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Psicoanaltica Diagnstico
Estructura de Personalidad
Entendimiento en el proceso
clnico
Nancy McWilliams
Captulo TRES
undersrand mi inters en escribir
este libro. "simple forme de lt",
coment.
"Tengo
slo
dos
categoras de personas: (1) las
tuercas y (2) no nueces." Le
respond
que
en
la
teora
psicoanaltica, que asume que
todo el mundo es hasta cierto
punto irracional, tambin tenemos
dos atribuciones bsicas: (1)
Cmo frutos secos) y (2) tuercas
en lo particular, as? Como
mencion en el captulo 2, aunque
los
analistas
contemporneos
conciben las fases por las que los
nios pequeos pasan en menos
formas motrices definecl que
Freud hizo, muchos de sus teoras
continan reflejando su conclusin
de que la corriente psicolgica
preocupaciones
reflejan
precursores infantiles, y que las
interacciones en
nuestros primeros aos crearon la
templare
por
cunto
tarde
asimilamos experiencia.
Retos desarrollo insatisfechas de
alguien Conceptualizacin puede
2
infancia que la mayora de los
modelos de desarrollo asumir y
conecta las dificultades a las
conductas de apego de los padres
en lugar.
que las fases de desarrollo
presuntos.
Los
analistas
de
tendencia posmoderna
(por ejemplo, Corbett, 2001;
Fairfield, 2001) sealan que los
modelos de "normal
desarrollo
"contiene
prescripciones
culturales
implcitas,
inevitablemente,
contribuyendo
a las imgenes de un grupo en el
que est muy bien y un grupo que
no lo es.
A pesar de estas limitaciones,
creo que esa nocin sorne del
esperable psicolgica
etapas sobrevivirn en nuestras
formulaciones conceptuales, ya
que hay
algo que invita a la empata clnica
en la idea de que al! atravesar
un proceso similar de crecimiento.
En lo que sigue, me baso
principalmente en las ideas
de Erikson, lvlahler y Fonagy para
explicar el aspecto del desarrollo
del diagnstico psicoanaltico.
Nunca ha sido empricamente
demostrado que las personas con
una gran cantidad
3
desarrollo del yo y auto-otra
diferenciacin, y, por el otro, la
salud o la patologa de la propia
personalidad. Hasta cierto punto,
esta correlacin es definitoria y
Por lo tanto tautolgica; es decir,
la evaluacin de los niveles
primitivos de desarrollo del ego y
las relaciones de objeto es como
decir que un entrevistado es
"enfermo", mientras que ver a
alguien tan obsesivo o esquizoide
no necesariamente est asignando
patologa. Pero esta manera de
conceptualizar
el
bienestar
psicolgico frente perturbacin de
acuerdo a las categoras de la
psicologa del yo y de la teoras
relacionales
posteriores
tiene
profundas clnica! implicaciones a
travs de diferentes tipos de
caracteres. Una breve historia de
los intentos psicoanalticas hacer
distinciones de diagnstico entre
las personas basan en el grado o
la
"profundidad"
de
sus
dificultades en lugar de su tipo de
personalidad sigue.
CONTEXTO HISTRICO: NIVEL DE
DIAGNSTICO
PATOLOGA DE CARCTER
Antes del advenimiento de la
psiquiatra descriptiva en el siglo
19,
determinado
formas
de
perturbacin
mental
que
se
produjeron con una frecuencia de
lo que era considerado el "mundo
civilizado" fueron reconocidos, y la
mayora de los observadores
presumiblemente
hecho
distinciones entre los cuerdos y
los locos, y mucho como mi amigo
nonpsychological distingue entre
"nueces" y "no tuercas "La gente
sana aceptaron ms o menos
acerca de lo que constituye la
realidad.; los locos se desviaron
de este consenso.
Los hombres y las mujeres con
condiciones histricas (que inclua
lo que hoy se diagnostica como
problemas
postraumticos},
fobias, obsesiones, compulsiones,
y los sntomas manacos y
depresivos psicticos se entiende
que
tienen
dificultades
psicolgicas que estn a la altura
de completo locura. Las personas
con
alucinaciones,
delirios y
trastornos del pensamiento eran
considerados como una locura. La
gente que lo haramos hoy cal!
antisociales fueron diagnosticado
con "locura moral" (Prichard,
1835}, pero se consideraron
mentalmente en contacto con la
realidad. Esta taxonoma bastante
crudo sobrevive en las categoras
de nuestro sistema legal, que
4
pone nfasis en si el persona
acusada de un crimen pudo
evaluar la realidad en el momento
de su realizacin
Diagnstico Kraepelin: Neurosis
frente Psicosis
Emil Kraepelin (1856-1926) es
generalmente citado como el
padre de la moderna clasificacin
diagnstica. Kraepelin observ
pacientes mentales con cuidado,
con el objetivo de identificar los
sndromes
generales
que
comparten comn caractersticas.
Adems, desarroll teoras sobre
las causas de esas condiciones, al
menos en la medida de la relacin
con sus orgenes, ya sea como
exgeno y tratables o endgena e
incurable
(Kraepelin,
1913).
(Curiosamente,
l
puso
la
enfermedad
bipolar
grave
["psicosis manaco-depresiva"] en
la
primera
categora
y
la
esquizofrenia ["demencia precoz"
credo ser un deterioro orgnico
del cerebro] en el segundo.) La
"loco" comenz a ser entendido
como una persona afectada por
una
de
varias
posibles
enfermedades documentadas.
Freud fue ms all de la
descripcin y simples niveles de
deduccin en formulaciones ms
inferencial; el desarrollo de su
teora
postula
complejo
explicaciones epigenticos como
preferible a base interna-externa
de Kraepelin versiones de la
causalidad. Sin embargo, Freud
tenda a ver la psicopatologa por
las categoras Kraepelin entonces
disponibles. l describir a un
hombre
preocupado
por
obsesiones (por ejemplo, su
paciente el "Hombre Lobo" [Freud,
1918; Gardiner, 1971]), como
teniendo una neurosis obsesivocompulsiva. Por el final de su
carrera,
Freud
comenz
a
discriminare entre una obsesiva
neurosis en una obsesin andan
persona
de
otra
manera
nonobsessive que era Parte de
un carcter obsesivo-compulsivo.
