1 1Neumonia-AIEPI

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.
com
Facebook.com/juanjperez1993
Lancet Infect Dis 2009;9: 18596
Recomendaciones para el tratamiento de la

neumona no severa en la infancia
Las recomendaciones de la OMS para el tratamiento antibitico inicial de la
neumona infantil han sido efectivas en reducir la mortalidad infantil, pero la
ltima revisin importante fue hace ms de 10 aos. La aparicin de
resistencia antibitica, nuevos patgenos, y nuevos frmacos han llevado a
la OMS a montar un panel internacional para revisar la literatura sobre
neumona infantil y para desarrollar recomendaciones basadas en evidencia
para el tratamiento emprico de la neumona no severa en nios manejados
por el primer nivel de atencin. El tratamiento debe dirigirse a la causa
bacteriana ms probable de conducir a enfermedad severa, incluyendo
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. El mejor agente de
primera lnea es la amoxicilina, administrada dos veces al da durante 3-5
das, aunque el cotrimoxazol puede ser una alternativa en algunos casos. El
fracaso teraputico se debe definir en nios que presenten signos que
justifiquen derivacin inmediata o que no tienen disminucin de frecuencia
respiratoria despus de 48-72 horas de terapia. Si se produce fracaso, y no
hay indicaciones para derivacin inmediata, se deben determinar de manera
sistemtica las posibles explicaciones del fracaso, incluyendo falta de
adherencia al tratamiento y diagnsticos alternativos. Si el fracaso del
antibitico de primera lnea sigue siendo una posible explicacin, los
antibiticos de segunda lnea adecuados incluyen amoxicilina - cido
clavulnico a dosis altas con o sin un macrlido asequible para nios
mayores de 3 aos de edad.
Introduccin
Cada ao se produce neumona clnica en un estimado de 156 millones de nios
menores de 5 aos1, y causa aproximadamente un quinto de todas las muertes en
estos nios, la mayora de los cuales estn en pases de ingreso bajo2. Para
reducir la morbi-mortalidad por neumona en nios, la OMS y asociados del primer
nivel de atencin han desarrollado las guas actualmente conocidas como
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI). La
AIEPI ha sido implementada por muchas organizaciones y reduce la mortalidad de
manera efectiva,3,4 aunque su aplicacin puede ser mejorada. 5,6 Estas guas
incluyen recomendaciones para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda,
Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

indican cuando se necesita derivacin y especifican los frmacos apropiados

cuando no se necesita derivacin.
Las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de neumona han
proporcionado orientacin vital a los trabajadores del primer nivel de atencin en
todo el mundo, pero la ltima revisin importante es de hace ms de 10 aos. Las
primeras recomendaciones de la OMS para manejo de enfermedades respiratorias
fueron publicadas en un memorndum de la OMS de 1981.7 El memorndum fue
dirigido a fomentar un enfoque sistemtico para tratar a los nios con una posible
neumona en un entorno de escasos recursos, basado en algoritmos sencillos y en
tratamiento emprico. Los frmacos recomendados incluyen los que estaban
disponibles al momento de la publicacin, con antibiticos tanto intramusculares
como orales, tales como penicilina procana, ampicilina, eritromicina, cotrimoxazol,
y sulfametoxipiridazina, sealando que haba an poca experiencia en el uso de
cotrimoxazol. Los antibiticos de segunda lnea para uso en nios todava
enfermos despus de 48 horas de tratamiento incluan cloranfenicol u oxacilina.
La OMS public un documento revisado en 1991, despus de haber adquirido
mucha experiencia con el enfoque de manejo caso a caso y de tratamiento
emprico.8 Para el tratamiento de neumona no severa en el primer nivel, este
documento recomend cotrimoxazol oral como antibitico de eleccin, con
penicilina procana inyectable y amoxicilina oral como alternativas. Una
actualizacin tcnica de las guas OMS AIEPI de 2005 recomend amoxicilina oral
(50 mg/kg por dosis, en dos dosis) o cotrimoxazol oral (8 mg/kg de trimetoprim por
dosis, en dos dosis) para el tratamiento de neumona no severa;9 si exista alta
resistencia al cotrimoxazol, se prefera amoxicilina oral.
Durante la anterior dcada, varias organizaciones han dado recomendaciones
para tratar neumona peditrica.10-14 Estas recomendaciones estn destinadas
principalmente a pases de ingresos medios a altos. La nueva informacin sobre
resistencia antimicrobiana, la cambiante epidemiologa de la neumona y la
disponibilidad de una mayor gama de frmacos de primera y segunda lnea
proporcionan el impulso para actualizar las recomendaciones de tratamiento de
neumona no severa en nios manejados por el primer nivel de atencin, a
menudo con un nivel bsico de formacin en salud.
El Departamento de Salud y Desarrollo de los Nios y Adolescentes de la OMS
seleccion y reuni este panel para revisar la literatura actual sobre neumona
infantil y para definir con precisin los frmacos ms apropiados para tratamiento
de neumona no severa. En concreto, se nos pidi definir el antibitico de primera
lnea apropiado, el fracaso teraputico, cundo hay que cambiar la terapia, y los
antibiticos de segunda lnea apropiados.

Mtodos.
El panel internacional consisti en nueve mdicos e investigadores con
experiencia en definicin y tratamiento de neumona en nios en diversos
entornos. Nos comunicamos por llamadas de conferencia regulares y por correo
electrnico. Despus de revisar la evidencia disponible, discutimos cuestiones
como la interpretacin de resultados de estudios etiolgicos y de resistencia
antimicrobiana. El enfoque inicial fue identificar los frmacos apropiados de
primera y segunda lnea para tratamiento emprico de neumona no severa en
nios manejados por trabajadores del primer nivel de atencin. Sin embargo, se
determin que era necesaria la definicin de fracaso teraputico y la
determinacin de cundo cambiar la terapia para poder indicar un frmaco de
segunda lnea.
Estrategia de bsqueda.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica para fundamentar las recomendaciones. Los
resultados para frmacos apropiados de primera y segunda lnea fueron similares
a los obtenidos por una revisin Cochrane.15 Se recolect evidencia con enfoque
en publicaciones desde enero de 1991 (fecha de las anteriores recomendaciones)
hasta septiembre de 2008, por medio de PubMed, EMBASE y la Central Registrar
of Controlled Trials, adems de bibliografa de artculos relevantes y de registros
de los autores. Los trminos de bsqueda fueron pneumonia, child, childhood,
pediatric, paediatric, antibiotic, trial, y cohort, y se limit a artculos
disponibles en Ingls o resumen en Ingls que incluyera nios con neumona
menores de 5 aos. Para la seleccin de los frmacos, 36 artculos que evaluaron
ms de un antibitico y siete que evaluaron diferentes duraciones o dosis de
antibiticos mediante el uso de ensayo controlado aleatorizado (RCT) se
incluyeron en la revisin. Los artculos fueron excluidos si no disponan de datos
sobre fracaso teraputico como resultado o si los nios estudiados tenan
neumona severa exclusivamente. Si un artculo presentaba resultados de nios
con mltiples diagnsticos (por ejemplo, sinusitis, otitis media y neumona) slo los
resultados de nios con neumona fueron incluidos, si era posible. Estos artculos
proporcionan la base, junto con la experiencia del panel, para las
recomendaciones.

