INSTRUMEN

PENILAIA
KINERJA

Obstetri-Neo

RESPONS EMERGENSI OBST

Grafik 1

RUJUKAN EMERGENSI OBSTE

STRUMEN

PENILAIAN STANDAR
KINERJA
Pelayanan
Obstetri-Neonatal Emergensi
NAMA FASILITAS :
TIPE FASILITAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PKM SELAKAU
PONED
SELAKAU
SAMBAS
KALIMANTAN BARAT

RESPONS EMERGENSI OBSTETRI-NEONATAL

Grafik 1

EmONC PENILAIAN KETERAMPILAN

PENCEGAHAN INFEKSI

RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS

Grafik 2
PONED PERLENGKAPAN & PERALATAN

TABEL REKAP

Developed by Yosri Azwar, October 2012, All rights reserved.

Versi Matriks FEBRUARI 2015 - Rev 1

Versi Instrumen 26 JANUARI 2015

NILAIAN KETERAMPILAN
Grafik 2

ENGKAPAN & PERALATAN

Grafik
2

Tabel

16/11/2016

KINERJA PELAYANAN

100%
0.8955128205

90%
80%
70%
60%
50%

0.5

40%

0.3333333

30%
20%
10%
0%
STANDAR
PROSES
Instrumen 1

0
0
STANDAR
PROSES
Instrumen 2

STANDA
Ins

Grafik 1

KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)

PKM SELAKAU, 16 Nov 2016

0
0
STANDAR
PROSES
Instrumen 2

0.9411764706

0.5398496241

0.44731461

0.4444444444
0.3333333333

0.1142857143
0.0526315789
STANDAR
PROSES
Instrumen 3

0
STANDAR
PROSES
Instrumen 4

STANDAR
PROSES
Instrumen 5

STANDAR
PROSES
Pencapaian

S S S S S S
P P P P P P
T T T T T T
R
R
R1
R2 R3 R4 5
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Pencapaian
A A A A A A
O O O O O O
N N N N N N
S S S S S S
D D D D D D
E###
E###
E###
E###
E###
E
###
###
###
###
###
###
###
A A A A A A
S S S S S S
R R R R R R

398496241

PROSES
n5

0.4473146182

0.1142857143

STANDAR
PROSES
Pencapaian

Grafik
1

Tabel

Pencapaian

KINERJA PELAYANAN EMERGEN

PKM
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%

0.4473146182

0.4327892696

0.4327892

0.1142857143

0.1176470588

0.117647

30%
20%
10%

0%
16 Nov 16

Ases 2

Ases 3

STANDAR

Grafik 2

ERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)

PKM SELAKAU
16 Nov 2016

4327892696

0.4327892696

0.4327892696

0.4327892696

0.4327892696

1176470588

0.1176470588

0.1176470588

0.1176470588

0.1176470588

Ases 3
STANDAR

Ases 4
PROSES

Ases 5

Ases 6

S
P
T
R
A
O
N
Pencapaian
S
D
E
###
###
###
A
S
Ases
###
###
R2
0.4327892696

Ases
###
###
3
Ases
###
###
4
Ases
###
###
5
Ases
###
###
6

0.1176470588

Ases 6

Grafik
1

Grafik 2

INSTRUMEN
Respons Emergensi
Penilaian Keterampilan EmONC
Rujukan EmONC
Perlengkapan Peralatan PONED
Pencegahan Infeksi
TOTAL PUSKESMAS
(Standard Observed)

Tabel

KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)

PKM SELAKAU
ASESMEN 1

ASESMEN 2

ASESMEN 3

ASESMEN 4

[16 Nov 2016]

[Ases 2]

[Ases 3]

[Ases 4]

STANDAR

50.0%
0.0%
33.3%
0.0%
5.3%
11.4%

PROSES

89.6%
0.0%
44.4%
94.1%
54.0%
44.7%

STANDAR

11.8%

PROSES

43.3%

STANDAR

11.8%

PROSES

43.3%

STANDAR

11.8%

NATAL (EmONC)

ASESMEN 4

ASESMEN 5

ASESMEN 6

[Ases 4]

[Ases 5]

[Ases 6]

PROSES

43.3%

STANDAR

11.8%

PROSES

43.3%

STANDAR

11.8%

PROSES

43.3%

PKM SELAKAU

Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klin

NO.

