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El Residente
Revisin - Opinin
Espondilitis anquilosante.
Conceptos generales
Mnica Gonzlez-Rodrguez,* Antonio de Jess Guerra-Soto,**
Esther Guadalupe Corona-Snchez,*** Alberto Daniel Rocha-Muoz,****
Eva Viviana Daz-Gonzlez,***** Laura Gonzlez-Lpez******
RESUMEN. La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistmica, inflamatoria e incapacitante. Su prevalencia en Mxico es del 0.9% en la poblacin general. Afecta ms a hombres
en una relacin de 5:1; la edad promedio de aparicin es de los 15 a los 40 aos de edad. Su etiologa es multifactorial; entre los agentes que llevan a su desarrollo se han implicado componentes genticos y ambientales,
principalmente.
Palabras clave: Espondilitis anquilosante, complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27.
ABSTRACT. Ankylosing spondylitis (AS) is an autoimmune, progressive, systemic, inflammatory and disabling disease. Its prevalence in Mexico is of 0.9% in the general population. It affects men the most, in a 5:1
ratio; the average age of onset is 15 to 40 years old. Its etiology is multifactorial; among the main agents leading to its development are genetic and environmental components.
Key words: Ankylosing spondylitis, major histocompatibility complex HLA-B27.
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistmica e inflamatoria que afecta principalmente al esqueleto axial, con gran predominio en las articulaciones sacroiliacas y columna lumbar.1
* Programa de Servicio Social en Investigacin en Salud.
** Programa de Servicio Social en Investigacin en Salud en Centro Mdico Nacional de Occidente.
*** Instituto de Investigacin en Reumatologa y del Sistema Musculoesqueltico, Universidad de Guadalajara.
**** Programa de Postdoctorado del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) y el programa de Postgrado en Ciencias
de la Farmacologa del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara.
***** Programa de Doctorado en Farmacologa, CUCS , Universidad de Guadalajara.
****** Departamento de Medicina Interna-Reumatologa. Hospital General Regional Nm. 110, Instituto Mexicano del Seguro Social.
www.medigraphic.org.mx
Correspondencia:
Dra. Laura Gonzlez-Lpez
Av. Salto del Agua 2192, Col. Jardines del Country, C.P. 44210. Guadalajara, Jalisco, Mxico.
E-mail: dralauragonzalez@prodigy.net.mx
Recibido: 4 de octubre del 2013. Aceptado con modificaciones: 22 de noviembre del 2013.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: www.medigraphic.com/elresidente
Gonzlez-Rodrguez M y cols.
ETIOLOGA
La etiologa de la espondilitis anquilosante es
multifactorial. Entre los agentes que llevan a
su desarrollo se han implicado componentes
genticos: entre 80 y 90% de los pacientes son
positivos para el complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27 (del ingls human leucocyte antigen, antgeno leucocitario humano), en
comparacin con la baja prevalencia de HLAB27 en la poblacin general del 7 al 8%.5 En
Mxico se ha reportado que el 86% de los pacientes con EA son HLA-B27 positivos.2
Dentro de los factores ambientales se han
relacionado algunos posibles agentes infecciosos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Chlamydia, con la hiptesis de
pptidos artritognicos, que son antgenos
derivados de estas bacterias que podran participar como desencadenantes de la enfermedad.