Panel: Temas abordados por el panel de la OMS

Objetivo 1
Identificar el antibitico ms adecuado para primera lnea
Objetivo 2
Definir fracaso teraputico
Objetivo 3
Aclarar cundo es apropiado cambiar el antibitico en nios que no
necesitan derivacin
Objetivo 4
Prescribir el antibitico ms adecuado de segunda lnea para nios en
que fracasa la primera lnea
Fuerza de
recomendacin
Calidad de
evidencia
Fuerte
Alta
Dbil
Intermedia
Definicion de fracaso teraputico
Fuerte
Baja
Recomendacin 3
Evaluacin sistemtica para tratamiento
o derivacin
Recomendacin 4
Fuerte
Muy baja
Antibiticos de segunda lnea
Fuerte
Muy baja
Recomendacin 1
Amoxicilina es frmaco inicial para
tratamiento de neumona no severa.
El cotrimoxazol puede ser una
alternativa aceptable
Recomendacin 2
Tabla 1: Resumen de recomendaciones
Desarrollo de recomendaciones
Las recomendaciones iniciales fueron redactadas y luego distribuidas a un grupo
ms amplio de editores para comentarlos. El grupo ms amplio inclua expertos
con experiencia en tratamiento y epidemiologa de neumona, as como
representantes de las oficinas regionales de la OMS. La Tabla 1 resume las
recomendaciones desarrolladas, con la fuerza de cada recomendacin importante
y la calidad de evidencia que la soporta basada en el sistema Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)16,17. Las

categoras de calidad GRADE incluyen alta, intermedia, baja y muy baja, y se
determinaron mediante la revisin bibliogrfica hecha por el panel. Los estudios
disponibles para esta revisin, con pocas excepciones, fueron observacionales
ms que RCTs, y por lo tanto, la calidad GRADE fue rara vez superior a
intermedia. Despus de su revisin por el grupo ms amplio, la fuerza de cada
recomendacin se determin por los miembros del panel.
%
estimado*
Comentario
Bacteriana (20 - 50%)

Streptococcus
pneumoniae
17-37%
Estimaciones basadas en la proporcin de neumonas radiogrficamente

confirmadas prevenidas por la vacunacin con vacuna 7 valente y 9 valente
(estudios vaccine probe),21,26,27 y apoyados por estudios de aspiracin pulmonar 25
El aumento del uso de la vacuna altamente eficaz contra H. influenzae tipo b puede
disminuir su papel como patgeno.
Haemophilus influenzae
0-31%
El tipo no b puede tener un papel mayor en neumonas no severas que el tipo b. 28

Se encontr como causa significativa de neumona en todos los estudios vaccine
probe,29-31 escepto uno,32 y en en estudios de aspiracin pulmonar. 25
Staphylococcus aureus
1-33%
Se presenta clnicamente como neumona severa, necrotizante con rpida

progresion.25
Puede presentarse bacteriemia con caractersticas compatibles con diagnstico
clnico de neumona 33-35
Salmonelas no tiphy
0-28%
Las estimaciones se basan en estudios del Africa Tropical 33,36

Se asocia con neumona no severa en algunas regiones endmicas de malaria en
africa 34
Capacidad diagnstica limitada en paises de ingresos bajos 37-40
Mycoplasma
pneumoniae
5%
La proporcin de neumonas asociadas a su infeccin aumenta con la edad, la

mayor carga est en nios > 3 aos 41
El supuesto de que su infeccion no causa morbilidad o mortalidad significativa
carece de evidencia para ser validada o invalidada 42, 43
Capacidad diagnstica limitada en paises de ingresos bajos 37-39
Chlamydophila
pneumoniae
3-10%
La proporcin de neumonas asociadas a su infeccin aumenta con la edad, la

mayor carga est en nios > 3 aos 41
Datos serolgicos de baja calidad en nos pequeos 44
Moraxella catarrhalis
0-9%
A menudo no es considerada en estudios microbiolgicos de neumona 45

Un estudio observ una mayor proporcin del 14% en nios con uso previo de
Klebsiella pneumoniae
0-4%
antibiticos 45
Rara excepcin en nios desnutridos 46

Viral (9-64%)
Virus sincitial
respiratorio
De particular importancia en nios pequeos 47
1-39%
Causa importante en un amplio rango de edad 47
Influenza Virus
0-22%
Cada vez ms documentado en el trpico 48
Adenovirus
0-54%
Parainfluenza virus
0-46%
Metapneumovirus
Humano
Otros (incluyendo
Bocavirus, Coronavirus y
Rinovirus)
2-8%
4-30%
Pruebas diagnsticas limitadas y uso tests malos o insensibles 47

Su aparicin en aos alternados indica que los estudios de un solo ao tienen
valor limitado 49
Causa reciente, pero bien documentada de neumona 50-53
Estudios recientes de PCR identifican ms consistentemente nuevos virus, pero su
importancia an est por definirse54-56
*Estas estimaciones de la carga etiolgica tienen amplios rangos. La variacin puede ser real, debido a mayor
proporcion de etiologas por alta prevalencia de VIH, as como estacional (por ejemplo, influenza) y geogrfica
(por ejemplo, Salmonella ). Sin embargo, la principal fuente de variabilidad puede ser debida a las mediciones,
ya sea por los criterios de inclusin (hospitalizados versus ambulatorios), pruebas diagnsticas inadecuado de
cultivos de sangre con bajo rendimiento (por ejemplo, hemocultivo), o errores de clasificacin (por ejemplo,
pruebas de antgeno en orina). La administracin previa de antibiticos tambin puede dar lugar a
subestimacin de algunos agentes, y la mala calidad de los laboratorio tambin puede jugar un papel
importante.57 Los porcentajes cero (excepto en el caso de Klebsiella) son a menudo debidos a falta de pruebas
diagnsticos y al uso de pruebas malas o insensibles, que son razones importantes de la incapacidad de
identificar sistemticamente estos patgenos, aunque en algunos casos pueden contribuir verdaderas
variaciones estacionales o geogrficas
Tabla 2: Patgenos comunes causantes de neumona en nios sanos
Recomendacin 1
Amoxicilina es el antibitico inicial recomendado para tratamiento de neumona no
severa. La dosis de amoxicilina es 50 mg/kg/da en dos dosis para tratamiento de
3 das en zonas con baja prevalencia de VIH, y 5 das en zonas de alta
prevalencia de VIH. En ciertas circunstancias, como cuando la evidencia local
indique claramente resistencia infrecuente, el cotrimoxazol (8 mg/kg de trimetoprim
en dos dosis) puede ser una alternativa aceptable.
Justificacin y resumen de evidencia
La neumona es, estrictamente hablando, un diagnstico patolgico determinado
clnicamente. La consolidacin radiolgica se usa comnmente como alternativa
diagnstica, pero a menudo no es factible en establecimientos del primer nivel.18
Las definiciones de neumona usadas en la gua AIEPI se han desarrollado y