SI
S

SI

STANDAR KINERJA

1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap Ibu hamil,

bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetrineonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai

ATAN

SI

GRAFIK

3. Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli

emergensi obstetri-neonatal

4. Algoritma/ Job-aids tentang penatalaksanaan emergensi obstetri-neonatal

yang terpasang dengan jelas pada setiap unit

5. Puskesmas/ Klinik menjadwalkan dan melakukan latihan/ demo tim

emergensi obstetri-neonatal secara rutin

al di Puskesmas/ Klinik Swasta

KRITERIA VERIFIKASI

Y/T

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi

obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan

Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada

Troli Emergensi Obstetric-Neonatal atau wadah yang sama
fungsinya:
Troli emergensi OBSTETRIK
Troli emergensi NEONATAL
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal

Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-neonatal yang

berisi:
Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama
fungsinya
Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
Poster berisi algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk
dapat digunakan oleh staf

Perdarahan postpartum
Eklampsia
Syok pada maternal
Sepsis maternal
Persalinan macet
Resusitasi neonatus
Kejang pada neonatus
Sepsis neonatus
Dehidrasi berat pada neonatus
Hipotermia pada neonatus
Hipoglikemia pada neonatus

Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo klinis
untuk kondisi sebagai berikut:
Syok pada maternal
Perdarahan postpartum
Eklampsia
Resusitasi neonatal berkait
Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok pada
maternal, perdarahan pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal

0
0

CATATAN

LKBK
CATATAN

16 Nov 2016
NILAI
Standar
1

Proses
1.00
###

0.79

0.97
0.62

16 Nov 2016
Total Standar Kinerja

###

0.00 ###

0.00 ###

0.00 ###

NILAI
Standar
Proses
5
5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2
1
50.0%

2
1.79
89.6%

Troli Emergensi Obstetrik: PKM SELAKAU

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU

NO.
NAMA
1 PERALATAN
Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen
Kateter penghisap ukuran 18
gudel dengan dua ukuran 90mm dan 100 mm
tensimeter
stetoskop
tourniquet
Folley catheter no 16, 18, dan kantong urin
Palu refleks
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diphenhydramine atau phenergan
lidocain
dexamethason
sodium bicarbonat 8,4%
Obat-obat obstetrik:
ergometrin inj.
nifedipine tab 10mg atau mtyl dopa 250mg
magnesium sulfat 20% atau 40%
kalsium glukonas
oxytosin inj.
3 PERSEDIAAN LAINNYA
plester
povidone iodine 10% dan alkohol 70%
kassa steril
abocat dengan ukuran 16, 18, dan 20
set infuse
cairan infus Ringer Laktat, NaCl 0,9%
water for injection
benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0 dan No. 2,0
sarung tangan berbagai ukuran No. 6, 7, 7, dan No. 8
Spuit No. 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50 cc

1
Y/T
0.97

1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 20

16/Nov/16

CATATAN

Y/T

naan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12

3
CATATAN

Y/T

4
CATATAN

Y/T

5
CATATAN

Y/T

6
CATATAN

Y/T

CATATAN

Troli Emergensi Neonatal: PKM SELAKAU

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

NO.
NAMA
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP
Ambu bag
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 10 L/m)
Slang oksigen untuk resusitasi
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap (bulb syringe)
Penghisap mekanik dan tabung
Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F
Pipa lambung No. 8F dan spuit 20 ml
3 OBAT-OBATAN
Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml)
Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
volume 100 ml atau 250 ml
Fenobarbitol 60, 65, 130 mg/cc
Ampisilin dan gentamisin
Dextrose 10%, 250 ml
Larutan Nacl 0,9% untuk bilas
Kateter umbilikal 3, 5F
Sarung tangan steril
Scalpel
Larutan yodium
Three way stopcock
Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml.
4 PERALATAN LAINNYA
Gunting
Plester
Kapas Alkohol
Sarung tangan
Stetoskop
Plester 1/2 atau 3/4 inchi
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26

1
Y/T
0.62
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0

16/Nov/16

CATATAN

Y/T

3
CATATAN

Y/T
###

TDK ADA 20 DAN 50

4
CATATAN

Y/T
###

5
CATATAN

Y/T
###

6
CATATAN

Y/T
###

CATATAN
###

PKM SELAKAU

Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di P

MENU UTAMA
RESPONS EMERGENSI

NO.
1.

EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PERLENGKAPAN & PERALATAN
PENCEGAHAN INFEKSI

2.

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.

7.

