DOENAS MUSCULARES

Profa. Dra. Cludia Ferreira da Rosa Sobreira

Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO
UNIVERSIDADE DE SO PAULO

DOENAS MUSCULARES
= MIOPATIAS
DOENAS DA MUSCULATURA
ESQUELTICA
HEREDITRIAS ou ADQUIRIDAS

DOENAS MUSCULARES
PRINCIPAIS MANIFESTAES
CLNICAS

FRAQUEZA MUSCULAR
HIPOTONIA

DOENAS MUSCULARES
HISTRIA:

queixas relacionadas motricidade

EXAME NEUROLGICO:

FRAQUEZA MUSCULAR

HIPOTONIA

HIPORREFLEXIA

ausncia de fasciculaes e de fadigabilidade

sensibilidades (gerais e sentidos especiais),
coordenao motora e funes autonmicas
normais.

SNC X SNPerifrico
Atrofia

Fascicul. Tnus

Fraqueza Refl.Prof.

SNPerifrico

hipotonia

Piramidal

espastic.

Extrapiram.

rigidez

normal

Cerebelar

hipotonia

Unidade Motora
Atrofia

Neurnio motor
inf.

+/++

+/++
Raiz, plexo nervo
Juno
neuromusc.
Msculo

/+

Fascicul.

Tnus

+/++ hipotonia
+/++

Fraqueza

Focal

hipotonia Focal/

segment.

normal

hipotonia

Flutuante
Difusa/

proximal

Refl.Prof.

//normal

DOENAS MUSCULARES

INVESTIGAO COMPLEMENTAR:

ENZIMAS MUSCULARES
CK
Aldolase
TGO
TGP

Fontes imediatas de ATP

CPK
PCr + ADP + H+

2 ADP

AMP

Adenilato kinase

Adenilato deaminase

ATP + Cr

ATP + AMP

IMP + amnia

DOENAS MUSCULARES

INVESTIGAO COMPLEMENTAR:

ENZIMAS MUSCULARES
CK
Aldolase
TGO
TGP

ENMG

BIPSIA MUSCULAR

DOENAS MUSCULARES

FISIOPATOLOGIAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA
X
FRAQUEZA MUSCULAR ESTVEL

DOENAS MUSCULARES

PROGRESSIVAS

CARTER DEGENERATIVO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS
DISTROFIAS MUSCULARES
DOENAS DE DEPSITO
DISTROFIAS MIOTNICAS
ADQUIRIDAS
MIOPATIAS INFLAMATRIAS

EVOLUO
CRNICA

INSTALAO
AGUDA

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS
DISTROFIAS MUSCULARES

DISTROFIAS MUSCULARES
DEFINIO

SO DOENAS DEGENERATIVAS DA
MUSCULATURA ESQUELTICA, DE
NATUREZA HEREDITRIA

DISTROFIAS MUSCULARES
FISIOPATOLOGIA
VARIADA

NECROSE

HC FMRP-USP

TECIDO MUSCULAR
ELEVADA CAPACIDADE DE
REGENERAO
CLULAS SATLITES

FUSO FORMANDO MIOTBULOS

FORMAO DE NOVA FIBRA MUSCULAR

DEGENERAO DA FIBRA MUSCULAR

PERDA DA CAPACIDADE DE REGENERAO

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTROFIAS MUSCULARES
SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA
CONTRATURAS (retraes tendneas)
CARDIOPATIA
CPK AUMENTADA

DISTROFIAS MUSCULARES

Distrofia muscular de Duchenne

Distrofia muscular de Becker
Distrofia muscular de cinturas
Distrofia facioescapuloumeral
Distrofia muscular de Emery Dreifuss
Miopatia distal
Distrofia culo-farngea
Distrofia muscular congnita

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

INCIO PRECOCE (3 a 4 anos de idade)
HERANA LIGADA AO X
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO

PROXIMAL MEMBROS INF.