validado para identificar nios con necesidades especficas de tratamiento,7 tales

como aquellos que necesitan antibiticos o derivacin a niveles ms altos de
atencin. La neumona no severa se diagnostica en un nio con tos o dificultad
respiratoria acompaada de taquipnea, definida como frecuencia respiratoria de al
menos 40 rpm en un nio de 12-59 meses, o al menos de 50 rpm en un nio de 211 meses. El uso de estos criterios identifica al 80% de nios con neumona que
necesitan terapia farmacolgica.7 Los nios de 2-59 meses requieren derivacin
inmediata si presentan signos de neumona severa o muy severa (tiraje costal
inferior o cianosis central), estridor cuando est tranquilo, o signos de peligro
definidos por AIEPI (incapacidad para beber o amamantar, convulsiones, vmitos
persistentes, letargo o prdida del conocimiento). Los nios menores de 2 meses
con neumona tienen, por definicin, neumona severa debido a su mayor riesgo
de mortalidad, y por tanto deben ser derivados.
Figura 1: Diferencia porcentual absoluta en el fracaso teraputico en nios con

neumona tratados con cotrimoxazol versus amoxicilina. El anlisis de dos estudios
de Pakistn y sus resultados combinados con IC del 95%. Straus et al 63 mostraron una
diferencia significativa en la proporcin de nios con neumona severa que tuvieron

fracaso teraputico, del 33% con cotrimoxazol y del 18% con amoxicilina. El grupo
CATCHUP66 indico un fracaso del 19% con cotrimoxazol y del 16% con amoxicilina.
La identificacin o prediccin de los organismos probables que causen neumona

es el paso ms importante en la determinacin de la terapia antibitica apropiada.
A pesar de la importancia de comprender la etiologa de la neumona, pocos
estudios recientes se han realizado en entornos de escasos recursos,19,20 o con
alta prevalencia de VIH.21,22 Los estudios ms tiles realizados generalmente usan
uno de dos enfoques: mtodos vaccine probe (tipo de estudio en que se mide la
eficacia de una vacuna) o protocolos integrales de pruebas diagnsticas.
Los estudios vaccine probe pueden ofrecer las mejores estimaciones posibles de
carga de neumona segn su patgeno especfico, ya que no estn limitados por
pruebas diagnsticas de baja sensibilidad.23 Sin embargo, estos estudios son
extremadamente costosos y generalmente estiman slo el papel de cepas
patgeno para las que hay vacunas, y a menudo se centran solo en casos severos
de neumona u hospitalizados. Por el contrario, los estudios que incorporan una
amplia gama de pruebas diagnsticas ofrecen la posibilidad de detectar varios
patgenos. Las pruebas diagnsticas usadas, sin embargo, son a menudo poco
sensibles y, a veces, no especficas, lo que limita la calidad de los datos.24
Obtener directamente al patgeno desde el sitio de infeccin por aspiracin
pulmonar antes de administrar antibiticos, potencialmente un enfoque gold
standard en nios, produce resultados positivos en el 62% de casos seleccionados
apropiadamente, de acuerdo a una revisin de 13 estudios.25 Aunque este
enfoque produce un relativamente alto rendimiento, se limita a neumonas lobares
perifricas en que pueden estar selectivamente reducidos varios patgenos y por
tanto puede no ser representativa de todas las neumona severas.
Los resultados de estudios etiolgicos requieren una interpretacin cuidadosa, ya
que las estimaciones de la proporcin de neumonas causadas por los diferentes
patgenos varan. La sensibilidad de tcnicas basadas en cultivo para identificar
bacterias se ve comprometida por la administracin previa de antibiticos, que a
menudo no se evala. Si la exposicin a antibiticos antes del cultivo es comn,
los estudios basados en cultivos pueden subestimar significativamente a
organismos sensibles a antibiticos comnmente usados, tales como
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y sobreestimar organismos
tales como Staphylococcus aureus. A pesar que las limitaciones mencionadas son
numerosas, el xito teraputico depende en ltima instancia de orientarse hacia
los agentes causales. Por lo tanto, a pesar de estas limitaciones, se requieren
estimaciones de patgenos comunes causantes de neumona en nios para
determinar la terapia antibitica emprica apropiada. Considerando que estas

recomendaciones son para neumona no severa, es importante recordar que los

estudios etiolgicos generalmente estudian pacientes hospitalizados con
neumona severa. Los patgenos bacterianos y virales causantes comunes de
neumona se muestran en la tabla 2. Las estimaciones incluyen rangos amplios de
fracciones etiolgicas plausibles. La mayora de estudios carecen de una
investigacin exhaustiva de las causas virales de neumona, pero en los estudios
que s proveen estimaciones, aproximadamente el 25% (rango 9-64%) de la
neumona adquirida en la comunidad tiene una prueba diagnstica viral positiva.5053
La identificacin de un virus no implica necesariamente que la neumona es
exclusivamente viral, porque agentes virales y bacterianos pueden coexistir,
haciendo incierto el papel de cada patgeno.58-61
Estas recomendaciones para neumona no severa estn limitadas por falta de
datos sobre causas de neumona en nios tratados fuera del hospital, como se ha
descrito anteriormente. Sin embargo, un objetivo importante del tratamiento de la
neumona no severa es prevenir la progresin a severa. Por tanto, dirigir la terapia
antibitica de neumona no severa contra patgenos que causan neumona severa
se considera apropiado.
Patgenos como S pneumoniae y H influenzae son causas tratables importantes
de neumona severa, y la terapia antibitica de primera lnea histricamente se ha
dirigido principalmente a estos patgenos. Un enfoque dirigido a estos dos
agentes etiolgicos ha demostrado en varias ocasiones ser eficaz en reducir la
morbilidad por neumona y la mortalidad global, segn estudios y experiencia
clnica durante los ltimos 15 aos.3 Alterar el tratamiento emprico de primera
lnea para cubrir mejor los agentes atpicos, S aureus, salmonelas no typhy, u
otros, podra ser considerado tericamente en base a los estudios anteriormente
mencionados, pero este enfoque carece de evidencia que indique que reducira la
morbilidad o la mortalidad.
Muchos estudios han comparado la eficacia de diferentes antibiticos para tratar la
neumona en nios. Sin embargo, a pesar del gran nmero de estudios, la mayora
estn limitados por el pequeo tamao de sus muestras, y no tienen el poder para
establecer definitivamente la no inferioridad de alguno. Estos estudios tambin se
ven obstaculizados por su incapacidad de definir con precisin y coherencia el
fracaso teraputico, en gran parte debido a los limitados recursos disponibles en
su campo de aplicacin.
La interpretacin esta tambin limitada por el llamado "fenmeno Pollyanna". En
entornos en que un antibitico se compara con el agente estndar, los casos
causados por subconjuntos de bacterias potencialmente peligrosas que se desea
estudiar se diluyen por la inclusin de enfermedades ms leves, autolimitadas,

