kembung
Peristaltic usus 8x/menit]
A : masalah teratasi
P:
I:
E : terapi cukup berhasil dank lien pulang.
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam pemabhasan makalah mengenai asuhan keperawatan pada klien Ny. U dengan
gangguan sisem kardiovaskular: hipertensi di Ruang Melati YARSI Tasikmalaya pada tanggal
8-9 April 2011 melalui pendekatan studi kasus didapatkan kesenjangan antara teori dan
kenyataan di lapangan, pembahasan dibahas melalui langkah-langkah keperawatan sebagai
berikut:
1. A.
Pengkajian
Pada waktu pengkajian pada kenyataannya lebih mudah melaksanakan pengkajian secara
head tu-toe daripada melakukan pengkajian per sistem. Pada saat mengakaji riwayat
kesehatan klien, peran keluarga klien lebih dominan daripada klien sendiri, perankeluarga
sangatkooperatif dalam memberikan berbagai informasi yang dibutuhka untuk menegakkan
diagnosa, disamping itu berbagai dukungan penulis dikatakan baik dari perawat ruangan,
dokter, maupun petugas kesehatan yang lainya yang bekerja di Ruang Melati.
1. B.
Diagnosa Keperawatan
1. C.
Perencanaan
Patokan penulis dalam tahap perencananan adalah sesuai teori Doenges pada tahun 1999.
1. D.
Implementasi
Setelah perencanaan penulis mengacu pada tahap implementasi. Pada tahap ini penulis
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun
sebelumnya.
Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi keperawatan dianatranya: peran
keluarga yang mendukung, tersedianya alat-alat serta adanya bimbingan dari perawat
ruangan, CI ruangan, pembimbing dari akademik, serta adanay peran dokter yang
menentukan diagnosa menurut medis.
1. E.
Evaluasi
Dari hasil diagosa didapatkan ternyata ada kesenjangan antara teori dan kenyataan di
lapangan, hal ini dapat dilihat dari perbandingan antara diagnosa teori dan diagnosa yang ada
di lapangan.
BAB V
PENUTUP
1. A.
Kesimpulan
Dalam pelaksanaan asuhan keperawaan yang penulis laksanakan pada Ny, U dengan
gangguan sistem kardiovaskular : hipertensi di Ruang Melati YARSI Tasikmalaya diperoleh
kesimpulan bahwa dalam proses asuhan keperawatan dengan gangguan sistem kardiovaskular
: hipertensi dibutuhkan suatu koordinasi yang tepat serta menunjang ke arah tercapainya
tujuan. Salah satu koordinasi ini merupakan bentuk kerjasama tim antara perawat, dokter, staf
ruangan, demi peningakatan status kesehatan klien disertai dengan dukungan penuh dari
keluarga.
1. B.
Saran
Diharapkan klien mau memotivasi dirinya sendiri untuk pola hidup yang menuju ke
arah berulangnya hipertensi, misalnya hinadri konsumsi garam berlebih, hindari
stress, jangan banyak pikiran, dan olah raga teratur. Anjurkan untuk selalu cek status
kesehatan ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.
Diharapkan keluarga memberikan support yang positif bagi klien demi peningakat
status kesehatan klien dan diharapkan keluarga ikut waspada terhadap resiko pada
keluarga klien sendiri.
1. Untuk Siswa
Diharapkan siswa dapat lebih mempersiapkan diri baik dari segi teori, skill, amupun
mental dalam menghadapi klien agar dapat memberikan kontribusi yang maksimal
bagi peningkatan status kesehatan klien.
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi klien dengan melihat aspek
bio-psiko-sosio-spiritual
DAFTAR PUSTAKA
Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, diagnosis dan
evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1998