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Manual de pH e gases do sangue

Por Ruth Lock, Diretora de Laboratrio, Hospital de Universidade de


Copenhague em Glostrup; Kenneth Francke M. Sc., Radiometer Medical
A/S e Brian Notzli M. Sc., Radiometer Medical A/S.
Copyright 2000 Radiometer A/S, Dinamarca.
O contedo pode ser livremente reproduzido se a fonte for citada.
Impresso no Brasil por Biodina Empreendimentos e Participaes Ltda.
ISBN 87-88138-68-2
Cdigo 989-466.0005A
Traduo: Prof. Dr. Dinarte Jos Giraldi
Universidade Federal do Paran
Departamento de Pediatria
Curitiba Paran - Brasil
E-mail: dinarte@hc.ufpr.br

1
Estado de oxigenao, aspectos prticos
Introduo
Coleta e manuseio da amostra
Crculo Enfoque no Paciente
Tipos de amostras
Estado de oxigenao do sangue arterial
The Deep Picture
Estratgia para avaliao
Parmetros associados na avaliao dos gases do sangue
px
Lactato

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Descrio dos parmetros


Parmetros relacionados oxigenao
pO2(a)
ctHb(a)
FO2 Hb(a)
sO2(a)
FCOHb(a)
FMetHb(a)
ctO2(a)
p50(a)
px
cx
Qx
FShunt
Parmetros cidos-bsicos.
pH(a)
pCO2(a)
cHCO3-(aP)
cHCO3-(aP, st)
cBase(B)
cBase(Ecf)
Anion Gap (K+)
Metablitos
cLactato(aP)
cGlicose(aP)
Eletrlitos
cK+(aP)
cNa+ (aP)
cCl-(aP)
cCa2+ (aP)
Referncias

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Parte 1

Introduo
Na avaliao do paciente crtico, o estado dos gases
sangneos desempenha um papel chave. A avaliao dos
parmetros dos gases do sangue pode ser dividida nos
subgrupos, estado de oxigenao, parmetros metablicos
relacionados e estado cido-bsico. Pelo fato de que cada
subgrupo consiste de diversos parmetros a quantidade de
dados para interpretar pode ser muito grande. No somente
o estado dos gases do sangue, mas de todos os rgos, que
necessita uma avaliao cuidadosa relacionada a um paciente
especfico e a uma situao especfica. Desse modo,
geralmente til ter um manual fcil de se usar para auxiliar
em algumas partes da avaliao.
A primeira parte deste manual oferece uma orientao
para a avaliao do estado de oxigenao arterial tendo como
base uma anlise abrangente dos gases do sangue (isto ,
incluindo a oximetria) e um parmetro metablico
estreitamente relacionado que o Lactato. Tambm so
apresentadas algumas consideraes gerais importantes
relacionadas coleta de amostra de sangue.
A segunda parte do manual descreve os parmetros
disponveis nos analisadores de gases do sangue da
RADIOMETER como os parmetros cido-bsicos e de gases
do sangue, parmetros metablicos e eletrlitos, bem como
orientao para avaliao de parmetros no includos na
primeira parte.
Embora estas orientaes sempre devam ser usadas
com cautela, porque nem sempre possvel detalhar, ou
ainda ser considerada uma condio especial, elas podem
auxiliar o clnico na tomada de decises com relao s
necessidades para outros testes bem como para intervenes
teraputicas.

Kaare E. Lundstrm, MD
Coleta e Manuseio da Amostra
O Crculo Enfoque no PacienteTM
A RADIOMETER recomenda uma abordagem estruturada para
o processo analtico da medida dos gases do sangue, o qual
chamado Crculo Enfoque no Paciente. Este crculo envolve
trs fases:
Na fase pr-analtica feita uma deciso de colher uma
mostra, esta amostra colhida e, em alguns casos,
guardada e transportada.
Na fase analtica a amostra analisada. O desempenho dos
analisadores de gases do sangue deve ser verificado com
um plano de garantia de qualidade que assegure que o
analisador esteja sob controle. Esta parte descrita nos
manuais de operador pertinentes e no mais ser
considerada aqui.
Na fase ps-analtica a interpretao correta dos dados e o
subsequente tratamento do paciente so facilitados pelo
manejo e relato dos parmetros habituais.
A fase pr-analtica antes que amostra seja transferida ao
analisador a maior contribuinte de erros nas medidas de
gases do sangue e, desse modo, o ponto fraco no processo
analtico das medidas de gases do sangue. Material
inadequado para coleta das amostras e o manuseio
inapropriado podem determinar inexatides cruciais nas
anlises dos gases do sangue como j foi referido pela NCCLS
[7].

A coleta de uma amostra de sangue, bem como seu


manuseio e transporte, so fatores chaves na exatido das
anlises laboratoriais e fundamentalmente em proporcionar
cuidado de qualidade ao paciente... Nas anlises de pH e
gases do sangue resultados incorretos geralmente podem ser
piores para o paciente do que no ter nenhum resultado.

A Fase Pr-analtica
Seguindo umas poucas recomendaes apresentadas aqui os
erros pr-analticos podem ser reduzidos.
Antes da coleta
A ocasio da coleta deve ser planejada com a equipe
responsvel pelo tratamento. A fim de se conseguir um
quadro verdadeiro da condio do paciente, muito
importante anotar a situao exata da coleta da amostra. O
teste de gases do sangue deve ser realizado preferentemente
quando o paciente estiver em repouso. Deve ser lembrado
sempre que uma amostra de sangue representa a situao no
momento da coleta. Isto muito importante especialmente
quando se trata de anlise de gases do sangue porque muitos
dos parmetros medidos podem se alterar significativamente
em segundos. Por isso recomendado relacionar os valores
dos gases aos parmetros respiratrio e circulatrio que esto
sendo monitorados continuamente; estes valores precisam
ser registrados no momento da coleta.
A seringa para a coleta de sangue deve conter heparina em
quantidade suficiente para prevenir a coagulao. Nas
seringas que contm quantidade insuficiente de heparina
formam-se cogulos que podem obstruir os analisadores ou
determinar imprecises nas medidas de pH, pCO2 e
hemoglobina.
recomendado o uso de seringas pr-heparinizadas com
heparina seca. A heparina lquida dilui a amostra e ocasiona
erros que diminuem o valor real, geralmente em mais de
10%. Se forem medidos eletrlitos, deve se usar heparina
6

equilibrada com eletrlitos para prevenir erros nos resultados.


A heparina no equilibrada com eletrlitos poder interferir
na medida porque ela se ligar com ctions, por exemplo,
clcio e potssio.
Imediatamente aps a coleta
Se houver a formao de bolhas de ar na seringa, cobrir sua
extremidade com uma gaze, bater de leve na seringa
mantendo-a na posio vertical e retirar as bolhas de ar.
Quando as bolhas de ar foram eliminadas a seringa com
a amostra deve ser fechada na extremidade e rodada vrias
vezes para dissolver a heparina. Se isto no for feito pode
haver a formao de micro-cogulos os quais, por sua vez,
podem alterar os resultados e danificar o analisador.
Deve ser colocado um rtulo de identificao do paciente
na seringa juntamente com outras informaes tais como:
hora da coleta, local da coleta e tipo de amostra, temperatura
do paciente, dados do ventilador, etc. A temperatura e a
frao inspirada de oxignio [FO2(I)] comprometem a
interpretao da anlise dos gases do sangue, por isso
importante registrar a temperatura do paciente. Se a
temperatura do paciente for informada ao aparelho que mede
os gases do sangue, ao analisar a amostra ele ser capaz de
fornecer os resultados corrigidos pela temperatura. A FO2(I)
necessria para o clculo correto do FShunt.
Armazenamento e transporte
Em geral as amostras devem ser analisadas to logo quanto
possvel para minimizar os efeitos da continuidade do
metabolismo, difuso do oxignio atravs do plstico da
seringa e sada de potssio das hemcias. A amostra pode ser
guardada at 30 minutos a temperatura ambiente.
Imediatamente antes da anlise
muito importante assegurar que a poro da amostra que
transferida
para
o
analisador
seja
homognea
e
representativa da amostra total. Se isto no ocorrer, pode
haver erros significativos, particularmente nos parmetros da
7

hemoglobina. Desse modo, importante misturar a amostra


energicamente invertendo-a repetidamente e rolando-a
horizontalmente na palma das mos. Uma amostra que foi
guardada por 30 minutos pode ter se sedimentado
completamente necessitando uma mistura enrgica.
As primeiras gotas de sangue da extremidade da seringa
geralmente esto coaguladas e no so representativas da
amostra total. Consequentemente, algumas gotas de sangue
devem ser sempre expelidas, por exemplo, sobre uma gaze,
antes de transferir a amostra para o analisador.

A Fase Ps-Analtica
Quando informar os resultados deve ser considerado se
estiverem errados, particularmente se eles diferem da
avaliao geral da condio do paciente. Se houver qualquer
suspeita de erro, ele deve ser informado com os resultados e
levado em considerao ao se fazer a deciso clnica.