causadas por virus, lo que resulta en que antibiticos de menor calidad parezcan
ms eficaces, y los antibiticos superiores parezcan menos eficaces contra el
agente estndar, segn fue observado por Marchant et al 62 en su estudio de otitis
media.
La falta de criterios de valoracin de bacterias complica nuestra comprensin de la
relevancia clnica de la resistencia antibitica para el tratamiento de neumona en
la comunidad. Nuestra percepcin de la relevancia clnica de la resistencia a
amoxicilina, macrlidos, y cotrimoxazol para tratamiento ambulatorio oral de
neumona se basan en la incapacidad de estos agentes orales para erradicar S
pneumoniae resistentes del odo medio.62
Aunque Straus et al.63 sugieren que cotrimoxazol tiene una mayor tasa de fracaso
que amoxicilina en el tratamiento de neumona severa, el papel de la resistencia
no estaba claro, incluso cuando la resistencia ha sido la explicacin ms
propuesta. Un subanlisis no demostr un aumento significativo de fracaso entre S
pneumoniae o H influenzae resistentes a cotrimoxazol que fueron tratados con
cotrimoxazol.63 Pocos estudios de neumona han descrito el impacto clnico de la
resistencia a cotrimoxazol en el tratamiento de neumona.64
La resistencia in vitro al cotrimoxazol se correlaciona con malos resultados clnicos
en el tratamiento de estos patgenos en otitis media aguda. Estudios de
tratamiento para otitis media aguda han medido el fracaso bacteriolgico mediante
el uso de timpanocentesis, comparando cultivos de odo medio antes y despus
del tratamiento para demostrar la erradicacin bacteriana con el tratamiento. En un
estudio de timpanocentesis,65 la resistencia a cotrimoxazol dio lugar a mayores
tasas de fracaso bacteriolgico para H influenzae y S pneumoniae. Una
consideracin es que las concentraciones en odo medio de muchos frmacos son
sustancialmente inferiores a las concentraciones pulmonares comparables, y por
tanto, los antibiticos usados en la terapia de otitis media aguda pueden dar
peores resultados frente a cepas con susceptibilidad disminuida, si se compara
con su uso en la terapia de neumona. Con esta consideracin, los datos
disponibles sugieren que la resistencia in vitro a cotrimoxazol es significativa en
algunas circunstancias clnicas. Esta conclusin, si es relevante para neumona,
tiene importantes implicaciones para pases donde la resistencia a cotrimoxazol es
comn.
Los antibiticos de primera lnea deben ser eficaces, confiables, ampliamente
disponibles y asequibles en entornos con pocos recursos. La actualizacin tcnica
de 2005 de la gua AIEPI OMS recomienda amoxicilina o cotrimoxazol orales
como tratamiento de primera lnea para neumona no severa debido a su bajo
costo y amplio espectro de cobertura.9

Histricamente, el cotrimoxazol y la amoxicilina se han evaluado para tratamiento

de neumona no severa. Dos estudios, ambos de Pakistn, han comparado
amoxicilina con cotrimoxazol en menores de 5 aos.63,66 La diferencia absoluta en
fracaso teraputico entre nios tratados con cotrimoxazol contra amoxicilina se
ilustra en la figura 1. El estudio de Straus et al.63 incluy nios con neumona
severa y no severa, mientras que el estudio CATCHUP66 (Cotrimoxazole
Amoxicillin Trial in CHildren Under 5 years for Pneumonia) incluy slo nios con
neumona no severa.
La duracin y dosis del tratamiento con amoxicilina ha sido evaluado y resumido
en un informe de reunin consultiva de la OMS de 2003.67 Dos ensayos en India y
Pakistn estudiaron los regmenes de 3 das (corto) frente a 5 das (estndar) con
amoxicilina para neumona y mostr igual efectividad en los dos regmenes.68,69
Los cursos cortos no han sido tan bien estudiados en zonas de alta prevalencia de
VIH, donde existe una carga sustancialmente mayor de neumona bacteriana
severa entre los infectadas por VIH. La prudencia indica que el tratamiento
acortado de 3 das debe ser estudiado antes de ser implementado en tales
entornos. Las variantes en la dosis de amoxicilina no han sido bien estudiadas
para tratamiento de neumona infantil. Un estudio de 836 nios compar 3 das de
amoxicilina en 45 mg/kg, contra 90 mg/kg dosis y no mostr diferencia significativa
en fracaso teraputico a los 5 das de iniciado el tratamiento.70
Recomendacin 2
El fracaso teraputico se define como desarrollo de tiraje costal inferior, cianosis
central, estridor durante la calma, o signos de peligro definidos por AIEPI en
cualquier momento durante la enfermedad de un nio, o una frecuencia
respiratoria persistentemente elevada a las 72h (48h en zonas de alta prevalencia
de VIH).
Justificacin y resumen de evidencia.
El fracaso teraputico ha sido previamente definido vagamente como "lo mismo"
(es decir, una frecuencia respiratoria persistentemente por encima del punto de
corte apropiado a la edad definido por AIEPI) o deterioro despus de 2 o 3 das de
tratamiento.8 El deterioro es el desarrollo de tiraje, cianosis central, estridor
cuando est tranquilo o signos de peligro AIEPI. Si el nio no se deteriora, estos
signos y sntomas se evalan tradicionalmente en una cita de seguimiento 48h
despus del inicio de la terapia. Sin embargo, segn los resultados de un estudio
en Pakistn, 72 h puede ser aceptable en pases con baja prevalencia de VIH.70
Estos resultados deberan replicarse en otros pases de bajos ingresos, en
particular en los que tienen alta prevalencia de VIH. Creemos que los nios con