Pero fue analistas la ter (por
ejemplo,
Eissler, 1953; Horner, 1990) que
hizo las distinciones que son
objeto de este captulo, entre (1)
la persona obsesivo que es
prcticamente
delirante,
que
utiliza cavilaciones para evitar la
descompensacin psictica; (2) la
persona cuya obsesin es parte de
un lmite de la personalidad
estructura (como en el "Hombre
Lobo"); y (3) la persona obsesivo
5
con una organizacin neurtica-to
normal de la personalidad.
Antes de la categora de "lmite"
surgido en el medio de la Siglo
20, los terapeutas analticamente
influido siguieron Freud en la
diferenciacin
slo
entre los
niveles neurticos y psicticos de
la patologa, la primera se
distingue por una apreciacin
general de la realidad y este
ltimo por una prdida de
contacto con ella. Una mujer
neurtica saba en algn nivel que
su problema estaba en su propia
cabeza; el psictico credo era el
mundo que estaba fuera de orden.
Cuando
Freud
desarroll
el
modelo estructural de la mente,
esta distincin se llev en la
calidad de un comentar sobre la
infraestructura psicolgica de una
persona: las personas neurticas
fueron vistos como sufrimiento
porque sus defensas del ego eran
demasiado
automtica
e
inflexible, cortndolos a partir de
energas id que se podran poner
a uso creativo; los psicticos
sufrieron debido a que sus
defensas del ego eran demasiado
dbil, lo que les deja sin poder
hacer nada abrumado por el
material primitivo del ello.
6
debe
atacar
las
defensas,
mientras que con las personas
que sufren de la esquizofrenia y
otras psicosis, hay que apoyarlos.
Con el advenimiento de los
frmacos
antipsicticos,
esta
formulacin se prestaba a una
tendencia generalizada no slo
para medicar a menudo la
compasin respuesta a los niveles
psicticos
de
ansiedad,
sino
tambin para asumir que la
medicacin
hara la cubierta una y que se
necesitara en una base de por
vida.
Se aconsej a los terapeutas no
hacer ningn "descubrimiento"
con
un
potencial
persona
psictica: Eso podra molestar a
los defensas frgiles y enviar la
cliente sobre el borde de nuevo.
Esta forma de conceptualizar el
grado de patologa no deja de
tener utilidad; ha abierto la puerta
al
desarrollo
de
diferentes
aproximaciones teraputicas para
diferentes tipos de dificultades.
Sino se queda corto de un ideal
completo y clnicamente matizado.
Cualquier teora simplifica en
exceso,
pero
esta
divisin
neurtico-contra-psictico, incluso
con
Elegantes
fundamentos
estructurales de Freud y sus
7
carcter, los terapeutas fueron
entrenados para perseguir los
siguientes tipos de la informacin
al entrevistar a una persona con
quejas neurticos:
l.
Hay
un
precipitante
identificable de la dificultad, o
tiene que existido a sorne grado,
siempre y cuando el paciente
puede recordar?
2. Ha habido un aumento
dramtico en la ansiedad del
paciente,
especialmente
perteneciente a los sntomas
neurticos, o ha habido slo
gradual empeoramiento de la
situacin general de la persona de
sintiendo?
3. Es el paciente auto-referido, o
lo hicieron otros (familiares,
amigos, la sistema jurdico) l o
ella enve para el tratamiento?
4. Son sntomas de la persona
ego aliengena (visto por l o ella
como Problema tic e irracional) o
son egosintnica (considerado
como el solamente y forma obvia
el
paciente
puede
imaginar
reaccionar
a
la
corriente
circunstancias de la vida)?
5. Es la capacidad de la persona
para obtener una perspectiva
sorne en su problemas (el "yo
observador")
adecuados
para
desarrollar una alianza
8
misma, y se desarrollan nuevas
resoluciones de la misma.
El pronstico es favorable, y el
tratamiento
podra
ser
relativamente corto
(cf. Menninger, 1963). Uno podra
esperar un clima de reciprocidad
durante terapia, en el que la
transferencia fuertes (y contrareacciones) podra parecer, pero
de costumbre! y en el contexto de
un grado an ms fuerte de la
cooperacin.
Si las dificultades del paciente
ascendieron a una neurosis de
carcter o personalidad problema,
entonces la tarea teraputica sera
ms complicado, exigente, y
requiere mucho tiempo, y el
pronstico ms reservado. Esta Es
de sentido comn, por supuesto,
en el que tratar de fomentar la
personalidad cambio, obviamente,
plantea ms desafos que ayudar
a alguien a deshacerse de una
respuesta mala adaptacin a una
tensin especfica. Pero la teora
analtica fue ms all del sentido
comn en la especificacin de las
formas en que trabajar en una
persona de carcter bsico sera
diferente de trabajo con un
sntoma que no est integrado en
la personalidad.
9
empujar a s mismo sin descanso
para producir en el trabajo.
l me quera desarrollar un
"programa" con l en la que se
acord pasar una cierta cantidad
de tiempo por da de hacer
ejercicio, una cierta cantidad jugar
con sus hijos, una cierta cantidad
de trabajo en un hobby, y por lo
sucesivamente.
El
programa
propuesto
inclua
designado
espacio para voluntarios trabajo,
ver la televisin, cocinar, hacer las
tareas domsticas, y amando a su
esposa.
En la reunin que sigui a la
entrevista inicial, que trajo en un
un programa de muestreo que
detalla dichos cambios. Senta que
si poda conseguirle para poner
este programa en vigor, se
resolveran sus problemas. Mi
primer tarea era tratar de sugerir
que esta solucin era parte del
problema:
Se acerc a la terapia con la
misma impulsividad se quejaba
alrededor
y
perseguido
la
serenidad saba que necesitaba
como si fuera otra trabajo que
hacer. Le dije que era muy bueno
en hacer, pero evidentemente
tena poca experiencia con slo
estar. Mientras que l tom esta
idea intelectualmente, que no
10
y su creacin (o la restauracin
despus de una ruptura) tiene
prioridad sobre otros objetivos.
