You are on page 1of 37

1

Psicoanaltica Diagnstico
Estructura de Personalidad
Entendimiento en el proceso
clnico
Nancy McWilliams
Captulo TRES
undersrand mi inters en escribir
este libro. "simple forme de lt",
coment.
"Tengo
slo
dos
categoras de personas: (1) las
tuercas y (2) no nueces." Le
respond
que
en
la
teora
psicoanaltica, que asume que
todo el mundo es hasta cierto
punto irracional, tambin tenemos
dos atribuciones bsicas: (1)
Cmo frutos secos) y (2) tuercas
en lo particular, as? Como
mencion en el captulo 2, aunque
los
analistas
contemporneos
conciben las fases por las que los
nios pequeos pasan en menos
formas motrices definecl que
Freud hizo, muchos de sus teoras
continan reflejando su conclusin
de que la corriente psicolgica
preocupaciones
reflejan
precursores infantiles, y que las
interacciones en
nuestros primeros aos crearon la
templare
por
cunto
tarde
asimilamos experiencia.
Retos desarrollo insatisfechas de
alguien Conceptualizacin puede

ayudar en la comprensin de esa


persona.
Curiosamente,
los
mismos tres fases de organizacin
psicolgica temprana mantener
reapareciendo en psicoanaltica
teoras clevelopmental: (1) el
primer ao y medio a 2 aos
(Freud fase oral), (2) el perodo
de 18 a 24 meses para unos 3
aos (Freud fase anal), y (3) el
tiempo
entre
3
o
4
y
aproximadamente 6 (edpica de
Freud
perodo).
El
approximateness de estas edades
refleja las diferencias individuales;
la secuencia parece ser la misma
si un nio es precoz o tarde en
flor. Muchos tericos han discutido
estas
fases,
diversamente
enfatizando drive y defensa, el
desarrollo del yo, o las imgenes
de s mismo y otra que les
caracterizan. Sorne han hecho
hincapi en los problemas de
comportamiento de la etapas,
otros se han ocupado de la
cognicin, otros ms afectivo del
nio maduracin.
Muchos estudiosos (por ejemplo,
Lyons-Ruth, 1991; DN Stern,
2000) han
criticado las teoras de la etapa a
la luz de la investigacin infantil,
que ha iluminado mucho ms
competencia
en
la
primera

2
infancia que la mayora de los
modelos de desarrollo asumir y
conecta las dificultades a las
conductas de apego de los padres
en lugar.
que las fases de desarrollo
presuntos.
Los
analistas
de
tendencia posmoderna
(por ejemplo, Corbett, 2001;
Fairfield, 2001) sealan que los
modelos de "normal
desarrollo
"contiene
prescripciones
culturales
implcitas,
inevitablemente,
contribuyendo
a las imgenes de un grupo en el
que est muy bien y un grupo que
no lo es.
A pesar de estas limitaciones,
creo que esa nocin sorne del
esperable psicolgica
etapas sobrevivirn en nuestras
formulaciones conceptuales, ya
que hay
algo que invita a la empata clnica
en la idea de que al! atravesar
un proceso similar de crecimiento.
En lo que sigue, me baso
principalmente en las ideas
de Erikson, lvlahler y Fonagy para
explicar el aspecto del desarrollo
del diagnstico psicoanaltico.
Nunca ha sido empricamente
demostrado que las personas con
una gran cantidad

de las cualidades "orales" tienen


grados
ms
graves
de
la
psicopatologa que
aquellos con dinmicas centrales
que los analistas anteriores habra
considerado
ya sea anal o edpica, a pesar de
denominacin de Freud de los tres
primeros
etapas de desarrollo por estos
conceptos
de
accionamiento
inferidos tiene una gran cantidad
de
atractivo
intuitivo
y
se
correlaciona en algn grado con el
tipo de personalidad
(depresivos personas en cualquier
leve! de la salud o patologa
tienden a manifestarse
la oralidad; las preocupaciones de
la
gente
compulsivos
son
analizados notoriamente
Captulo 13-si su compulsividad
les causa importante
Problemas}.
Sin embargo, no es comentario
clnica sustancial (por ejemplo,
Volkan, 1995} y el aumento de la
investigacin
emprica
(por
ejemplo, Fonagy, Gergely, jurista,
y Target, 2.002; L. Silverman,
Lachmann, y Milich, 1982}, el
apoyo a una correlacin entre, por
un lado, uno de leve! del

3
desarrollo del yo y auto-otra
diferenciacin, y, por el otro, la
salud o la patologa de la propia
personalidad. Hasta cierto punto,
esta correlacin es definitoria y
Por lo tanto tautolgica; es decir,
la evaluacin de los niveles
primitivos de desarrollo del ego y
las relaciones de objeto es como
decir que un entrevistado es
"enfermo", mientras que ver a
alguien tan obsesivo o esquizoide
no necesariamente est asignando
patologa. Pero esta manera de
conceptualizar
el
bienestar
psicolgico frente perturbacin de
acuerdo a las categoras de la
psicologa del yo y de la teoras
relacionales
posteriores
tiene
profundas clnica! implicaciones a
travs de diferentes tipos de
caracteres. Una breve historia de
los intentos psicoanalticas hacer
distinciones de diagnstico entre
las personas basan en el grado o
la
"profundidad"
de
sus
dificultades en lugar de su tipo de
personalidad sigue.
CONTEXTO HISTRICO: NIVEL DE
DIAGNSTICO
PATOLOGA DE CARCTER
Antes del advenimiento de la
psiquiatra descriptiva en el siglo
19,
determinado
formas
de

perturbacin
mental
que
se
produjeron con una frecuencia de
lo que era considerado el "mundo
civilizado" fueron reconocidos, y la
mayora de los observadores
presumiblemente
hecho
distinciones entre los cuerdos y
los locos, y mucho como mi amigo
nonpsychological distingue entre
"nueces" y "no tuercas "La gente
sana aceptaron ms o menos
acerca de lo que constituye la
realidad.; los locos se desviaron
de este consenso.
Los hombres y las mujeres con
condiciones histricas (que inclua
lo que hoy se diagnostica como
problemas
postraumticos},
fobias, obsesiones, compulsiones,
y los sntomas manacos y
depresivos psicticos se entiende
que
tienen
dificultades
psicolgicas que estn a la altura
de completo locura. Las personas
con
alucinaciones,
delirios y
trastornos del pensamiento eran
considerados como una locura. La
gente que lo haramos hoy cal!
antisociales fueron diagnosticado
con "locura moral" (Prichard,
1835}, pero se consideraron
mentalmente en contacto con la
realidad. Esta taxonoma bastante
crudo sobrevive en las categoras
de nuestro sistema legal, que

