RESUME

POLI HEMODIALISA RSD. DR. SOEBANDI JEMBER

IDENTITAS PERAWAT
NAMA

: Shinta Puspa Khandi

Jabatan

: Mahasiswa

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

:Ny.H

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

No Registrasi

: 38555

Alamat

: Kejaya, mayang 001/ 003

Tanggal

: 14 desember 2015

TTV Pra HD

: BB : 42,5 Kg

RR: 20x/mnt

TD : 160/90 mmhg
TTV Intra HD

: TD : 160/90 mmhg

TTV Post HD

:BB 42 Kg

N : 84 x/mnt
RR : 20x/mnt

N : 84x/mnt

TD : 190 / 90 mmhg

RR : 22 x/mnt

Diagnosa Medis

: CKD (Gagal ginjal kronik)

Tgl/jam MRS

: 14 desember 2015 / 11.00 WIB

Tgl/jam Pengkajian

: 14 desember 2015/ 04.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan jari jari kaki sebelah kanannya nyeri kesemutan sudah 3 hari
SUBYEKTIF
Klien mengatakan merasa lesu,lemes, dan nyeri pada jari jari kaki sebelah
kanan nyeri kesemutan

OBYEKTIF
Klien tampak lemas
P : nyeri setelah beraktifitas
Q : nyeri kesemutan ( cekit cekit)
R: nyeri terlokalisasi pada area ekstremitas bawah (jari jari kaki)
S: nyeri sedang skala 5
T: Beberapa menit saja

ANNAMNESA
Nyeri akut yang berhubungan dengan jari jari kaki sebelah kanan kesemutan
PLANNING
1. Manajemen jalan nyeri:
Berikan terapi mobilisasi relaksasi dan pemberian kompres hangat.
Rasional : Terapi relaksasi dapat mengalihkan nyeri dan kompres hangat dapat
membantu mengurangi rasa kesemutan yg dialami.
2. Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara
sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis.
Rasional : mencegah kesalahan posisi yang dapat menyebabkan nyeri.Observasi
Ttv klien
3. Obesvasi TTV klien
R/ Mengetahui kestabilan dan perkembangan klien setelah dilakukannya mobilisasi.
4. Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri.
R/ Membantu agar klien lebih kooperatif pada saat dilakukan perawatan.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat obatan penurun nyeri.
R/ mengontrol dan mengurangi nyeri klien

EVALUASI
S:

Klien mengatakan nyeri kesemutanya berkurang dari sebelumnya, tapi badan

masih lemas, dan sering pusing

O:

RR : 20x/ Menit
Klien masih tampak lemah
Skala nyeri : nyeri sedang skala 4

A:

Maslah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

Tetap menjaga pola hidup sehat

Kurangi aktivitas yang berlebih
Lakukan kompres hangat ketika dirumah
Control HD Tanggal 16 dan 18 Desember 2015

RESUME
POLI HEMODIALISA RSD. DR. SOEBANDI JEMBER
IDENTITAS PERAWAT

NAMA

: Shinta Puspa Khandi

Jabatan

: Mahasiswa

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 46 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

No Registrasi

: 10334

Alamat

: Mayang - Jember

Tanggal

: 16 desember 2015

TTV Pra HD

: BB : 41 Kg

RR: 24 x/mnt

TD : 150/90 mmhg
TTV Intra HD

: TD : 150/90 mmhg

TTV Post HD

:BB 41 Kg
TD : 150 /80 mmhg

N : 94 x/mnt
RR : 24x/mnt
N : 94x/mnt
RR : 24 x/mnt

Diagnosa Medis

: CKD (Gagal ginjal kronik)

Tgl/jam MRS

: 15 desember 2015 / 11.00 WIB

Tgl/jam Pengkajian

: 15 desember 2015/ 06.15 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

:
klien mengatakan bahwa klien merasa seiring
mengkonsumsi jamu iya sering kencing sedikit dan nyeri
pada punggung bagiab bawah kemudian lemah, setelah
diperiksakan pada dokter terdekat klien mengalami
gangguan ginjal.