Aunque no se ha identificado el pptido artritognico especfico, ste puede compartir cierta
homologa con el HLA-B27, que lo hara desencadenar una respuesta inmune en contra de las
clulas propias.5
INMUNOPATOGNESIS
El HLA-B27 forma parte del complejo mayor
de histocompatibilidad clase I que es encargado
de la presentacin de pptidos a los linfocitos
T para inducir una respuesta inmune. El papel
patognico del HLA-B27 contribuye, por s solo,
con aproximadamente un 40% del riesgo gentico total para desarrollar la enfermedad.6-8
La presencia del pptido artritognico se
refiere a la aparicin de pptidos de antgenos
externos, como bacterias intracelulares y virus;
stos son presentados por el HLA-B27 y gatillan la respuesta de los linfocitos T CD8. Los
pptidos presentados con importancia en la
patognesis se deben encontrar slo en los tejidos afectados, es decir, sinovia, tejido ocular
e intestinal; como caracterstica estos pptidos
muestran mimetismo molecular con ligandos
constitutivos propios, por lo que los linfocitos T
CD8 activados pueden actuar sobre el organismo rompiendo la tolerancia y, en consecuencia,
la autoinmunidad, produciendo dao tisular e
inflamacin.9,11 Es bien conocido que varios pptidos derivan de Yersinia, Shigella, Campylobacter, Chlamydia, Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, aunque se sabe que estos pptidos
pueden causar una reaccin cruzada 13,14 y, de
esta manera, desencadenar la enfermedad.10,12
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Espondilitis anquilosante
duciendo la movilizacin de las molculas de adhesin (IL-1, IL-6, IL-12) y la expresin de las
molculas HLA-A, B; adems, estimula los antgenos que participan en la adhesin de leucocitos y plaquetas en la superficie endotelial.13,14
Sobre las caractersticas gnicas del TNF-,
ste se encuentra en el brazo corto del cromosoma seis en 6p21.31 dentro de la regin del complejo mayor de histocompatibilidad clase III, entre los genes HLA-B y el factor C del complemento. Existe una relacin entre el TNF- y HLA,
ya que los genes dentro del MHC tienen un alto
grado de polimorfismo y, por la marcada cercana
entre los genes HLA-B y HLA-DR se investiga la
existencia de haplotipos que influyan en la expresin de TNF-; adems se sabe que el 60% de
las variaciones del TNF- estn genticamente
determinadas.15,16 No obstante, es conocido que
dentro del locus del TNF es altamente polimrfico, con cinco microsatlites y numerosos SNP
(polimorfismos de nucletido simple), algunos de
los cuales podran regular la expresin gnica,
lo que es importante tanto en enfermedades autoinmunes como en procesos infecciosos y enfermedades crnicas, donde a esta citocina se le ha
atribuido un importante papel en el desarrollo y
severidad de la patologa.17-19,29
MANIFESTACIONES CLNICAS
El curso de la enfermedad es variable: puede
manifestar periodos de exacerbaciones y remisiones espontneas, principalmente al inicio de
la afeccin.16 En muchos casos puede existir un
retardo en el diagnstico hasta de 5 a 10 aos;
ste es mayor en mujeres.16,17 La sintomatologa caracterstica es la lumbalgia inflamatoria con rigidez matinal de ms de 30 minutos,
que mejora con la actividad fsica y no con el
reposo; incluso los pacientes notan que el dolor aumenta en las noches.16 Esta lumbalgia es
crnica, insidiosa, acompaada con frecuencia
de dolor en los glteos al nivel de las articulaciones sacroiliacas.16,17
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Genitourinarios
Intestinales
Inflamacin intestinal
Neurolgicos
Pulmn
Enfermedad pulmonar intersticial
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difusa, fibrosis intersticial pulmonar,
MANIFESTACIONES RADIOLGICAS
Los cambios radiogrficos ocurren caractersticamente en el esqueleto axial. La sacroiletis bilateral es la ms frecuente y temprana.