Tipos de Amostras
Amostras arteriais
Amostras arteriais podem ser colhidas por puno arterial ou
por aspirao de um cateter colocado na artria. Ambos os
mtodos apresentam vantagens e desvantagens.
Vantagens
Puno Arterial
Se realizada corretamente, menor risco de erros do que
cateter arterial e capilares.
Pode ser realizada em uma situao de emergncia
No h necessidade de cateter
Necessita menor volume de sangue do que a retirada por
cateter

Cateter Arterial
Facilita a obteno da amostra
Indolor ao paciente
Eliminao do risco associado a mltiplas punes
Desvantagens
Puno Arterial
Dolorosa para o paciente; a hiperventilao pode
potencialmente alterar os valores dos gases no sangue
Pode ser difcil localizar as artrias
Pelo risco de complicaes para o paciente, nem sempre
aconselhvel realizar a puno arterial
Segurana para quem colhe a amostra risco de acidentes
com picada de agulha
Necessita pessoal treinado e autorizado
Cateter Arterial
Risco de infeco com cateter invasivo
Risco de coagulao determinando tromboses ou embolias
Risco de anemia por se retirar muito sangue (normalmente
5 a 6mL por amostra, incluindo as perdas)
Risco de que o fluxo sangneo local seja diminudo ou
bloqueado determinando necrose
Risco de contaminao com ar das conexes do cateter, etc
Risco de erros por diluio se o cateter no for esvaziado
completamente
Amostras capilares
Amostras capilares geralmente so usadas para anlises de
gases do sangue, especialmente nas Unidades de Cuidado
Intensivo Peditrica e Neonatal. No entanto, este mtodo tem
de ser usado com cautela porque existem erros potenciais:
O mtodo difcil de manejar de modo a eliminar o risco de
falsos resultados e ele somente deve ser realizado por
pessoal habilitado.

freqente a aerao da amostra que pode determinar


alteraes significativas em todos os parmetros
respiratrios.
Dependente da circulao perifrica, a pO2 capilar em geral
difere significativamente dos valores arteriais. Medidas do
estado de oxigenao obtidas de amostras capilares
sempre devem ser interpretadas com cautela.
Existe o risco de hemlise que determina alteraes nos
eletrlitos.
Amostras venosas
Amostras venosas perifricas no so recomendadas para
anlise de gases do sangue porque elas proporcionam pouca
ou nenhuma informao sobre o estado geral do paciente.
Amostras obtidas de cateteres venosos centrais podem
ser usadas para avaliar o estado de oxigenao venosa mista.
No entanto, podem ser obtidos resultados desorientadores se
a amostra for colhida primariamente dos leitos vasculares
superior ou inferior, ou se estiver presente Shunt cardaco da
esquerda para a direita a nvel atrial.
O estado de oxigenao no sangue venoso misto, colhido
de um cateter com a extremidade colocada na artria
pulmonar, um parmetro til para se avaliar os estados
respiratrio, metablico e circulatrio do paciente. Um baixo
contedo de oxignio venoso misto um sinal de suprimento
insuficiente de oxignio devido baixa disponibilidade de
oxignio arterial ou insuficincia circulatria com extrao
aumentada de oxignio.
Como a ctO2 pode estar baixa, a aerao de uma amostra
venosa mista pode determinar uma alterao relativamente
mais alta nos parmetros de oxigenao do que uma aerao
semelhante de uma amostra arterial.

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Estado de Oxigenao do Sangue Arterial


Consideraes gerais
Um dos principais objetivos na medicina de cuidado intensivo
assegurar suprimento suficiente de oxignio para todos os
rgos. O suprimento de oxignio influenciado por muitos
fatores e entre eles, os mais importantes so a circulao de
rgos especficos e a circulao sistmica, bem como o
estado de oxigenao do sangue arterial. Para melhor avaliar
o suprimento de oxignio so necessrias informaes a
respeito do dbito cardaco e da perfuso especfica dos
rgos bem como do estado de oxigenao arterial e do
sangue venoso misto verdadeiro (no apenas do central).
tambm de grande importncia uma estimativa da adequao
do metabolismo oxidativo, proporcionada tipicamente pela
medida da concentrao do lactato do sangue.
No entanto, todos esses parmetros no esto sempre
disponveis nas situaes clnicas. Para o clnico, em geral
necessrio avaliar primariamente o estado de oxigenao
geral pelos resultados da amostra de sangue arterial. Desse
modo, a avaliao e otimizao do estado de oxigenao do
sangue arterial desempenham um papel chave no cuidado do
paciente criticamente doente.
O estado de oxigenao de um paciente pode geralmente
ser avaliado pela observao da presso parcial do oxignio
(pO2) e da saturao do oxignio (sO2) do sangue arterial. No
entanto, embora ambos sejam parmetros importantes, a pO2
reflete primariamente apenas a captao de oxignio nos
pulmes e a sO2 indica somente a utilizao da capacidade
real de transporte do sangue arterial. Apesar de pO2 e de sO2
normais a disponibilidade de oxignio do sangue arterial ainda
pode estar diminuda. Para se obter um quadro mais completo
do estado de oxigenao, so necessrios diversos
parmetros e no apenas pO2 e sO2.

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The Deep PictureTM


Baseada na fisiologia documentada foi desenvolvida a filosofia
The Deep Picture. Nela, os parmetros so classificados de
um modo que facilita sua interpretao e seu uso.
Basicamente, The Deep Picture divide os parmetros
relacionados ao estado de oxigenao arterial em trs grupos:
captao, transporte e liberao do oxignio.
Captao
do
oxignio
nos
pulmes
depende
primariamente de:
tenso do oxignio alveolar, a qual primariamente
influenciada pela presso do ambiente, pela FO2 (I) e,
embora em menor grau, pela pCO2 (a).
grau de Shunt intra e extra pulmonar (FShunt).
capacidade de difuso do tecido pulmonar.
Outros fatores como o contedo de hemoglobina no sangue
(ctHb) e a afinidade do oxignio hemoglobina (p50)
tambm influem na captao do oxignio. No entanto, estes
fatores so mais importantes em outras partes do estado de
oxigenao arterial total e por isso sero descritos mais
adiante. O parmetro chave usado para se avaliar a
adequao da captao do oxignio a pO2 (a).
Transporte do oxignio, definido como a quantidade de
oxignio que transportada por litro de sangue arterial,
depende primariamente de:
concentrao de hemoglobina no sangue (ctHb).
concentrao das disemoglobinas.
tenso do oxignio arterial [pO2 (a)].
Saturao do oxignio arterial [sO2 (a)] a qual tambm
determinada pela pO2 (a) e pela p50.
O parmetro chave utilizado para a avaliao do transporte
real do oxignio o contedo total de oxignio no sangue
arterial ctO2 (a).

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No suficiente usar sO2 como nico indicador de


transporte de oxignio. Um exemplo disto o paciente com
sO2 de 97% porm com ctHb de 0,3mmol/L e 20% de FCOHb.
Liberao do oxignio - depende primariamente de:
tenses de oxignio arterial e do final do capilar, bem como
do ctO2 (a).
afinidade do oxignio hemoglobina.
A liberao do oxignio determinada pela afinidade do
oxignio hemoglobina, a qual por sua vez, influenciada
por diversos fatores (ver adiante). A afinidade do oxignio
hemoglobina expressa pela curva de dissociao do oxignio
(CDO), cuja posio expressa pelo valor da p50.

Estratgia para Avaliao


Pode ser dito que os parmetros pO2, ctO2 e p50
compreendem os componentes respiratrios e hematolgicos
do suprimento de oxignio aos tecidos. Desse modo, eles so
os parmetros chaves a serem focalizados quando for
avaliada a disponibilidade do oxignio arterial. No entanto, as
interaes entre os parmetros so mais complexas e em
geral difcil predizer a conseqncia estando um ou mais
dos parmetros muito alto ou muito baixo. Alteraes em um
parmetro
podem
estar
completa
ou
parcialmente
compensadas pelos outros dois parmetros. Um exemplo
disso um paciente com hipoxemia, pO2 (a) de 56mmHg
(7,5Kpa)* e sO2 de 79%. Se a concentrao de hemoglobina
estiver elevada, o paciente pode ter uma disponibilidade
normal de oxignio arterial. Por outro lado, um paciente com
a mesma pO2(a) de 56mmHg (7,5Kpa), porm com sO2 de
94%
pode
ter
uma
disponibilidade
de
oxignio
significativamente
diminuda
se
a
concentrao
de
hemoglobina estiver baixa, ou se estiverem presente
disemoglobinas. Nas situaes clnicas os resultados destes

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tipos de interaes, embora clinicamente de crucial


importncia, podem ser difceis de predizer.
Desse modo, imperativo avaliar tanto a captao como
transporte e liberao do oxignio para que se obtenha a
informao necessria para um tratamento adequado. Para
assegurar o uso timo de todas as informaes
proporcionadas pelo estado dos gases do sangue arterial,
necessria uma abordagem sistemtica para a avaliao dos
parmetros.
* 1Kpa (KiloPascal) corresponde a 7,5mmHg. (N.T.)

Fluxograma
Oxigenao

para

Avaliao

do

Estado

de

O fluxograma indica as alteraes na situao em que est


diminuda a disponibilidade de oxignio arterial. Ele mostra
como interagem os desvios nos parmetros.
Muitos dos parmetros, em certo grau, influenciam uns
nos outros e alguns parmetros no mencionados no
fluxograma podem tambm ter alguma influncia. No
entanto, para tornar o fluxograma til nas situaes clnicas,
esto includos somente os parmetros e interaes mais
relevantes clinicamente.
O usurio do fluxograma no deve confiar unicamente no
valor de um parmetro que est na faixa esperada. Todos os
parmetros relevantes devem ser avaliados cuidadosamente
junto com o paciente.
recomendado utilizar inicialmente os indicadores
convencionais de captao (pO2), transporte (ctO2) e
liberao (p50) do oxignio como os trs parmetros chave a
serem focalizados.

