Asuhan Keperawatan Anak dengan GNAPS

Ruang Picu - Nicu

RSUdr.Soebandi
Jember

DisusunOleh :
SHINTA PUSPA KHANDI
1501031067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2015

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada anak dengan GNAPS di Ruang Picu Nicu Dr. Soebandi Jember yang telah
dilaksanakan pada tanggal 21 oktober 2015. Oleh :
Nama : Shinta Pusoa Khandi
Nim : 1501031067
Laporan ini telah disahkan pada :
Tanggal : Oktober 2015
Hari

Mahasiswa
(.
..)
Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

(...)

)
KepalaRuang
NICU PICU RSD dr. Soebandi

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)
Nama

An H

Dx Medis

GNAPS

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

13 hari
islam
96592
Umbulsari

Penanggung jawab
Pekerjaan Ortu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Tn.A
Pedagang
21 10 15 / 20.00

Keluhan utama :
Sesak nafas
Riwayat Penyakit sekarang :
Ibu mengatakan bahwa anaknya dirawat diruangan aster sejak tanggal 17/10/15 dengan sesak, pusing
selama 2 hari. Kemudian pada tanggal 19/10/15 masuk picu nicu dengan keluhan nyeri pada daerah
dada bagian tengah, rasa seperti menyebar keseluruh tubuh di sertai batuk.
Riwayat Kronologis :
Pasien pada awalnya merasa lemah, demam sesak 2 hari SMRS di bawa berobat kedokter dibangsal
dengan diagnosa penyakit jantung, kemudian pada tanggal 16/10/15 oleh dokter disarannkan cek lab
ditanggul. hasil lab dmenunjukkan gangguan pada jantung dan infeksi pada ginjal, sehingga keluarga
pada tanggal 17/10/15 memutuskan untuk dirawat di puskesmas rambipuji tetapi puskesmas tidak
menyanggupi sehingga di rujuk di RS Soebandi dengan diagnose medis GNAPS.
B1

B2
B3
B4
B5
B6

Breathing :
Nafas spontan dengan O2 nasal Kanul 4 Lpm, RR = 26 30 x/mnt, adanya retraksi otot dada,
sesak (+), batuk (+) ronchi ditemukan pada bagian paru paru kanan dan kiri,
Bood :
HR : 98 - 104 x/mnt, Sh: 36,2C, akral dingin
Brain :
K/u lemah, kesadaran delerium, pusing
Bladder :
BAK 130 cc menggunakan urobag, warna kuning
Bowel :
Tidak BAB, Ma (+) 1/5 porsi, mi dibatasi
Bone dan Integument :
Imobilisasi lemah, pasien menderita scabies pada daerah jari jari, telapak tangan sebelah kiri,
ketiak, dan sela paha bagian atas daerah dalam, serta ditemukan oedem pada bagian kaki kiri dan

B7
B8

B9

kanan dan area wajah pada bagian kelopak mata

Breast :
Pasien dulu mendapatkan asi ekslusif dari ibu :
Bonding Attachment :
Selama dirawat di ruang picu nicu pasien ditemani oleh ayah dan ibunya dengan berjaga
bergantian.
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,

sebelum sakit asien tingal dipesantren..

B10 Blood examination :
DarahLengkap (21/10/15)
Hb
: 0,3
gr/dl
Leucosit
: 15,5
10/L
PCV

: 30,2

Nilai Normal
14.5 22.5 gr/dl
5.0 21.0 x 10/L

BGA
(20-10-2015)

Ph

: 7.13

FiO2

: 0.29

0,21

PCo2

: 16

35 -45

Elektrolit (20/10 /15)

Na
: 135-145
K
: 3,5 5,1
Cl
: 95 - 115
Ca
: 1.41
Mg
: 1.08

mmhg

7,35 7,45 mmhg

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

135-155 Mmol/L
3.5-5.0 Mmol/L
90-110 Mmol/L
2.15-2.57 Mmol/L
0.77-1.03 Mmol/L

Terapy (21/10/15)
Inf
: Kebutruhan cairan 50 cc/kgBB/hari (70%) : 30,3 cc/jam
Inj
: Ampi Sx 4x 750 mg
Lasix 2 x 1 a
Ondan sentron 3 x 3 mg
Oral
: Captopril 12,5 mg
2x 1tab
Salbutamol 3 x 1tab
Neb. Combivent
3 x 1 (inhalasi)
Amlodipin 5 mg
1x1
Diet/Nutrisi

Minum dibatasi

ANALISA DATA
TGL/JA
M
21/09/15
12.30

PENGELOMPOKAN DATA
DS : Pasien tampak gelisah

Gangguan pola nafas

DO:

21/10/15

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Obstruksi jalan nafas
karena penumpukan secret

Batuk sering
Sesak
K/U lemah
Pernafasaan cepat
RR : 26 - 30x/mnt
Otot bantuan pernafasan (+)
Ronchi (+)
Gelisah

DS : DO:
K/u lemah

Kelebihan volume
cairan

intake > output cairan

 Adanya oedem pada kelopak

mata dan kaki
Balance cairan :
Intake
Infs :
734,8
inj :
35
Oral :
200
M:
195
1 161,
Output :
BAK : 310
IWL : 640
BAB : 950
Intake output :
1 16,1 950 = 211,8 cc (excess)

Intoleransi aktifitas
21/10/15

Kelemahan fisik

Ds :

disebabkan penurunan

Do :

imunitas dalam tubuh.