Riwayat Penyakit Dahulu

: klien mengatakan sudah tidak pernah memiliki penyakit

seperti sekarang ebelum sebelumnya, hanya flu dan
batuk saja, Namun klien sering mengkonsumsi jamu yang
bukan buatan sendiri dan sering nyeri pada area punggung
bawah, hingga didiagnosa ckd dan disarankan untuk
melakukan cuci darah .

Keluhan Utama :

kakinya bengkak sebelah kiri dan disertai dengan sesak

Subyektif

:
Klien mengatakan bahwa sesak dan mengalami bengkak pada kaki
sebelah kiri

Obyektif

:
Klien tampak lemas
Sesak dan terpasang O2 nasal 4lpm
Bengkak pada kaki sebelah kiri
Terdapat penarikan dada

ANNAMNESA
Risiko kelebihan cairan yang ditandai dengann bengkak pada kaki sebelah kiri
PLANNING
1. Manajemen cairan :
Berikan penjelasan pada klien tentang cara membatasi jumah cairan yang masuk
dan yang keluar dengan input dikurangi output.
Rasional : memudahkan klien dalam memenuhi kebutuhan cairan yang
dibutuhkan.
2. Berikan penjelasan dalam membatasi masukan seperti cairan yang masuk (air
kelapa, susu kental, kopi, dll)
Rasional : Dapat memicu kerja ginjal lebih dalam memproses penyerapan dalam
tubuh.
3. Obesvasi TTV klien
Rasional : Mengetahui kestabilan dan perkembangan keadaan klien.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat obatan penurun bengkak.

Rasional : Mengurangi bengkak yang berlebih.

EVALUASI
S : Klien mengatakan bahwa akan melakukan pembatasan cairan dengan hati - hati.
O : TD : 150/80

RR: 24X/ Menit

N : 94x/mnt

Sesak klien berkurang dari yang sebelumnya

Bengkak (+) ekstremitas bawah (kiri)
A: Maslah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Tetap menjaga pola hidup sehat dengan terapi pembatasan cairan
Control HD Tanggal 19 desember 2015

RESUME
POLI HEMODIALISA RSD. DR. SOEBANDI JEMBER
IDENTITAS PERAWAT
NAMA

: Shinta Puspa Khandi

Jabatan

: Mahasiswa

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Tn. S

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

No Registrasi

: 33794

Alamat

: Gebang

Tanggal

: 15 desember 2015

TTV Pra HD

: BB : 61 Kg

RR: 20 x/mnt

TD : 140/80 mmhg

N : 80 x/mnt

TTV Intra HD

: TD : 16/80 mmhg

RR : 20x/mnt

TTV Post HD

:BB 60 Kg

N : 80x/mnt

TD : 160 /80 mmhg

RR : 20 x/mnt

Diagnosa Medis

: CKD (Gagal ginjal kronik)

Tgl/jam MRS

: 15 desember 2015 / 11.00 WIB

Tgl/jam Pengkajian

: 15 desember 2015/ 06.15 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

: klien mengatakan bahwa klien merasa tubuhnya terasa

berat 2 hari terakhir ini dan klien memiliki penyakit
diabetes kurang lebih sudah 2tahun.
: klien mengatakan sudah kurang lebih 2 tahun mengidap
diabetes hingga mengalami CKD 9bulan ini, dank lien
juga beranggapan bahwa dengan di hemo dialisa maka
segala kelebihan gula darahnya terkurangi sehingga tidak
perlu mengurangi manis atau mengganti gula.