Los pacientes con neurosis de
sntomas se sienten en el lado del
terapeuta en oponerse a una
parte tic Problema del yo. Ellos
rara vez requieren un largo
perodo
desarrollar
una
perspectiva compartida. Por el
contrario,
aquellos
cuyos
problemas
son
entre
tejido
complejamente
con
su
personalidad puede fcilmente
sentirse solo y bajo ataque. \
Vhen
el
terapeuta
plantea
interrogantes acerca de por vida,
egosintnicos patrones, toda su
identidad
pueden
sentirse
asaltado. La desconfianza es
inevitable
y
hay
que
pacientemente
soportado
por
ambas partes hasta que el
terapeuta se ha ganado la
confianza del cliente. Con algunos
pacientes, este proceso de la
construccin de una alianza puede
tardar ms de un ao. Tratando
demasiado rpido para asumir lo
que
ve el
terapeuta como
problemas obvios pueden daar el
alianza y obstaculizar el proceso
de cambio.
En tercer lugar, las sesiones de
terapia con alguien con un
11
uno podra esperar que en la
terapia de las neurosis de
caracteres, ambas partes tendra
que lidiar con el aburrimiento
ocasional,
impaciencia,
irritabilidad, y desmoralizacinpaciente por expresarlas sin temor
a la crtica y el terapeuta por la
minera tales sentimientos de
empata con l, la lucha del
paciente con una difcil tarea
prolongada.
Esta distincin entre los sntomas
neurticos y de la personalidad
neurtica
sigue
siendo
importante, incluso en los casos
en que no se puede hacer el largo
plazo funciona (por ejemplo, D.
Shapiro, 1989) que el cambio
personaje
requiere.
Si
uno
entiende
problemas
de
personalidad inflexibles de la
propia paciente, a menudo se
puede encontrar el camino sorne
de hacer un impacto a corto plazo
que evite la persona de sentirse
incomprendido o atacado. Por
ejemplo, saber que una mujer
tiene un centro de alerta de racha
psicopticos terapeuta que al
tratar de interfiere con sorne
patrn de dao, es mejor apelar a
su orgullo que para ella supone la
preocupacin por los dems.
Durante
mucho
tiempo,
las
categoras de neurosis sntoma,
neurosis carcter, y la psicosis
constituido
las
principales
construcciones por el cual nos
entendimos las diferencias de
personalidad en la dimensin de la
gravedad del trastorno.
Una neurosis fue la condicin seria
menos, un trastorno de la
personalidad ms seria, y una
alteracin
psictica
bastante
tumba. Estas formulacin es
mantenido la vieja distincin entre
cordura y locura, con los cuerdos
categora
que
incluye
dos
posibilidades:
reacciones
neurticas
y
neurticamente
personalidades estructurados. Con
el tiempo, sin embargo, llega a
ser evidente que un esquema
general
de
clasificacin
era
incompleto y engaoso.
Un
inconveniente
de
esta
taxonoma es la implicacin de
que todo personaje problemas son
ms
patolgica
que
todos
neurosis. Uno todava puede
discernir tal suposicin en el DSM,
en el que los criterios para el
diagnstico la mayora de los
trastornos de la personalidad
incluyen
impedimentos
significativos
llevados
en
el
funcionamiento.
12
Y sin embargo, algunas reacciones
neurticas relacionados con el
estrs son ms agobiante para la
capacidad de una persona para
hacer frente a, por ejemplo,
algunos histrica y obsesiva,
desorden de personalidad. Aman
s sufre de agorafobia, el ego
extranjero, pero grave. l tiene
buenas relaciones con los amigos,
disfruta de su familia, y trabaja de
manera productiva en casa, pero
nunca deja a su casa, ve su vida
como
ms
constreida
y
amortiguada que la de muchas
personas con personalidad de
trastornos e incluso psicosis.
Para complicare el problema an
ms, tambin hay un problema en
el
otra
direccin:
Algunas
perturbaciones
de
caracteres
parecen ser mucho ms severa y
primitivo en calidad que cualquier
cosa
que
pueda
ser
razonablemente
llamado
"neurtica". Uno puede ver que no
hay forma en un lineal tal, de tres
partes
de
clasificacin
para
diferenciar entre las distorsiones
de carcter que son ligeramente
incapacitante y los que implican
bastante grave consecuencias. Un
problema
puede
ser
caracterolgico y de cualquier
nivel de la gravedad. La lnea
13
punto medio entre neurosis y
psicosis comenzaron a aparecer.
Adolph Stein (1938) ha sealado
que las personas con cualidades
que
l
llama
"borderline"
empeoraron en lugar de lo mejor
en el tratamiento psicoanaltico
estndar. Helene Deutsch (1942)
propusieron
el
concepto
de
"como-si la personalidad" de un
subgrupo
de
personas
que
queremos
ver
ahora
como
narcisista o limtrofe, y Hoch y
Polatin (1949) hizo un caso de la
categora
de
"esquizofrenia
pseudoneurotic."
Por la dcada de 1950 medias, la
comunidad de salud mental se
haba seguido estos innovadores
en sealar las limitaciones de la
neurosis-contra-la
psicosis
modelo.
Numerosos
analistas
comenzaron a quejarse de clientes
que
parecan
carcter
desordenado, pero de una manera
catica peculiar. Debido a que
rara vez o nunca reportado
alucinaciones o delirios, no podan
ser considerados psictico, sino
que tambin carecan de la
consistencia de los pacientes de
nivel neurtica, y parecan ser
miserable en una mucho ms
grande y menos comprensible
escala de los neurticos. En el
14
ejemplo, 1975) seguido someter
el concepto a escrutinio emprico,
y, finalmente, a travs dela
investigacin y los hallazgos
clnicos, y gracias a la elucidacin
de los escritores tales como
Kernberg
(1975,
1976),
Masterson (1976), y MH Piedra
(1980, 1986), el nivel de concepto
borderline de organizacin de la
personalidad amplia aceptacin
alcanzado
en
la
comunidad
psicoanaltica.