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O fluxograma utilizado do seguinte modo:


Os parmetros no fluxograma tm nveis de prioridade
relacionados ordem de avaliao.
Os parmetros chave (pO2, ctO2, p50) tm a mais alta
prioridade e o nvel de prioridade diminui para a direita. Na
coluna com os parmetros chave o nvel de prioridade diminui
do alto para o baixo.
1. O primeiro parmetro chave a ser avaliado a pO2.
2. Quando este aceitvel, o prximo parmetro chave o
ctO2.
3. O terceiro parmetro chave a p50.
Se o parmetro chave que est sendo avaliado se desvia da
faixa esperada, deve-se focalizar o prximo nas colunas
direita daquele parmetro. Aqui ser encontrado o parmetro
que influencia o parmetro chave. Possivelmente um ou mais
destes esto determinando o desvio e, manipulando estes
parmetros, pode ser possvel otimizar o parmetro chave.
Tendo feito isto, deve-se continuar com o prximo dos trs
parmetros chave a serem avaliados.
O estado de oxigenao arterial no pode ser
considerado como suficientemente avaliado e otimizado a
menos que todos os trs parmetros chave tenham sido
considerados desta maneira.

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Exemplo:
Paciente com pO2 baixa.- FShunt est alto e os parmetros do
ventilador so alterados para minimizar o Shunt pulmonar.
Isto melhora a pO2. Em seguida avaliado o ctO2 que
tambm se encontra baixa. A sO2 normal, porm a ctHb
baixa por isso necessria a transfuso de sangue.
Finalmente um desvio para a esquerda de CDO. Isto devido
a alcalose metablica e a uma discreta elevao da
concentrao da carboxiemoglobina. Para melhorar a
liberao de oxignio aos tecidos o desvio para a esquerda da
CDO tambm corrigido.

Avaliao dos Trs Parmetros Chave


1. pO2(a)
pO2 Normal
A pO2 normal indica captao adequada de oxignio pelo
pulmo e normalmente no so necessrias alteraes no
padro ventilatrio.
pO2 Alta
Uma pO2 alta acarreta o risco de toxicidade pelo oxignio e
devem ser tomadas atitudes para reduzir a pO2 a menos que
estes nveis altos sejam especificamente desejados.
pO2 Baixa
Se a pO2 muito baixa ela indica uma inadequao na
captao do oxignio pelos pulmes. Verificar a FShunt bem
como outras medidas do estado pulmonar (isto , radiografia
de trax e provas de funo pulmonar). Podem tambm estar
indicadas alteraes da FO2 (I) e/ou parmetros do ventilador,
bem como, se possvel, tratamentos especficos das
alteraes pulmonares ou cardacas que esto determinando a
hipoxemia.

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2. ctO2(a)
ctO2 Normal
O ctO2 normal indica concentrao adequada de oxignio no
sangue arterial.
ctO2 Alta
Uma ctO2 alta, apesar de pO2 normal, somente pode ser
causada por uma alta ctHb. Isto pode aumentar a sobrecarga
cardaca
inadvertidamente
e
pode
estar
indicada
hemodiluio.
ctO2 Baixa
Se o ctO2 muito baixa e a pO2 normal isto pode ser
causado por uma baixa ctHb ou pela presena de
disemoglobinas. Raramente um desvio importante para a
direita da CDO, indicada por uma p50 elevada, pode
determinar uma ctO2 baixa. O tratamento de uma ctO2 baixa,
apesar de pO2(a) normal, tipicamente transfuso de
hemcias (se a ctHb estiver baixa) ou tratamento da
disemoglobina se ela estiver presente.

3. p50
Quando foram considerados pO2 e ctO2, deve ser avaliada a
p50. Este parmetro descreve a posio da CDO, a qual
essencial para a liberao do oxignio aos tecidos.
Fisiologicamente a p50 modificada secundariamente as
alteraes em diversos outros parmetros e, desse modo, so
evitados seus efeitos potencialmente nocivos. Se for
necessrio, em geral, possvel influenciar a posio da CDO
por intervenes teraputicas. Dependendo da situao
clnica, um valor baixo, normal ou alto de p50 (que
corresponde a desvio para a esquerda, posio normal ou
desvio para a direita da CDO) pode ser a finalidade de
intervenes.

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As regras gerais so:


Um desvio para a direita da CDO, por exemplo, causado pela
acidose, facilita a liberao do oxignio aos tecidos.
Um desvio para a esquerda da CDO, por exemplo, causado
por FHbF, facilita a captao de oxignio nos pulmes (ou na
placenta) especialmente nas situaes com a pO2 baixa.
Figura da CDO com os fatores que a desviam para a esquerda
e para a direita.

Parmetros Associados na Avaliao dos Gases


Sangneos
Muitos fatores que influenciam a disponibilidade do oxignio
arterial interagem e, desvios em um parmetro, geralmente
sero parcial ou totalmente compensados por alteraes
opostas em outro parmetro.

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Na fisiologia bsica isto visto na vida fetal onde a


principal poro da hemoglobina a hemoglobina fetal com
uma alta afinidade pelo oxignio. Altas concentraes de
hemoglobina fetal desviam a CDO para a esquerda
assegurando uma alta capacidade de ligao do oxignio no
meio placentrio com valores muito baixos de pO2.
Uma situao mais aguda o exemplo da acidose
tecidual durante a insuficincia circulatria. A acidose desvia a
CDO para a direita o que, por sua vez, aumenta a liberao
do oxignio aos tecidos.
Os efeitos dos mecanismos de interao e compensao
so altamente relevantes para o clnico.
Outro ponto importante avaliar se a oxigenao do
tecido realmente adequada para a manuteno do
metabolismo oxidativo. Apesar de uma disponibilidade arterial
de oxignio normal, a liberao do oxignio pode estar
comprometida
pela
circulao
insuficiente.
Deficiente
disponibilidade de oxignio pode ser compensada por um
aumento na perfuso tecidual, caso contrrio, as alteraes
metablicas podem interferir com o metabolismo oxidativo.
H dois parmetros especficos que podem auxiliar o
clnico na interpretao do estado dos gases do sangue
arterial e na adequao do suprimento do oxignio: a px e a
concentrao do lactato. Por isso, estes dois parmetros so
descritos com mais detalhes.

Px
A px uma medida da extratividade do oxignio do sangue
arterial refletindo os efeitos combinados da pO2 , ctO2 e p50. A
px definida como a tenso do oxignio aps a extrao de
2,3 mmol de oxignio/litro do sangue arterial a pH e pCO2
constantes, refletindo, desse modo, a pO2 do final do capilar
admitindo-se as condies padro. No entanto, o valor de
px no deve ser interpretado como a tenso venosa
mista, porque podem existir grandes diferenas entre
esses dois parmetros (ver adiante).

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A fora propulsora para a difuso do oxignio o


gradiente de presso entre o capilar e a clula; por isso
importante a pO2 do final do capilar. O suprimento do
oxignio, especialmente para o crebro pode estar
comprometido se a px abaixo de um certo ponto (cerca de
5Kpa) e forem inadequados os mecanismos compensadores
(os quais so difceis ou impossveis de se avaliar
suficientemente em situaes clnicas).
indica o nvel de pO2 do final do capilar
A px
considerando-se normais a perfuso tecidual e a demanda por
oxignio. Durante essas condies padro a extrao normal
de oxignio de 2,3mmol/L. A liberao do oxignio pode
estar comprometida se a px estiver abaixo de seus nveis
normais. Nesta situao, o suprimento suficiente de oxignio
em geral depender de uma extrao aumentada de oxignio,
perfuso tecidual aumentada ou taxa metablica diminuda.
Apesar de uma tenso normal de oxignio venoso, a px pode
estar baixa se ocorreu compensao para a disponibilidade
diminuda de oxignio. Por outro lado, a px pode estar normal
e a tenso venosa mista muito baixa se o estado circulatrio
estiver comprometido e a extrao do oxignio aumentada.
Em resumo, a px reflete a adequao da contribuio do
sangue arterial para o suprimento de oxignio s clulas. A px
pode ser vista como a concluso da informao disponvel do
estado de oxigenao de uma amostra de sangue arterial. No
entanto, ela no proporciona nenhuma informao sobre os
estados circulatrio e metablico.
A introduo de um novo parmetro pode causar mais
confuso do que esclarecimento porque o nmero de
parmetros j grande, porm esse parmetro realmente
simplifica a avaliao do estado de oxigenao arterial.
Mesmo com as limitaes pelo fato de ser um parmetro
calculado e terico, a px uma ferramenta fcil de usar para o
conhecimento da complexidade das interaes do estado de
oxigenao arterial.
A px um parmetro terico e calculado baseado na
determinao da CDO a qual muito sensvel a qualidade das
medidas, especialmente se a CDO for baseada em altos
21

valores de sO2, ou seja, prximos de 97%. A informao


proporcionada pela px deve ser interpretada levando-se isto
em considerao.