PKM SELAKAU

Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta

STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan postpartum pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklampsia pada klien atau
model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

langkah-langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan memberikan ASI yang
benar

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Perawatan Metode Kanguru (PMK)

Perawatan Metode Kanguru (PMK)

Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal

kesmas/ Klinik Swasta

1
KRITERIA VERIFIKASI

Y/T

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus meng
0
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten

melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan

termasuk:
Jadwal penilaian
Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai

0
0

LKBK
CATATAN

16 Nov 2016
NILAI
Standar
0

Proses
0.00###

0.00###

0.00###

0.00###

0.00###

0.00###

2
Y/T

CATATAN

0.00
###

16 Nov 2016
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
7
7
7
7
0
0.00
0.0%
0.0%

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

3
NILAI
Standar

Proses
###

0.00

Y/T

CATATAN

NILAI
Standar

###

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

###

###

0.00

###

###

0.00

###

###

0.00

###

###

Proses
###

0.00

###

0.00

0.00

0.00

0.00
###

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
7
7
0
0
0
0.00

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
7
7
0
0
0
0.00

4
Y/T

5
CATATAN

NILAI
Standar

Proses
###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

Y/T

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

0.00

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
7
7
0
0
0
0.00

6
CATATAN

NILAI
Standar

Proses
###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

Y/T

CATATAN

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

0.00

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
7
7
0
0
0
0.00

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar

Proses
###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

0.00

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
7
7
0
0
0
0.00

PKM SELAKAU

Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan

MENU UTAMA
RESPONS EMERGENSI

NO.
1.

EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI

2.
PERLENGKAPAN & PERALATAN
PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.

6.

PKM SELAKAU

Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klini

STANDAR KINERJA
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai ambulan roda empat yang berfungsi
untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Ambulan atau kenderaan roda empat mempunyai peralatan dan

perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah

Sakit untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik,
terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik,
terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan

emergensi ibu hamil/ persalinan/ postpartum dan neonatus ke Rumah Sakit

Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan

emergensi ibu hamil/ persalinan/ postpartum dan neonatus ke Rumah Sakit

natus di Puskesmas/ Klinik Swasta

KRITERIA VERIFIKASI
Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
Ambulan atau kenderaan roda empat yang berfungsi
Anggaran untuk bensin
Tersedia daftar supir
Tersedia daftar tenaga pengantar
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang
berikut:
Resusitasi Neonatus Set
Partus Set
Selimut untuk Ibu
Obat uterotonika
Nifedipine atau labetolol atau atenolol atau methyldopa
Set dan cairan infus
Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
Tabung dan selang oksigen
Stetoskop dan tensimeter
Memeriksa untuk hal berikut di Puskesmas
Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk
rujukan obstetrik dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah
dilihat dengan jelas
RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau SMS

1
Y/T
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

Tersedia daftar donor darah dan PMI dalam direktori

Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
neonatus dengan:

Berat lahir < 2000 g.

Dehidrasi berat
Kesulitan bernafas
Tanda infeksi/sepsis
Kejang
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan komplikasi sesuai dengan:

0
0
0
0
0

Stabilisasi sebelum merujuk

Pemberian MgSO4 pada pre-eklampsi berat/ eklampsi sebelum
merujuk
Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan
prematur
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus
untuk kondisi berikut:

0
0
0

 Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit

Rujukan emergensi Ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS

0
0

LKBK
CATATAN

16 Nov 2016
NILAI
Standar
1

2
Y/T

Proses
1.00

1
1

1.00

1.00

1
0

0.67

0.00

1
0

0.00

1
0

0.00

0.00

1
16 Nov 2016
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
6
6
6
6
2
2.67
33.3%
44.4%

3
CATATAN

NILAI
Standar

Proses

0.00

Y/T

0
0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0
0

0.00
0

0.00
0

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
6
6
1
1
0
0.00
0.0%
0.0%

4
CATATAN

NILAI
Standar

Proses

0.00
###

0.00

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###
0

0.00
###

Y/T

CATATAN

0.00
###

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
6
6
1
1
0
0.00
0.0%
0.0%

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

5
NILAI
Standar

Proses

0.00

Y/T

CATATAN

NILAI
Standar

Proses

0.00

###
0

0.00

###
0

0.00

0.00

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###
0

0.00

###
0

###

0.00
###

0.00

0
###

NILAI
Standar
Proses
6
6
1
1
0
0.00
0.0%
0.0%

0.00
###

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
6
6
1
1
0
0.00
0.0%
0.0%

6
Y/T

CATATAN

NILAI
Standar

Proses

0.00
###

0.00

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###
0

0.00
###

0.00
###

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
Proses
6
6
1
1
0
0.00
0.0%
0.0%

PARTUS SET: PKM SELAKAU

DAFTAR KELENGKAPAN PARTUS SET

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NAMA
Klem Kelly atau Kocher
Gunting tali pusat
Gunting episiotomi
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher
Sarung tangan steril
Pengikat tali pusat
Kateter nelaton no. 12
Kain kecil atau handuk kecil
Penghisap lendir
Spuit 2,5 ml atau 3 ml
Kain bersih
Handuk bersih

JML
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
4
1

16/Nov/16

Y/T
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

CATATAN

Y/T

3
CATATAN

Y/T

4
CATATAN

Y/T

5
CATATAN

Y/T

6
CATATAN

Y/T

CATATAN

PKM SELAKAU

Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralata

MENU UTAMA
RESPONS EMERGENSI
EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PERLENGKAPAN & PERALATAN
PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

NO.
1.