Para 1980, el trmino haba sido
suficientemente
investigado
a
aparecer en el DSM (DSM-III;
American Psychiatric Association,
1980) como trastorno de la
personalidad. Este desarrollo ha
tenido efectos mixtos: se ha
legitimado
un
concepto
psicoanaltico valiosa, pero a costa
de perder su original, es decir
como un nivel de funcionamiento.
El concepto de la psicologa border
representado en el DSM seal en
gran medida en el trabajo de
Gunderson (por ejemplo, 1984),
que haba estudiado un grupo que
la mayora de los analistas
tendran
diagnstico
de
una
psicologa histrica o histrinica
en nivel fronterizo. Kernberg
(1984), uno de los creadores del
concepto, comenz tener que
15
el "tranquila paciente borderline
"de Sherwood y Cohen, 1994). Si
todo
nuestra
investigacin
emprica
sobre
fenmenos
marginal se aplica estrictamente a
los ms self dramatizing, versin
histrinica de organizacin de la
personalidad de nivel lmite, nos
quedamos en la oscuridad acerca
de la etiologa y el tratamiento de
otros
trastornos
de
la
personalidad en el nivel lmite.
En la segunda mitad del siglo 20,
muchos terapeutas luchando para
ayudar a los clientes que ahora
vemos como lmite encontraron
dibujo inspiracin y la validacin
de los escritos de los analistas en
el objeto britnica movimiento de
las relaciones interpersonales y el
grupo
estadounidense,
que
pareca las experiencias de los
pacientes con figuras clave en la
infancia. Estos tericos enfatizado
la experiencia de la relacin del
paciente:
Fue
la
persona
preocupado
por
cuestiones
simbiticas, temas separacinindividuacin,
o
altamente
individualizado
motivos
competitivos y identificatorios?
Erikson de (1950) reelaboracin
de tres etapas infantiles de Freud
en trminos del nio de tarea
interpersonal tuvo un impacto
16
cosas que ellos deseaban para y
cosas que teman, el prototipo de
la que fue el drama edpico. Esta
forma de pensar tena sentido de
numerosos
desafos
clnicos
desconcertantes
y
desmoralizadores. Se represent
por qu eme mujer con fobias
pareca aferrarse a la cordura de
un hilo, mientras que otro era
extraamente estable en su
inestabilidad
fbica,
y
sin
embargo, una tercera mujer era,
a pesar de tener una fobia, de lo
contrario un modelo de salud
mental.
A finales del siglo 20 haba, tanto
dentro
de
la
psicoanaltica
tradicin y fuera de ella, una
vasta
literatura
sobre
la
psicopatologa
borderline,
mostrando
una
bewildering
divergence de conclusiones acerca
de su etiologa.
Algunos
investigadores
(por
ejemplo,
MH
Stone,
1977)
enfatizaron
constitucional
y
predisposiciones
neurolgicas;
algunos (por ejemplo, G. Adler,
1985; Masterson, 1972, 1.976) se
centr en los fallos de desarrollo,
especialmente en el fase de
separacin-individuacin descrito
por Mahler (1971); algunos (por
ejemplo,
Kernberg,
1975)
17
pruebas
sorne
para
predisposiciones constitucionales
(Gunderson y LyonsRuth, 2008;
Siever y Weinstein, 2009); sorne
de crianza misattuned arouncl
apego y problemas de separacin
(Fonagy, Target, Gergeley, Allen,
y
Bateman,
2003;
Nickell,
Waudby, y Trull, 2002); y algo
para el papel del trauma, trauma
especialmente relacional en apego
temprano (Schore, 2002), sino
tambin
ms
adelante
experiencias de abuso sexual
(Herman,1992). Es probable que
todos estos factores juegan un
papel, que el lmite la psicologa
no es una sola entidad y se
multideterminado, al igual que la
mayora de otros fenmenos
psicolgicos
complejos.
La
escritura
psicoanaltica
actual,
sobre todo acerca de la dinmica
de lmite, se ha basado en gran
medida en la emprica hallazgos
en las reas de desarrollo infantil,
el apego y trauma.
Una de las consecuencias ha sido
un
cambio
de
paradigma
importante,
ya
incuestionable
nociones de fijacin en una fase
de desarrollo normativo han sido
impugnados por la evidencia de
diferentes experiencias de apego
y de la efectos destructivos de un
18
principios simbitica fase (sobre
todo la confianza), las personas
con
la
organizacin
de
la
personalidad
borderline
tan
centrado en la separacin: temas
-individuation, y los que tienen
neurtica estructura que ms
"edpica" o capaces de conflictos
que experimentan que se sienten
ms interna a ellos. El tipo ms
frecuente de ansiedad a la gente,
en la gama psictica es miedo a la
aniquilacin
(Hurvich,
2003),
evidentemente, una la activacin
del sistema del miedo del cerebro
(Panksepp,
1998)
que
se
desarroll a proteger contra la
depredacin; la ansiedad central
para la gente en la frontera rango
es la ansiedad de separacin o la
activacin
de
PNICO
de
Panksepp sistema que se ocupa
de las necesidades de apego
temprano;
la
ansiedad
en
personas neurticas tiende a
involucrar a los conflictos ms
inconsciente, sobre todo miedo a
la promulgacin deseos culpables.