Interpretao dos valores de px


px Normal
A disponibilidade de oxignio do sangue arterial pode ser
considerada como aceitvel se a px for normal.
No entanto, se o dbito cardaco for baixo, apesar da
teraputica adequada ou se a demanda por oxignio for
supra-normal, a avaliao dos outros parmetros que
pode mostrar a maneira de
influenciam o valor de px
melhorar o estado de oxigenao, isto , aumentar o valor de
px para nveis supra-normais ( ver adiante).
Uma vez que a px seja monitorada e mantida dentro dos
limites normais, possvel reduzir a FO2 (I) e finalmente, os
parmetros da ventilao mecnica, para evitar efeitos
adversos
como
a
toxicidade
pelo
oxignio
e
volume/barotrauma aos pulmes.
px Alta
Se a px estiver acima do intervalo de referncia e a situao
clnica sugerir demanda normal por oxignio e dbito cardaco
normal,
o
suprimento
de
oxignio
pode
estar
desnecessariamente alto indicando risco de toxicidade pelo
oxignio. Nesta situao a tenso do oxignio (pO2)
tipicamente est muito alta. Se for o caso, o risco de
toxicidade pelo oxignio indica interveno para reduzir a pO2.
Outras causas de px elevada podem ser concentrao alta de
hemoglobina, acidose muito grave ou ventilao muito
aumentada.

22

px Baixa
Se a px estiver abaixo do intervalo de referncia ela indica
disponibilidade inadequada de oxignio do sangue arterial. Os
focos primrios de avaliao subsequente devero ser pO2,
ctO2, e p50.

Lactato
Suprimento inadequado de oxignio ir determinar, na
maioria das clulas do corpo, produo de quantidades
excessivas de lactato. Um grau crtico de hipxia celular
acarreta uma mudana do metabolismo aerbico normal para
o anaerbico quando ento produzido o lactato. Desse
modo, o lactato serve como um marcador do equilbrio crtico
entre a demanda por oxignio dos tecidos e o suprimento do
oxignio. Na maioria das situaes o lactato aumentado no
sangue
ser
causado
por
hipoperfuso,
suprimento
importantemente diminudo do oxignio arterial ou uma
combinao dos dois.
O objetivo geral da monitorizao do estado dos gases
do sangue arterial assegurar uma disponibilidade tima do
oxignio
arterial.
Embora
no
seja
especfico
de
disponibilidade de oxignio arterial, o lactato com um monitor
da adequao da oxigenao tecidual, uma parte natural da
avaliao do estado de oxigenao arterial.
Em geral, uma concentrao aumentada ou em elevao
do lactato deve alertar o clnico. Nveis de lactato do sangue
[cLactado(P)] em diminuio ou persistentemente baixos
durante uma doena crtica sinal de sucesso no tratamento.
A monitorizao do cLactato(P) um meio de monitorar a
adequao do tratamento do paciente criticamente doente.

23

Interpretao do cLactato (P)


cLactato (P) baixo ou em diminuio
O tratamento parece adequado, porm, se a disponibilidade
de oxignio arterial estiver diminuda devem ser tomadas
medidas para melhor-la. No entanto, podem no ser
necessrias intervenes extremas pelo risco de efeitos
colaterais. Como exemplo, pode ser o tratamento de uma pO2
baixa pelo aumento da FO2 (I) para nveis possivelmente
txicos ao tecido pulmonar, ou tratamento de uma FShunt
alta por suporte ventilatrio mais agressivo proporcionando
risco de volume/barotrauma. Em vez disso, o estado dos
gases do sangue e cLactato (P) podem ser rigorosamente
monitorados.
cLactato (P) alto ou em elevao
Se a disponibilidade de oxignio arterial estiver diminuda,
naturalmente devem ser tomadas medidas para melhor-la.
Ao mesmo tempo, precisam ser avaliados os outros
parmetros na mesma coluna (estados circulatrio e
metablico).
Durante uma deteriorao circulatria pode estar
indicado aumentar a disponibilidade do oxignio arterial para
nveis da faixa superior do normal, ou mesmo mais alto, para
compensar a diminuio da circulao que causa a
hiperlactatemia. Nessas situaes importante estar a par do
risco de toxicidade pelo oxignio.
O uso do lactato e da px em relao avaliao dos
gases do sangue
Tanto a px como o lactato, so interpretados mais facilmente
quando agregados ao fluxograma previamente descrito. O
sistema de fluxograma ainda aquele que os parmetros da
coluna da direita influenciam o parmetro em foco, enquanto
que o parmetro relacionado na coluna da esquerda mostra o
efeito do desvio no parmetro em foco.

24

Uso do fluxograma
Avaliar inicialmente o parmetro chave primrio, como por
exemplo, a pO2, se este parmetro for aceitvel continuar
avaliando o prximo parmetro chave (ctO2) na coluna e em
seguida, o prximo (p50). Quando todos os parmetros
chaves estiverem dentro da faixa normal, deve ser avaliada
em seguida a px porque as interaes entre os parmetros
chaves na faixa normal podem determinar desvios da px. Se
um parmetro chave estiver desviado dos valores esperados
ou da faixa normal (pO2 baixa, ctO2 baixa ou alterao no
desejada da p50) deve ser avaliada a px como o prximo
parmetro.
Se a px estiver dentro da faixa normal, a alterao do
parmetro chave foi compensada por alterao em um dos
outros parmetros chave. A necessidade de interveno
depende da adequao da compensao e da situao clnica.
Desse modo os outros dois parmetros chave devem ser
avaliados antes da interveno.
Exemplo 1
pO2 Baixa. Um passo para a esquerda mostra a px que
encontrada normal. A hipoxemia est compensada e pode no
necessitar correo. Os outros parmetros da mesma coluna
da pO2 bem como as prximas colunas de parmetros devem
ser avaliadas em seguida para se verificar se h
compensao. Por sua vez, a compensao deve ser avaliada
para se ver se h efeito inadvertido, bem como a causa da
pO2 baixa. Em nosso exemplo, pode haver um discreto
aumento compensatrio na ctO2. A anlise da coluna seguinte
de parmetros pode ento revelar um aumento no ctHb, o
qual aumenta a sobrecarga sobre o corao. Isto pode ser
crtico numa situao com contractilidade cardaca diminuda.
Se o parmetro chave avaliado e a px estiverem
desviados da faixa normal, provvel que a situao
necessite de interveno. Uma orientao para a interveno
necessria pode ser encontrada observando-se os parmetros
na coluna da direita do parmetro chave.
25

Exemplo 2
pO2 Baixa. Um passo para a esquerda mostra a px que
encontrada baixa. A disponibilidade de oxignio, deste modo,
est diminuda. Para a direita encontrada FShunt alta
determinando a hipoxemia. Mais um passo para a direita est
o exame para a doena pulmonar o qual, nesta situao, pode
revelar baixa complacncia e difuso diminuda nos pulmes
(SARA). Um aumento na presso do PEEP e, desse modo, da
presso mdia da via area, nesta situao pode minimizar a
FShunt e assim ser uma melhor maneira de aumentar a pO2
e a px do que apenas um aumento da FO2 (I).
Quando foram considerados todos os parmetros chaves do
estado de oxigenao arterial, e desse modo a px, deve ser
avaliada a cLactato(P).
Se a cLactato(P) for o primeiro parmetro analisado e for
encontrado muito alto, o passo seguinte ser analisar os
parmetros da coluna da direita para se verificar a causa da
concentrao elevada de lactato.

26

Parte 2

Descrio dos parmetros


Todos os parmetros da Parte Dois sero descritos de acordo
com o seguinte esquema:

Intervalo de referncia
Definio
O que o parmetro significa
Interpretao clnica
Consideraes

Os intervalos de referncias so definidos como valores para


adultos, a menos que seja indicado o contrrio [19].

27

pO2(a)

Tenso do oxignio arterial


Intervalo de referncia de pO2 (a) para adulto: 83-108 mmHg (11, 1-14, 4 Kpa)

Definio
pO2 a presso parcial do oxignio ( ou tenso) em uma fase
gasosa em equilbrio com o sangue. Altos e baixos valores de
pO2 do sangue arterial indicam hiperoxemia e hipoxemia,
respectivamente. Dependendo da amostra, o smbolo
sistemtico pode ser pO2(a) para sangue arterial ou pO2(v)
para sangue venoso misto. O smbolo fornecido pelo
analisador pode ser pO2.
O que quer dizer pO2 ?
A tenso do oxignio arterial um indicador da captao do
oxignio nos pulmes. Ver na Primeira Parte, estado de
oxigenao arterial.
Interpretao clnica
Ver Primeira Parte.
Consideraes
Para informao sobre pO2 arterial baixa, ver Primeira parte,
estado de oxigenao.
importante notar que pO2 alta pode ser txica devido
produo de radicais livres de oxignio. Isto especialmente
importante em recm-nascidos, e principalmente em prtermos. Nestes ltimos a pO2 arterial no deve estar acima de
75mmHg (10,0KPa).

28

ctHb(a)

Concentrao da hemoglobina total


Intervalo de referncia de ctHb (A) para adulto:
Homens: 8, 4-10, 9mmol/L ( 13, 5-17, 5 g/dL)
Mulheres: 7, 4-9, 9mmol/L (12, 0-16, 0 g/dL)

Definio
ctHb a concentrao da hemoglobina total no sangue. A
hemoglobina total, em princpio, inclui todos os tipos de
hemoglobina como deoxi-, oxi-, carboxi-, met-, e
sulfaemoglobina, que uma forma rara que no transporta
oxignio, no includa no resultado de ctHb.
ctHb= cO2Hb + cHHb + cCOHb + cMetHb

O smbolo sistemtico para o sangue arterial ctHb(a).