4
pone nfasis en si el persona
acusada de un crimen pudo
evaluar la realidad en el momento
de su realizacin
Diagnstico Kraepelin: Neurosis
frente Psicosis
Emil Kraepelin (1856-1926) es
generalmente citado como el
padre de la moderna clasificacin
diagnstica. Kraepelin observ
pacientes mentales con cuidado,
con el objetivo de identificar los
sndromes
generales
que
comparten comn caractersticas.
Adems, desarroll teoras sobre
las causas de esas condiciones, al
menos en la medida de la relacin
con sus orgenes, ya sea como
exgeno y tratables o endgena e
incurable
(Kraepelin,
1913).
(Curiosamente,
l
puso
la
enfermedad
bipolar
grave
["psicosis manaco-depresiva"] en
la
primera
categora
y
la
esquizofrenia ["demencia precoz"
credo ser un deterioro orgnico
del cerebro] en el segundo.) La
"loco" comenz a ser entendido
como una persona afectada por
una
de
varias
posibles
enfermedades documentadas.
Freud fue ms all de la
descripcin y simples niveles de
deduccin en formulaciones ms

inferencial; el desarrollo de su
teora
postula
complejo
explicaciones epigenticos como
preferible a base interna-externa
de Kraepelin versiones de la
causalidad. Sin embargo, Freud
tenda a ver la psicopatologa por
las categoras Kraepelin entonces
disponibles. l describir a un
hombre
preocupado
por
obsesiones (por ejemplo, su
paciente el "Hombre Lobo" [Freud,
1918; Gardiner, 1971]), como
teniendo una neurosis obsesivocompulsiva. Por el final de su
carrera,
Freud
comenz
a
discriminare entre una obsesiva
neurosis en una obsesin andan
persona
de
otra
manera
nonobsessive que era Parte de
un carcter obsesivo-compulsivo.
Pero fue analistas la ter (por
ejemplo,
Eissler, 1953; Horner, 1990) que
hizo las distinciones que son
objeto de este captulo, entre (1)
la persona obsesivo que es
prcticamente
delirante,
que
utiliza cavilaciones para evitar la
descompensacin psictica; (2) la
persona cuya obsesin es parte de
un lmite de la personalidad
estructura (como en el "Hombre
Lobo"); y (3) la persona obsesivo

5
con una organizacin neurtica-to
normal de la personalidad.
Antes de la categora de "lmite"
surgido en el medio de la Siglo
20, los terapeutas analticamente
influido siguieron Freud en la
diferenciacin
slo
entre los
niveles neurticos y psicticos de
la patologa, la primera se
distingue por una apreciacin
general de la realidad y este
ltimo por una prdida de
contacto con ella. Una mujer
neurtica saba en algn nivel que
su problema estaba en su propia
cabeza; el psictico credo era el
mundo que estaba fuera de orden.
Cuando
Freud
desarroll
el
modelo estructural de la mente,
esta distincin se llev en la
calidad de un comentar sobre la
infraestructura psicolgica de una
persona: las personas neurticas
fueron vistos como sufrimiento
porque sus defensas del ego eran
demasiado
automtica
e
inflexible, cortndolos a partir de
energas id que se podran poner
a uso creativo; los psicticos
sufrieron debido a que sus
defensas del ego eran demasiado
dbil, lo que les deja sin poder
hacer nada abrumado por el
material primitivo del ello.

La distincin neurtico-contrapsictico tena importancia clnica


implicaciones. La esencia de
estos, considerados a la luz de
Freud estructural modelo, era que
la terapia con una persona
neurtica
debe
implicar
debilitamiento las defensas y
tener acceso a la identificacin de
modo que sus energas pueden
ser liberados para la actividad
ms constructiva. En contraste, la
terapia con una persona psictica
debe apuntar a fortalecer las
defensas,
que
abarca
ms
preocupaciones primitivas, influir
en
circunstancias
estresantes
realista de modo que sean menos
molesto, animando a prueba de la
realidad,
y
empujando
la
Identificacin del burbujeo de
regreso en la inconsciencia. Era
como si la persona neurtica eran
como un sobre por la estufa con la
tapa puesta demasiado apretado,
haciendo el trabajo del terapeuta
para dejar que algunos escape de
vapor, mientras que el pote
psictico herva sobre, lo que
exige que el terapeuta consigue la
tapa posterior bn y gire payaso el
calor.
Se
hizo
comn
que
los
supervisores recomiendan que con
ms saludable pacientes, uno

6
debe
atacar
las
defensas,
mientras que con las personas
que sufren de la esquizofrenia y
otras psicosis, hay que apoyarlos.
Con el advenimiento de los
frmacos
antipsicticos,
esta
formulacin se prestaba a una
tendencia generalizada no slo
para medicar a menudo la
compasin respuesta a los niveles
psicticos
de
ansiedad,
sino
tambin para asumir que la
medicacin
hara la cubierta una y que se
necesitara en una base de por
vida.
Se aconsej a los terapeutas no
hacer ningn "descubrimiento"
con
un
potencial
persona
psictica: Eso podra molestar a
los defensas frgiles y enviar la
cliente sobre el borde de nuevo.
Esta forma de conceptualizar el
grado de patologa no deja de
tener utilidad; ha abierto la puerta
al
desarrollo
de
diferentes
aproximaciones teraputicas para
diferentes tipos de dificultades.
Sino se queda corto de un ideal
completo y clnicamente matizado.
Cualquier teora simplifica en
exceso,
pero
esta
divisin
neurtico-contra-psictico, incluso
con
Elegantes
fundamentos
estructurales de Freud y sus

implicaciones teraputicas, ofrece


slo un comienzo a un diagnstico
inferencial til.
Ego
Diagnstico
Psicologa:
Sntoma
neurosis,
neurtico
Carcter, Psicosis
En la comunidad psicoanaltica,
adems de una distincin entre
neurosis
y
psicosis,
diferenciaciones de grado de
inadaptacin, no simplemente el
tipo de psicopatologa, poco a
poco comenz a aparecer dentro
de la categora neurtico. El
primero de ellos clnicamente
importante fue Wilhelm (1933) la
discriminacin de Reich entre
"neurosis de sntomas" y "carcter
neurosis ". Los terapeutas estaban
aprendiendo que era til distinguir
entre una persona con una
neurosis discreta y uno con un
carcter
permeada
por
los
patrones
neurticos.
Esta
distincin sigue vivo en el DSM,
en qu condiciones "trastorno"
etiquetada tienden a ser aquellos
que tienen los analistas llamadas
neurosis
y
las
condiciones
marcadas
"trastorno
de
personalidad" asemejarse el viejo
concepto analtico de carcter
neurtico.
Para evaluar si se trataba de una
ora neurosis sntoma problema de

7
carcter, los terapeutas fueron
entrenados para perseguir los
siguientes tipos de la informacin
al entrevistar a una persona con
quejas neurticos:
l.
Hay
un
precipitante
identificable de la dificultad, o
tiene que existido a sorne grado,
siempre y cuando el paciente
puede recordar?
2. Ha habido un aumento
dramtico en la ansiedad del
paciente,
especialmente
perteneciente a los sntomas
neurticos, o ha habido slo
gradual empeoramiento de la
situacin general de la persona de
sintiendo?
3. Es el paciente auto-referido, o
lo hicieron otros (familiares,
amigos, la sistema jurdico) l o
ella enve para el tratamiento?
4. Son sntomas de la persona
ego aliengena (visto por l o ella
como Problema tic e irracional) o
son egosintnica (considerado
como el solamente y forma obvia
el
paciente
puede
imaginar
reaccionar
a
la
corriente
circunstancias de la vida)?
5. Es la capacidad de la persona
para obtener una perspectiva
sorne en su problemas (el "yo
observador")
adecuados
para
desarrollar una alianza

con el terapeuta contra el sntoma


problemtico, o hace el paciente
parece
considerar
que
el
entrevistador ya sea como un
potencial atacante o un salvador
magia?
La primera alternativa en cada
una de las posibilidades anteriores
era presuntiva evidencia de un
problema de los sntomas, el
ltimo de un carcter problema
(Nunberg, 1955). La importancia
de esta distincin reside en su
implicaciones para el tratamiento
y el pronstico. Si se trataba de
una neurosis sntoma que el
cliente
sufri
(equivalente
a
"trastorno del Eje I y sin
comorbilidad trastorno de la
personalidad "), entonces se
sospechaba que algo en la
persona de vida actual haba
activado un conflicto inconsciente
y que el paciente ahora estaba
utilizando mecanismos de mala
adaptacin para hacer frente a lmtodos que puede haber sido la
mejor solucin disponible en la
infancia, pero que eran ahora
crear ms problemas de los que
estaban resolviendo. La tarea del
terapeuta sera para determinar el
conflicto, ayudar al paciente a
entender
y
procesar
las
emociones
conectadas
a
la