DESCRIPCIN GENERAL DE LA
NEUROTIC-Borderline-PSYCHOTIC
ESPECTRO
En las siguientes secciones, se
discuten neurtico, borderline y
psicticos
19
mayora de los analistas para la
gente
tan
emocionalmente
saludable que se consideran raras
y
clientes
inusualmente
gratificantes. En la poca de
Freud, se aplic la palabra a la
mayora
no
orgnica,
no
esquizofrnicos, no psicopticos, y
no manaco-pacientes-depresivos
que es, en gran clase de las
personas fsicas emocional corta la
angustia de la psicosis. Ahora
vemos muchas de las personas
Freud llam neurtica por tener
rasgos borderline o psicticos
("histeria" se entiende que incluye
experiencias
alucinatorias
que
cruzar claramente la frontera
hacia la irrealidad). Cuanto ms
hemos aprendido acerca de la
profundidad de ciertos problemas,
y su enredo obstinada dentro la
matriz del carcter de una
persona,
ms
actualmente
reservamos el trmino "neurtica"
para denotar un alto nivel de
capacidad de funcionar a pesar
sufrimiento emocional.
Las
personas
cuyas
personalidades se describe por
muchos contempornea analistas
como organizado en un nivel
esencialmente neurtica basan
principalmente de las defensas
ms maduras o de segundo
20
condiciones de seguridad que
evocan
una
"transferencia
neurosis,
"pelar
capas
de
represin,
pero
normalmente,
abrumadora afectos y formas
primitivas de manejo de ellos no
son caractersticos de personas en
el rango neurtico. E incluso en lo
profundo
tratamiento
psicoanaltico
tratamiento,
el
cliente
de
nivel
neurtico
mantiene un poco ms racional,
objetivo capacidades en el medio
de
lo
que
sea
tormentas
emocionales
y
asociados
se
producen distorsiones.
Las personas con ms sana
estructura de carcter golpean el
entrevistador como que tiene un
sentido algo integrada de la
identidad (Erikson, 1968). Su
comportamiento muestra un poco
de coherencia, y de su experiencia
interior es de continuidad de s
mismo a travs del tiempo.
Cuando
se
le
pregunt
a
describirse a s mismos, son no la
prdida ata para las palabras, ni
tampoco
responden
unidimensional;
ellos
pueden
generalmente
delineare
su
temperamento
en
general,
valores,
gustos,
hbitos,
convicciones, virtudes y defectos,
21
distorsionar. Algo de lo que ha
trado un paciente neurtico
ayuda es visto por l o ella como
extraa; en otras palabras, gran
parte de la psicopatologa de la
gente neurticamente organizados
es el ego extranjero o capaz de
ser dirigida de manera que se
vuelve tan.
La gente en el rango neurtica,
muestran al principio de la terapia
una capacidad para lo que Sterba
(1934)
llama
la
"divisin
teraputica" entre la observacin
y partes del auto experimentando.
Incluso cuando sus dificultades
son
algo
egosintnica,
las
personas de nivel neurtico no
parecen
exigir
la
validacin
implcita del entrevistador de sus
formas de percibir. Por ejemplo,
un hombre paranoico que se
organiza neurticamente estar
dispuesto
a
considerar
la
posibilidad de que sus sospechas
se derivan de una disposicin
interna hacer hincapi en la
intencin
destructiva
de
los
dems. En contraste, paranoico
pacientes a nivel borderline o
psicticos pondrn intensa presin
sobre el terapeuta para unirse a
su
conviccin
de
que
sus
dificultades son externos en
22
siente que cualquier persona que
se lava la ropa de cama con
menos regularidad es impuro.
A veces pueden pasar aos en el
tratamiento antes de que un
borclerline o psicticos persona va
a
mencionar
siquiera
una
compulsin o fobia u obsesin en
vista del paciente no hay nada
inusual en ello. Trabaj con un
solo cliente limtrofe por ms de
10 aos antes de que ella
mencion
casualmente
un
elaborado, rituales de la maana
tiempo a "claras sus senos" que
ella considerado parte de una
buena higiene ordinaria. Otra
mujer lmite, que nunca haba
mencionado la bulimia en su
abundancia
de
an
ms
angustiante sntomas, redujo el
comentario, despus de 5 aos en
la terapia, "Por cierto, me doy
cuenta que no estoy vomitando
nunca ms." Ella no lo haba
hecho con anterioridad cree que
considerar que una parte de su
repertorio
conductual
como
consecuencia.
Sus historias y su comportamiento
en la situacin de entrevista dar
evidencia de que las personas de
nivel neurtico han atravesado
ms o menos xito
23
que su antagonista mutua es una
parte problemtica del paciente.
El socilogo Eclgar Z. Frieclenberg
(1959) compar esta alianza con
la experiencia de dos jvenes
jugando con un coche: uno de los
experto, el otro un estudiante
interesado. Adems, cualquiera
que sea la valencia de la
contratransferencia del terapeuta,
positivo o negativo, no tiende a
ser abrumador. El cliente de nivel
neurtico engendra en el oyente
ni el deseo de matar, ni la
obligacin de guardar.
Caractersticas de la estructura de
la personalidad psictica Nivel Al
final psictico del espectro, las
personas
son
mucho
ms
internamente
desesperado
y
desorganizado. Entrevistar a un
paciente
profundamente
perturbado puede extenderse de
ser
un
participante
en
un
ambiente agradable, la discusin
bajo llave a ser el destinatario de
un
ataque
homicida.
Especialmente
antes
del
advenimiento del antipsictico
drogas en la dcada de 1950,
pocos terapeutas tuvieron la
intuitiva naturales el talento y la
resistencia
emocional
a
ser
significativamente teraputica a
los de estados psicticos. Uno de
los
mejores
logros
de
la
psicoanaltica tradicin ha sido su
inferencia de un poco de orden en
el aparente caos de personas que
son
fcil
descartar
como
irremediablemente
e
incomprensiblemente loco, y su
consecuente oferta de maneras de
entender y mitigar mental grave
sufrimiento (Arieti, 1974; Buckley,
1988; De Waelhens y Ver Eecke,
2000; Eigen, 1986; Ogden, 1989;
Robbins, 1993; Searles, 1965;
Plata, 1989; Plata y Cantor, 1990;
Spotnitz, 1985; Volkan, 1995). No
es difcil de diagnosticar a los
pacientes que estn en un estado
abierto de psicosis: expresan
alucinaciones, delirios, y las ideas
de referencia, y su pensamiento
golpea al oyente como ilgico.