PKM SELAKAU

Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swas

STANDAR KINERJA
Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen PONED tersedia dan siap
pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas/klinik swasta

i Puskesmas/ Klinik Swasta

KRITERIA VERIFIKASI

1
Y/T

Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:

Lihat Daftar peralatan/ perlengkapan PONED

LKBK
CATATAN

16 Nov 2016
NILAI
Standar
0

16 Nov 2016
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Proses

2
Y/T

CATATAN

0.94
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
1
1
0
0.94
0.0%
94.1%

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

3
NILAI
Standar
0

Proses

Y/T

CATATAN

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
0
0
0
0.00

NILAI
Standar
0

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Proses
0.00
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
0
0
0
0.00

4
Y/T

5
CATATAN

NILAI
Standar
0

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Proses
0.00
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
0
0
0
0.00

Y/T

6
CATATAN

NILAI
Standar
0

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Proses

Y/T

CATATAN

0.00
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
0
0
0
0.00

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

NILAI
Standar
0

Proses
0.00
###

NILAI
Standar
Proses
1
1
0
0
0
0.00

### Perlengkapan PONED: PKM SELAKAU

CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU)

NO.
KETERANGAN
1. MEDIKAMENTOSA
-Oksitosin injeksi : dalam kulkas
-Metil ergometrin maleat injeksi : dalam kuklas
-Procain atau lidokain injeksi
-Adrenalin injeksi
-Antibiotika:
1. Ampisilin/ Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena
3. Metronidasol Intra Vena/PO
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9%
2. Ringer laktat
-Dexamethason
-Mgso4 40% atau 20%
-Lidokain
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
-Oksigen dengan pengatur aliran
- Obat Antihypertensi: nifedipine ATAU methyldopa
-Kalsium glukonat 10%
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2 buah)
-gunting tali pusat (1 buah)
-tali pengikat tali pusat (1 buah)
-kasa steril
-mangkok kecil
-Semprit disposible 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm)
-pinset anatomis (1 buah)
-gunting benang (1 buah)
-benang kromik no. 0
-kasa steril
D. INSTRUMEN LAINNYA
-Ambu bag (1 set)
-klem ovum (2 buah)
-cunam tampon (1 buah)
-kateter karet (1 buah)
-mangkok/piring tempat plasenta
Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan persetujuan
3.
tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set)

1
Y/T
48

0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang)

6. Lampu sorot (1 buah)
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah)

1
1
1
1

CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (BAYI)

NO.
KETERANGAN
1. INSTRUMEN
-penghisap lendir (manual/ elektrik)
-sudip/ penekan lidah (1 buah)
-kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan (2 buah)
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah)
-inkubator
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no. 23 (2 buah)
-popok dan selimut
-ambubag neonatus dengan sungkup 3 ukuran
2. OBAT-OBATAN
-Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
-epinefrin
-antibiotika: ampicillin injectable/ penicillin procaine injectable &
gentamycin
-akuabidestilata dan dekstrose 10%

Y/T
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

16/Nov/16

CATATAN

Y/T
0

HANYA ORAL SAJA

3
CATATAN

Y/T
0

CATATAN

Y/T

CATATAN

Y/T

4
CATATAN

Y/T
0

5
CATATAN

Y/T
0

CATATAN

Y/T

CATATAN

Y/T

6
CATATAN

Y/T
0

CATATAN

CATATAN

Y/T

CATATAN

PKM SELAKAU

Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas

MENU UTAMA
RESPONS EMERGENSI

NO.
1.

EmNOC DI PUSKESMAS
RUJUKAN EMERGENSI
PERLENGKAPAN & PERALATAN
PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

8.

9.

10.

11.