O smbolo fornecido pelo analisador pode ser tHb.
O que quer dizer ctHb?
ctHb uma medida da capacidade potencial de transporte de
oxignio, enquanto que a capacidade real do oxignio
definida pela hemoglobina efetiva (ctHb menos as
disemoglobinas). As propriedades de transporte de oxignio
do sangue arterial so, por sua vez, determinadas pela
quantidade de hemoglobina (ctHb), pela frao de
hemoglobina oxigenada (FO2Hb) e pela tenso do oxignio
(pO2).
Interpretao clnica
ctHb Alta
Altos valores de ctHb tipicamente indicam uma alta
viscosidade do sangue, a qual aumenta a ps-carga ao
corao e, desse modo, pode causar insuficincia
antergrada. Em casos extremos, a microcirculao pode
estar alterada.

29

Causas comuns de valores altos de ctHb (policitemia):


Primria:
Policitemia Vera
Secundria:
desidratao
pneumopatia crnica
cardiopatia crnica
morar em altitudes
atletas treinados
ctHb Baixa
Baixas concentraes de hemoglobina total ou hemoglobina
efetiva implicam num risco de hipxia tecidual devido ao
contedo diminudo do oxignio arterial (ctO2).
Os mecanismos compensatrios fisiolgicos da baixa
concentrao total de hemoglobina so aumentar o dbito
cardaco e aumentar a produo de hemcias. Um aumento
no dbito cardaco pode ser inconveniente no caso de
cardiopatia
isqumica
ou
impossvel
no
caso
de
contractilidade miocrdica diminuda ou obstruo ao fluxo.
Causas comuns de valores baixos de ctHb (anemia):
Primria:
produo diminuda de hemcias
Secundria:
hemlise
hemorragia
diluio (hiperhidratao)
coletas mltiplas de sangue (recm-nascidos)

30

Consideraes
Uma concentrao total normal de hemoglobina no garante
uma capacidade de transporte de oxignio normal. Se
estiverem presentes disemoglobinas em altas concentraes,
a capacidade efetiva de transporte estar significativamente
reduzida. A figura abaixo demonstra o efeito da ctHb sobre o
contedo de oxignio.

31

FO2Hb(a)

Frao da Oxiemoglobina
Intervalo de referncia da FO2Hb(a) para adulto: 94-99% (0,94-0,99)

Definio
FO2Hb definida como a relao entre as concentraes da
O2Hb e a tHb (cO2 Hb/ctHb). Ela calculada assim:
FO2Hb=

cO2Hb
CO2Hb + cHHb + cCOHb + cMetHb

O smbolo sistemtico para o sangue arterial FO2Hb(a). O


smbolo fornecido pelo analisador pode ser FO2Hb.
O que quer dizer FO2Hb?
A frao de hemoglobina oxigenada uma medida da
utilizao da capacidade potencial de transporte do oxignio;
isto , a frao da hemoglobina oxigenada em relao a todas
as hemoglobinas presentes (tHb) incluindo as disemoglobinas.
Interpretao clnica
FO2Hb Alta (normal)
Utilizao suficiente da capacidade de transporte do
oxignio
Risco potencial de hiperoxia ( ver pO2)
FO2Hb Baixa
Causas comuns de FO2Hb baixa:
Captao diminuda de oxignio (ver Primeira Parte)
Presena de disemoglobinas
Desvio para a direita da CDO

32

Consideraes
FO2Hb as vezes erroneamente denominada de saturao de
oxignio ou saturao fracional, dois termos que devem ser
evitados. A relao entre FO2Hb e sO2 :
FO2Hb = sO2 x ( 1-FCOHb-FMetHb)
importante saber que saturao de oxignio quando
medida por oxmetro de pulso no FO2Hb, mas sO2.
A equao acima expressa a relao entre FO2Hb e sO2. Desse
modo, se no estiverem presentes disemoglobinas, a frao
de hemoglobina oxigenada igual saturao de oxignio,
expressa como uma frao. A diferena entre as duas pode
ser vista no exemplo abaixo. Notar que isto primariamente
til quando usada em relao a ctHb.
ctHb = 10 mmol/L
cHHb = 0,2 mmol/L
cCOHb = 3 mmol/L ~ (30%)
cO Hb = 6,8 mmol/L

FO2Hb=
sO2 =

6,8
. x 100% = 68%
6,8 + 0,2 + 3,0
6,8
6,8 + 0,2

x 100% = 97%

33

sO2(a)

Saturao arterial de oxignio


Intervalo de referncia de sO2 (a) para adulto: 95 99% (0,95 - 0,99)

Definio
SO2 denominada saturao de oxignio e definida como a
relao entre as concentraes de O2Hb e HHb + O2Hb:
SO2 =

cO2Hb
cHHb + cO2Hb

O smbolo sistemtico para o sangue arterial sO2(a).


O smbolo fornecido pelo analisador pode ser sO2.
O que quer dizer sO2 ?
sO2 a percentagem da hemoglobina oxigenada em relao
quantidade de hemoglobina capaz de transportar oxignio.
sO2 permite as avaliaes da oxigenao e dissociao da
oxiemoglobina como expressa na CDO.
Interpretao clnica
sO2 Alta (normal)
Utilizao suficiente da capacidade real de transporte do
oxignio. Risco potencial de hiperxia (ver pO2).
sO2 Baixa
Causas comuns de sO2 baixa:
Capitao diminuda de oxignio (ver Primeira Parte)
Desvio para a direita da CDO
Consideraes
As disemoglobinas e baixas concentraes de hemoglobina
que determinam contedo diminudo de oxignio podem estar
presente mesmo com valores normais de saturao de

34

oxignio. Isto deve ser levado em considerao antes da


monitorizao da funo respiratria por meio da sO2.
Notar que este parmetro proporciona a melhor
informao quando usado em relao ao ctHb. Ver tambm
FO2Hb.

35

FCOHb(a)

Frao da Carboxiemoglobina
Intervalo de referncia da FCOHb (a) para adulto: 0 0,8% (0 - 0,008)

Definio
FCOHb a relao entre as concentraes de COHb e tHb:
FCOHb =

cCOHb
ctHb

O smbolo sistemtico para o sangue arterial FCOHb (a).


O smbolo fornecido pelo analisador pode ser FCOHb.
O que quer dizer FCOHb ?
O monxido de carbono liga-se reversivelmente com os ons
ferrosos do grupo heme, porm a afinidade da hemoglobina
pelo monxido de carbono 200 a 250 vezes maior que a
afinidade pelo oxignio. A carboxiemoglobina incapaz de
transportar o oxignio e, alm disso, aumenta a afinidade
pelo oxignio dos stios de ligao restantes. Isto resulta em
capacidade diminuda de transporte de oxignio e ao mesmo
tempo liberao diminuda de oxignio da periferia devido ao
desvio para a esquerda da CDO.
Interpretao clnica
Os nveis de carboxiemoglobina normalmente esto abaixo de
2% porm os fumantes inveterados podem ter at 9 ou 10%.
Recm-nascidos podem apresentar at 10 ou 12% de
carboxiemoglobina devido a um turnover aumentado da
hemoglobina associado a um sistema respiratrio menos
desenvolvido.
Na exposio aguda ocorrem cefalia, nusea, tontura e
dor torcica com nveis entre 10 e 30%. Cefalia importante,
astenia geral, vmitos, dispnia e taquicardia ocorrem com
nveis entre 30 e 50%. Com nveis acima de 50% ocorrem
convulses, coma e bito.

36

Consideraes
Quando estes pacientes so avaliados clinicamente
importante considerar o tempo de exposio porque aqueles
com o tempo de exposio prolongado podem estar
gravemente comprometidos mesmo com concentraes
relativamente baixas de carboxiemoglobina. Se suspeitar de
carboxiemo-globinemia deve ser administrado oxignio a
100% e ser considerada teraputica com oxignio hiperbrico
quando houver histria e sintomas neuro-psiquitricos.

37

FMetHb(a)

Frao da Metaemoglobina
Intervalo de referncia da FMetHb (a) para adulto: 0,2 0,.6% (0,002 0,006)

Definio
FMetHb a relao entre a concentrao de MetHb e a tHb:
FMetHb =

cMetHb
ctHb

O smbolo sistemtico para o sangue arterial FMetHb (a).


O smbolo fornecido pelo analisador pode ser FMetHb.
O que quer dizer FMetHb ?
A metaemoglobina formada quando o on ferroso (Fe++) nos
grupos heme oxidado para o estado frrico (Fe+++). A
metaemoglobina incapaz de combinar com o oxignio,
resultando em capacidade diminuda de transporte do
oxignio do sangue. A formao dos grupos met-heme
aumenta a afinidade ao oxignio dos stios de ligao
remanescentes.
Interpretao clnica
Nveis de metaemoglobina acima de 10-15% podem produzir
pseudocianose. Metaemoglobinemia pode causar cefalia e
dispnia a nveis acima de 30% e pode ser fatal,
especialmente em nveis superiores a 70%.
Consideraes
A maioria dos casos de metaemoglobinemia adquirida de
drogas e substncias qumicas que contm grupos nitro e
amina. Recm-nascidos podem adquirir metaemoglobinemia
pela ingesto de gua de poo contendo nitrato.
Se excessiva, a metaemoglobinemia pode ser tratada
pela administrao intravenosa de azul de metileno ou
transfuso de hemcias.