PSEUDOHIPERTROFIA DAS PANTURRILHAS

CONTRATURAS (retraes tendneas)
CARDIOPATIA
CPK AUMENTADA

IMUNOISTOQUMICA PARA DETECTAR

A PROTENA DISTROFINA

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta)
HERANA LIGADA AO X
MANIFESTAO VARIVEL (cibras

DISTRIBUIO

fraqueza)

PROXIMAL MEMBROS INF.

PSEUDOHIPERTROFIA DAS PANTURRILHAS

CONTRATURAS (retraes tendneas)
CARDIOPATIA
CPK AUMENTADA

IMUNOISTOQUMICA PARA DETECTAR

A PROTENA DISTROFINA

DISTROFIAS MUSCULARES DE CINTURAS

INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta)
HERANA AUTOSSMICA RECESSIVA OU DOMINANTE

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO

PROXIMAL MEMBROS SUP.

PROXIMAL MEMBROS INF.
PROXIMAL E DISTAL MEMBROS INF.

CONTRATURAS (retraes tendneas)

CARDIOPATIA
CPK AUMENTADA

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

HER. A. DOMINANTE

HER. A. RECESSIVA

DOENA

PROTENA

DOENA

PROTENA

DMC 1A
DMC 1B
DMC 1C
DMC 1D
DMC 1E
DMC 1F

Miotilina
Lamina A/C
Caveolina
? 6q
? 7q
? 2q

DMC 2A
DMC 2B
DMC 2C
DMC 2D
DMC 2E
DMC 2F
DMC 2G
DMC 2H
DMC 2I
DMC 2J

Calpana
Disferlina
g-sarcoglicana
a-sarcoglicana
b-sarcoglicana
d-sarcoglicana
Teletonina
TRIM32
Prot relac. Fukutina
Titina

DISTROFIA MUSCULAR CONGNITA

HIPOTONIA NEONATAL
ATRASO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR
FRAQUEZA MUSCULAR

DISTRIBUIO

GENERALIZADA
FACE
PROXIMAL MEMBROS INFERIORES

RETRAES TENDNEAS
ELEVAO DA CPK

SNDROMES ESPECFICAS ACOMETIMENTO ENCEFLICO E OCULAR

DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta)
FENMENO DE ANTECIPAO
HERANA AUTOSSMICA DOMINANTE
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO

FACE
PROXIMAL MEMBROS SUP.
DISTAL MEMBROS INF.

CONTRATURAS (retraes tendneas)

SURDEZ
CPK AUMENTADA

DISTROFIAS MUSCULARES
doenas hereditrias degenerativas da
musculatura esqueltica;
cursam com fraqueza muscular progressiva e
desenvolvimento de retraes tendneas;
alteraes cardacas ocorrem em algumas
doenas do grupo;
elevao srica da creatinaquinase indicando
leso das fibras musculares;
necrose de fibras musculares e substituio destas
por tecido de sustentao.

TRATAMENTO
SUPORTE
EVITAR SOBRECARGA MUSCULAR
PREVENO DE DEFORMIDADES
FISIOTERAPIA PASSIVA
ORIENTAO POSTURAL
TALAS NOTURNAS

ADAPTAES PARA ATIVIDADES

TERAPIA OCUPACIONAL

TRATAMENTO RESPIRATRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
LIMPEZA VIAS AREAS
VENTILAO MECNICA

MEDICAMENTOSO
CORTICOSTERIDES
D M Duchenne
OSTEOPOROSE
CLCIO
VITAMINA D

CARDIOPATIA
DROGAS CARDIOTNICAS
DISTRBIOS DE RITMO

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO
GENTICO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS
DISTROFIAS MUSCULARES
DOENAS DE DEPSITO