12.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

[1]

Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan den

Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Depa

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit da

PKM SELAKAU

Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas

STANDAR KINERJA
Puskesmas terlihat bersih

Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia d i Puskesmas sesuai

standar

Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas

sesuai standar

Penyiapan larutan klorin 0,5% di Puskesmas untuk pemrosesan alat pakai

ulang sesuai standar

Menggunakan peralatan sesuai standar untuk pemrosesan alat

Pra-Bilas/Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain sesuai standar

Pra-Bilas/Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain sesuai standar

Melakukan pencucian alat pakai ulang di tempat yang sesuai dengan

rekomendasi untuk puskesmas

Melakukan pencucian alat pakai ulang dengan cara sesuai standar

Melakukan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) pada peralatan dan bahan

sesuai standar

Melakukan Sterilisasi pada peralatan dan bahan sesuai standar

Melakukan Sterilisasi pada peralatan dan bahan sesuai standar

Menyimpan peralatan DTT dan Steril sesuai standar

Terdapat tempat pembuangan Limbah sesuai standar di Puskesmas

Sampah/limbah dibuang sesuai standar

Pengendalian kebersihan dan ventilasi ruangan dan lingkungan sesuai

standar

Bahan antiseptik, dan disinfektan tersedia untuk pemakaian selama satu

bulan

Bahan-bahan antiseptik
tersedia dan siap pakai

Terdapat sistem shelf-life untuk penyimpanan bahan/alat DTT/steril

Ada tempat khusus untuk penyimpanan alat pencuci lantai, toilet, jendela

[1]

Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2

Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. De

1
KRITERIA VERIFIKASI

Y/T

Pada ruangan berikut terlihat bersih** :

Ruang tunggu
Ruang periksa
Ruang UGD
Ruang bersalin
Ruang nifas/ postpartum
Ruang Laboratorium
*Sesuai keberadaan ruangan di puskesmas masing-masing
**Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai serta
sarang laba-laba

1
1
1
1
1
1

Puskesmas memiliki Dokumen* Standar Prosedural Operasional

Pencegahan Infeksi tentang :

Kebersihan dan Kesehatan Tangan

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Penanganan Benda Tajam
Pemrosesan Alat Pakai Ulang
Penatalaksanaan Limbah
Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan

0
0
0
0
0

Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas

*Didapatkan dari Kepala Puskesmas atau Bidan Koordinator serta lihat
dokumen yang tersedia.

Periksa ketersediaan :
Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
mengalirkan air bersih

Sabun cair dalam wadah terletak dekat

Wastafel/Ember

Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap

ruangan

Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai

Tempat sampah tisu sekali pakai
Periksa ketersediaan :
Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran

Sarung tangan periksa yang bersih

Sarung tangan DTT

Sarung Tangan Steril

Celemek plastik

Masker bedah

0
1
1
1
1
1
1
1


Kacamata pelindung (Goggle)

Sepatu/sandal tertutup bagian depan

Periksa ketersediaan :

Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak karton tebal

tertutup dengan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik
dan spuit serta benda tajam bekas pakai lainnya

1
0

Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di

dekat tempat benda tajam digunakan

Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam wadah

pembuangan benda tajam

Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jika

sudah tiga perempat penuh

Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk

satu kali dan kemudian dibuang sesuai standar prosedural operasional
pembuangan limbah benda tajam.

Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:

Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin

Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika
telah kotor

Wadah diberi tanggal/waktu

Menyiapkan botol semprot plastik berisi klorin 0,5%
LARUTAN KLORIN DAPAT DIBUAT DALAM 2 PILIHAN (pilih
salah satu, A atau B)

1
0
0
1

A. Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat klorin

berbentuk cair
* Menggunakan formula berikut untuk mempersiapkan larutan
0,5% :

Jumlah bagian air =

B. Membuat larutan klorin 0.5% dari serbuk/ tablet klorin
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih, atau

Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih serbuk

dicampur dengan 1 L air bersih

** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak

Petugas yang membersihkan peralatan memakai :

Sarung tangan rumah tangga

Kaca/Plastik pelindung mata atau wajah

Celemek plastik

Sepatu/sandal dengan bagian depan tertutup atau sepatu bot

Spons
Petugas melakukan pra-bilas/dekontaminasi sebagai berikut :

Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam alat

habis pakai selama 10 menit

Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas dengan

1
0
1
0
1
1
0

air masak segera

Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah ke

ruang pencucian
Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat seperti berikut :

Area yang terpisah dari ruang tindakan

Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah

Meja penerimaan barang kotor

Terdapat air mengalir untuk mencuci peralatan

Meja bersih tempat mengeringkan alat

Meja bersih pembungkusan dan pengemasan alat

Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih sebelum

di
DTT
atau Sterilisasi
Petugas melakukan
cara pencucian alat pakai ulang sebagai berikut

Tersedia deterjen cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia

Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan

membersihkan bagian gerigi dan sambungan mengunakan sikat

Membersihkan alat dan bahan lain di dalam air sampai semua

darah dan kotoran lain tidak terlihat lagi pada peralatan yang dicuci

Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air bersih

0
1

0
1
0
1
0
0
0

1
1

1
1

Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau

menggunakan kain bersih

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol sebanyak 3-5 ml sampai kering