38

ctO2(a)

Concentrao total do oxignio arterial


Intervalo de referncia de ctO2 (a) para adulto:
Masculino: 8,0 11,0mmol/L (17,9 24,7mL/dL)
Feminino: 7,1 10,0mmol/L (15,9 22,4mL/dL)

Definio
ctO2 a concentrao do oxignio total no sangue. a soma
da concentrao do oxignio ligado hemoglobina e a
concentrao do oxignio dissolvido fisicamente.
ctO2 = sO2 x (1 FCOHb FMetHb) x ctHb + O2 x pO2

tambm denominada de contedo de O2. O smbolo


sistemtico para o sangue arterial ctO2 (a).
O smbolo fornecido pelo analisador pode ser tO2.
O que quer dizer ctO2 ?
O contedo de oxignio do sangue uma expresso das
propriedades de transporte do oxignio do sangue. Ele reflete
os efeitos integrados das alteraes na pO2 arterial, na
concentrao da hemoglobina efetiva, e na afinidade da
hemoglobina por oxignio como expressa na p50.
Curvas de CDO e ctO2
Baixos valores de ctO2(a) implicam em risco de liberao
diminuda de oxignio aos tecidos e, desse modo, hipxia
tecidual, a menos que seja compensado por um aumento no
dbito cardaco.
Desse modo, de boa prtica observar o nvel do lactado em
casos de baixo contedo de oxignio.

39

Interpretao clnica e consideraes


Ver Primeira Parte.

40

p50(a)

Tenso do oxignio saturao de 50% do


sangue
Intervalo de referncia de p(50) para adulto: 24 28mmHg (3,2 3,8KPa)

Definio
p50 a tenso do oxignio metade da saturao (50%) do
sangue e calculada a partir das medidas de tenso de
saturao do oxignio, por extrapolao na curva de
dissociao do oxignio, saturao de 50%. O smbolo
sistemtico para a p50 determinada no sangue arterial
p50(a). O smbolo fornecido pelo analisador pode ser
p50(act).
O que quer dizer p50?
A p50 a pO2 metade de saturao (50%) e reflete a
afinidade da hemoglobina por oxignio. A posio da curva de
dissociao do oxignio depende primariamente do pH, porm
diversas alteraes fsicas e qumicas podem comprometer a
afinidade da hemoglobina por oxignio.
Interpretao clnica
Ver Primeira Parte
Consideraes
Quando a p50 calculada de uma amostra de sangue arterial
o parmetro muito sensvel qualidade das medidas,
especialmente em altos valores de sO2, prximos de 97%. O
clculo da p50 menos confivel quando a sO2 for maior que
97%.

41

42

pO2(x) ou px

Tenso de extrao do oxignio arterial


Intervalo de referncia de pO2(x) ou px para adultos: 32 43mmHg (4,5 5,7KPa)

Definio
pO2(x) ou px como doravante ser referido, denominada a
tenso de extrao do oxignio do sangue arterial. um
parmetro que reflete os efeitos integrados das alteraes da
pO2 arterial, concentrao do oxignio e alteraes na
afinidade hemoglobina oxignio sobre a habilidade do
sangue arterial em liberar oxignio aos tecidos. A px definida
como a tenso do oxignio medida no sangue arterial aps a
extrao de 2,3mmol de oxignio por litro de sangue (em pH
e pCO2 constantes) o que corresponde as diferena artrio
venosa normal na concentrao do oxignio total. O smbolo
sistemtico para a tenso da extrao de oxignio arterial
pO2(x). O smbolo fornecido pelo analisador pode ser px.
O que quer dizer px?
O propsito da tenso de extrao do oxignio determinar
se uma hipoxemia, anemia ou afinidade hemoglobina
oxignio
anormalmente
aumentada
esto
ou
no
compensadas (ver Primeira Parte).
Interpretao clnica e consideraes
um parmetro terico e calculado baseado na
px
determinao da CDO. A CDO muito sensvel qualidade
das medidas, especialmente se estiver baseada em altos
valores de sO2, prximos a 97%. O clculo da px menos
confivel quando a sO2 for maior que 97%. A informao
proporcionada pela px deve ser interpretada levando-se isto
em considerao (ver tambm Primeira Parte).

43

ctO2(x) ou cx

Concentrao do oxignio extravel


Intervalo de referncia de cx para adulto: ~2,3mmol/L

Definio
ctO2(x) ou cx , como ser referido doravante, definida como
a quantidade de oxignio que pode ser extrada por litro de
sangue arterial quando a tenso de oxignio est diminuda
para 38 mmHg (5,1KPa), a pH e pCO2 constantes.
O smbolo sistemtico para a concentrao do oxignio
extravel ctO2(x). O smbolo fornecido pelo analisador cx.
O que quer dizer cx?
A cx abaixo da faixa normal (valor) indica uma habilidade
diminuda do sangue arterial em liberar oxignio aos tecidos.
Interpretao clnica
Se o consumo de oxignio for normal, uma baixa cx
geralmente indica que a tenso venosa mista baixa e/ou o
dbito cardaco est aumentando.
Consideraes
A cx um parmetro terico e calculado baseado na
determinao da CDO. A CDO muito sensvel qualidade
das medidas, especialmente se estiver baseada em altos
valores de sO2, prximos a 97%. O clculo da cx menos
confivel quando a sO2 for maior que 97%. A informao
proporcionada por cx deve ser interpretada levando-se isto em
considerao.

44

Qx

Fator de compensao do oxignio arterial


Valor de referncia de Qx para adulto: ~1

Definio
Qx o fator pelo qual o dbito cardaco tem de aumentar
para manter a tenso venosa mista de 38mmHg (5,1 KPa) a
uma diferena artrio venosa de 2,3 mmol de oxignio por
litro de sangue.
O smbolo sistemtico para o fator de compensao do
oxignio arterial Qx. O smbolo fornecido pelo analisador
pode se Qx.
O que quer dizer Qx?
Um fator de compensao de oxignio alto indica que o
sangue arterial inadequado para um apropriado suprimento
de oxignio aos tecidos.
Interpretao clnica
Qx alto indica que o dbito cardaco pode estar aumentado
e/ou a tenso do oxignio venosa mista diminuda, para
compensar um suprimento inadequado de oxignio arterial.
Consideraes
Qx um parmetro terico e calculado baseado na
determinao da CDO. A CDO muito sensvel qualidade
das medidas, especialmente se estiver baseada em altos
valores de sO2, prximos a 97%. O clculo do Qx menos
confivel quando a sO2 for maior que 97%. A informao
proporcionada por Qx deve ser interpretada levando-se isto
em considerao. O Qx, como a px, muito sensvel
qualidade das medidas.

45

FShunt

Shunt fisiolgico relativo


Intervalo de referncia de FShunt para adulto: 2 6% (0,02 0,06)

Definio
FShunt calculado como a relao entre a diferena alvoloarterial e a diferena artrio-venosa na concentrao total de
oxignio. Se no for medida amostra venosa mista, a FShunt
estimada admitindo-se que a diferena artrio-venosa de
2,3 mmol/L. A concentrao total de oxignio do sangue
alveolar calculada a partir da tenso do oxignio alveolar,
obtida da equao do ar alveolar. O smbolo sistemtico para
o Shunt fisiolgico relativo e FShunt.
O smbolo fornecido pelo analisador pode ser FShunt.
O que quer dizer FShunt?
FShunt (Qshunt/Qtotal) a percentagem ou frao do sangue
venoso no oxigenado durante a passagem atravs dos
capilares pulmonares. Isto a relao entre o dbito cardaco
com shunt e o dbito cardaco total.
Shunt =

Qs

Qt

. =

ctO2(pc) ctO2 (a)

ctO2(pc) ctO2 (v)

O Shunt pode aumentar de duas maneiras:


1. Shunt verdadeiro, quando a passagem do lado direito
para o lado esquerdo do corao feita sem troca de
gs, por exemplo, em defeitos do septo cardaco.
2. Distrbio da ventilao-perfuso, quando a oxigenao
incompleta, por exemplo, pneumopatia com inflamao
ou edema.

46

Interpretao clnica
Na ausncia de shunt extra-pulmonar, a FShunt proporciona
informao a respeito do componente intra-pulmonar da
hipoxemia.
Uma FShunt alta indica uma desproporo pulmonar
entre a ventilao e a perfuso, por exemplo, perfuso de
reas no ventiladas.
Consideraes
Mesmo quando avaliada de apenas uma mostra arterial, da
anlise dos gases do sangue arterial, a FShunt apresenta a
informao disponvel mais abrangente sobre a funo
pulmonar.