Hay mucha gente caminando por
ah, sin embargo, cuya base la
confusin
interna
de
nivel
psictico no la superficie visible a
menos
que
estn
bajo
un
considerable
estrs.
El
conocimiento de que uno est
tratando con un "compensado"
esquizofrnico, o una depresivo
Actualmente no suicidas que
puede estar sujeta a anhelos
delirantes
peridicas
para
mueren,
pueden
marcar
la
diferencia entre la prevencin y
24
precipitando desastre. Despus de
haber realizado o supervisado el
tratamiento a largo plazo de
muchos extremadamente difcil, a
veces
putativamente
casos
"intratables", estoy convencido de
que los terapeutas dedicados
hacen prevencin significativa.
Nos
anticiparse
a
brotes
psicticos, prevenir suicidios y
homicidios, y mantener a la gente
fuera de los hospitales. (Estos
efectos crticos de la terapia de ir
en su mayora indocumentados;
nadie puede demostrar que l o
ella impedido una calamidad, y los
crticos tienden a argumentar que
si uno dice tener prevenido un
brote psictico, el paciente no
estaba realmente en riesgo de
psicosis en primer lugar.)
Comparto con muchos analistas
opinan que tambin es til para
concebir de algunas personas que
nunca
puede
llegar
a
ser
diagnosably psictico que, sin
embargo, vivir en un mundo
interno-simbitica psictico o, en
Klein
(por
ejemplo,
1946)
trminos, en un estado constante
"esquizo-paranoide". Funcionan, a
veces con bastante eficacia, pero
la huelga de un tan confundido y
profundamente aterrorizado, y su
pensamiento
se
siente
desorganizado o paranoico. Un
hombre me trabajado con, por
ejemplo, me dijo con temor
palpable que lo hara no regresar
jams a un gimnasio particular,
para el ejercicio: "Tres veces
alguien tiene movido mis cosas,
as que es obvio que no me
quieren all ". Otro utilizado para
cambiar los temas bruscamente
cuando l se estaba volviendo
muy triste. YO coment sobre
esto, y me dijo: "Ah, s, ya s que
hago eso." Yo pregunt l lo que
fue su entendimiento del patrn,
l esperaba que decir algo as
como "No estoy listo para ir all",
o "lt duele demasiado" o "! no
quieren empezar a llorar. "Pero lo
que dijo, en un tono que sugiere
que era evidente por s mismo,
era "Bueno, puedo ver que te
estoy
haciendo
dao"
Vio
simptico tristeza en mi cara y no
poda imaginar que no me estaba
daando. Para entender el mundo
subjetivo de clientes de nivel
psictico,
uno
primero
debe
apreciar las defensas tienden a
usar. Me extender sobre estos en
el captulo 5; en este momento
estoy simplemente enumerarlas:
abstinencia,
negacin,
control
omnipotente,
idealizacin
primitiva
y
la
devaluacin,
25
primitivo formas de proyeccin e
introyeccin,
la
divisin,
la
disociacin extrema, la actuacin,
y somatizacin. Estos procesos
son preverbal y prerracional;
protegen el uno contra un nivel de
"terror sin nombre" (Bion, 1967)
tan abrumadora que incluso las
distorsiones aterradoras que la
defensas s mismos pueden crear
son un mal menor que ese estado
de terror.
Como seal Fromm-Reichmann
(1950), las personas que luchan
con la psicosis tener un ncleo,
inmovilizar clreacl de su potencial
sobrehumano fantaseada para la
destructividad.
En segundo lugar, las personas
cuyas personalidades se organizan
en una esencia nivel psictico
tener graves dificultades con la
identidad tanto de modo que
pueden no ser totalmente seguro
de que ellos existen, y mucho
menos
si
su
existencia
es
satisfactorio. Son profundamente
confundidos acerca de lo que son,
y por lo general luchan con estas
cuestiones
bsicas
de
la
autodefinicin
como
cuerpo
concepto, la edad, el gnero y la
orientacin sexual. "Cmo s que
me soy?. "o incluso" Cmo s
que existo? "no son preguntas
comunes
para
las
personas
psicticamente organizadas para
pedir en serio. Ellos no pueden
depender de un sentido de
continuidad de la identidad en s
mismos y no hacer experiencia
que otros como tener continuidad
de uno mismo, ya sea: Viven con
el temor de "transformaciones
malvolos" (Sullivan, 1953) que a
su vez una confianza persona
bruscamente en un perseguidor
sdico. Cuando se le pregunt a
describirse a s mismos u otras
personas importantes en sus
vidas, tienden a ser vagos,
tangencial, hormign o distorsin
observable.
A menudo, en formas ms sutiles,
uno siente que un paciente con
una esencia personalidad psictico
no est anclado en la realidad.
Aunque la mayora de nosotros
tenemos vestigios de creencias
mgicas (por ejemplo, la idea de
que decir algo positiva ser mala
suerte
una
situacin),
una
cuidadosa investigacin revelar
que tales actitudes no se ego
aliento individuales nivel psictico.
A menudo son confundido por y
alejado de las suposiciones sobre
la
"realidad"
que
son
convencionales dentro de su
cultura. Aunque pueden ser sobre
26
natural en sintona con el no
subyacente afecta en cualquier
situacin, a menudo lo hacen
saber interpretar su significado y
puede
asignar
altamente
autorreferencial importancia a l.
Por ejemplo, un paciente muy
paranoico con el que trabaj con
por un largo tiempo, cuya cordura
era a menudo el riesgo, tuvo una
sensacin
extraa
para
mi
emocional estado. Ella lo leera
con precisin pero luego adjuntar
a
su
percepcin
de
sus
preocupaciones primitivos que
tenan acerca de su propia bondad
esencial o maldad, como en "Te
ves irritada. Debe ser porque
usted piensa Yo soy una mala
madre. "O" Te ves aburrido. Debo
haber ofendido a la ltima semana
al dejar la sesin de 5 minutos
antes. "Le tom aos para
sentirse seguro suficiente para
decirme que era la forma en que
ella estaba interpretando mis
expresiones, y varios aos ms
para transformar la conviccin de
"personas
malvadas
van
a
matarme porque odian mi estilo
de vida "en" Me siento culpable
por algunos aspectos de mi vida ".