MEREBUS AIR UNTUK DTT PERALATAN LOGAM secara :

Rebus selama 20 menit dalam wadah bertutup

Mulai catat waktu sewaktu air mulai mendidih

Alat logam harus terendam seluruhnya

Jangan masukkan apapun ketika perhitungan waktu telah dimulai

MENGUKUS DTT SARUNG TANGAN PAKAI ULANG secara :

Menggunakan panci pengukus bertutup yang bertingkat

dengan lubang-lubang ditengahnya

Sarung tangan tersusun merata tidak ditumpuk

Mulai catat waktu ketika uap mulai keluar diantara

panci dan tutupnya

Kukus sarung tangan selama 20 menit

STERILISASI UAP PANAS sesuai standar* :

Panduan Penggunaan Alat tersedia


Bagian-bagian alat termasuk kabel dan stop kontak dalam keadaan
utuh dan aman dipakai.

Pada suhu 121C (250F), tekanan 106 kPa (15lbs/in2), selama 20

menit untuk alat tidak terbungkus atau 30 menit untuk alat terbungkus
ATAU
Pada suhu 132C(270), tekanan 30 lbs/in2), selama 15 menit untuk
alat terbungkus

Membiarkan semua peralatan kering sebelum diambil dari

sterilisator
STERILISASI PANAS KERING sesuai standar* :

Panduan Penggunaan Alat tersedia

Bagian-bagian peralatan termasuk kabel dan stop kontak dalam

keadaan utuh dan aman dipakai.

Penghitungan dimulai setelah tercapai suhu yang dikehendaki:

170C(340F) untuk 60 menit, 160C(320F) untuk
120 menit, 150C(300F) untuk 150 menit, 140C(285F) untuk
180 menit, 121C(250F) untuk 12 jam (semalaman)

Membiarkan semua peralatan kering sebelum diambil dari

sterilisator
*Set tekanan (kPa atau lbs/in2) mungkin berbeda tergantung pada jenis
sterilisator
yang
digunakan.
Ikutilah
petunjuk
pabrik.
Peralatan DTT
dan
Steril disimpan
sebagai
berikut
:

Area bersebelahan atau terhubung dengan tempat pemrosesan

DTT/Sterilisasi yang bersih dari debu, kotoran, hewan dan serangga
dengan suhu 24C dan kelembaban <70%.

Letak peralatan dengan jarak 20-25 cm dari lantai, 45-50 cm dari

langit-langit dan 15-20 cm dari dinding. (TIDAK disimpan dalam kardus)

Tertulis tanggal proses DTT atau Sterilisasi sesuai paket

Distribusi peralatan DTT atau Steril dari area ini

Periksa ketersediaan :

Tempat sampah kering dengan kantong plastik

Tempat sampah basah dengan kantong plastik

1
1

0
0
0
0
0

Kantong plastik kuning sampah infeksius

Kantong plastik hitam sampah non-infeksius

Area pembuangan sampah/insenerator/ ditanam*

Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai

*Apabila dikirim ketempat lain, tunjukkan standar prosedural
operasionalnya
dan
catat siapa
dan
bagaimana
membawanya serta
Sampah infeksius
dibuang
secara
berikut
:
kemana limbah sampah tersebut dikirim

Petugas memakai pelindung mata,,masker atau wajah dan sarung

tangan rumah tangga

Sampah cair dibuang kedalam toilet atau wastafel dengan sistem

pembuangan yang lancar

0
0
0
0
0.8
0
1


Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut
habis

Wadah benda/alat tajam dibakar atau ditimbun

Sampah padat (kapas, kasa dan bahan lain yang terkontaminasi

darah dan bahan organic) dibakar atau ditimbun
Jika sampah dibakar :

Sampah dikirim ke area pembakaran

Area tersebut diluar akses jalan di puskesmas

Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas yang
berwenang.