Keluhan Utama :
Klien mengatakan tubuhnya lemah
Subyektif

:
Klien mengatakan merasa tubuhnya lemas, dan sedikit pusing

Obyektif

:
Klien tampak lemas
Sedikit pusing
Aktivitas klien sedikit dibantu
Tidak ada pembatasan diet (gula terutama)

ANNAMNESA
Ketidakpatuhan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pengobatan
ditandai dengan diet kurang
PLANNING
1. Manajemen ketidakpatuhan :
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
yang harus dijalani.
Rasional : Meningkatkan kooperatif klien dalam proses kesembuhan.
2. Kaji keluhan klien yang masih dirasakan.
Rasional : Memudahkan dalam memberikan tindakan keperawatan yang lain.
3. Obesvasi TTV klien
Rasional : Mengetahui kestabilan dan perkembangan keadaan klien.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat obatan penurun nyeri.

Rasional : Mengontrol dan mengurangi nyeri klien.

EVALUASI
S : Klien mengatakan bahwa akan melakukan diet seperti yang telah dijelaskan.
O:

TD : 160/80

RR: 20X/ Menit

N : 80x/mnt

Klien masih tampak lemah

Klien mengatakan pusing setelah melakukan hemodialisa

A: Maslah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Tetap menjaga pola hidup sehat

Lakukan Diet terutama mengurangi kadar gula yang berlebih

Control HD Tanggal 18 desember 2015

RESUME
POLI HEMODIALISA RSD. DR. SOEBANDI JEMBER
IDENTITAS PERAWAT
NAMA

: Shinta Puspa Khandi

Jabatan

: Mahasiswa

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Ny.M

Umur

: 46 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

No Registrasi

: 79932

Alamat

: Tarakan tengah

Tanggal

: 19 desember 2015

TTV Pra HD

: BB : 45 Kg
TD : 190/100 mmhg

TTV Post HD

: BB 44 Kg
TD : 210 /100 mmhg

RR: 24 x/mnt
N : 88 x/mnt
N : 88x/mnt
RR : 24 x/mnt

Diagnosa Medis

: CKD (Gagal ginjal kronik) grade 5

Tgl/jam MRS

: 15 desember 2015 / 11.00 WIB

Tgl/jam Pengkajian

: 15 desember 2015/ 06.15 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

: klien mengatakan bahwa klien perutnya kembung

apabila makan dan kakinya bengkak sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

: klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

sudah lama kemudian klien kencingnya sedikit dan
tubuhnya sering lemah hinga di diagnosis oleh doktder
terkena CKD dan harus cuci darah.

Keluhan Utama

: Klien mengatakan tubuhnya lemah

Subyektif
Obyektif

: Klien mengatakan merasa tubuhnya lemas dan perutnya sering

kembung, dan pusing serta kakinya bengkak sebelah.
:
Klien tampak lemas
Pusing (+) dan
Aktivitas klien sedikit dibantu
Perut lembung apabila makanan masuk
Oedem ekstremitas bawah pada kaki sebelah kanan

ANNAMNESA
Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan oedem pada ekstremitas bawah
PLANNING
1. Manajemen kelebihan volume cairan :
Berikan penlaskan pada klien untuk membatasi masukan cairan
Rasional : Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin,
dan respon terhadap terapi.
2. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.
Rasional : Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan.
3. Kaji status cairan dengan menimbang berat badan perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, dan tanda-tanda vital.
Rasional : Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk
memantau perubahan dan mengevaluasi.
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat obatan penurun bengkak.
Rasional : Mengurangi bengkak yang berlebih.

EVALUASI
S : Klien mengatakan mengerti dan memahami diet yang harus dilakukan ketika
dirumah.
O:

TD : 210/100

RR: 24X/ Menit

N : 88x/mnt

Klien masih tampak lemah

Klien mengatakan pusing setelah melakukan hemodialisa
Sesak klien berkurang dari sebelumna

A: Maslah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Tetap menjaga pola hidup sehat
Lakukan Pembatasan cairan yang masuk
Control keluaran cairan
Control HD Tanggal 19 desember 2015