Las personas con tendencias
psicticas tienen problemas para
conseguir perspectiva sobre sus
27
respuesta (con orgullo ofreci esta
explicacin cuando me coment
de manera interesada en el la
calidad
de
su
respuesta
automtica).
Formulaciones
psicoanalticas tempranas sobre
las dificultades que los psicticos
la gente tiene en conseguir
perspectiva sobre sus problemas
realistas
enfatizado
aspectos
enrgicas de su dilema; es decir,
que estaban gastando tanta
energa luchando contra el terror
existencial que ninguno se dej de
usar en el servicio de hacer frente
a la realidad. Modelos de la
psicologa del yo enfatizaron la
falta de la persona psictica de la
diferenciacin interna entre id,
ego y el supery, y entre observar
y experimentar aspectos de la
ego. Los estudiantes de la
psicosis, influenciados por las
relaciones
de
objeto
interpersonales, y las teoras de
auto psicologa (por ejemplo,
Atwood, anaranjado, y Stolorow,
2002) se han referido al lmite
confusin entre dentro y fuera de
la experiencia, y dficits en el
apego
que
lo
hacen
subjetivamente muy peligroso
para la persona psictica para
entrar en el mismo mundo
assumptive como el entrevistador.
28
Laing (1965) con elocuencia les
representa
como
sufrimiento
"inseguridad ontolgica." Estudios
psicoanalticamente influenciados
por las familias de esquizofrnicos
personas en los aos 1950 y 1960
reportaron
consistentemente
patrones
de
comunicacin
emocional en la que el nio
psictico recibi sutil mensajes en
el sentido de que l o ella no era
una persona separare pero una
extensin
de
otra
persona
(Bateson, Jackson, Haley, y \
'V'eakland, 1956; Lidz, 1973;
Mischler y ceroso, 1968; Cantante
y Wynne, 1965a, 1965b). Aunque
el
descubrimiento
de
los
tranquilizantes Majar ha desviado
la atencin de las investigaciones
ms estrictamente psicolgicos
del psictico procesos, nadie ha
presentado pruebas controvertir la
observacin
que
la
persona
psictica
est
profundamente
convencido de su derecho a una
existencia separare, o incluso
pueden no estar familiarizados
con el sentido de existente en
absoluto.
A pesar de sus aspectos inusuales
e
incluso
aterradoras,
los
pacientes en el gama psictica
puede
inducir
una
contratransferencia positiva. Esta
29
Clientes de nivel psictico tambin
pueden apreciar los esfuerzos
educativos y pueden responder
con alivio a la normalizacin o la
reformulacin
de
sus
preocupaciones.
Estas disposiciones, junto con su
propensin para la fusin y la
idealizacin, puede hacer que el
terapeuta se sienta fuerte y
benevolente.
Los desventaja de dependencia
conmovedora de estos pacientes
en nuestro cuidado es la peso de
la
responsabilidad
psicolgica
inevitablemente
imponen.
De
hecho, la contratransferencia con
gente de nivel psictico es
notablemente
como
normal
materna sentimientos hacia los
bebs menores de un ao y
medio: Son maravillosa en su
apego y aterradora en sus
necesidades. Ellos no estn sin
embargo, de oposicin e irritante,
pero tambin gravan los recursos
propios a la lmite. No debera
trabajar con un esquizofrnico, un
supervisor me dijo una vez, a
menos que estuviera dispuesto a
ser comido vivo.
Esta
caracterstica
de
"consumidor" de su psicologa es
una de las razones que muchos
terapeutas prefieren no trabajar
30
acerca de la naturaleza de sus
dificultades psicolgicas.
Caractersticas de Organizacin
lmite de la personalidad
Una de las caractersticas ms
llamativas de las personas con
personalidad lmite organizacin
es su uso de las defensas
primitivas. Debido a que se basan
en tales operaciones arcaicas y
globales como la negacin, la
identificacin
proyectiva,
y
divisin, cuando se regresan
pueden ser difciles de distinguir
de pacientes psicticos. Una
diferencia
importante
entre
borderline y psicticos personas,
sin embargo, es que cuando un
terapeuta se enfrenta a un lmite
paciente sobre el uso de un modo
primitivo de experimentar, el
paciente mostrar al menos una
respuesta temporal. Cuando el
terapeuta realiza una similares
comentar a una persona psictica
organizada,
l
o
ella
probablemente lo har convertido
en an ms agitado.
Como
ejemplo,
considere
la
defensa
de
la
devaluacin
primitivo. Al estar devaluado es
una
experiencia
familiar
y
dolorosa a cualquier terapeuta.
31
de las personas psicticas en la
dimensin de la integracin de
identidad. Su experiencia del yo
es probable que sea lleno de
inconsistencia y discontinuidad.
Cuando se le pregunt para
describir su personalidad, pueden,
como psychotic level pacientes,
sean ata prdida. Y cuando se le
pregunt
para
describir
a
personas importantes en sus
vidas, ellos pueden responder con
cualquier cosa, pero en tres
dimensiones,
descripciones
sugerentes de los seres humanos
reconocibles. "Mi madre? Ella es
Slo una madre normal, supongo
"es una respuesta tpica. A
menudo se dan descripciones
globales, despectivos como "Un
alcohlico. Eso es todo." Diferente
a pacientes con psicosis, rara vez
suenan hormign o tangencial a la
punto de ser extrao, pero ellos
tienden a desestimar el inters del
terapeuta en las complejidades de
s mismos y los dems. Fonagy
(2000) escribe que los clientes
dudosos estn inseguro unidos y
carecen de la "reflexin funcin
"que encuentra sentido a su
propia conducta y la de los
dems.
No pueden "mentalizar"; es decir,
no pueden apreciar el separada
32
lugar,
el
sentido
de
incompatibilidad y discontinuidad
que las personas con organizacin
borderline sufren carece el grado
de
terror
existencial
del
esquizofrnico.