frecuencia respiratoria persistentemente elevada y sin indicacin para derivacin

inmediata deben someterse a una evaluacin breve pero sistemtica para
determinar si el antibitico de segunda lnea sera beneficioso.
Frecuencia
Posible Solucin
Comn
Derivar a mdico
Localizada geogrficamente
Hospital para exmen de sangre
Cuerpo Extrao
Raro
Evaluacin hospitalaria
Anemia
Raro
Patologa cardica
Raro
Otros
Raro
VIH/SIDA
Hospital para prueba de VIH
Malnutricin
Diagnstico Incorrecto
Via area reactiva/asma
Malaria
Fracaso por el paciente
Hospital para tratamiento intensivo
Malformaciones
pulmonares
Raro
Otros
Raro
Poco comn
Hospital para drenaje
Abseso
Raro
Hospital para radiografa
Otros
Raro
Comn
Observacin en hospital
Evaluacin y antibiticos en hospital
Complicaciones
Empiema
Patgenos no susceptibles
Infeccin viral (VRS,
influenza, otros)
Tuberculosis
Mycoplasma,
Chlamydophila
S pneumoniae no
susceptible
Haemophlus influenzae
productor de
betalactamasas
Poco comn
Poco comn
Antibiticos apropiados (macrlidos,

doxiciclina o fluoroquinolona)
Antibiticos apropiados (amoxicilina dosis
altas, ceftriaxona)
Poco comn
Antibiticos apropiados (amoxi-clav,

ceftriaxona)
Antibiticos apropiados en hospital
Staphylococcus aureus
Raro
Antibiticos apropiados en hospital
Estrongiloides , otros
parsitos
Raro
Ivermectina, etc, paciente hospitalizado o

ambulatorio
Hongos endmicos
Raro
Evaluacin hospitalaria y anti fngicos
Otros
Raro
Salmonella no Tiphy

* Agentes comunes pueden ser responsables de al menos un tercio de los fracasos teraputicos
de neumona ambulatoria; agentes poco comunes pueden ser responsables de una fraccin
menor; agentes raros son probablemente responsables de fracaso de vez en cuando; agentes
poco comunes a nivel mundial pueden ser comunes en ciertas reas geogrficas, aunque son
poco comunes como causa de fracaso para neumona globalmente. Basado en los datos de
71
Heffelfinger et al y de la discusion del panel segn su experiencia clnica. Tenga en cuenta
que la derivacin al siguiente nivel de atencin en lugar de a un hospital puede ser apropiado
ocasionalmente, dependiendo de los recursos en la instalacin y condicin sospechada.
Tabla 3: razones potenciales para fracaso teraputico de neumona definidos por la OMS,
a las 72h y posibles soluciones
Recomendacin 3
Una evaluacin sistemtica breve, se debe utilizar para los nios con fracaso
teraputico de neumona no severa, segn lo determine el seguimiento por parte
del proveedor de salud. Se debera realizar la derivacin para tratamiento
hospitalario, si es el caso. Si la derivacin inmediata no se justifica, la evaluacin
debe determinar las posibles causas del fracaso teraputico.
La literatura no describe cuando se debe cambiar el antibitico por fracaso
teraputico. El fracaso puede ocurrir por muchas razones, de las que slo una
corresponde a usar un antibitico al que el agente infeccioso no es susceptible.
Muchas de estas razones se describen en la tabla 3, y la mayora requiere
evaluacin hospitalaria y terapia especfica. Si un nio presenta signos indicativos
de derivacin inmediata, antes o despus de iniciar el tratamiento, deben ser
derivados inmediatamente.7,9 Creemos que los nios que no mejoran, pero no
requieren derivacin inmediata, deben evaluarse de forma sistemtica antes de
cambiar el antibitico. Esta evaluacin puede comenzar con la determinacin en el
primer nivel de si el problema se debe a incapacidad o no voluntad de tomar la
medicina adecuada. Si el tratante cree que el nio ha tomado el antibitico
correctamente, deben considerarse otras condiciones que resulten en fracaso
teraputico. Si la evaluacin inicial por el tratante indica que estas consideraciones
son poco probables y derivacin no se justifica, el antibitico de segunda lnea
debe usarse para ampliar la cobertura.
Esta evaluacin en el primer nivel puede ser guiada por un algoritmo. La eficacia
de los algoritmos se ha demostrado en las evaluaciones de las guas de manejo
inicial de enfermedades respiratorias agudas. 3,4,7 Sin embargo, no tenemos
conocimiento de ningn estudio que indique la eficacia de un algoritmo que evale
sistemticamente a un nio que no mejora despus de la terapia. La figura 2

muestra un ejemplo de algoritmo desarrollado por nosotros, que pretende ser

simple para su uso preciso y consistente por los prestadores de salud. Revisa las
principales causas de fracaso teraputico, pero no es una herramienta validada, y
se presenta aqu simplemente como ejemplo.
Evaluar la
condicin: ha
mejorado el
paciente?
Completar
antibitico
Hay indicacin
para
derivacin de
emergencia?
Transportar a
siguiente nivel
de atencin
Se estn
tomando
correctamente
los
antibiticos?
Administrar
correctamente y
dar seguimiento
en 48 72 h
Evaluacin rpida de
tuberculosis, VIH y
malnutricin:
Est el nio
jadeando?
Aadir
broncodilatador
Alguien en casa
tiene tos?
Ha tosido por ms
de 21 das?
Tiene el nio o su
madre VIH o SIDA?
Es el peso del nio
consistente con su
edad?
Tiene el nio
respuesta
positiva a
evaluaciones
rpidas de
tuberculosis,
VIH/SIDA o
malnutricin?
Derivar para
tratamiento
especfico
Indicaciones para
derivacin de
emergencia:
Tiraje costal
Estridor en reposo
Cianosis central
Incapacidad de
beber o amamantar
Vmito
Convulsiones
Letargia/inconsiencia
Figura 2: Ejemplo de algoritmo para evaluar

sistemticamente a nios > 2 meses y <5 aos,
inicialmente diagnosticados y tratados con neumona no
severa, y que volvieron para seguimiento, en zonas de
baja prevalencia de VIH, basado en la experiencia y
recomendaciones del panel. Esta evaluacin tiene por
objetivo complementar y no sustituir el juicio clnico del
prestador de salud del primer nivel. Si se sigue la gua
AIEPI, el nio debera haber sido evaluado para
malnutricin y VIH en entornos con alta prevalencia. Esta
figura se ofrece slo como ejemplo a partir del cual
desarrollar un algoritmo.
Dispensar agente de
segunda lnea
Cambiar a Amoxi-clav (8090 mg/kg de amoxi) dividido
en 2 dosis por 5 das
O
Agregar eritromicina 50
mg/kg dividido en dosis por
7 das, si tienen ms de 3
aos (azitromicina y
claritromicina por 5 das, si
es asequible)