8
misma, y se desarrollan nuevas
resoluciones de la misma.
El pronstico es favorable, y el
tratamiento
podra
ser
relativamente corto
(cf. Menninger, 1963). Uno podra
esperar un clima de reciprocidad
durante terapia, en el que la
transferencia fuertes (y contrareacciones) podra parecer, pero
de costumbre! y en el contexto de
un grado an ms fuerte de la
cooperacin.
Si las dificultades del paciente
ascendieron a una neurosis de
carcter o personalidad problema,
entonces la tarea teraputica sera
ms complicado, exigente, y
requiere mucho tiempo, y el
pronstico ms reservado. Esta Es
de sentido comn, por supuesto,
en el que tratar de fomentar la
personalidad cambio, obviamente,
plantea ms desafos que ayudar
a alguien a deshacerse de una
respuesta mala adaptacin a una
tensin especfica. Pero la teora
analtica fue ms all del sentido
comn en la especificacin de las
formas en que trabajar en una
persona de carcter bsico sera
diferente de trabajo con un
sntoma que no est integrado en
la personalidad.

En primer lugar, uno podra no


dar por sentado que lo que quera
el paciente (alivio inmediato del
sufrimiento) y lo vea como
necesario el terapeuta para la
eventual
recuperacin
del
paciente y la resistencia a las
dificultades futuras (modificacin
de la personalidad) podra ser
vista por el paciente como
compatible.
En casos en los objetivos del
paciente y la concepcin del
analista de lo que en ltima
instancia necesaria estaban en
desacuerdo, funcin educativa del
analista se convirti en crtico.
Haba que empezar por tratar de
transmitir al paciente cmo el
terapeuta vio el problema; es
decir, "hacer ego aliengena lo que
ha
sido
egosintnica.
"Por
ejemplo, un contador de 30 aos
de edad, una vez carne para m
busca "lograr un mayor equilibrio"
en su vida. Elevado a ser la
esperanza de su familia, con la
misin
de
compensare
de
ambiciones fallidas de su padre,
era trabajador hasta el punto de
impulsividad. Tema que l era
faltan aos preciosos con sus hijos
pequeos, a los que puede
disfrutar si pudiera dejar de

9
empujar a s mismo sin descanso
para producir en el trabajo.
l me quera desarrollar un
"programa" con l en la que se
acord pasar una cierta cantidad
de tiempo por da de hacer
ejercicio, una cierta cantidad jugar
con sus hijos, una cierta cantidad
de trabajo en un hobby, y por lo
sucesivamente.
El
programa
propuesto
inclua
designado
espacio para voluntarios trabajo,
ver la televisin, cocinar, hacer las
tareas domsticas, y amando a su
esposa.
En la reunin que sigui a la
entrevista inicial, que trajo en un
un programa de muestreo que
detalla dichos cambios. Senta que
si poda conseguirle para poner
este programa en vigor, se
resolveran sus problemas. Mi
primer tarea era tratar de sugerir
que esta solucin era parte del
problema:
Se acerc a la terapia con la
misma impulsividad se quejaba
alrededor
y
perseguido
la
serenidad saba que necesitaba
como si fuera otra trabajo que
hacer. Le dije que era muy bueno
en hacer, pero evidentemente
tena poca experiencia con slo
estar. Mientras que l tom esta
idea intelectualmente, que no

tena memoria emocionalmente


saliente de un menos compulsiva
acercarse a la vida, y l me mir
con una mezcla de esperanza y
escepticismo.
Aunque
simplemente contando su historia
haba proporcionado sorne corto
plazo el alivio de su depresin, lo
vi como tener que acostumbrarse
al hecho de que para evitar este
tipo de miseria en el futuro,
tendra que poner en conciencia y
de
repensar
sorne
de
los
principales supuestos que haba
gobernado su vida.
En segundo lugar, en el trabajo
con alguien cuyo carcter era
fundamentalmente neurtica, no
se puede dar por sentado un
inmediato "de trabajo alianza
"(Greenson, 1967). En su lugar,
habra que crear la condiciones
bajo
las
cuales
se
podra
desarrollar. El concepto de la
elaboracin o teraputica alianza
se refiere a la dimensin de
colaboracin de trabajo entre
terapeuta
y
el
cliente,
la
cooperacin que perdura a pesar
de la fuerte y las emociones a
menudo negativas que pueden
surgir durante el tratamiento.
Empricamente, una alianza de
trabajo slido se asocia con buen
resultado (Safran Y Muran, 2000),

10
y su creacin (o la restauracin
despus de una ruptura) tiene
prioridad sobre otros objetivos.
Los pacientes con neurosis de
sntomas se sienten en el lado del
terapeuta en oponerse a una
parte tic Problema del yo. Ellos
rara vez requieren un largo
perodo
desarrollar
una
perspectiva compartida. Por el
contrario,
aquellos
cuyos
problemas
son
entre
tejido
complejamente
con
su
personalidad puede fcilmente
sentirse solo y bajo ataque. \
Vhen
el
terapeuta
plantea
interrogantes acerca de por vida,
egosintnicos patrones, toda su
identidad
pueden
sentirse
asaltado. La desconfianza es
inevitable
y
hay
que
pacientemente
soportado
por
ambas partes hasta que el
terapeuta se ha ganado la
confianza del cliente. Con algunos
pacientes, este proceso de la
construccin de una alianza puede
tardar ms de un ao. Tratando
demasiado rpido para asumir lo
que
ve el
terapeuta como
problemas obvios pueden daar el
alianza y obstaculizar el proceso
de cambio.
En tercer lugar, las sesiones de
terapia con alguien con un

carcter ms que un problema


sntoma podra esperarse que sea
menos
interesante,
menos
sorprendente, menos dramtica.
Sea cual sea fantasas del
paciente del terapeuta y de sobre
desenterrar recuerdos reprimidos
vivos o conflictos inconscientes,
tendran que contentarse con un
proceso
ms
prosaico,
el
desintegracin minucioso de todos
los hilos que haba creado el
emocional nudo que el paciente
haba credo hasta ahora era
simplemente las cosas tenan ser,
y el lento trabajo de nuevas
formas de pensar y manipulacin
sentimientos.
En el desarrollo de trastornos de
la personalidad, en contraposicin
a la aparicin de reacciones
neurticas
a
particulares
tensiones actuales, hay
son
largas
patrones
de
identificacin,
aprendizaje
y
refuerzo. Dnde la etiologa es
traumtica, "trauma cepa" (Kris,
1956) est implicado, en lugar del
"trauma de choque" (una lesin
no
asimilado,
unmourned)
celebrado en los primeros retratos
de Hollywood, entusiastas del
psicoanlisis tratamiento (vase,
por
ejemplo,
de
Hitchcock
Spellbound). Como consecuencia,