DOENA COM DEPSITO DE GLICOGNIO

DEFICINCIA DE MALTASE CIDA

METABOLISMO INADEQUADO DO
GLIOCOGNIO NO INTERIOR DOS
LISOSSOMOS

COLORAO DO PAS

COLORAO DO PAS

PAS colorao para glicognio

Hematoxilina e eosina

HE - morfologia

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS
DISTROFIAS MUSCULARES
DOENAS DE DEPSITO
DISTROFIAS MIOTNICAS

DISTROFIAS MIOTNICAS
DEFINIO

SO DOENAS MULTISSISTMICAS QUE

NA MUSCULATURA ESQUELTICA
CAUSAM FRAQUEZA MUSCULAR
PROGRESSIVA E MIOTONIA

DISTROFIA MIOTNICA
DOENA MULTISSISTMICA
MSCULO ESQUELTICO
MSCULO LISO

fraqueza muscular/atrofia /
miotonia
constipao intestinal

CORAO

arritmia / miocardiopatia

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

retardo mental/distrbio do
sono/ disfuno cognitiva
hipogonadismo / resistncia
insulina/hormnio crescimento
catarata

SISTEMA ENDCRINO
CRISTALINO

HERANA AUTOSSMICA DOMINANTE

DMWD

SIX5

DMPK
5

15

CATARATA
ARRITMIA CARD
HIPOGONADISMO
REDUO IgG

CTGn

RNA

MIOTONIA
DISTROFIA MUSC
RESISTNCIA
INSULINA

CCTGn
1

ZNF9

ACMULO DE MATERIAL ANORMAL

COMPROMETIMENTO PROGRESSIVO DA
FIBRA MUSCULAR E CLULAS EM GERAL

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

ACOMETIMENTO MULTISSISTMICO

Fenmeno de antecipao

catarata
catarata e
cardiopatia

MIOPATIAS HEREDITRIAS
DISTROFIAS MIOTNICAS
doenas multissistmicas que envolvem a
musculatura esqueltica causando fraqueza
muscular progressiva e fenmeno miotnico;
herana autossmica dominante com fenmeno
de antecipao.

TRATAMENTO

SINAIS/SINTOMAS MUSCULARES:

MIOTONIA
MIALGIA
FRAQUEZA MUSCULAR

ALTERAO CARDACA:

ECG ANUAL
DROGAS / MARCAPASSO

CATARATA:

TRATAMENTO CIRRGICO

SONOLNCIA:

ESTUDO COM MODAFINIL

CUIDADOS ANESTSICOS:

CONCENTRAO K+
RABDOMILISE / IRA

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO
GENTICO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS
DISTROFIAS MUSCULARES
DOENAS DE DEPSITO
DISTROFIAS MIOTNICAS
ADQUIRIDAS
MIOPATIAS INFLAMATRIAS

EVOLUO
CRNICA

INSTALAO
AGUDA

MIOPATIAS ADQUIRIDAS

INFLAMATRIAS
polimiosite
dermatomiosite

Fraqueza muscular progressiva de instalao aguda/subaguda.

Exame neurolgico predomina a fraqueza muscular.
Leso de pele na dermatomiosite.
Elevao srica da enzima creatinoquinase (CPK).

Hematoxilina e eosina

TRATAMENTO

IMUNOSSUPRESSO

MIOPATIAS ADQUIRIDAS

INFECCIOSAS
miosite viral
miosite pelo HIV
infeces bacterianas, etc
PS-INFECCIOSAS

Fraqueza muscular progressiva de instalao aguda/subaguda,

mialgia.
Exame neurolgico varivel, desde dor palpao muscular at
fraqueza intensa decorrente de rabdomilise.
Diagnstico do processo infeccioso.

DOENAS MUSCULARES

FISIOPATOLOGIAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA
X
FRAQUEZA MUSCULAR ESTVEL

ALTERAO ESTRUTURAL QUE NO

LEVA DEGENERAO

COMPROMETIMENTO DA FUNO MUSCULAR

FRAQUEZA MUSCULAR NO PROGRESSIVA

MIOPATIAS NO DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR
RELATIVAMENTE ESTVEL
HEREDITRIAS
MIOPATIAS CONGNITAS

SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR NO PROGRESSIVA
HIPOTONIA

CPK NORMAL OU POUCO AUMENTADA

DESORGANIZAO SARCOMRICA

DOENAS MUSCULARES
MIOPATIAS CONGNITAS
Desproporo congnita dos tipos de fibras
Miopatia centronuclear
Central core
Multicore
Miopatia nemalnica
Outras

Tricrmico de Gomori modificado

ATPase

NADH desidrogenase

Table 1. Molecular genetics in congenital myopathies.

