LA NEUROSIS DE ESPANTO

Es una reaccin aguda provocada por situaciones intempestivas de

peligro considerable, o que impresionan como tales, cuyas manifestaciones
principales son las de terror, a menudo con perturbacin momentnea del
sensorio. Se produce en las catstrofes, especialmente en personas
impresionables, mayormente neuropticas. Los sntomas, vinculados al estado
emocional, con violenta repercusin somtica, unas veces inhibitorios y otra
dinamo gnica, son, respectivamente, estupor, estupor emocional, vrtigo,
lipotimia, relajacin muscular, vmitos e incontinencia vesical e intestinal o,
por el contrario tempestad motriz, agitacin insensata y gritos. En una y otra
forma suelen presentarse diversas perturbaciones de la conciencia, incluso
delirio o simple desorientacin, con amnesia subsiguiente o sin ella. Pasada la
causa, la crisis desaparece por completo aunque no siempre de inmediato, en
esto se diferencia de la HISTERIA, cuyos sntomas persisten ms tiempo. Por
otra parte se ha observado en grandes catstrofes que individuos propensos a
accidentes histricos se comportan normalmente, si bien en algunos casos
reaccionan tpicamente una vez que ha pasado el peligro. El pronstico no
siempre es bueno: las personas frgiles que han sufrido una vez la neurosis de
espanto en diversas situaciones en s peligrosas, por ejemplo, las del trabajo en
las minas o en la aviacin, pueden presentarla de nuevo sin que exista mayor
riesgo al volver a sus ocupaciones habituales. Se impone entonces el cambio
de ambiente.

Trastornos fbicos

1. Fobias especficas
Anteriormente denominada fobias sociales, este tipo de trastornos tienen
como sntoma cardinal el miedo o temor persistente a un estmulo circunscrito,
temor que, a su vez, desencadena una irrefrenable conducta de evitamiento
del estmulo provocador; cuando ello no es posible puede producirse un cuadro
ansioso de severidad variable. La prevalencia en la poblacin general es del 3
al 4%, pero se estima que las cifras reales son sustancialmente ms altas. Las
fobias especficas ms comunes en la poblacin general involucran animales
tales como perros, gatos, serpientes, insectos y ratones; sin embargo, los casos
de fobia ms frecuentemente vistos en la prctica clnica tienen que ver con
injuria corporal o enfermedad (nosofobia), muerte (tanatologa), espacios
cerrados (claustrofobia), altura (acrofobia) y travesas en avin. Las fobias a
animales o zoofobias empiezan ms a menudo en la niez, las nosofobias en la
adolescencia y las restantes alrededor de la cuarta dcada de la vida. El
trastorno se ve ms frecuentemente en mujeres, aun cuando se desconocen
otros factores predisponentes.

1.1 Sintomatologa. El paciente fbico reconoce abiertamente que su temor es

excesivo, irracional y difcilmente controlable. El contacto con el estmulo
fbico desencadena casi inmediatamente una respuesta ansiosa severa:
sobresalto, taquicardia, diaforesis, sensacin de ahogo. Los sntomas
disminuyen de intensidad en la medida en que el estmulo fbico se aleja. La
conducta evitativa, secundaria al miedo fbico, genera a veces serias
perturbaciones en la vida interpersonal del paciente que lo impelen a buscar
ayuda profesional.
1.2. Etiopatogenia. Aparte de referencias a cierta vulnerabilidad o
predisposicin psicofisiolgica con relativos correlatos neurohormonales, y la
contribucin de experiencias aterradoras acaecidas en edad temprana, se
conoce muy poco respecto a la etiopatogenia de las fobias simples.
1.3 Diagnstico. Se formula slo con una documentada historia clnica y en
presencia de los sntomas caractersticos del cuadro, ansiedad anticipatoria y
conducta evitativa. Estas circunstancias interfieren con la rutina del individuo
afectado y con su funcionamiento ocupacional y social.
1.4 Diagnstico diferencial. Se establece con los restantes cuadros ansiosos.
Puede ser particularmente difcil en los casos de los trastornos de pnico y
obsesivo-compulsivo, en los cuales la conducta evitativa es tambin
prominente. En casos de hipocondras y trastornos de la conducta alimenticia,
la conducta evitativa no es por cierto, el sntoma ms prominente.
1.5 Tratamiento. Las tcnicas de terapia conductual, en particular
desensibilizacin sistemtica (de estructura similar a las utilizadas en TEPT),
implosin, tcnicas cognitivas y modelaje, tienen en las fobias un campo de
aplicacin exitoso por su brevedad y efectividad, cuando son utilizadas por un
profesional experimentado. El uso juicioso de ansiolticos y, en raros casos, de
antidepresivos o neurolpticos, es recomendable en las fases agudas del
cuadro.
1.6 Pronstico. Muchas de las fobias especficas de comienzo en la niez
desaparecen espontneamente; aqullas que persisten hasta la adultez
requieren tratamiento. El pronstico es, en general, favorable pero se requiere
medidas preventivas que minimicen la exposicin al estmulo fbico.