11
uno podra esperar que en la
terapia de las neurosis de
caracteres, ambas partes tendra
que lidiar con el aburrimiento
ocasional,
impaciencia,
irritabilidad, y desmoralizacinpaciente por expresarlas sin temor
a la crtica y el terapeuta por la
minera tales sentimientos de
empata con l, la lucha del
paciente con una difcil tarea
prolongada.
Esta distincin entre los sntomas
neurticos y de la personalidad
neurtica
sigue
siendo
importante, incluso en los casos
en que no se puede hacer el largo
plazo funciona (por ejemplo, D.
Shapiro, 1989) que el cambio
personaje
requiere.
Si
uno
entiende
problemas
de
personalidad inflexibles de la
propia paciente, a menudo se
puede encontrar el camino sorne
de hacer un impacto a corto plazo
que evite la persona de sentirse
incomprendido o atacado. Por
ejemplo, saber que una mujer
tiene un centro de alerta de racha
psicopticos terapeuta que al
tratar de interfiere con sorne
patrn de dao, es mejor apelar a
su orgullo que para ella supone la
preocupacin por los dems.

Durante
mucho
tiempo,
las
categoras de neurosis sntoma,
neurosis carcter, y la psicosis
constituido
las
principales
construcciones por el cual nos
entendimos las diferencias de
personalidad en la dimensin de la
gravedad del trastorno.
Una neurosis fue la condicin seria
menos, un trastorno de la
personalidad ms seria, y una
alteracin
psictica
bastante
tumba. Estas formulacin es
mantenido la vieja distincin entre
cordura y locura, con los cuerdos
categora
que
incluye
dos
posibilidades:
reacciones
neurticas
y
neurticamente
personalidades estructurados. Con
el tiempo, sin embargo, llega a
ser evidente que un esquema
general
de
clasificacin
era
incompleto y engaoso.
Un
inconveniente
de
esta
taxonoma es la implicacin de
que todo personaje problemas son
ms
patolgica
que
todos
neurosis. Uno todava puede
discernir tal suposicin en el DSM,
en el que los criterios para el
diagnstico la mayora de los
trastornos de la personalidad
incluyen
impedimentos
significativos
llevados
en
el
funcionamiento.

12
Y sin embargo, algunas reacciones
neurticas relacionados con el
estrs son ms agobiante para la
capacidad de una persona para
hacer frente a, por ejemplo,
algunos histrica y obsesiva,
desorden de personalidad. Aman
s sufre de agorafobia, el ego
extranjero, pero grave. l tiene
buenas relaciones con los amigos,
disfruta de su familia, y trabaja de
manera productiva en casa, pero
nunca deja a su casa, ve su vida
como
ms
constreida
y
amortiguada que la de muchas
personas con personalidad de
trastornos e incluso psicosis.
Para complicare el problema an
ms, tambin hay un problema en
el
otra
direccin:
Algunas
perturbaciones
de
caracteres
parecen ser mucho ms severa y
primitivo en calidad que cualquier
cosa
que
pueda
ser
razonablemente
llamado
"neurtica". Uno puede ver que no
hay forma en un lineal tal, de tres
partes
de
clasificacin
para
diferenciar entre las distorsiones
de carcter que son ligeramente
incapacitante y los que implican
bastante grave consecuencias. Un
problema
puede
ser
caracterolgico y de cualquier
nivel de la gravedad. La lnea

entre la personalidad "rasgos"


benignos
o
"estilos"
y
personalidad "trastornos" leves es
bastante borrosa. En el otro
extremo de la continuo, algunos
trastornos de caracteres se han
entendido desde hace mucho
tiempo que la participacin de
este
tipo
de
deformidades
importantes del ego que son ms
cerca de la psicosis de neurosis.
Psicopata y formas malignas de
organizacin de la personalidad
narcisista, por ejemplo, han sido
durante mucho tiempo reconocida
como
variantes
de
la
individualidad humana, pero hasta
hace relativamente poco tiempo,
se han tendido a ser considerado
como algo fuera del mbito de la
posible la intervencin teraputica
y no se coloca fcilmente en un
personaje
neurticocontinuo
desorden psictico.
Objeto Relaciones Diagnstico: La
Delineacin
de
Borderline
Condiciones
Incluso en el siglo 19, algunos
psiquiatras estaban identificando
pacientes que parecan habitar un
"frontera"
psicolgico
(Rosse,1890) entre la cordura y la
locura. A mediados del siglo 20,
otras ideas sobre la organizacin
de la personalidad que sugiere un

13
punto medio entre neurosis y
psicosis comenzaron a aparecer.
Adolph Stein (1938) ha sealado
que las personas con cualidades
que
l
llama
"borderline"
empeoraron en lugar de lo mejor
en el tratamiento psicoanaltico
estndar. Helene Deutsch (1942)
propusieron
el
concepto
de
"como-si la personalidad" de un
subgrupo
de
personas
que
queremos
ver
ahora
como
narcisista o limtrofe, y Hoch y
Polatin (1949) hizo un caso de la
categora
de
"esquizofrenia
pseudoneurotic."
Por la dcada de 1950 medias, la
comunidad de salud mental se
haba seguido estos innovadores
en sealar las limitaciones de la
neurosis-contra-la
psicosis
modelo.
Numerosos
analistas
comenzaron a quejarse de clientes
que
parecan
carcter
desordenado, pero de una manera
catica peculiar. Debido a que
rara vez o nunca reportado
alucinaciones o delirios, no podan
ser considerados psictico, sino
que tambin carecan de la
consistencia de los pacientes de
nivel neurtica, y parecan ser
miserable en una mucho ms
grande y menos comprensible
escala de los neurticos. En el

tratamiento, podran convertirse


temporalmente
psicticoconvencido, por ejemplo, que su
terapeuta era exactamente igual
su madre, sin embargo, fuera de
la sala de consulta hubo una
estabilidad
extraa
a
su
inestabilidad. En otras palabras,
eran demasiado cuerdo para ser
considerado loco, y demasiado
loco para ser considerado cuerdo.
Los terapeutas comenzaron a
sugerir
nueva
etiquetas
de
diagnstico que captur la calidad
de estas personas que vivan en la
frontera entre la neurosis y la
psicosis. En 1953, Knight public
un
ensayo
reflexivo
sobre
"estados fronterizos". En la misma
dcada, T. F.
Principal (1957) se refera a la
patologa similar en los pacientes
hospitalizados
como
"la
enfermedad." En 1964, Frosch
sugiri la categora diagnstica de
"carcter psictico".
En 1968, Roy Grinker y sus
colegas (Grinker, Werble, y Drye,
1968) hicieron un estudio inicial
documentar
un
inherente
"sndrome
borderline"
en
la
personalidad, con un rango de
severidad de la frontera con las
neurosis de la frontera con las
psicosis. Gunderson y Singer (por