Los
pacientes
lmite puede tener confusin de
identidad, pero ellos saben que
existen. En segundo lugar, las
personas
con
tendencias
psicticas son mucho menos
propensos que los pacientes lmite
a reaccionar con hostilidad a las
preguntas sobre la identidad de
uno mismo y los dems. Son
demasiado preocupado por perder
su sentido de bienestar en curso,
consistente o No, a resentir la
atencin del entrevistador sobre
ese problema.
A pesar de estas diferencias, la
gente
tanto
borderline
y
psicticos,
a diferencia de los neurticos, se
basan en gran medida en las
defensas primitivas y sufrir un
bsico defecto en el sentido del
yo. La dimensin de la experiencia
en la que los dos grupos difieren
sustancialmente es la prueba de la
realidad.
Clientes
Borderline,
cuando entrevistado pensativo,
demostrar una apreciacin de la
realidad no importa lo loco o
florida ven sus sntomas. Lo que
33
o para otros? "). La persona
limtrofe
reconocer
que
la
caracterstica
es
poco
convencional y que los extranjeros
no
pueden
entender
su
significado. La psictica persona
es probable que se convierta
asustado y confundido porque el
sentido que l o ella no se
entiende
es
profundamente
inquietante.
Estos
diferentes
reacciones, que Kernberg y sus
compaeros de trabajo (por
ejemplo,
Kernberg,
Yeomans,
Clarkin, y Levy, 2008) han
explorado tanto clnica como va
emprica investigacin, puede ser
visto como el apoyo a las
hiptesis psicoanalticas acerca de
la centralidad de las cuestiones de
la separacin-individuacin de las
personas con patologa lmite en
contraste
con
el
dficit
inconscientes en selfother la
diferenciacin en la psicosis.
La capacidad de alguien en el
nivel frontera para observar su o
su propia patologa, al menos, los
aspectos de la misma que
impresionan
una
externo
observador es bastante limitada.
Las personas con psicologas
lmite vienen a terapia para
quejas tales como ataques de
pnico
o
depresin
o
34
particularmente
"enfermo".
A
veces es slo despus de la
terapia se ha procedido por un
tiempo que uno se da cuenta de
que un determinado paciente
tiene una estructura borderline.
Por lo general, la primera pista es
que las intervenciones que el
terapeuta pretende ser tiles son
recibidos como los ataques. En
otras
palabras,
el
terapeuta
mantiene
asumiendo
una
capacidad
de
funcionamiento
reflexivo que el paciente carece de
la mayora. (En lenguaje ms
antiguo,
el
terapeuta
est
tratando
totales
con
una
observacin de ego, alguna cosa
el cliente no puede acceder,
especialmente
cuando
est
alterado.) El paciente slo conoce
ese aspecto alguno del yo est
siendo criticado. El terapeuta
sigue tratando de forjar el tipo de
alianza que es posible con los
pacientes de nivel neurtico y
sigue viniendo a la pena en el
esfuerzo.
Con el tiempo, uno aprende que
uno debe primero acaba de
superar la afectiva tormentas que
parecen mantener el rabiar, al
tratar de comportarse de manera
que el paciente experimentar
como diferente de lo que sea
35
Experiencia resultados en su ir y
venir en las relaciones, incluyendo
la relacin teraputica, en la que
ni la cercana ni la distancia es
cmodo. Vivir con tal conflicto
bsico, uno que lo haga No
responde inmediatamente a los
esfuerzos
interpretativos,
se
agota, para borderline pacientes,
sus amigos, sus familias, y sus
terapeutas. Ellos son trabajadores
de los servicios psiquitricos de
emergencia entre famosos, AR
cuya puerta que con frecuencia
aparecen hablando de suicidio,
para
manifestar
"ayuda
seekinghelp rejecti ng beha Vior ".
Masterson vio patienrs limtrofes
como fijado en el acercamiento
subfase
del
proceso
de
separacin-individuacin (Mahler,
1972b), cuando el nio ha
alcanzado la autonoma alguna
pero todava necesita la seguridad
de que un cuidador sigue estando
disponible y poderoso. Este drama
se desarrolla en torno a 2 aos de
edad, cuando los nios suelen
Alternare entre rechazar la ayuda
de la madre ("Puedo hacerlo yo
mismo!") Y la disolucin de las
lgrimas
en
sus
rodillas.
Masterson (1976) cree que los
pacientes borderline han tenido
36
percibir el terapeuta como divino
en el poder y la virtud, y en otro
(que puede aparecer un da ms
adelante)
como
dbil
y
despreciable.
No es sorprendente que las
reacciones contratransferenciales
con clientes limtrofes tienden a
ser fuerte y molesto. Incluso
cuando es positiva (por ejemplo,
dominado
por
fantasas
de
rescatar al paciente devastada),
pueden tener un perturbadora, la
calidad de consumir. Los analistas
en
el
mbito
hospitalario
(Gabbard, 1.986; Kernberg, 1981)
han sealado que con algunos
pacientes
borderline,
personal
tienden a ser over solicitous
(verlos como privados, dbil y en
la necesidad de extra over
creciendo) o punitivos (verlos tan
exigente, manipuladora, y con
necesidad de lmites). Personal de
pacientes
hospitalizados
con
frecuencia se encuentran divididos
en bandos opuestos cuando los
planes
de
tratamiento
para
borderline clientes se discuten
(Gunderson, 1984; Main, 1957).
Ambulatorio practicantes pueden
moverse internamente entre una
posicin y la otra, reflejo de cada
lado de los conflictos del cliente
en diferentes momentos. No lo es
37
ms
especficos
de
castigo,
lesiones y prdida de control), el
conflicto del desarrollo primario
(simbitica,
separation
individuation, o edpica), objeto
capacidades
relacionales
(mondicos, didicas, o tridica),
y el sentido del yo (abrumado,
asediado
o
responsable)
constituye una dimensin til de
diagnstico psicoanaltico.