ANEXO IV

Solicitud de Participacin
N de Expediente __________________________________________
Entidad solicitante del Proyecto formativo: _____________________________________________________________
Accin Formativa (denominacin y nmero): _____________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE
er

1. Apellido: ________________________ 2. Apellido: _____________________________ Nombre: __________________________

Direccin ___________________________________________ Localidad _____________________________ CP _______________
Tfno.: ____________________ Email: ___________________________________________ NIF: _____________________________
N. de afiliacin a la Seguridad Social: ____/ ________________________
Fecha de nacimiento: __ __ ____
Gnero: _______
Discapacidad: SI NO
ESTUDIOS

Sin titulacin
Graduado Escolar
FPI
Tcnico FP grado medio
FPII

Bachiller ESO Tcnico FP grado superior

er
Diplomado (E. Universitaria 1 . ciclo)
Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo)
Otra titulacin (especificar)
..

REA FUNCIONAL
(slo ocupados)

Direccin
CATEGORA
Directivo
Administracin
Mando Intermedio
Comercial
Tcnico
Mantenimiento
Trabajador cualificado
Produccin
Trabajador de baja Cualificacin (*)
(*)Grupos de cotizacin 06, 07, 09 o 10 de la ltima ocupacin. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que no
estn en posesin de un carnet profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 o 3, ttulo de formacin profesional o de una
titulacin universitaria.

PARTICIPANTE:
Ocupado. Consignar Cdigo (1): ______________________
Desempleado (DSP) Desempleado de larga duracin (**) (DSPLD)
Situacin de cuidador no profesional (CPN)
(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la seleccin.
ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE
Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO
SECTOR/CONVENIO _________________________
______________
Razn Social: _________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ C. I. F. _______________________________
Domicilio del Centro de Trabajo: __________________________________________________________________________________
Localidad _______________________________ C.P. ____________
El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa ms de una vez en la misma accin.
Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante
autoriza el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (I) la gestin,
financiacin, control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito actualmente en la calle Condesa de Venadito n 9
(28027-Madrid), directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que intervengan
por cuenta del mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas actividades; (II) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la ejecucin de las
acciones complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de
marzo, por el que se regula el subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar a cabo tales acciones
complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y debiendo destruirlos
una vez finalizada la accin complementaria de que se trate; y (III) la comunicacin a las Administraciones Pblicas correspondientes de las instituciones comunitarias,
con motivo del cumplimiento de las obligaciones legales impuestas por la normativa administrativa y comunitaria, para la gestin de convocatorias de subvenciones
pblicas realizada en el marco de las iniciativas de formacin.

Fecha: ________________________

Firma del/de la Trabajador/a

(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen
especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, EH empleado hogar, DF trabajadores que
accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el Art. 2 del Estatuto de los
Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos) en
sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autnomos.

cve: BOE-A-2014-8955

Los datos personales a que se refiere el prrafo anterior sern incorporados a un fichero titularidad del Servicio Pblico de Empleo Estatal debidamente inscrito en el
Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por
escrito a sta ltima en su sede social, sita en la calle Torrelaguna, 56, 28027 Madrid), en los trminos de la normativa vigente.