Sampah dibakar sampai menjadi abu pada area yang telah

ditentukan

Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti sampah

tak terkontaminasi

Area pembakaran sampah terjaga kebersihannya

1
1
1

1
0
0
0
0
0

Jika sampah ditimbun dalam lubang, pastikan :

Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain,

Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat

penyerapan rendah (mis. tanah liat)

Lokasi penimbunan minimal berjarak 50 meter dari sumber/mata

air dan terletak di daerah bebas banjir

Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dan kedalaman 2

meter

Sampah yang dibuang ditimbun dengan tanah setebal 10-15 cm

setiap hari
Lapisan terakhir setebal 50-60 cm
Lubang penimbunan minimal untuk 30 60 hari
Lokasi penimbunan terjaga kebersihannya
Pemeliharaan kebersihan dan ventilasi ruangan dan lingkungan seperti
berikut :
Pertukaran udara di ruangan tanpa AC* lebih dari 12 ACH**. Jika
menggunakan AC terdapat catatan pembersihan AC setiap bulan

Bongkar bersih ruangan bersalin setiap bulan

Ruangan Bersalin dan tindakan dibersihkan setiap kali setelah

tindakan selesai

Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan

pencucian

Sampah ruangan dibuang sesuai aturan pembuangan sampah

Pencahayaan ruangan sesuai kebutuhan

*Air Condition
**Air Change Per Hour

0
0
1
1
0
1

Periksa gudang/tempat penyimpanan dengan membandingkan pemakaian

berdasarkan Daftar Persediaan pada bulan sebelumnya bahan-bahan
berikut tersedia dalam jumlah yang cukup :
Antiseptik :
Ethyl atau isopropyl alkohol
Klorheksidin glukonat (2-4%)
Betadine
Desinfektan :
Klorin
Periksa sebagai berikut :

Bahan antiseptik tersedia dalam wadah 60-100 ml dan dapat

dipakai ulang untuk pemakaian

Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai benarbenar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan sebelum isi
ulang

Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisian ulang

Larutan diganti setiap hari atau jika telah kotor

Kasa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan

antiseptik

Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik

1
0
1
1
0
0
0
1
1
1

Korentang ditempatkan pada wadah kering

Periksa apakah :

Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah di

DTT/steril

Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan segera

Paket dan atau wadah DTT/steril ditulis tanggal pemrosesan

Terdapat sistem rotasi dan sistem inventaris untuk mengontrol

penggunaan bahan-bahan DTT

0
0

Paket/bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab, berdebu

Periksa apakah:
Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus
Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup
Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan digantung.
Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering

umber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004

0
0
0
1
0
1

n Kesehatan RI 2008

litas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010

LKBK
CATATAN

16 Nov 2016
NILAI
Standar

Proses

1.00

2
Y/T

###

0.00

###

0.80

###

0.88

###

###

0.80

###

0.60

###
1.00

0.60

###

0.67

###

###

0.29

###

0.83

###

0.00

###

0.38

###

0.00

###

0.00

###

0.90
0.17

0.00
DI BAKAR

###

0.50

###

0.75

###

16 Nov 2016

0.57

###

0.20

###

0.50

NILAI

###

16 Nov 2016
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
19
1
5.3%

Proses
20
19
10.26
54.0%

3
CATATAN

Standar
0

NILAI
Proses

Y/T

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###
0.00

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00
0.00

0.00

###

###

0.00

0.00

###

0.00

###

0.00

###

###

0.00

NILAI

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
0
0

Proses
20
0
0.00

4
CATATAN

NILAI
Standar Proses
0

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

Y/T

###

0.00

###

0.00

###
0.00

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00
0.00

0.00

###

###

0.00

0.00

###

0.00 ###

0.00 ###

###

0.00

NILAI

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
0
0

Proses
20
0
0.00

5
CATATAN

NILAI
Standar
Proses
0

Y/T

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###
0.00

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00
0.00

0.00

###

###

0.00

0.00

###

0.00

###

0.00

###

###

0.00

NILAI

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
0
0

Proses
20
0
0.00

6
CATATAN

NILAI
Standar Proses
0

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

Y/T

###

0.00

###

0.00

###
0.00

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00
0.00

0.00

###

###

0.00

0.00

###

0.00 ###

0.00 ###

###

0.00

NILAI

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
0
0

Proses
20
0
0.00

CATATAN

NILAI
Standar Proses
0

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###
0.00

0.00

###

0.00

###

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00

###

0.00
0.00

0.00

###

###

0.00

0.00

###

0.00 ###

0.00 ###

###

0.00

NILAI

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Standar
20
0
0

Proses
20
0
0.00

: PONED
ASES

STANDARDS TOTAL
ASESOR

TANGGAL

EONC1T

1
LKBK
16/11/16
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
PC1S01: P = Puskesmas; C1 = Clinical Instrumen

RESUME PENCAPAIAN ST
Ases Tanggal
% Inst 1
1
2
3
4
5
6

16/11/16

50.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

EONC2T

5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
1; S01 = Standar 01

% Inst 1 - 4
% Inst 2 % Inst 3
0.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