Anak tirah baring sering

K/u : Lemah
Akral dingin
21/10/15

Ds : -

Resiko Penyebaran

Do :

Infeksi

Terdapat
ekstremitas

lesi

pada

bawah

dan

aksila
atas

scabies disebagian ketiak dan

ektremitas atas dan bawah serta
daerah genetalia.
Leokosit 15,5 . 10 3 m3
Kien sering menggaruk garuk
bagian yang terdapat lesi.

Adanya lesi yang

disebabkan kuman scabies
pada tubuh.

TGL

JAM

21/10/15 21.00

No
Diagnosa
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas berhubungan

TGL TERATASI
Tidak teratasi

dengan obstruksi jalan nafas.

2.

Kelebihan cairan berhubungan deengan

Tidak teratasi

output cairan < input cairan.

4.

Intoleransi aktivitas berhubugan dengan

Tidak teratasi

kelemahan fisik.
5.

Resiko penyebaran infeksi berhubungan

Tidak teratasi

dengan adanya lesi yang disebabkan

scabies pada tubuh.

DAFTAR DX KEPERAWATAN / MASALAH KOABORATI

(URUTKAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)

TTD

NO DX

TGL/JAM
21/10/15 Dx1
20.00

TUJUAN
DAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
INTERVENSI
KRETERIA HASIL
Tujuan
1. Informasi kepada keluarga sebab
Pola nafas klien

akibat gangguan bersihan jalan

membaik.

nafas.

PARAF

R/ . Adanya partisipasi dari

Kreteria hasil :
Ronkhi (-)
Pertahankan
kenormalan :
RR : 20 30 / mnt
HR : 80 100

20.15

x/mnt

keluarga dapat mempercepat

kesembuhan

2.Ajarkan cara batuk efektif.

R/ Batuk efektif mempermudah
fungsi pernafasan dengan
mengeluarkan secret.

21.00

3.Kaji bunyi nafas, catat adanya

kelainan bunyi nafas (weezing
dan ronki).
R/ adanya obstruksi / spacme
pada saluran pernafasan ditandai
dengan adanya bunyi nafas
(weezing dan ronki)

21.00

4. Lakukan observasi TTV.

R/ memantau keadaan klien
secara periodic.

22.00

5. Laksanakan hasil kolaborasi

pemberian
- salbutamol 3x 1 tablet

TGL/

NO DX

JAM

- Nebul Combiven 1resp

TUUAN DAN KRETERIA
INTERVENSI
R/ pemberian obat obatan
HASIL
tersebut diharapkan klien dapat
merasa lebih nyaman dari
keadaan sebelumnya.

Dx 2

Tujuan :
Balance cairan tercapai
dimana intak + output .
Kreteria Hasi :
Oedem (-)
Output = in put

1. Berikan HE kepada keluarga

tentang perjalanan penyakit.
R/ HE akan membantu keluarga
untuk berpartisipasi dalam
meningkatkan kesembuhan anak.
2. catat intake dan output cairan
pasien dan hitung keseimbangan
cairan.
R/ keseimbangan cairan merupakan

PARAF

22/10/15
20.00

Tujan: Pola nafas membaik

Dx 1

seperti keadaan sehat

1. Kaji bunyi nafas, catat adanya

kelainan bunyi nafas (ronki).

Kreteria Hasil :

R/ adanya obstruksi / spacme

Ronkhi (-)
Pertahankan

pada saluran pernafasan

kenormalan:
RR : 20 30 / mnt

nafas (weezing dan ronki)

HR : 80 100 x/mnt

ditandai dengan adanya bunyi

2. Lakukan observasi TTV pada

klien.
R/ memantau keadaan klien
secara periodic.
3. Laksanakan hasil kolaborasi
pemberian

21.30

- salbutamol 3x 1 tablet
- Nebul Combiven 1resp
- injeksi ondancentron 3mg
- O2 nasal 2 lpm
R/ pemberian obat obatan
tersebut diharapkan klien
dapat merasa lebih nyaman
dari keadaan sebelumnya.
4.Mobilisasi klien untuk duduk
R/ mobilisasi duduk diberikan
untuk memberikan rasa

22.00

nyaman pada klien, agar

tidak terlalu lama mengalami
tirah baring.

