ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN HALUSINASI
DI RUANG GATOT KOCO RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO
GONDHOHUTOMO SEMARANG
RUANG RAWAT

: GATOT KOCO

TANGGAL DIRAWAT

TANGGAL PENGKAJIAN : 2 NOVEMBER 2016

I.

II.

III.

Identitas Klien
1. Inisial Klien
: Tn. S
2. Umur
: 36 tahun
3. Jenis Kelamin
: laki- laki
4. No RM
: 00026928
Alasan Masuk RSJ
Klien dibawa ke rumah sakit jiwa karena mendengar suara ramai
seperti di pasar dan melihat anaknya yang sudah meninggal setiap malam.
Faktor Predisposisi
1. Gangguan Jiwa dimasa lalu
Klien pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 6X. Pada tahun
1999, 2000, 2009 klien dirawat dengan masalah keperawatan perilaku
kekerasan. Pada bulan Januari dan Juni tahun 2016 klien dirawat
dengan masalah perilaku kekerasan. Kemudian pada bulan Oktober
2016 klien dirawat dengan masalah halusinasi.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pernah berobat, tetapi tidak minum obat lagi setelah
obatnya habis, sehingga penyakitnya kambuh lagi.
3. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada yng mengalami
gangguan jiwa.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah di PHK dari pabrik tekstil tempat dia bekerja.

IV.

Fisik
1. TTV
a. TD
b. N
c. S
d. RR
2. BB

: 120/70 mmHg
: 86 x/m
: 36,5oC
: 20 x/m
: 65 kg

V.

TB
: 176 cm.
3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik
Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: riwayat sakit jiwa
: tinggal serumah
: klien
Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, klien tinggal satu
rumah dengan ayah, kakak pertama dan istrinya. Dalam keluarga klien
tidak ada yang memiliki riwayat sakit jiwa.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan kurang suka dengan tangan
kirinya karena kidal.
b. Identitas
: klien mengatakan dirinya adalah seorang laki- laki,
lulusan SLTA. Sebelum sakit klien bekerja di pabrik tekstil, tetapi
sekarang sudah tidak bekerja lagi setelah di PHK dari pabrik tekstil.
c. Peran
: klien dirumah sebagai anak karena masih memiliki
ayah, dan berperan sebagai kepala keluarga karena klien sudah
memiliki istri dan anak. Klien mengatakan saat di rumah mengikuti
kegiatan tahlilan dan pengajian bersama warga masyarakat.
d. Ideal diri
: klien mengatakan ingin menjadi orang
yang berkecukupan. Klien mengatakan ingin segera pulang dan
kumpul bersama keluarga.
e. Harga diri
: Klien mengatakan malu berda di RSJ.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya adalah
istrinya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok

Klien mengatakan saat dirumah mengikuti kegiatan pengajian
bersama warga masyarakat. Saat di rumah sakit, klien aktif dalam
kegiatan kelompok. Klien selalu mengikuti kegiatan TAK dan mau
bergaul dengan klien lain.
c. Hambatan dalam hubungan dgn orang lain
Klien mengatakan dari kecil di rawat oleh ibunya. Komunikasi
klien terbuk, klien menceritakan maslah yang dialaminya dengan
istrinya. Klien mengatakan saat di rumah sakit, tidak ada hambatan
dalam hubungan dengan orang lain, karena klien memiliki banyak
teman.

4. Spiritual
a. Nilai dan spiritual

: klien mengatakan menganut agama Islam.

Klien sholat sendiri di ruangan. Klien mengatakan dirawat di rumah

sakit jiwa adalah cobaan yang diberikan Tuhan kepada klien.
b. Kegiatan ibadah
: klien mengatakan rajin beribadah sholat 5
waktu. Sholat Subuh 2 rakaat dilaksanakan pada pukul 04.40 WIB,
sholat Dzuhur 4 rakaat pada pukul 12.30 WIB, sholat Ashar 4
rakaat dilaksanakan pada pukul 16.00 WIB, sholat Maghrib 3
rakaat dilaksanakan pada pukul 18.00 WIB dan sholat Isya 4
rakaat dilaksanakan pada pukul 02..00 WIB. Klien mengambil air
wudhu terlebih dahulu sebelum melakukan shalat.Klien mengikuti
VI.

pengajian dan ziarah kubur saat berada dirumah.

Status Mental
1. Penampilan
: penampilan rapi, menggunakan baju yang sesuai,
rambut pendek, kuku pendek.
2. Pembicaraan
: klien berbicara seperlunya, jawaban singkat sesuai
pertanyaan.
3. Aktivitas motorik

: aktivitas klien baik, tidak terlihat. Klien aktiv

dalam kegiatan ruangan dan selalu mengikuti kegiatan TAK.