El Residente. 2013; 8 (3): 106-113
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Ojos
Tejidos blandos
Entesitis
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Espondilitis anquilosante
TRATAMIENTO
La espondilitis anquilosante es una enfermedad que por mucho tiempo tuvo un manejo sintomtico y que an no tiene un tratamiento establecido. El manejo con FARME (frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad)
y la introduccin de agentes anti-TNF- con
el fin de no slo disminuir la inflamacin representa un notable avance en el control sintomtico, aunque no modifica el curso radiolgico
de la enfermedad. Tras el fracaso con alguno de
FRMACOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD
La sulfasalacina (SSZ) es un frmaco del grupo de las sulfas en donde la sulfapiridina se
encuentra unida a un antiinflamatorio (cido
saliclico). En un 90% las enzimas bacterianas
dividen la molcula activa sulfapiridina y el
cido 5-aminosaliclico es excretado. Aunque el
mecanismo especfico se desconoce, se sabe que
tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y que modifica la respuesta del sistema
inmunolgico en su capacidad de inhibicin de
los linfocitos, as como en la disminucin de la
sntesis de los factores inflamatorios por los
leucocitos y la inhibicin de la absorcin de folatos; 35 tambin provoca una disminucin de
monocitos, linfocitos B y de inmunoglobulina A
srica; inhibicin de la produccin de leucotrienos, disminucin en la liberacin de histamina
de los leucocitos perifricos, y transformacin
de linfocitos. Adems, se ha observado que impide la quimiotaxis de neutrfilos y la produccin de superxidos.36,37
La azatioprina es un anlogo de purina; es
un profrmaco que se convierte en mercaptopurina y se metaboliza en su forma activa en
tioguanina (TG). La azatioprina incorpora a
los ribonucletidos, pues tiene un efecto antiproliferativo en poblaciones de linfocitos;
tambin tiene actividad antiinflamatoria mediante la inhibicin de clulas T citotxicas y
NK.39
El metotrexato cido 4-amino-N10-metilpteroil glutmico es un anlogo de la aminopterina
(cido 4-amino-pteroil glutmico) y un antagonista del cido flico.38 Su efecto antiinflamatorio es mediado por la adenosina y el nuclesido
de purina endgeno. Despus de su liberacin en
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Gonzlez-Rodrguez M y cols.
ANTI TNF-
El etanercept est formado por la fusin de dos
molculas de la secuencia del dominio extracelular de p75. Para que el TNF pueda producir
algn efecto requiere de receptores que se encuentran en forma soluble en la superficie celular. El mecanismo del etanercept es la inhibicin competitiva de la unin del TNF- a los receptores de TNF de la superficie celular, lo que
proporciona un TNF- biolgicamente inactivo;
tambin se ha visto que puede influir en algunas respuestas biolgicas al inhibir o controlar
aquellas molculas que son inducidas o reguladas por el TNF, como la E-selectina y la matriz
39 Medigraphic
Este
documento es elaborado por
metaloproteinasa-3.
El etanercept se ha asociado con una disminucin en los niveles sricos de la PCR (protena C reactiva) y con una
mejora y regresin significativa de las lesiones
inflamatorias activas de la columna y sacroiliacas.41,42 En cuanto a la progresin radiogrfica
de la espondilitis anquilosante, este frmaco no
inhibe la formacin de sindesmofitos.43
ADALIMUMAB
Es un anticuerpo monoclonal IgG 100% humano que est dirigido contra el TNF-: neutraliza
su funcin biolgica al bloquear su interaccin
con los receptores p55 y p57 en la superficie celular y atena sus efectos proinflamatorios.44 Se
mostr que la administracin de adalimumab
INFLIXIMAB
Es un anticuerpo monoclonal quimrico (IgG)
derivado de un ADN recombinante; est formado por genes de origen humano y murino.
Este anticuerpo se une al TNF- y lo neutraliza, logrando as interrumpir la cascada
secuencial de activacin de las vas inflamatorias mediada por esta citoquina. Se une tanto al
monmero como a la forma homotrimrica del
TNF- transmembrana, pero no a la linfotoxina; estos complejos inmunes infliximab-TNF-
son responsables de la reduccin en los niveles
sricos de componentes proinflamatorios como
la IL-6 y la protena C reactiva.40,44
CONCLUSIONES
La espondilitis anquilosante es la segunda causa de consulta en el servicio de reumatologa de
un hospital de segundo nivel. A pesar de ello, la
evaluacin clnica de estos pacientes sigue siendo un reto para los mdicos. El objetivo debe ser
llegar a un diagnstico de manera precoz a fin de
instaurar un tratamiento eficaz que evite el desarrollo de una discapacidad y/o un dao estrutural
en las articulaciones afectadas, porque el grupo
de presentacin es de gente joven y productiva.
En los ltimos aos los inhibidores del factor
de necrosis tumoral han mostrado un gran avance teraputico en esta entidad, con una mejora en
la calidad de vida de muchos pacientes resistentes a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Los antagonistas del TNF- son eficaces y seguros a largo plazo pero es necesario su uso continuo para un adecuado control sintomtico.
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