47

pH(a)

pH do sangue arterial
Intervalo de referncia de pH(a) para adulto: 7,35 7,45

Definio
PH indica a acidez ou alcalinidade da amostra. Dependendo da
amostra, o smbolo sistemticos pode ser pH(a) para sangue
arterial ou pH(v) para sangue venoso misto. O smbolo
fornecido pelo analisador pode ser pH.
pH o logartmo negativo da atividade do on hidrognio
(pH = -log H+).
O que quer dizer pH?
pH a medida indispensvel de acidemia ou alcalemia e
desse modo uma parte essencial da medida do pH e gases
do sangue. A funo normal de muitos processos metablicos
necessita que o pH esteja dentro de uma faixa relativamente
estreita.
Interpretao clnica
Se o pH for relacionado pCO2, que considerada como
sendo o componente respiratrio, e a concentrao do
bicarbonato plasmtico (cHCO3-) ou excesso de base standard
(SBE) que so considerados os componentes metablicos,
possvel
distinguir
entre
distrbios
respiratrios
e
metablicos.
Marcar os valores das medidas de pH, pCO2 e bicarbonato no
diagrama abaixo pode geralmente proporcionar informao a
respeito do tipo de distrbio cido bsico.

48

Normograma cido-Basico de Siggaard-Andersen mostrando


as respostas esperadas s anormalidades cido-bsicas
primrias e compensadas
Acidose respiratria caracterizada por pH baixo, pCO2 alta
e SBE normal. Se a condio persiste, a excreo de
bicarbonato nos rins diminuir e a acidose ser parcialmente
ou totalmente compensada pela concentrao aumentada de
bicarbonato no sangue. Acidose respiratria compensada
caracterizada por diminuio apenas discreta do pH, pCO2 alta
e elevada concentrao de bicarbonato.
Acidose metablica caracterizada por pH baixo,
concentrao baixa de bicarbonato e pCO2 normal ou baixa.
Se o paciente estiver respirando espontaneamente, esta
condio em geral, parcialmente compensada por
hiperventilao a qual resulta em baixa pCO2.
Alcalose respiratria caracterizada por pH alto e pCO2
baixa.

49

Alcalose metablica caracterizada por pH alto e


concentrao alta de bicarbonato. Pacientes respirando
espontaneamente
podem
diminuir
discretamente
sua
ventilao alveolar para compensar a alcalose com um
discreto aumento da pCO2.
Causas comuns de pH baixo (acidose):
A. Acidose respiratria:
Hipoventilao alveolar
Taxa metablica aumentada
B. Acidose metablica:
Comprometimento circulatrio
Insuficincia renal
Cetoacidose diabtica
Perda gastrointestinal de bicarbonato (diarria)
Causas comuns de pH alto (alcalose)
A. Alcalose respiratria:
Hiperventilao alveolar
B. Alcalose metablica:
Diurticos
Perda gastrointestinal de cido (vmitos)
Hipopotassemia (cK+ baixa)
Consideraes
Antes de tratar a acidemia que ocorre com problemas
concomitantes de oxigenao, deve ser considerado se uma
acidemia pode ser benfica para a oxigenao tecidual, devido
ao desvio para a direita da CDO.
Devido a mecanismos compensatrios valores de pH
prximos ao normal no excluem a presena de um
desequilbrio cido bsico. Para avaliar o equilbrio cido
bsico, mesmo quando o pH normal, devem ser avaliados a
pCO2 juntamente com cHCO3- , BE ou SBE.

50

Tenso do dixido de carbono

pCO2(a)

Intervalo de referncia de pCO2 (a) para adulto:


Homens: 35 48mmHg (4,7 6,4KPa)
Mulheres: 32 45mmHg (4,3 6,0KPa)

Definio
pCO2 definida como a presso parcial (ou tenso) do dixido
de carbono em uma fase gasosa em equilbrio com o sangue.
Valores altos e baixos de pCO2 no sangue arterial indicam,
respectivamente, hipercapnia e hipocapnia. Dependendo da
amostra, o smbolo sistemtico pode ser pCO2(a) para sangue
arterial ou pCO2(v) para sangue venoso misto. O smbolo
fornecido pelo analisador pode ser pCO2.
O que quer dizer pCO2?
O dixido de carbono se difunde facilmente atravs das
membranas celulares e pode ser considerado como sendo
zero no ar inspirado normal. Desse modo, pCO2 um reflexo
direto da adequao da ventilao alveolar em relao taxa
metablica.
Interpretao clnica
A. pCO2 baixa. Hiperventilao alveolar (hipocapnia):
Causas comuns de Hiperventilao alveolar:
Primria:
tratamentos agressivos com o ventilador
hiperventilao psicognica
Secundria:
Compensatria da acidose metablica
Secundria afeco do sistema nervoso central
Secundria hipxia
B. pCO2 Alta. Hipoventilao alveolar (hipercapnia):

51

Causas comuns de hipoventilao alveolar


Pneumopatia
Depresso do sistema nervoso central quer seja primria
ou secundria sedao ou analgsicos.
Tratamento pelo ventilador, ou como estratgia de
hipercapnia permissiva ou com muito baixa ventilao
alveolar.
Consideraes
A pCO2 reflete a adequao da ventilao pulmonar. Desse
modo, possvel distinguir entre problemas respiratrios, que
so primariamente de origem ventilatria, e problemas de
oxigenao. A gravidade e a cronicidade da insuficincia
ventilatria
podem
ser
julgadas
pelas
alteraes
concomitantes no estado cido-bsico (ver pH).
Geralmente faz parte da estratgia teraputica aceitar ou
atingir valores que so mais baixos ou mais altos que os do
intervalo de referncia. Nestas situaes importante estar
ciente dos efeitos das alteraes na pCO2(a).
Hipercapnia ou hipocapnia so causas importantes de
alteraes de pO2 arterial. A diminuio da pCO2(a) causa
vasodilatao pulmonar e vasoconstrio em diversas partes
da circulao sistmica incluindo a vasculatura cerebral. Uma
baixa pCO2 alveolar aumentada a pO2 alveolar e a alcalose
causa um desvio para a esquerda da CDO; ambos os efeitos
facilitam a captao de oxignio nos pulmes. No entanto, os
efeitos circulatrios sistmicos, bem como a diminuio da
liberao do oxignio aos tecidos determinada pelo desvio
para a esquerda da CDO, pode contrabalanar esses efeitos.
Desse modo, o resultado da diminuio da pCO2 pode ser a
diminuio da pCO2 pode ser a diminuio da oxigenao.
Embora a vasoconstrio sistmica seja compensada dentro
de minutos ou horas, ela pode causar hipoperfuso dos
rgos e resultar em isquemia, especialmente no crebro.
Aumento da pCO2(a) causa hipoxemia porque a tenso
do oxignio alveolar diminui de acordo com a equao do gs
alveolar. Alm disso, o desvio para a direita da CDO, induzido
52

pela acidose respiratria aguda, reduz a ctO2 arterial, porm


facilita a liberao do O2. Por outro lado, aumento da pCO2
pode resultar em dbito cardaco aumentado e facilitar a
liberao de oxignio aos tecidos.
Em concluso, os efeitos das alteraes na pCO2 so
muito complexos e ainda no compreendidos completamente.
Desse modo, a avaliao da pCO2 arterial dependente da
situao clnica especfica.

53

cHCO3-(aP)

Bicarbonato real
Valores de referncia de cHCO3- (aP) para adultos: 22 26mmol/L

Definio
cHCO3- a concentrao do bicarbonato no plasma da
amostra. calculada usando-se os valores medidos de pH e
pCO2. O smbolo sistemtico para o sangue arterial cHCO3(aP). O smbolo fornecido pelo analisador pode ser HCO3-.
O que quer dizer HCO3-?
O bicarbonato real calculado colocando-se os valores
medidos de pH e pCO2 na equao de Henderson
Hasselbalch. Um nvel aumentado de HCO3- pode ser devido a
uma alcalose metablica ou a uma resposta compensatria na
acidose respiratria. Nveis diminudos de HCO3- so vistos na
acidose metablica e como um mecanismo compensatrio na
alcalose respiratria.
Interpretao clinica e consideraes
O bicarbonato sempre deve ser interpretado em relao
pCO2 e ao pH. Ver pH.

54

cHCO3-(aP,st)

Bicarbonato standard
Intervalo de referncia de cHCO3- (aP, st) para adultos: 22 26mmol/L

Definio
Bicarbonato standard [cHCO3- (B, st)] a concentrao do
bicarbonato no plasma do sangue que est equilibrado com
uma mistura de gases com pCO2 = 40mmHg (5,3KPa) e pO2
igual ou maior que 100mmHg (13,3KPa) a 37 C. O smbolo
sistemtico para sangue arterial cHCO3- (aP, st). O smbolo
fornecido pelo analisador pode ser SBC.
O que quer dizer cHCO3-(P, st)?
O equilbrio do sangue completamente oxigenado com uma
pCO2 de 40mmHg (5,3KPa) uma tentativa de eliminar o
componente respiratrio no estado cidobsico. Nestas
circunstncias, um bicarbonato standard baixo indica uma
acidose metablica e um bicarbonato standard elevado indica
uma alcalose metablica.
Interpretao clnica
SBC deve sempre ser interpretado em relao pCO2 e ao pH
(Ver pH).