Recomendacin 4
En el entorno del primer nivel de atencin, los nios tratados inicialmente con
amoxicilina que tienen frecuencia respiratoria persistentemente elevada y sin
indicacin para derivacin deben recibir dosis altas de amoxicilina con cido
clavulnico (80-90 mg/kg da de amoxicilina) como antibitico de segunda lnea
para proporcionar cobertura para los principales patgenos causantes de
enfermedad grave. Un rgimen de 5 das de tratamiento debe prescribirse para la
segunda lnea. Para nios mayores a 3 aos, un macrlido o azalida asequible
(por ejemplo, 50 mg/kg de eritromicina en cuatro dosis por 7 das) se puede aadir
para un tratamiento de 5 das o 7 das. Para nios que no responden al
tratamiento de primera lnea con cotrimoxazol, la recomendacin es cambiar a
amoxicilina (50 mg/kg) durante 5 das.
Definimos el antibitico de segunda lnea como aquel que se utiliza en el caso de
fracaso teraputico cuando no hay indicacin de derivacin inmediata (es decir,
signos de peligro AIEPI, tiraje costal inferior, estridor, cianosis central), y otras
causas para el fracaso han sido excluidas. No se identificaron estudios que
evaluaran los antibiticos de segunda lnea; Por lo tanto, la segunda lnea debe
ser seleccionada para tratar organismos que no responden al tratamiento de
primera lnea. Mientras que una proporcin sustancial de los fracasos de la
primera lnea pueden deberse a infecciones virales leves y autolimitadas, el
frmaco de segunda lnea debe garantizar la cobertura de organismos resistentes
y cubrir una gama ms amplia de organismos que no abarca la primera lnea; en
algunos entornos, la cobertura puede ampliarse para incluir S aureus o salmonelas
no tifoideas.
Un antibitico de segunda lnea debe ampliar o mejorar la cobertura en caso de
fracaso teraputico. Nuestras recomendaciones sobre los mejores frmacos para
segunda lnea se basan principalmente en datos de eficacia de ensayos clnicos
que evaluaron la actividad antimicrobiana frente a las causas comunes de
neumona, en las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, toxicidad,
tolerabilidad y facilidad de administracin. De los antibiticos eficaces, el costo se
consider como el siguiente factor ms importante. Slo se consideraron
antibiticos con actividad contra los dos agentes etiolgicos ms importantes, S
pneumoniae y H. influenzae. Los atributos de los posibles agentes para
tratamiento de neumona se muestran en la tabla 4, de varias clases de
antibiticos. Los agentes betalactmicos indicados seran los ms eficaces contra
S pneumoniae y H. influenzae resistentes, pero no son activos contra Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y salmonellas no tiphy. Se prefieren

frmacos de conocida buena tolerabilidad, y con esquemas de tratamiento una vez

al da o, si es necesario, dos veces al da, para mejorar la adherencia al
tratamiento.
Aunque el costo del frmaco puede ser una consideracin de importancia crtica,
puede ser aceptable que un agente de segunda lnea sea ms caro que el de
primera lnea. Se usaron precios de corte de US $0.50, $ 1 y $ 2 del rgimen de
tratamiento para evaluar la aceptabilidad del frmaco (tabla 4). Los antibiticos de
segunda lnea apropiados deben mejorar la cobertura que no estuviera previsto
por el agente de primera lnea. Antibiticos parenterales se usan a menudo en
hospitales, pero rara vez se usan en las consultas externas en pases de ingresos
bajos. La percepcin de algunos pacientes y proveedores de que los agentes
parenterales son siempre ms efectivos que los orales puede ser difcil de corregir.
Por lo tanto, aadir un antimicrobiano parenteral como ceftriaxona en entornos
perifricos puede ser poco prctico por estas y otras razones en la mayora de
situaciones.
Si un nio fue inicialmente tratado con cotrimoxazol con dosis correcta para
neumona, el antibitico de segunda lnea preferido sera amoxicilina oral a 50
mg/kg en dos dosis durante 5 das. Si la primera lnea fue amoxicilina, la segunda
opcin debera ampliar el espectro o mejorar la cobertura. El uso de Amoxicilina cido clavulnico en altas dosis (80-90 mg/kg da en dosis divididas con un
mximo de 6,4 mg/kg de cido clavulnico al da) es otra posibilidad para mejorar
la actividad contra H influenzae productoras de betalactamasas y S pneumoniae
resistente, pero no cubrir bacterias atpicas.
La mayora de cefalosporinas orales de tercera generacin son ms caras, pero
tienen cobertura mejorada contra H. influenzae productoras de betalactamasas.
Cefuroxima y cefixima tienen precio razonable, aunque no son tan activas como
amoxi-clav en altas dosis frente a S pneumoniae.72 Adems, estos agentes no
proporcionan cobertura contra M pneumoniae o C pneumoniae.
El cloranfenicol palmitato oral es un agente de segunda lnea menos deseable
para neumona no severa. Este antibitico es bacteriosttico contra una amplia
gama de posibles patgenos y bactericida contra la mayora de S pneumoniae y H
influenzae, aunque hay cierta resistencia al cloranfenicol. Su toxicidad de la
mdula sea incluye supresin dosis dependiente reversible, as como anemia
aplsica, sta ocurre en aproximadamente uno de cada 24 500 a 40 000 cursos de
antibitico.77,78 Aunque el cloranfenicol es activo contra un amplio rango de
agentes causales y es barato, el potencial de toxicidad medular limita su uso en
primera lnea y como agente de segunda lnea universal. Algunos miembros del
panel expresaron reservas sobre este antibitico debido a preocupaciones de

seguridad sobre su uso oral para enfermedad leve en el mbito ambulatorio.