14
ejemplo, 1975) seguido someter
el concepto a escrutinio emprico,
y, finalmente, a travs dela
investigacin y los hallazgos
clnicos, y gracias a la elucidacin
de los escritores tales como
Kernberg
(1975,
1976),
Masterson (1976), y MH Piedra
(1980, 1986), el nivel de concepto
borderline de organizacin de la
personalidad amplia aceptacin
alcanzado
en
la
comunidad
psicoanaltica.
Para 1980, el trmino haba sido
suficientemente
investigado
a
aparecer en el DSM (DSM-III;
American Psychiatric Association,
1980) como trastorno de la
personalidad. Este desarrollo ha
tenido efectos mixtos: se ha
legitimado
un
concepto
psicoanaltico valiosa, pero a costa
de perder su original, es decir
como un nivel de funcionamiento.
El concepto de la psicologa border
representado en el DSM seal en
gran medida en el trabajo de
Gunderson (por ejemplo, 1984),
que haba estudiado un grupo que
la mayora de los analistas
tendran
diagnstico
de
una
psicologa histrica o histrinica
en nivel fronterizo. Kernberg
(1984), uno de los creadores del
concepto, comenz tener que

diferenciar entre "organizacin de


la personalidad borderline" (BPO)
y
"trastorno
lmite
de
la
personalidad" del DSM (BPD).
Probablemente soy luchando una
batalla perdida intrying para
preservar el original significado
del trmino "borderline" (como lo
hice,
por
ejemplo,
en
la
Personalidad
seccin
de
la
psicodinmica
de
diagnstico
Manual [Grupo de PDM Fuerza,
2006]), pero pienso que mucho se
ha sacrificado al equiparar el
trmino con un tipo de carcter
particular. El concepto de "lmite"
como un nivel del funcionamiento
psicolgico haba evolucionado a
lo largo de dcadas de experiencia
clnica,
que
vienen
a
ser
generalmente visto como una
inestabilidad estable en la frontera
entre los rangos neurticos y
psicticos, que se caracteriza por
la falta de integracin de la
identidad y la confianza en las
defensas primitivas sin global
prdida de la prueba de la
realidad (Kernberg, 1975). Me
preocupa que con la definicin del
DSM
teniendo
convertido
aceptadas, estamos perdiendo
una manera de hablar, dicen, las
personas obsesivas o esquizoides
en el nivel frontera (por ejemplo,

15
el "tranquila paciente borderline
"de Sherwood y Cohen, 1994). Si
todo
nuestra
investigacin
emprica
sobre
fenmenos
marginal se aplica estrictamente a
los ms self dramatizing, versin
histrinica de organizacin de la
personalidad de nivel lmite, nos
quedamos en la oscuridad acerca
de la etiologa y el tratamiento de
otros
trastornos
de
la
personalidad en el nivel lmite.
En la segunda mitad del siglo 20,
muchos terapeutas luchando para
ayudar a los clientes que ahora
vemos como lmite encontraron
dibujo inspiracin y la validacin
de los escritos de los analistas en
el objeto britnica movimiento de
las relaciones interpersonales y el
grupo
estadounidense,
que
pareca las experiencias de los
pacientes con figuras clave en la
infancia. Estos tericos enfatizado
la experiencia de la relacin del
paciente:
Fue
la
persona
preocupado
por
cuestiones
simbiticas, temas separacinindividuacin,
o
altamente
individualizado
motivos
competitivos y identificatorios?
Erikson de (1950) reelaboracin
de tres etapas infantiles de Freud
en trminos del nio de tarea
interpersonal tuvo un impacto

clnico significativo, en el que los


pacientes
podra
ser
conceptualizado como fijado en
cualquiera de los problemas de
dependencia primarias (confianza
contra
desconfianza),
las
cuestiones de la separacinindividuacin
secundarias
(autonoma frente a la vergenza
y la duda), o niveles ms
avanzados
de
identificacin
(iniciativa vs. culpabilidad).
Estos conceptos de desarrollo en
etapa tenan sentido de las
diferencias fisioterapeutas fueron
notando
entre
psychotic-,
borderliney
neurotic
level
pacientes: Gente en un estado
psictico parecan obsesionados
en un nivel indivisible en la que no
podan diferenciar entre lo que era
dentro y lo que estaba fuera de s
mismos;
personas
en
una
condicin
limtrofe
fueron
interpretados como fijado en las
luchas didicas entre enredo total
que teman que obliterare su
identidad, y un aislamiento total,
que se equipara con el abandono
traumtico; y las personas con
dificultades
neurticas
eran
entendidas como haber logrado la
separacin y la individuacin, sino
como
habiendo
dirigido
en
conflictos entre, por ejemplo,

16
cosas que ellos deseaban para y
cosas que teman, el prototipo de
la que fue el drama edpico. Esta
forma de pensar tena sentido de
numerosos
desafos
clnicos
desconcertantes
y
desmoralizadores. Se represent
por qu eme mujer con fobias
pareca aferrarse a la cordura de
un hilo, mientras que otro era
extraamente estable en su
inestabilidad
fbica,
y
sin
embargo, una tercera mujer era,
a pesar de tener una fobia, de lo
contrario un modelo de salud
mental.
A finales del siglo 20 haba, tanto
dentro
de
la
psicoanaltica
tradicin y fuera de ella, una
vasta
literatura
sobre
la
psicopatologa
borderline,
mostrando
una
bewildering
divergence de conclusiones acerca
de su etiologa.
Algunos
investigadores
(por
ejemplo,
MH
Stone,
1977)
enfatizaron
constitucional
y
predisposiciones
neurolgicas;
algunos (por ejemplo, G. Adler,
1985; Masterson, 1972, 1.976) se
centr en los fallos de desarrollo,
especialmente en el fase de
separacin-individuacin descrito
por Mahler (1971); algunos (por
ejemplo,
Kernberg,
1975)

conjetur sobre la interaccin


entre padres e hijos aberrante en
una fase temprana de desarrollo
infantil; algunos (por ejemplo,
Mandelbaum,
1977;
Rinsley,
1982) se refiri a los lmites
pobres entre los miembros de
sistemas familiares disfuncionales;
y
algunos
(por
ejemplo,
McWilliams, 1979; Westen, 1993)
hizo especulaciones sociolgicas.
Otros (por ejemplo, Meissner,
1984, 1988) eran integrador de
muchas de estas perspectivas.
Con los avances en investigacin
sobre el apego (por ejemplo,
Ainsworth, Blehar, Warers, y Wall,
1978),
algunos
escritores
empezaron a conjeturar acerca de
los estilos de apego infantiles que
correlaciona ms tarde con la
psicologa lmite. Por la dcada de
1990, cada vez ms personas
estaban escribiendo acerca de
cmo el trauma, especialmente el
incesto, juega un papel ms
importante en el desarrollo de la
dinmica del lmite que tena
previamente ha sospechado (por
ejemplo, el lobo y Alpert, 1991).
Estudios empricos recientes del
lmite de la personalidad, la
mayora de ellos utilizando la
definicin del DSM, han mirado
todos estos aspectos. Ahi esta