Congenital myopathy
Nemaline myopathy

Central core disease

Gene locus

Protein product

1q21-23

a -Tropomyosin [TPM3]

2q21.2-22

Nebulin [NEB]

1q42.1

Sarcomeric actin [ACTA1]

9p13.2

b -Tropomyosin [TPM2]

19q13.4

Troponin T1 [TNNT1]

19q13.1

Ryanodine receptor 1 [RYR1]

14q11.2

Cardiac b -myosin [MYH7]

Heavy chain

Myotubular myopathy

X28q

Myotubularin [MTMX]

Desminopathy

2q35

Desmin [DES]

aB-crystallinopathy

11q22

a B-crystallin [CRYAB]

Desmin-related myopathies

2q21

Unknown

10q22.3

Unknown

12

Unknown

15q22

Unknown

Goebel, H. Muscle & Nerve 27(5):527, 2003

MIOPATIAS HEREDITRIAS
MIOPATIAS CONGNITAS
doenas hereditrias NO degenerativas da
musculatura esqueltica;
cursam com fraqueza muscular lentamente
progressiva ou estvel;
dismorfias so freqentes;
dosagem srica da creatinaquinase normal ou
pouco elevada;
alteraes bipsia muscular caractersticas.

TRATAMENTO
SUPORTE
FISIOTERAPIA ATIVA SEM CARGA EXTRA
PREVENO DE DEFORMIDADES ADOLESCNCIA
FISIOTERAPIA
ORIENTAO POSTURAL

TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES

CORREO CIRRGICA

ADAPTAES PARA ATIVIDADES

TERAPIA OCUPACIONAL

TRATAMENTO RESPIRATRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
LIMPEZA VIAS AREAS

VENTILAO MECNICA

TRATAMENTO

PREVENO
HIPERTERMIA MALIGNA

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO
GENTICO

DOENAS MUSCULARES

OUTRAS FORMAS DE MANIFESTACAO

CLINICA?

DOENAS MUSCULARES

DEFICINCIA DE PRODUO
DE ENERGIA

MIOPATIAS NO DEGENERATIVAS
FADIGA PRECOCE E MIALGIA
HEREDITRIAS
MIOPATIAS METABLICAS
ADQUIRIDAS
MIOPATIAS ENDCRINAS
MIOPATIAS TXICAS

SINAIS E SINTOMAS

FRAQUEZA MUSCULAR
RELACIONADA AO EXERCCIO

FADIGA PRECOCE

MIALGIA; CIBRAS

RABDOMILISE

MIOGLOBINRIA

Fontes de ATP
30 seg

30 min

90 min
Tempo de exerccio
a 70% da VO2max

GLICOGNIO

C. GRAXOS

CADEIA RESPIRATRIA

MIOPATIA METABLICA
FRAQUEZA MUSCULAR OU FADIGA PRECOCE

MIALGIA PS-EXERCCIO OU CIMBRAS

MIOGLOBINRIA

Precoce durante
Exerccio Moderado
ou Intenso

Tardio durante
Exerccio Prolongado
ou no Repouso

Precoce durante
Exerccio
Incapaz de Manter
Atividade por Fraqueza

METABOLISMO DE
CARBOIDRATOS

METABOLISMO
DE LIPDEOS

CADEIA
RESPIRATRIA

MIOPATIAS METABOLICAS
ADQUIRIDAS OU HEREDITRIAS
FADIGA PRECOCE
MIALGIA
INTOLERANCIA AO EXERCICIO

EXAME NEUROLOGICO EM GERAL NORMAL

(TROFISMO, TONUS E FORCA MUSCULAR), PODE

OCORRER HIPERTROFIA MUSCULAR

CANAIS INICOS
TIPO DE CANAL

FUNO

Na

Deflagrao e propagao do potencial de ao

Ca receptor DHP
receptor rianodina

Ativao de outros canais inicos (rianodina)