Tambin son importantes las preocupaciones acerca de creacin de resistencia en
entornos en que el cloranfenicol parenteral puede ser el nico antibitico para
meningitis meningoccica. El cloranfenicol oral puede ser til en nios si
antibiticos intramusculares no estn disponibles y si el transporte inmediato a un
nivel ms alto de atencin, como un hospital, no es posible.
A pesar de que la tetraciclina es antibitico adecuado para tratamiento de algunas
infecciones peditricas, el pequeo riesgo de efectos secundarios superan las
ventajas potenciales de su uso generalizado en el tratamiento de neumona no
severa. Del mismo modo, las fluoroquinolonas respiratorias no son frmacos
ptimas de segunda lnea ambulatoria para neumona debido al riesgo terico de
efectos txicos en nios pequeos, as como el riesgo medible de promover la
resistencia a esta valiosa clase de agentes antimicrobianos.
La azitromicina, claritromicina y eritromicina tienen precio razonable, pero su rol se
limita a extender el espectro antimicrobiano para organismos atpicos, ya que son
relativamente inactivos frente a H. influenzae y existe una creciente resistencia
entre S pneumoniae.72 Por lo tanto, un macrlido o azalida asequibles pueden ser
considerados para nios que no mejoran, pero tampoco empeoran al momento de
la re-evaluacin y sean mayores de 3 aos, que es cuando las infecciones atpicas
son ms probables. La eritromicina puede ser usada en tres o cuatro dosis durante
5 das a una dosis diaria de 40 mg/kg.37 Las ventajas de la eritromicina sobre la
azitromicina o claritromicina incluyen su bajo costo y amplia disponibilidad, sus
desventajas incluyen trastornos gastrointestinales y dosificacin ms frecuente.
Los macrlidos o azalidas tambin estn indicados para pacientes con alergia
demostrada a penicilina u otros beta-lactmicos. El cotrimoxazol no fue
considerado en la segunda lnea debido a que la resistencia a cotrimoxazol en S
pneumoniae a menudo coexiste con resistencia a la penicilina79 y, si el agente de
primera lnea fue amoxicilina, adicionar cotrimoxazol probablemente no sera
beneficioso.
Estas recomendaciones generales pueden necesitar ser modificados para nios
que viven en zonas donde el VIH o malaria son comunes, o si su derivacin no es
posible. Los pases que utilicen algoritmos para uso emprico en el primer nivel
deben identificar dichas reas y considerar la modificacin de las
recomendaciones.
reas con alta prevalencia de VIH
Se requiere especial atencin en regiones donde la prevalencia de VIH supera
sistemticamente el 5% en al menos una subpoblacin definida, como en la mayor

parte de las regiones oriente, centro y sur de frica, y algunas de Asia y Amrica
Latina. En estas zonas de alta prevalencia, se recomienda asesoramiento y
exmenes de VIH para todo nio menor de 10 aos atendido en servicios
peditricos.80 La carga de neumona asociada a VIH en estas regiones es
sustancial. Un estudio en una zona con prevalencia de VIH del 5% en nios
menores de 5 aos report que el 45% de las neumonas hospitalizadas y el 85%
las muertes por neumona se produjo entre nios VIH-positivos.81 El cotrimoxazol
profilctico ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad
relacionada con neumona en nios infectados de VIH y por tanto debe ser
administrado.82
Los nios que presenten neumona deben ser evaluados para infeccin por VIH
sintomtica en zonas donde el VIH es un problema de salud pblica, y deben
practicrseles exmenes si est indicado mediante el uso de mtodos como el
descrito por Horwood et al.83 Para nios que viven en zonas de alta prevalencia de
VIH o que tienen sospecha clnica o diagnstico de VIH; y que se presenten con
neumona no severa, el tratamiento recomendado es amoxicilina, independiente
de la profilaxis con cotrimoxazol. Se sabe que pneumocystis jirovecii causa
neumona severa, progresiva, especialmente en nios de 2-6 meses,84 pero su
papel en neumona no severa en nios con VIH no se evalu como parte de esta
revisin. Si en estos nios fracasa la terapia de primera lnea para neumona no
severa, debe ser hospitalizado para su manejo segn guas de la OMS,85,86
incluyendo pruebas de VIH y antibiticos parenterales de amplio espectro. Por
ltimo, los nios en zonas de alta prevalencia, sin sospecha clnica o diagnstico
de VIH que no responden al tratamiento de primera lnea deben ser tratados de
acuerdo con las recomendaciones estndar descritos anteriormente en esta
revisin.
reas endmicas de malaria
El superposicin clnica entre malaria y neumona en nios es bien reconocida.87
La malaria sintomtica puede tener caractersticas clnicas compatibles con
diagnstico de neumona, mientras que nios con neumona pueden tener
parasitemia por malaria coincidente.88,89
La terapia con cotrimoxazol para neumona no severa se recomienda en algunos
pases en que el diagnstico de malaria no est disponible en el primer nivel, en
parte porque el cotrimoxazol tiene cierta actividad contra malaria adems de
contra las causas bacterianas comunes de neumona en nios.90,91 Sin embargo,
el cotrimoxazol no de primera lnea contra malaria, y amoxicilina, que no tiene
actividad contra la malaria, se prefiere al cotrimoxazol como primera lnea para
neumona no severa. Por lo tanto, si un nio tiene caractersticas clnicas de