17
pruebas
sorne
para
predisposiciones constitucionales
(Gunderson y LyonsRuth, 2008;
Siever y Weinstein, 2009); sorne
de crianza misattuned arouncl
apego y problemas de separacin
(Fonagy, Target, Gergeley, Allen,
y
Bateman,
2003;
Nickell,
Waudby, y Trull, 2002); y algo
para el papel del trauma, trauma
especialmente relacional en apego
temprano (Schore, 2002), sino
tambin
ms
adelante
experiencias de abuso sexual
(Herman,1992). Es probable que
todos estos factores juegan un
papel, que el lmite la psicologa
no es una sola entidad y se
multideterminado, al igual que la
mayora de otros fenmenos
psicolgicos
complejos.
La
escritura
psicoanaltica
actual,
sobre todo acerca de la dinmica
de lmite, se ha basado en gran
medida en la emprica hallazgos
en las reas de desarrollo infantil,
el apego y trauma.
Una de las consecuencias ha sido
un
cambio
de
paradigma
importante,
ya
incuestionable
nociones de fijacin en una fase
de desarrollo normativo han sido
impugnados por la evidencia de
diferentes experiencias de apego
y de la efectos destructivos de un

trauma recurrente, incluso mucho


despus de la edad preescolar
aos.
Cualquiera que sea la etiologa de
organizaran
lmite
de
la
personalidad, y probablemente
difiere de persona a persona, los
mdicos de diversas perspectivas
han
alcanzado
un
consenso
sorprendentemente fiable en la
clnica
manifestaciones
de
problemas en el rango lmite.
Especialmente
cuando
una
entrevistador est entrenado en la
informacin que, subjetiva y
objetiva, debe ser observado y
perseguido, el diagnstico de nivel
de lmite de estructura de carcter
puede ser confirmada o refutada
fcilmente (por ejemplo, a travs
de [1984] Entrevista estructural
de Kernberg o de la tarde, con
ms cuidado instrumento de sus
colegas empricamente validado,
la Estructurado Entrevista para la
Organizacin de la personalidad
[STIPO; Stern, Caligor, Roose, Y
Clarkin, 2004]).
A pesar de la complejidad de las
etiologas de las condiciones
lmite, yo creo que todava puede
ser til para ver a las personas
con una vulnerabilidad a la
psicosis como inconscientemente
preocupado por las cuestiones de

18
principios simbitica fase (sobre
todo la confianza), las personas
con
la
organizacin
de
la
personalidad
borderline
tan
centrado en la separacin: temas
-individuation, y los que tienen
neurtica estructura que ms
"edpica" o capaces de conflictos
que experimentan que se sienten
ms interna a ellos. El tipo ms
frecuente de ansiedad a la gente,
en la gama psictica es miedo a la
aniquilacin
(Hurvich,
2003),
evidentemente, una la activacin
del sistema del miedo del cerebro
(Panksepp,
1998)
que
se
desarroll a proteger contra la
depredacin; la ansiedad central
para la gente en la frontera rango
es la ansiedad de separacin o la
activacin
de
PNICO
de
Panksepp sistema que se ocupa
de las necesidades de apego
temprano;
la
ansiedad
en
personas neurticas tiende a
involucrar a los conflictos ms
inconsciente, sobre todo miedo a
la promulgacin deseos culpables.
DESCRIPCIN GENERAL DE LA
NEUROTIC-Borderline-PSYCHOTIC
ESPECTRO
En las siguientes secciones, se
discuten neurtico, borderline y
psicticos

niveles de estructura de carcter


en
rminos
de
defensas
favorecidas, nivel de identidad la
integracin, la adecuacin de la
prueba
de
la
realidad,
la
capacidad de observar la propia
patologa, naturaleza del conflicto
principal de uno, y transferencia y
contratransferencia.
Me
centro
en
cmo
estas
abstracciones
se
manifiestan
comportamientos discernibles y
comunicaciones en una entrevista
inicial o en un tratamiento
continuo. En el captulo 4 explorar
las
implicaciones
de
stos
discriminaciones
para
la
realizacin y el pronstico de la
terapia. Una vez ms, quiero
hacer hincapi en que estos
niveles de organizacin son algo
artificial, que todos podemos
encontrar en nosotros mismos
temas desde todos los niveles, y
que la visin la propia cliente
como organizada en uno u otro de
los niveles no debe distraer un
terapeuta de la individualidad y
las reas de fortaleza de la
persona.
Caractersticas de la estructura de
la personalidad de nivel neurtico
Es una irona que el trmino
"neurtica" est reservada por la

19
mayora de los analistas para la
gente
tan
emocionalmente
saludable que se consideran raras
y
clientes
inusualmente
gratificantes. En la poca de
Freud, se aplic la palabra a la
mayora
no
orgnica,
no
esquizofrnicos, no psicopticos, y
no manaco-pacientes-depresivos
que es, en gran clase de las
personas fsicas emocional corta la
angustia de la psicosis. Ahora
vemos muchas de las personas
Freud llam neurtica por tener
rasgos borderline o psicticos
("histeria" se entiende que incluye
experiencias
alucinatorias
que
cruzar claramente la frontera
hacia la irrealidad). Cuanto ms
hemos aprendido acerca de la
profundidad de ciertos problemas,
y su enredo obstinada dentro la
matriz del carcter de una
persona,
ms
actualmente
reservamos el trmino "neurtica"
para denotar un alto nivel de
capacidad de funcionar a pesar
sufrimiento emocional.
Las
personas
cuyas
personalidades se describe por
muchos contempornea analistas
como organizado en un nivel
esencialmente neurtica basan
principalmente de las defensas
ms maduras o de segundo

orden. Mientras que tambin


utilizan primitiva defensas, stas
no son casi tan prominente en su
funcionamiento global y son
evidentes
sobre
todo
en
momentos de estrs inusual.
Mientras que la presencia de las
defensas primitivas no descarta el
diagnstico de nivel neurtico
estructura de carcter, la ausencia
de
defensas
maduras
hace.
Tradicionalmente,
la literatura
psicoanaltica seal que las
personas
sanas
utilizan
la
represin como su defensa bsica,
con preferencia a soluciones ms
indiscriminados estar en conflicto,
como la negacin, la divisin, la
identificacin proyectiva, y otra
mecanismos ms arcaicas.
Myerson (1991) ha descrito cmo
la crianza emptica permite un
nio para experimentar intensa
afecta sin tener que aferrarse a
formas infantiles de tratar con
ellos. A medida que el nio crece,
estos poderosos y los estados a
menudo dolorosos de la mente
estn guardados y olvidados en
lugar que vuelto a experimentar
continuamente y luego negado,
escindido o proyectada.
Pueden resurgir de largo plazo,
anlisis intensivo, cuando el
analista y cliente juntos, bajo las

20
condiciones de seguridad que
evocan
una
"transferencia
neurosis,
"pelar
capas
de
represin,
pero
normalmente,
abrumadora afectos y formas
primitivas de manejo de ellos no
son caractersticos de personas en
el rango neurtico. E incluso en lo
profundo
tratamiento
psicoanaltico
tratamiento,
el
cliente
de
nivel
neurtico
mantiene un poco ms racional,
objetivo capacidades en el medio
de
lo
que
sea
tormentas
emocionales
y
asociados
se
producen distorsiones.
Las personas con ms sana
estructura de carcter golpean el
entrevistador como que tiene un
sentido algo integrada de la
identidad (Erikson, 1968). Su
comportamiento muestra un poco
de coherencia, y de su experiencia
interior es de continuidad de s
mismo a travs del tiempo.
Cuando
se
le
pregunt
a
describirse a s mismos, son no la
prdida ata para las palabras, ni
tampoco
responden
unidimensional;
ellos
pueden
generalmente
delineare
su
temperamento
en
general,
valores,
gustos,
hbitos,
convicciones, virtudes y defectos,

con un sentido de su estabilidad a


largo alcance.
Se
sienten
un
sentido
de
continuidad con el nio que sola
ser y puede proyectarse hacia el
futuro tambin. Cuando se le
pregunt para describir
otras importantes, como sus
padres
o
amantes,
sus
caracterizaciones tienden a ser
multifactico y agradecida por el
complejo conjunto pero coherente
de cualidades que constituye la
personalidad de nadie.
Las personas de nivel neurtico
son ordinariamente en contacto
slido con lo que la mayora de
que el mundo llama "realidad". No
slo son extraos a alucinatorio o
malas interpretaciones delirantes
de la experiencia (excepto bajo
condiciones de qumica orgnica o
influencia,
o
de
flashback
postraumtico), tambin huelga el
entrevistador o el terapeuta como
tener
relativamente
poca
necesidad de malinterpretar las
cosas con el fin de asimilarlos.
Paciente
y
terapeuta
vivir
subjetivamente en ms o menos
el mismo mundo. Por lo general,
el terapeuta no siente presin
emocional que obliga a ser
cmplices de ver la vida a travs
de una lente que se siente