4. Alam perasaan
: klien selalu menunjukkan ekspresi yang gembira,
tetapi tidak terlihat menunjukkan ekspresi yang gembira atau sedih yang
berlebihan.

5. Afek

: afek klien stabil, ekspresi wajah yang ditunjukkan

sesuai dengan kondisi klien.

6. Interaksi selama wawancara : selama wawancara, klien kooperatif,
kontak mata baik, emosi klien stabil, klien tidak mudah tersinggung.
7. Persepsi
: klien mengatakan mendengar suara seperti dipasar
dan melihat sosok anaknya yang sudah meninggal, frekuensi halusinasi
sehari muncul sehari tidak, klien mengatakan selama dirumah sakit
sudah 3x melihat sosok anaknya pada malam hari setelah sholat.
8. Proses pikir
: pembicaraan klien dapat dipahami
9. Isi pikir
: klien tidak mengalami gangguan waham.
10. Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran klien composmentis. Orientasi
tempat, waktu dan orang klien baik. Klien mengetahui siapa namanya,
siapa nama bapak ibunya, dimana dia tinggal, sekarang dimana dia
berada dan tanggal berapa sekarang.
11. Memori
: klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang maupun jangka pendek. Klien dapat bercerita tentang masa
lalunya. Klien dapat bercerita mengenai mengapa klien masuk rumah
sakit.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : tingkat konsentrasi dan berhitung
klien baik. Klien dapat menjawab pertanyaan matematis (1000 : 4 x 2 +
10 5).
13. Kemampuan penilaian

: klien dapat mengambil keputusan bila

diberi pilihan. Saat diberi pilihan wudhu dulu atau sholat dulu, klien
menjawab wudhu dulu.
14. Daya tilik diri

: klien mengatakan tahu kalau dirinya

mengalami halusinasi.
VII.

Persiapan Pasien Pulang

1. Makan
: klien hanya memerlukan bantuan minimal, karena
klien dapat makan sendiri tanpa dibantu.
2. BAB/BAK
: klien dapat melakukan BAB/BAK secara mandiri
atau tanpa dibantu orang lain.
3. Mandi
: klien dapat mandi secara mandiri atau tanpa
dibantu.
4. Berpakaian / berhias
mandiri atau tanpa bantuan.

: klien dapat berpakaian dan berhias secara

5. Istirahat dan tidur

a. Tidur siang

:
: klien mengataka tidur siang jam 14.00 WIB

sampai dengan jam 16.00 WIB, lama tidur 2 jam, kualitas tidur
nyenyak.
b. Tidur malam

: klien mengatakan tidur malam jam 20.00 WIB

sampai dengan jam 04.30 WIB, lama tidur 8-9 jam, kualitas tidur
nyenyak.
6. Penggunaan obat

: klien dapat meminum obat secara mandiri hanya

perlu diawasi.
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan
:
ya
b. Perawatan pendukung : ya

8. Kegiatan di dalam rumah

a. Mempersiapkan makanan
:
b. Menjaga kerapihan rumah
:
c. Mencuci pakaian
:
d. Pengaturan keuangan
:
9. Kegiatan di luar rumah
a. Belanja
:
ya
b. Transportasi
: ya
c. Lain-lain
: ya

tidak
tidak
ya

ya
ya
ya

tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak

VIII. Mekanisme Koping

IX.

Adaptif
Mal adaptif
Bicara dengan orang lain
Minum obat

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi
Bekerja berlebih-lebih

Aktivitas konstruktif
Menghindar

Olahraga
Mencederai diri

Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan dukungan
kelompok
Masalah dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan
Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan. Klien

sekolah sampai SLTA

Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan pernah di PHK dari pabrik testil tempat dia
bekerja. Sekarang klien tidak bekerja setelah di PHK.
Masalah dengan perumahan

X.
XI.

XII.

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi
Klien mengatakan ingin menjadi orang yang berkecukupan, tetapi

klien tidak bekerja setelah di PHK.

Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan rajin kontrol bila obat habis, tetapi pernah

berhenti kontrol dan berhenti minum obat, sehingga kambuh lagi.

Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang obat sudah baik
Aspek Medik
Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi medik
:
1. Clozarin 2 x 25 mg
2. Hexymer 1 x 2 mg
3. Haloperidol 2 x 25 mg
Analisa Data
Tanggal
2 November
2016

Data Fokus
DS :

Masalah
Perubahan isi pikir :

Klien mengatakan mendengar suara

halusinasi pendengaran

seperti di pasar dan melihat anaknya

dan penglihatan

yang sudah meninggal

DO :
2 November Klien tidak minum obat
2016

Gangguan konsep diri :

harga diri rendah
DS :
Klien mengatakan tidak suka
dengan tangan kirinya yang kidal
Klien malu dirawat di RSJ.

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan isi pikir : halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XIV. Rencana Intervensi Keperawatan