33.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

EONC3T

6
6
6
6
6
6

% Inst 4
Err:509
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

Catatan :
# = jumlah standar yang dicapai
*) # PKM = Inst 1 sd 4
**) # Total PKM = Inst 1 sd 5
Cara perhitungan % bukan berdasarkan rata-rata tetapi berdasarkan jumlah semua standar yang dica

NAMA PKM
KABUPATEN
PROPINSI

PKM SELAKAU
SAMBAS
KALIMANTAN BARAT

FORMAT ENTRI DATA KE WEB ONLIN

Maternal Neonatal

Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapa

Jumlah Standar yang NA

Instrumen 2. Penilaian Keterampilan : Jumlah standar yang dicap

Jumlah Standar yang NA

Instrumen 3. Rujukan kedaruratan : Jumlah standar yang dicapa

Jumlah Standar yang NA

Instrumen 4. Perangkat dan Peralatan : Jumlah standar yang dic
Jumlah Standar yang NA

PENCEGAHAN INFEKSI

Instrumen 1. Pencegahan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai d

Jumlah Standar yang NA

RANGKUMAN SKOR
Skor Ibu Neonatus
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai

Skor Pencegahan Infeksi

A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai

Skor Total Penilaian Klinis

A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai

DARDS TOTAL

STANDARDS OBSERVED

EONC4T

EONC5T

EONC1O

EONC2O

EONC3O

EONC4O

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

20
20
20
20
20
20

2
0
0
0
0
0

7
0
0
0
0
0

6
1
1
1
1
1

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

PKM *)
# PKM
% PKM
Err:509
0
0
0
0
0

Err:509
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

TOTAL PKM**)
PI PKM
# PI PKM % PI PKM # Total PKM % TOTAL PKM
(Inst 5)
1
5.3%
Err:509
Err:509
0
#VALUE!
0
#VALUE!
0
#VALUE!
0
#VALUE!
0
#DIV/0!
0
#VALUE!

ah semua standar yang dicapai dibagi jumlah semua standar yang diobservasi

A KE WEB ONLINE

tandar yang dicapai dari 5 adalah

h standar yang dicapai dari 7 adalah

PERIODE AS
ke-1

ke-2

tandar yang dicapai dari 6 adalah

ah standar yang dicapai dari 1 adalah

andar yang dicapai dari 20 adalah

MAN SKOR

Err:509
Err:509

Err:509

20

PERIODE AS
ke-1

ke-2

ang Dicapai
ng dicapai

Err:509
Err:509

0
#VALUE!

ang Dicapai
ng dicapai

1
5.3%

ang Dicapai
ng dicapai

Err:509
Err:509

#VALUE!

CAPAIAN STANDARDS
EONC5O

EONC1S

EONC2S

EONC3S

EONC4S

EONC5S

19
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

2
0
0
0
0
0

Err:509

1
0
0
0
0
0

ke-5

ke-6

PERIODE ASSESSMENT
ke-3
ke-4
0

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

20

20

20

20

ke-5

ke-6

PERIODE ASSESSMENT
ke-3
ke-4
0
#VALUE!

0
#VALUE!

0
#VALUE!

0
#VALUE!

0
#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

0
#VALUE!

CAPAIAN PROSES
EONC1P

EONC2P

EONC3P

EONC4P

EONC5P

PC1S01

PC1S02

PC1S03

PC1S04

1.79
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

2.67
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Err:509

10.26
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Kembali ke MENU

Kembali ke Inst 1

Kembali ke Inst 2
Kembali ke Inst 3

Kembali ke Inst 3
Kembali ke Inst 4
Kembali ke Inst 5

PC1S05

PC2S01

PC2S02

PC2S03

PC2S04

PC2S05

PC2S06

PC2S07

PC3S01

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)

PC3S02

PC3S03

PC3S04

PC3S05

PC3S06

PC4S01

PC5S01

PC5S02

PC5S03

1
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

PC5S04

PC5S05

PC5S06

PC5S07

PC5S08

PC5S09

PC5S10

PC5S11

PC5S12

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

PC5S13

PC5S14

PC5S15

PC5S16

PC1P01

PC1P02

PC1P03

PC1P04

PC1P05

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

1.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.79
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

PC2P01

PC2P02

PC2P03

PC2P04

PC2P05

PC2P06

PC2P07

PC3P01

PC3P02

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)

PC3P03

PC3P04

PC3P05

PC3P06

PC4P04

PC5P01

PC5P02

PC5P03

PC5P04

0.67
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

PC5P05

PC5P06

PC5P07

PC5P08

PC5P09

PC5P10

PC5P11

PC5P12

PC5P13

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

PC5P14

PC5P15

PC5P16

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509