55

cBase(a)

Excesso de base real


Intervalo de referncia de Base(a) para adultos: +/- 2mmol/L

Definio
Excesso de base real a concentrao de base titulvel
quando o sangue titulado com uma base ou com cido forte
para um pH de plasma de 7,40 a uma pCO2 de 40mmHg
(5,3KPa), a 37C e a saturao real de oxignio. Geralmente
abreviada e simbolizada como BR. O smbolo sistemtico
para o excesso de base real para o sangue arterial
cBase(a). O smbolo fornecido pelo analisador pode se ABE.
O que quer dizer cBase?
Excesso de base a quantidade em mmol/L que o Buffer Base
do sangue desvia do normal. Buffer Base representa a
capacidade tampo total no sangue, compreendendo o
bicarbonato, hemoglobina, protenas e fosfato plasmticos. O
nvel normal de buffer base total 48 +/- 2mmol/L.
Interpretao clnica e consideraes
BE sempre deve ser interpretado em relao pCO2 e pH (Ver
pH).

56

cBase(Ecf)

Excesso de base standard


Intervalo de referncia de cBase (Ecf): +/- 3,0mmol/L

Definio
Excesso de base standard uma expresso in vivo do excesso
de base. Refere-se a um modelo de lquido extra-celular (uma
parte de sangue diludo com duas partes do seu prprio
plasma) e calculada usandose na frmula um tero da ctHb
do sangue. Alternativamente, pode ser usado um valor
standard para a concentrao de hemoglobina do lquido
extra-celular total (incluindo o sangue) de 3mmol/L.
CBase(Ecf) = cBase(B) para ctHb = 3mmol/L

O smbolo sistemtico para excesso de base standard


cBase(Ecf). O smbolo fornecido pelo analisador pode ser
SBE.
O que significa cBase(Ecf)?
cBase(Ecf) o excesso de base no total dos lquidos extracelulares, do qual o sangue representa aproximadamente um
tero.
As
capacidades
tamponantes
diferem
nos
compartimentos extra-celulares, o que torna a cBase(Ecf)
mais representativa do excesso de base in vivo quando
comparado ao BR real.
Interpretao clnica e consideraes
O excesso (ou dficit) de base standard independente da
pCO2 real na amostra e um reflexo til das alteraes nos
componentes no respiratrios no estado cido-bsico. SBE
sempre deve ser interpretado relao pCO2 e pH (Ver pH).

57

nion Gap (K+)

nion Gap (K+)

Intervalo de referncia de Anion Gap(K+) para adulto: 10 20mmol

Definio
nion Gap(K+) a diferena na concentrao entre os ctions
sdio e potssio e os nions medidos, cloreto e bicarbonato.
nion Gap (K+) = cNa+ + cK+ - cCl- - cHCO3-

O que quer dizer nion Gap(K+)?


nion Gap(K+) um reflexo dos nions no medidos no
plasma, por exemplo, protenas, cidos orgnicos, sulfatos e
fosfatos, embora as alteraes no clcio e magnsio
plasmticos tambm comprometam o nion Gap (K+)].
nion Gap(K+) pode ser um auxiliar no diagnstico
diferencial na acidose metablica. A acidose metablica pode
ser classificada em dois:
1. Aquelas com um aumento do nion Gap(K+), implicando
assim a presena de quantidades aumentadas de cido
orgnico.
2. Aquelas com um aumento do nion Gap(K+) normal, devido
a perda de bicarbonato.
Interpretao clnica
A . nion Gap(K+) diminudo pode ser causado:
Diminuio das protenas plasmticas
Hiponatremia
Aumento dos ctions no medidos
B

. nion Gap(K+) aumentado pode ser causado por:


Cetoacidose
Acidose lctica
Insuficincia renal
Intoxicao por salicilato, metanol ou etilenoglicol

. Acidose metablica com nion Gap(K+) normal:


Diarria
Fase inicial da acidose urmica
Acidose tubular renal
Ureterisigmoidostomia
58

cLactato (aP)

Concentrao de Lactato
Intervalo de referncia de cLactato (aP) para adulto:
0,5 2,0mmol/L (4,5 18mg/dL)

Definio
cLactato(P) a concentrao de lactato no plasma. O smbolo
sistemtico para o sangue arterial cLactato (aP). O smbolo
fornecido pelo analisador pode se cLac.
Interpretao clnica
Com relao ao estado de oxigenao ou alterao
circulatria, ver Primeira Parte.
Com as excees mencionadas abaixo, tem sido
evidenciado que uma concentrao aumentada de lactato
um bom preditor da evoluo do paciente [2,22].

Probabilidade de mortalidade hospitalar relacionada concentrao de lactato do


sangue em pacientes criticamente doentes. (Adaptado s referncias [2] e [22]).

59

Consideraes
Alm de sua presena durante a doena grave, concentrao
aumentada de lactato pode ser encontrada durante e aps
convulses e exerccio fsico. Pode tambm ser encontrado
valor muito alto em raros casos de erros congnitos do
metabolismo. Nessas situaes a interpretao dos valores do
lactato no pode ser feita como aquela recomendada em
pacientes com doena grave aguda.
As concentraes de lactato em amostras de sangue obtidas
dos leitos capilar ou vascular perifrico podem no ser
representativa do estado geral e devem ser evitadas. Em
muitos analisadores a interferncia de diversas substncias
endgenas e exgenas pode influenciar a medida do lactato.
As medidas realizadas com o uso de eletrodo de lactato da
RADIOMETER no sofrem interferncia de substncias
oxidveis vistas normalmente.

60

cGlicose(aP)

Concentrao de glicose
Intervalo de referncia de cGlicose (aP) para adulto:
3,9 5,8mmol/L (70 105mg/dL)

Definio
cGlicose(P) a concentrao de glicose no plasma. O smbolo
sistemtico para o sangue arterial cGlicose(aP). O smbolo
fornecido pelo analisador pode ser cGlu.
Interpretao clnica
Como tanto a hiper como a hipoglicemia podem produzir
leso neurolgica, est justificado tratamento agressivos dos
desvios da cGlicose.
Consideraes
A medida da glicose deve ser realizada to logo quanto
possvel aps a coleta para evitar que o metabolismo na
amostra determine falsos valores de cGlicose. Em muitos
analisadores, interferncia de diversas substncias, quer
endgenas como exgenas, podem influenciar a medida da
glicose.
As medidas realizadas com o uso de eletrodo de glicose
RADIOMETER no sofrem interferncia de substncias
oxidveis vistas normalmente.

61

cK+(aP)

Concentrao de potssio
Intervalo de referncia de cK+ (aP) para adulto 3,5 5,0mmol/L

Definio
cK+ a concentrao de potssio (K+) no plasma. O smbolo
sistemtico para sangue arterial cK+(aP). O smbolo
fornecido pelo analisador pode ser K+.
Interpretao clnica
A . cK+ baixa pode ser causada por:
Diurticos
Diarria
Vmitos
Alcalose respiratria ou metablica
Hiperaldosteronismo
B

. cK+ alta pode ser causada por:


Insuficincia renal
Acidose metablica
Acidose txica (salicilato, metanol, etc.)

Consideraes
Valores altos de cK+ podem ser causados por hemlise das
hemcias na amostra de sangue. Isto visto tipicamente
aps a aspirao muito vigorosa e em amostras capilares
(tcnica inadequada de coleta).

62

cNa+(aP)

Concentrao de sdio
Intervalo de referncia de cNa+ (aP) para adulto: 136 146mmol/L

Definio
cNa+(P) a concentrao do sdio (Na+) no plasma. O
smbolo sistemtico para o sangue arterial cNa+(aP). O
smbolo fornecido pelo analisador pode ser Na+.
Interpretao clnica
A . Valores baixos de cNa+ podem ser causados por:
Intoxicao hdrica
Insuficincia renal
Insuficincia cardaca
Insuficincia heptica
Secreo aumentada de HAD
Diurticos
Sndrome nefrtica
B

. Valores altos de cNa+ podem ser causados por:


Sobrecarga de sdio
Esterides
Vmitos
Diarria
Sudorese excessiva
Diurese osmtica

Consideraes
Edema regional no local da coleta de amostra capilar pode
causar valores falsos, baixos de cNa+.

63

cCL-(aP)

Concentrao de cloreto
Intervalo de referncia de cCl-(aP) para adulto: 98 106mmol/L

Definio
cCl-(P) a concentrao de cloreto (Cl-) no plasma. O smbolo
sistemtico para sangue arterial cCl-(aP). O smbolo
fornecido pelo analisador pode se Cl-.
Interpretao Clnica
cCl- por si s, como um parmetro isolado, na maioria das
vezes de menor importncia. No entanto, valores baixos
podem causar contraes musculares, apatia e anorexia.
Consideraes
A principal importncia de cCl- em relao ao clculo do
nion gap (Ver nion gap).

64

cCa2+(aP)

Concentrao de clcio
Intervalo de referncia de cCa2+(aP) para adulto: 1,15 1,29mmol/L

Definio
cCa2+(P) a concentrao do clcio ionizado (Ca2+) no
plasma. O smbolo sistemtico para o sangue arterial
cCa2+(aP). O smbolo fornecido pelo analisador pode ser Ca2+.
Interpretao clnica
A . Valores baixos de cCa2+ podem ser causados por:
Alcalose
Insuficincia renal
Insuficincia circulatria aguda
Falta de vitamina D
Hipoparatiroidismo
B

. Valores altos de cCa2+ podem ser causados por:


Malignidade
Tireotoxicose
Pancreatite
Imobilizao
Hiperparatiroidismo

Consideraes
CCa2+ o parmetro eletroltico mais sensvel ao uso de
heparina no balanceada por eletrlitos. Desse modo, quando
se medir cCa2+ recomendvel sempre usar heparina
balanceada com eletrlitos.

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