neumona, pero no se puede excluir malaria, las terapias de primera lnea

recomendadas para malaria y neumona deben prescribirse juntas. Se debe tener
precaucin en el uso de eritromicina como segunda lnea si se usa mefloquina o
halofantrina para la malaria, debido al mayor riesgo de arritmia.
Una complicacin de la malaria es la anemia grave que, como la neumona, puede
causar taquipnea. En regiones endmicas de malaria, los nios que se presenten
con taquipnea deben ser evaluados para anemia grave. Si no hay disponibilidad
de exmenes de laboratorio, se puede evaluar palidez marcada en palmas de las
manos, uas y conjuntivas. Todo nio con diagnstico clnico de neumona que
tambin tiene anemia severa debe ser derivado a hospital para su evaluacin.
reas donde no es posible la derivacin
Un nio con fracaso teraputico y que cumple criterios de derivacin debe ser
transportados y evaluado en un centro que pueda proporcionar tratamiento ms
intensivo. Sin embargo, la derivacin es imposible en algunas reas. En estas
situaciones, el nio debe recibir tratamiento con agentes que proporcionen
cobertura ms amplia y alta actividad contra patgenos causantes de neumona
severa.
Esto
incluye
antibiticos
inyectables
como
ceftriaxona,
penicilina/gentamicina, o cloranfenicol.
Conclusiones
La OMS recomienda un enfoque de manejo sistemtico de casos, que ha reducido
en gran medida la mortalidad de nios con neumona. Estas recomendaciones
actualizadas, ahora identifican la amoxicilina como agente de primera lnea
preferido y especifican el modo de cambiar a un agente de segunda lnea
adecuado en caso de fracaso teraputico (tabla 1), con el objetivo de mejorar los
protocolos de tratamiento del primer nivel de atencin para nios con neumona no
severa. Estas recomendaciones fueron desarrolladas usando la evidencia
disponible sobre tratamiento de nios con neumona en pases de ingresos bajos.
El fundamento con evidencia de algunas recomendaciones fue limitado, y se
necesita ms investigacin en diversas reas. Estas reas incluyen una mejor
comprensin de la etiologa de neumona en nios, tanto severa como no severa,
el uso de pruebas ptimas de diagnstico, una mejor comprensin de las razones
para fracaso teraputico, y la determinacin del mejor mtodo sistemtico para
evaluar el fracaso por tratantes del primer nivel. Mientras tanto, la adaptacin de
estas recomendaciones generales a los algoritmos de tratamiento especficos de
cada pas debe contribuir a resolver algunas incertidumbres sobre el tratamiento
apropiado de nios con neumona no severa.
Cefprozil
70-90%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
Cefaclor
Cefuroxima
<40%
40-70%
<40%
<40%
>90%
>90%
40-70%
70-90%
Cefalexina
yy
70-90%
yy
Penicilinas IM
Cefalosporinas
40-70%
Penicilina oral
Penicilinas
>90%
>90%
yy
Amoxi-Clav
Amoxi-Clav en dosis
alta
70-90%
>90%
yy
yyy
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
<40%
<40%
40-70%
40-70%
<40%
<40%
<40%
S aureus
<40%
<40%
<40%
<40%
<40%
40-70%
Salmonellas
no tiphy
Eficacia in vitro
S
H influenzae
pneumoniae
Ampicilina
Amoxicilina en dosis
alta
Amoxicilina
Aminopenicilinas
Actividad,
segn
ensayos de
neumona
peditrica
4a6
4
3
2
2
<40%
<40%
<40%
<40%
2o3
<40%
Diarrea
<40%
2o3
3o4
Diarrea
<40%
1,25-3,44
0,22-0,22
0,08-0,47
0,05-0,58
1,63-6,21
0,82-3,10
0,21-0,65
0,21-0,45
2o3
4
0,11-0,23
2o3
<40%
Diarrea
<40%
<40%
Neumonas
atpicas
Facilidad de Rango de
administrac costo del
Efectos txicos
ion (Dosis regimen de
diarias) tratamiento
Jarabe
Media tab 250

mg 2 veces al
Jarabe
Media tab 250

cada 6h
1 unidad IM
1 tab 250 mg 2
veces/da
2 tab 250 mg 2
veces/da
1 tab 250 mg 4
veces/da
Media tab 500
mg 2 veces/da
1 tab 500 mg 2
veces/dia
Dosis

Tabla 4:
Antibi
ticos
usados
en NAC
40-70%
40-70%
yy
Claritromicina
Azitromicina
>90%
>90%
Moxifloxacina
40-70%
70-90%
yyy
yy
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Otros agentes
Doxiciclina
>90%
40-70%
70-90%
>90%
>90%
Levofloxacina
70-90%
70-90%
<40%
Ofloxacina
Tetraciclinas
70-90%
<40%
70-90%
40-70%
40-70%
>90%
Ciprofloxacina
Fluoroquinolonas
40-70%
yy
Eritromicina
Macrlidos
>90%
>90%
40-70%
Ceftibuten
>90%
40-70%
Cefixima
Ceftriaxona IM
70-90%
70-90%
Cefpodoxima
40-70%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
70-90%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
<40%
<40%
70-90%
40-70%
<40%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
<40%
<40%
<40%
<40%
Posible Crecimiento
de cartlago
Mdula sea
Descoloracin
dental
Posible Crecimiento
de cartlago
Cardiacas serias
Posible Crecimiento
de cartlago
0,11-0,23
0,03-0,09
0,09-0,22
0,07-0,15
0,15-0,57
0,9-0,9
0,10-0,22
1,34-14,44
0,2-0,2
Jarabe
Media tab 80
mg oral 2 veces
5 mg/kg diario
250 mg tab 2
veces/da
Media tab 200
mg 2 veces/da
Media tab 250
mg cada 24h
No hay dosis
pediatrica
Jarabe
Jarabe
Media tab 250

mg por dosis
500 mg vial
Jarabe
Media tab 200

mg diaria
Jarabe


1 1Neumonia-AIEPI

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1 1Neumonia-AIEPI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.

Lancet Infect Dis 2009;9: 18596

Recomendaciones para el tratamiento de la

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

indican cuando se necesita derivacin y especifican los frmacos apropiados

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Panel: Temas abordados por el panel de la OMS

Definicion de fracaso teraputico

Antibiticos de segunda lnea

Tabla 1: Resumen de recomendaciones

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)16,17. Las

Bacteriana (20 - 50%)

Estimaciones basadas en la proporcin de neumonas radiogrficamente

El tipo no b puede tener un papel mayor en neumonas no severas que el tipo b. 28

Se presenta clnicamente como neumona severa, necrotizante con rpida

Las estimaciones se basan en estudios del Africa Tropical 33,36

La proporcin de neumonas asociadas a su infeccin aumenta con la edad, la

La proporcin de neumonas asociadas a su infeccin aumenta con la edad, la

A menudo no es considerada en estudios microbiolgicos de neumona 45

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

De particular importancia en nios pequeos 47

Causa importante en un amplio rango de edad 47

Pruebas diagnsticas limitadas y uso tests malos o insensibles 47

Tabla 2: Patgenos comunes causantes de neumona en nios sanos

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

validado para identificar nios con necesidades especficas de tratamiento,7 tales

Figura 1: Diferencia porcentual absoluta en el fracaso teraputico en nios con

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

La identificacin o prediccin de los organismos probables que causen neumona

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

recomendaciones son para neumona no severa, es importante recordar que los

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Histricamente, el cotrimoxazol y la amoxicilina se han evaluado para tratamiento

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

frecuencia respiratoria persistentemente elevada y sin indicacin para derivacin

Hospital para exmen de sangre

Hospital para prueba de VIH

Fracaso por el paciente

Hospital para tratamiento intensivo

Hospital para drenaje

Hospital para radiografa

Evaluacin y antibiticos en hospital

Antibiticos apropiados (macrlidos,

Antibiticos apropiados (amoxi-clav,

Antibiticos apropiados en hospital

Antibiticos apropiados en hospital

Ivermectina, etc, paciente hospitalizado o

Evaluacin hospitalaria y anti fngicos

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

muestra un ejemplo de algoritmo desarrollado por nosotros, que pretende ser

Figura 2: Ejemplo de algoritmo para evaluar

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

frmacos de conocida buena tolerabilidad, y con esquemas de tratamiento una vez

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

seguridad sobre su uso oral para enfermedad leve en el mbito ambulatorio.

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

Traducido por Juan Jose Perez / 0987244431 / juanjperez1993@hotmail.com

neumona, pero no se puede excluir malaria, las terapias de primera lnea