21
distorsionar. Algo de lo que ha
trado un paciente neurtico
ayuda es visto por l o ella como
extraa; en otras palabras, gran
parte de la psicopatologa de la
gente neurticamente organizados
es el ego extranjero o capaz de
ser dirigida de manera que se
vuelve tan.
La gente en el rango neurtica,
muestran al principio de la terapia
una capacidad para lo que Sterba
(1934)
llama
la
"divisin
teraputica" entre la observacin
y partes del auto experimentando.
Incluso cuando sus dificultades
son
algo
egosintnica,
las
personas de nivel neurtico no
parecen
exigir
la
validacin
implcita del entrevistador de sus
formas de percibir. Por ejemplo,
un hombre paranoico que se
organiza neurticamente estar
dispuesto
a
considerar
la
posibilidad de que sus sospechas
se derivan de una disposicin
interna hacer hincapi en la
intencin
destructiva
de
los
dems. En contraste, paranoico
pacientes a nivel borderline o
psicticos pondrn intensa presin
sobre el terapeuta para unirse a
su
conviccin
de
que
sus
dificultades son externos en

origen; por ejemplo, de acuerdo


en que otros pueden estar fuera
de
conseguirlos.
Sin
dicha
validacin, que se preocupan de
que ellos no son seguros con el
terapeuta. Del mismo modo, las
personas compulsivas en el rango
neurtica pueden decir que sus
rituales repetitivos son una locura,
pero que se sienten ansiedad si
los descuidan.
Personas borderline y psicticos
compulsivos sinceramente creen
ser protegida de alguna manera
elemental actuando sobre sus
compulsiones y a menudo han
desarrollado
racionalizaciones
elaborare para ellos. Un neuroticpaciente
nivel
compartir
la
asuncin de un terapeuta que el
compulsivo comportamientos son
en
algn
sentido
realista
innecesario, pero un paciente
borderline o paciente psictico
puede preocupar en privado que
el practicante que preguntas los
rituales es deficiente, ya sea en el
sentido comn o la decencia
moral.
Una mujer neurtica con una
compulsin
limpieza
ser
avergonzado
de
admitir
la
frecuencia con que lava las
sbanas,
mientras
que
un
borderline o psicticos uno se

22
siente que cualquier persona que
se lava la ropa de cama con
menos regularidad es impuro.
A veces pueden pasar aos en el
tratamiento antes de que un
borclerline o psicticos persona va
a
mencionar
siquiera
una
compulsin o fobia u obsesin en
vista del paciente no hay nada
inusual en ello. Trabaj con un
solo cliente limtrofe por ms de
10 aos antes de que ella
mencion
casualmente
un
elaborado, rituales de la maana
tiempo a "claras sus senos" que
ella considerado parte de una
buena higiene ordinaria. Otra
mujer lmite, que nunca haba
mencionado la bulimia en su
abundancia
de
an
ms
angustiante sntomas, redujo el
comentario, despus de 5 aos en
la terapia, "Por cierto, me doy
cuenta que no estoy vomitando
nunca ms." Ella no lo haba
hecho con anterioridad cree que
considerar que una parte de su
repertorio
conductual
como
consecuencia.
Sus historias y su comportamiento
en la situacin de entrevista dar
evidencia de que las personas de
nivel neurtico han atravesado
ms o menos xito

Primeras dos etapas de Erikson, la


confianza bsica y la autonoma
bsica, y que han hecho al menos
algunos
avances
hacia
la
integracin de identidad y un
sentido de la iniciativa. Tienden a
buscar la terapia no a causa de
problemas
en
la
seguridad
esencial o agencia, sino porque
mantienen toparse conflictos entre
lo que quieren y los obstculos
para alcanzarla que sospechoso
son de su propia creacin. La
afirmacin de Freud de que el
objetivo adecuado de la terapia es
la eliminacin de las inhibiciones
contra el amor y el trabajo se
aplica a este grupo; algunas
personas
de
nivel
neurtico
tambin estn tratando de ampliar
su capacidad de la soledad y el
juego.
Estar en la presencia de alguien
en el extremo sano del continuo
de
carcter
patologa
siente
generalmente
benigna.
La
contrapartida de posesin de un
sonido yo observador del paciente
es la experiencia del terapeuta de
una alianza de trabajo de sonido.
A menudo, desde la primera
sesin, el terapeuta de un cliente
neurtico siente que l o ella y el
paciente estn en el mismo lado y

23
que su antagonista mutua es una
parte problemtica del paciente.
El socilogo Eclgar Z. Frieclenberg
(1959) compar esta alianza con
la experiencia de dos jvenes
jugando con un coche: uno de los
experto, el otro un estudiante
interesado. Adems, cualquiera
que sea la valencia de la
contratransferencia del terapeuta,
positivo o negativo, no tiende a
ser abrumador. El cliente de nivel
neurtico engendra en el oyente
ni el deseo de matar, ni la
obligacin de guardar.
Caractersticas de la estructura de
la personalidad psictica Nivel Al
final psictico del espectro, las
personas
son
mucho
ms
internamente
desesperado
y
desorganizado. Entrevistar a un
paciente
profundamente
perturbado puede extenderse de
ser
un
participante
en
un
ambiente agradable, la discusin
bajo llave a ser el destinatario de
un
ataque
homicida.
Especialmente
antes
del
advenimiento del antipsictico
drogas en la dcada de 1950,
pocos terapeutas tuvieron la
intuitiva naturales el talento y la
resistencia
emocional
a
ser
significativamente teraputica a
los de estados psicticos. Uno de

los
mejores
logros
de
la
psicoanaltica tradicin ha sido su
inferencia de un poco de orden en
el aparente caos de personas que
son
fcil
descartar
como
irremediablemente
e
incomprensiblemente loco, y su
consecuente oferta de maneras de
entender y mitigar mental grave
sufrimiento (Arieti, 1974; Buckley,
1988; De Waelhens y Ver Eecke,
2000; Eigen, 1986; Ogden, 1989;
Robbins, 1993; Searles, 1965;
Plata, 1989; Plata y Cantor, 1990;
Spotnitz, 1985; Volkan, 1995). No
es difcil de diagnosticar a los
pacientes que estn en un estado
abierto de psicosis: expresan
alucinaciones, delirios, y las ideas
de referencia, y su pensamiento
golpea al oyente como ilgico.
Hay mucha gente caminando por
ah, sin embargo, cuya base la
confusin
interna
de
nivel
psictico no la superficie visible a
menos
que
estn
bajo
un
considerable
estrs.
El
conocimiento de que uno est
tratando con un "compensado"
esquizofrnico, o una depresivo
Actualmente no suicidas que
puede estar sujeta a anhelos
delirantes
peridicas
para
mueren,
pueden
marcar
la
diferencia entre la prevencin y