2. Fobia social
O trastorno de ansiedad social. Se trata de un temor excesivo, con
concomitante conductual de evitamiento, en relacin a situaciones en las
cuales el individuo puede ser evaluado u observado ms o menos
intensamente por otros, o forzado a actuar de una manera que l percibe como
embarazosa o humillante. Como ejemplos tpicos se cita la fobia a hablar,
escribir o cenar en pblico o a usar servicios higinicos pblicos. Se estima que
este trastorno representa, en poblaciones clnicas, cerca del 30% del total de
fobias, en tanto que en la poblacin general alcanza el 13%. La distribucin por

sexo es de 1:1 o levemente en favor de pacientes varones, y la edad de

comienzo ms comn es entre los 12 y los 19 aos, aun cuando puede
aparecer ms all de los 35. La fobia social puede coexistir con fobias
especficas y trastornos de pnico. Su curso es crnico con alguna reduccin
durante la edad media de la vida. No hay informacin con respecto a factores
predisponentes o historia familiar.
2.1 Sintomatologa. La fobia social se acompaa de claros sntomas somticos
de ansiedad, el ms caracterstico de los cuales es sonrojamiento o bochorno.
La situacin fbica puede ser tolerada en algunos casos a un costo emocional
severo, pero ms comnmente el paciente la evita de manera sistemtica. Esta
conducta evitativa, sin embargo, genera serios disturbios en la vida
interpersonal del paciente, el cual, como en el caso de las fobias especficas,
admite que su temor es enteramente irracional.
2.2. Etiopatogenia. Se postula una variedad de factores experienciales
condicionantes,
probable
personalidad
evitativa
y
predisposicin
psicofisiolgica.
2.3 Diagnstico. La identificacin de la situacin fbica, de la conducta
evitativa concomitante y de las secuelas interpersonales, ayudan en el
diagnstico. Si la situacin fbica incluye la mayora o totalidad de situaciones
sociales posibles, la fobia se denomina fobia social generalizada.
2.4 Diagnstico diferencial. La fobia social debe distinguirse del evitamiento
normal de situaciones sociales que pueden causar malestar, y del miedo a
multitudes asociado con la agorafobia. En la fobia social el sujeto teme el
escrutinio a que se supone sometido por los otros, no al hecho de estar
rodeado de mucha gente. Los pacientes fbicos que presentan concomitante
pnico o angustia generalizada pueden ser fisiolgicamente distintos a los que
no experimentan estos trastornos.

Las fobias especficas no incluyen situaciones sociales como estmulo fbico

manifiesto. En el trastorno del pnico con agorafobia, el evitamiento de la
situacin social ocurre por miedo a la vergenza de tener un ataque de pnico.
La personalidad evitativa da lugar a un estilo interpersonal generado por el
temor a ser rechazado. En el trastorno persistente del desarrollo y en la
personalidad esquizoide, la conducta evitativa obedece a falta de inters por
parte del paciente para establecer vnculos interpersonales. Finalmente, el
bochorno o sonrojamiento puede ser sntoma de una variedad de condiciones
fsicas tales como hipertensin esencial, sndrome carcinoide, alergia y otras.

2.5 Tratamiento. Se usan tcnicas de desensibilizacin sistemtica y modelaje,

en conjuncin con ansiolticos a dosis bajas, biofeedback (en ciertos casos) y
terapia de apoyo.

2.6 Pronstico. Este trastorno es potencialmente daino para el avance laboral

o profesional del individuo afectado. Como complicaciones posibles se cita
alcoholismo y abuso de sedantes e hipnticos, aparte de depresin secundaria.
Afortunadamente, la mayora de casos de fobia social son controlables.

3. Agorafobia sin historia de trastorno de pnico

Aun cuando los sntomas son los mismos que los de TP, su foco clnico es
el miedo a la ocurrencia de los mismos, en ausencia de historia de TP. No es el
tipo de fobia ms comn en la poblacin general, pero puede ser el ms
invalidante de estos trastornos. El temor conduce por cierto a conductas
evitativas, con gradual y a menudo severa reduccin de las actividades
cotidianas.

La prevalencia de agorafobia en la poblacin general es de aproximadamente

0,8%. La edad de comienzo es variable, pero ocurre con ms frecuencia entre
los 20 y los 30 aos. Se ve ms a menudo en mujeres.
3.1 Sintomatologa. Los sntomas ms frecuentes son mareos, sensacin de
cada inminente, despersonalizacin o des realizacin, incontinencia urinaria,
diarrea, vmitos, taquicardia y ahogos. La presentacin ms comn es de
ataques limitados, leves o moderados, pero la situacin potencialmente ms
peligrosa es el persistente temor a recurrencias. Muchos agorafbicos tienen
una historia de crisis de angustia o de TAG al comienzo del cuadro; otros
presentan historia previa de episodios depresivos. Fobias mixtas o polifobias
representan probablemente variantes del trastorno.
3.2 Etiopatogenia. Se ha encontrado rasgos de personalidad evitativa en
muchos agorafbicos. Ansiedad de separacin u otros trastornos de la infancia
pueden ser considerados como factores predisponentes, en tanto que en la
vida adulta el comienzo de la agorafobia se asocia con acontecimientos
estresantes o traumticos. Las bases biolgicas de la agorafobia permanecen
an desconocidas.

3.3 Diagnstico. El reconocimiento de la situacin desencadenante y la

sintomatologa tpica con conducta evitativa concomitante, contribuyen
significativamente al diagnstico.
3.4 Diagnstico diferencial. Los principales diagnsticos diferenciales se dan
con el trastorno de pnico con agorafobia y con fobias sociales. En la depresin
mayor, el paciente evita situaciones que lo abruman, pero no experimenta el
miedo al desarrollo sbito de sntomas incapacitantes. En trastornos psicticos
con rasgos persecutorios, el sujeto afectado evita situaciones que
delusionalmente percibe como amenazadoras.
3.5 Tratamiento. La terapia de exposicin (gradual o masiva) al estmulo fbico
parece ser la ms efectiva. La relacin mdico-paciente es crucial y la adicin
de ansiolticos facilita el proceso teraputico.
3.6 Pronstico. Tpicamente el trastorno persiste por varios aos. El pronstico
es variable: casos leves o moderados presentan fluctuaciones sintomticas con
eventuales remisiones; casos severos pueden llegar a la invalidez total.