20.00

Dx2

Tujuan :
Balance cairan tercapai
dimana intake + output .
Kreteria Hasi :
Oedem (-)
Output = in put

1. catat intake dan output cairan

pasien dan hitung
keseimbangan cairan.
R/ keseimbangan cairan merupakan
hal yang harus diperhatikan
untuk mengetahui kelanjutan
perkembangan klien.

2. Obserasi tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui kondisi klien
secara periodik
3. kolaborasi dengan tim medis
pemberian furosemid
20.00

R/ Kolaborasi furosemid 2x 1a

22.00
21.00

Dx 3

Tujuan :

1. Observasi kekuatan otot

klien sebelum dan sesudah

Meningkatkan auskultasi
atau aktifitas klien

aktivitas.
R/ tanda tanda kelemahan

Kreteria hasil :
- Tonus otot baik
- k/u baik

otot dapat mudah

terobservasi dengan
melakukan aktifitas kecil.

21.00
2. Latih pasien dengan ROM
R/ melatih gerak sendi dan
kekuatan otot menjadi baik
(kuat).
3. Berikan lingkungan tenang dan
22.15

nyaman.
R/ Lingkungan tenang dapat
meningkatkan
klien.

kenyamanan

20.00

Dx 4

Tujuan :

1. Catat lokasi lesi dan kaji

bentuk lesi.

Setelah dilakukan 1x 24

R/ mengkaji karakteristik

jam diharapkan kondisi

scabies untuik menegakkan

kulit membaik dan

diagnose dengan pengobatan

mencegah penyebaran

yang tepat.

infeksi scabies.
Kreteria :
-

Infeksi scabies
berkurang

2.Berikan perawatan kulit

dengan sering.
R/ Dengan perawatan yang
sering akan mengurangi
penyebaran infeksi ke
daerah yang lain.
3. Kolaborasi dengan dokter
kulit
dalam pemberian antalgesik.
R/ pemberian antalgesik
adalah untuk mrncegah
kerusakan dan pelebaran
lesi yang diakibatkan oleh
infeksi.

23/10/15
09.00

Dx 1

Tujan: Pola nafas membaik

seperti keadaan sehat

1. Kaji bunyi nafas, catat adanya

kelainan bunyi nafas (weezing
dan ronki).

Kreteria Hasil :
Ronkhi (-)
Pertahankan

pada saluran pernafasan

kenormalan:
RR : 20 30 / mnt

nafas ( ronki)

HR : 80 100 x/mnt

09.00

R/ adanya obstruksi / spacme

ditandai dengan adanya bunyi

2. Lakukan observasi TTV pada

klien.
R/ memantau keadaan klien
secara periodic.
3. Laksanakan hasil kolaborasi
Pemberian.
- O2 nasal 2 lpm
R/ pemberian obat obatan
tersebut diharapkan klien
dapat merasa lebih nyaman
dari keadaan sebelumnya.

09.00

Dx2

Tujuan :
Balance cairan tercapai
dimana intak + output .
Kreteria Hasi :
Oedem (-)
Output = in put

1. catat intake dan output cairan

pasien dan hitung
keseimbangan cairan.
R/ keseimbangan cairan merupakan
hal yang harus diperhatikan
untuk mengetahui kelanjutan
perkembangan klien.

09.00

2. Obserasi tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui kondisi klien
secara periodik
3. kolaborasi dengan tim medis
pemberian furosemid

10.00

R/ Kolaborasi furosemid 2x 1a

09.30

Dx 3

Tujuan :

1. Observasi kekuatan otot

klien sebelum dan sesudah

Meningkatkan auskultasi
atau aktifitas klien

aktivitas.
R/ tanda tanda kelemahan

Kreteria hasil :
- Tonus otot baik
- k/u baik

09.30

otot dapat mudah

terobservasi dengan
melakukan aktifitas kecil.
2. Latih pasien dengan ROM
R/ melatih gerak sendi dan
kekuatan otot menjadi baik
(kuat).

10.15

3. Berikan lingkungan tenang

dan nyaman.
R/ Lingkungan tenang dapat
meningkatkann kenyamanan
klien.

90.00

Dx 4

Tujuan :

1. Catat lokasi lesi dan kaji

bentuk lesi.

Setelah dilakukan 1x 24

R/ mengkaji karakteristik

jam diharapkan kondisi

scabies untuik menegakkan

kulit membaik dan

diagnose dengan pengobatan

mencegah penyebaran

yang tepat.

infeksi scabies.
Kreteria :

2.Berikan perawatan kulit

dengan sering.