Liberao de Ca do retculo sarcoplasmtico

K retificador retardado
ativado pelo Ca, etc

Repolarizao
Afterhiperpolarizao; regula entrada Ca

Cl

Condutncia de repouso

SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR EPISDICA
MIOTONIA

PARAMIOTONIA

MIOPATIAS HEREDITRIAS
CANALOPATIAS
doenas hereditrias NO degenerativas da
musculatura esqueltica;
cursam como sndrome miotnica benigna ou
paralisia peridica;
dosagem srica da creatinaquinase normal ou
pouco elevada;
bipsia muscular sem alteraes especficas.

TRATAMENTO
SUPORTE
AQUECIMENTO MUSCULAR
ANTES DA ATIVIDADE

MEDICAMENTOSO
CARBAMAZEPINA
DIFENILHIDANTONA
MEXILETINE

ACETAZOLAMIDA
(Miotonia sensvel ao K+
e que responde acetazolamida)

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO
GENTICO

DISTROFIAS
MUSCULARES

NECROSE DE FIBRAS

MIOPATIAS
CONGNITAS

DESORGANIZAO
SARCOMRICA

FRAQUEZA PROGRESSIVA
ELEVAO CPK
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NEURNIO MOTOR INF.

FRAQUEZA ESTVEL
CPK VARIVEL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NEURNIO MOTOR INF.

PARALISIA PERIDICA
MIOTONIAS CONGNITAS

DEFEITOS DE CANAIS
INICOS

FRAQUEZA EPISDICA
MIOTONIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NEUROPATIAS AGUDAS
DISTROFIA MIOTNICA

MIOPATIAS
METABLICAS

PRODUO DE ENERGIA

INTOLERNICA AO EXERCCIO
MIOGLOBINRIA
MIOEDEMA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIASTENIA GRAVIS

MIOPATIAS
INFLAMATRIAS

PROCESSO INFLAMATRIO

FRAQUEZA AGUDA/SUBAGUDA
ELEVAO CPK
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NEURNIO MOTOR INF.
DISTROFIAS MUSCULARES

- FRAQUEZA MUSCULAR
NO PROGRESSIVA
- HIPOTONIA NEONATAL

ALTERAO ESTRUTURAL OU FUNCIONAL

SEM NECROSE

MIOPATIA CONGNITA
MIOPATIA METABLICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
D NEURNIO MOTOR INF.
SD MIASTNICA CONGNITA
HIPOTONIA CENTRAL (refl prof preservados)

- FRAQUEZA MUSCULAR
PROGRESSIVA

ALTERAO ESTRUTURAL DEGENERATIVA

ALTERAO DO ENVOLTRIO NUCLEAR
ACMULO DE SUBSTRATO
DISFUNO METABLICA CUMULATIVA

INFLAMAO
INFECO
AGENTE TXICO

CRNICAS
DISTROFIAS MUSCULARES
DOENAS DE DEPSITO
MIOPATIAS METABLICAS
AGUDAS/SUBAGUDAS
INFLAMATRIAS
INFECCIOSAS
TXICAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
D NEURNIO MOTOR INF.
D JUNO NEUROMUSCULAR

- FRAQUEZA MUSCULAR
PROGRESSIVA + MIOTONIA

FENMENOS PERIDICOS
- PARALISIA PERIDICA
- MIOTONIA

- INTOLERNCIA EXERC.
- FADIGA PRECOCE
- MIALGIA
- MIOGLOBINRIA

ACMULO DE mRNA ANORMAL

DEFEITOS DE CANAIS INICOS

PRODUO DE ENERGIA

DISTROFIA MIOTNICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIOTONIA CONGNITA
PARALISIA PERIDICA ADQ./HER.
MIOTONIA CONGNITA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NEUROPATIAS AGUDAS
DISTROFIA MIOTNICA
MIOPATIA METABLICA
MIOPATIA TXICA/INFECCIOSA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIASTENIA GRAVIS