10.00
-

Infeksi scabies
berkurang

R/ Dengan perawatan yang

sering akan mengurangi
penyebaran infeksi ke
daerah yang lain.
3. Kolaborasi dengan dokter
kulit

10.00

dalam pemberian antalgesik.

R/ pemberian antalgesik
adalah untuk mrncegah
kerusakan dan pelebaran
lesi yang diakibatkan oleh
infeksi.

TINDAKAN DAN EVALUASI

TGL

JAM

KODE

NO.
DX

SOAPIER

TTD

21/10/201
5

I
08.00

1,2,3,4

10.00

1,2,4

- Meng observasi keadaan umum

- Melakukan injeksi sesuai jadwal
- meng observasi TTV

12.00

- Mengajarkan batuk efektif

- Cek output dan intake cairan

B1 : nafas spontan, O2 4 lpm,

sesak (<), batuk

S/O
13.00

(+), RR : 20 36 x /mnt.
B2 : acral hangat, TD 138/50
158/75 mmhg.
B3 : CM
B4 : BAK (+) dg urobag
B5 : ma (+) porsi, muntah (+)
B6 : mob lemah, scabies
DX 1. Gangguan pola nafas
berhubungan

dengan obstruksi jalan

nafas.
DX 2 Kelebihan cairan
berhubungan
dengan output cairan < input
cairan.
DX 3 : Intoleransi aktivitas
berhubugan
dengan kelemahan fisik.
DX 4 : Gangguan Integritas kulit
berhubungan
dengan adanya lesi akibat
infeksi
scabies
DX 1 : Observasi RR, Pemberian
O2

nasal 4 lpm, TD
DX2 : Observasi balance cairan,
batasi minum.

DX3 : Ajarkan ROM dan

observasi
kekuatan otot sebelum dan
sesudah
Dx4: Kolaborasi dengan dokter
kulit dalam pemberian
antalgesik

Meng observasi keadaan umum

- Melakukan injeksi sesuai jadwal
- meng observasi Tanda tanda vital
08.00
22/10/15

klien

10.00
1,2,3,4
1,2,4

- Mengajarkan batuk efektif

- Cek output dan intake cairan

10.15
1

13.30
S/O

B1 = Nafas spontan dg O2
nasal
2 lpm, batuk
B2 = N : 99-116 x/mnt, t : 3535,2
C, T : 147 / 73 mmhg,
RR : 28 36
B3 : Compos mentis
B4 : BAK (+) via cateter
B5 : BAB (-) , ma/mi (=),
muntah
(-)
B6 : Gerak Terbatas, oedem
wajah

DX 1. Gangguan pola nafas

berhubungan dengan
obstruksi
jalan nafas.
DX 2 Kelebihan cairan
berhubungan
A

dengan output cairan < input

cairan.

DX 3 : Intoleransi aktivitas
berhubugan
dengan kelemahan fisik.
DX 4 : Gangguan Integritas kulit
berhubungan
dengan adanya lesi akibat
infeksi scabies

Dx1 : Observasi RR,

Pemberian O2
nasal 4 lpm, TD
DX2 : catat intake dan output
cairan,
Dan batasi minum.
P
DX3 : Observasi
kekuatan otot klien,
ajarkan
cara beraktivitas mandiri,
Dx4: Kolaborasi dengan dokter
kulit dalam pemberian
antalgesik dalam mengatasi
infeksi scabiesnya.

- Meng observasi keadaan umum

- Melakukan injeksi sesuai jadwal
- meng observasi Tanda tanda vital
klien
23/10/15
- Mengajarkan batuk efektif

20.30
22.00

1,2,3,4
1,2,4

B1 = Nafas spontan dg O2
nasal
4lpm, batuk

07.00

2
S/O

B2 = N : 120 - 128 x/mnt,

t : 35,9-37 C,
T : 160 / 90 170 / 80 mmhg,
RR : 40 64
B3 : kesehatan sopor, midriasis
B4 : BAK (+) via cateter
B5 : BAB (-) , ma/mi (-),
muntah
(-)
B6 : mob. positif

DX 1. Gangguan pola nafas

berhubungan dengan
obstruksi
jalan nafas.
DX 2 Kelebihan cairan
berhubungan
dengan output cairan < input
A

cairan.
DX 3 : Intoleransi aktivitas
berhubugan
dengan kelemahan fisik..
DX 4 : Gangguan Integritas kulit
berhubungan
dengan adanya lesi akibat
infeksi scabies.
Dx1 : Observasi RR, k/u klien
Pemberian O2 nasal 4 lpm,
DX2 : catat intake dan output
cairan,
Dan batasi minum.
DX3 : Observasi

kekuatan otot klien

Dx4: Kolaborasi dengan dokter
kulit dalam pemberian
antalgesik dalam mengatasi
infeksi scabiesnya.