24
precipitando desastre. Despus de
haber realizado o supervisado el
tratamiento a largo plazo de
muchos extremadamente difcil, a
veces
putativamente
casos
"intratables", estoy convencido de
que los terapeutas dedicados
hacen prevencin significativa.
Nos
anticiparse
a
brotes
psicticos, prevenir suicidios y
homicidios, y mantener a la gente
fuera de los hospitales. (Estos
efectos crticos de la terapia de ir
en su mayora indocumentados;
nadie puede demostrar que l o
ella impedido una calamidad, y los
crticos tienden a argumentar que
si uno dice tener prevenido un
brote psictico, el paciente no
estaba realmente en riesgo de
psicosis en primer lugar.)
Comparto con muchos analistas
opinan que tambin es til para
concebir de algunas personas que
nunca
puede
llegar
a
ser
diagnosably psictico que, sin
embargo, vivir en un mundo
interno-simbitica psictico o, en
Klein
(por
ejemplo,
1946)
trminos, en un estado constante
"esquizo-paranoide". Funcionan, a
veces con bastante eficacia, pero
la huelga de un tan confundido y
profundamente aterrorizado, y su
pensamiento
se
siente

desorganizado o paranoico. Un
hombre me trabajado con, por
ejemplo, me dijo con temor
palpable que lo hara no regresar
jams a un gimnasio particular,
para el ejercicio: "Tres veces
alguien tiene movido mis cosas,
as que es obvio que no me
quieren all ". Otro utilizado para
cambiar los temas bruscamente
cuando l se estaba volviendo
muy triste. YO coment sobre
esto, y me dijo: "Ah, s, ya s que
hago eso." Yo pregunt l lo que
fue su entendimiento del patrn,
l esperaba que decir algo as
como "No estoy listo para ir all",
o "lt duele demasiado" o "! no
quieren empezar a llorar. "Pero lo
que dijo, en un tono que sugiere
que era evidente por s mismo,
era "Bueno, puedo ver que te
estoy
haciendo
dao"
Vio
simptico tristeza en mi cara y no
poda imaginar que no me estaba
daando. Para entender el mundo
subjetivo de clientes de nivel
psictico,
uno
primero
debe
apreciar las defensas tienden a
usar. Me extender sobre estos en
el captulo 5; en este momento
estoy simplemente enumerarlas:
abstinencia,
negacin,
control
omnipotente,
idealizacin
primitiva
y
la
devaluacin,

25
primitivo formas de proyeccin e
introyeccin,
la
divisin,
la
disociacin extrema, la actuacin,
y somatizacin. Estos procesos
son preverbal y prerracional;
protegen el uno contra un nivel de
"terror sin nombre" (Bion, 1967)
tan abrumadora que incluso las
distorsiones aterradoras que la
defensas s mismos pueden crear
son un mal menor que ese estado
de terror.
Como seal Fromm-Reichmann
(1950), las personas que luchan
con la psicosis tener un ncleo,
inmovilizar clreacl de su potencial
sobrehumano fantaseada para la
destructividad.
En segundo lugar, las personas
cuyas personalidades se organizan
en una esencia nivel psictico
tener graves dificultades con la
identidad tanto de modo que
pueden no ser totalmente seguro
de que ellos existen, y mucho
menos
si
su
existencia
es
satisfactorio. Son profundamente
confundidos acerca de lo que son,
y por lo general luchan con estas
cuestiones
bsicas
de
la
autodefinicin
como
cuerpo
concepto, la edad, el gnero y la
orientacin sexual. "Cmo s que
me soy?. "o incluso" Cmo s
que existo? "no son preguntas

comunes
para
las
personas
psicticamente organizadas para
pedir en serio. Ellos no pueden
depender de un sentido de
continuidad de la identidad en s
mismos y no hacer experiencia
que otros como tener continuidad
de uno mismo, ya sea: Viven con
el temor de "transformaciones
malvolos" (Sullivan, 1953) que a
su vez una confianza persona
bruscamente en un perseguidor
sdico. Cuando se le pregunt a
describirse a s mismos u otras
personas importantes en sus
vidas, tienden a ser vagos,
tangencial, hormign o distorsin
observable.
A menudo, en formas ms sutiles,
uno siente que un paciente con
una esencia personalidad psictico
no est anclado en la realidad.
Aunque la mayora de nosotros
tenemos vestigios de creencias
mgicas (por ejemplo, la idea de
que decir algo positiva ser mala
suerte
una
situacin),
una
cuidadosa investigacin revelar
que tales actitudes no se ego
aliento individuales nivel psictico.
A menudo son confundido por y
alejado de las suposiciones sobre
la
"realidad"
que
son
convencionales dentro de su
cultura. Aunque pueden ser sobre

26
natural en sintona con el no
subyacente afecta en cualquier
situacin, a menudo lo hacen
saber interpretar su significado y
puede
asignar
altamente
autorreferencial importancia a l.
Por ejemplo, un paciente muy
paranoico con el que trabaj con
por un largo tiempo, cuya cordura
era a menudo el riesgo, tuvo una
sensacin
extraa
para
mi
emocional estado. Ella lo leera
con precisin pero luego adjuntar
a
su
percepcin
de
sus
preocupaciones primitivos que
tenan acerca de su propia bondad
esencial o maldad, como en "Te
ves irritada. Debe ser porque
usted piensa Yo soy una mala
madre. "O" Te ves aburrido. Debo
haber ofendido a la ltima semana
al dejar la sesin de 5 minutos
antes. "Le tom aos para
sentirse seguro suficiente para
decirme que era la forma en que
ella estaba interpretando mis
expresiones, y varios aos ms
para transformar la conviccin de
"personas
malvadas
van
a
matarme porque odian mi estilo
de vida "en" Me siento culpable
por algunos aspectos de mi vida ".
Las personas con tendencias
psicticas tienen problemas para
conseguir perspectiva sobre sus

problemas psicolgicos. Carecen


de la "funcin reflexiva" que
Fonagy y Target (1996) han
identificado como fundamentales
para la maduracin cognitiva.
Este
dficit
puede
estar
relacionado con las dificultades
bien
documentados
que
las
personas con esquizofrenia tienen
con la abstraccin (Kasanin,
1944). Aquellos cuya historia de
salud
mental
les
ha
dado
suficiente jerga a sonar como
buenos auto-observadores (por
ejemplo, "Yo s que tiendo a
reaccionar de forma exagerada" o
incluso "Mi esquizofrenia interfiere
con mi juicio ") puede revelar a un
sensible entrevistador que, en un
esfuerzo para reducir la ansiedad
que estn dcilmente repitiendo
como un loro lo que se les ha
dicho sobre s mismos. Uno de
mis pacientes haba tenido tantas
tomas en hospitales psiquitricos
durante el cual ella tena ha
pedido (en una evaluacin del
estado mental que ayuda a
determinar si el paciente es
capaz, de pensamiento abstraer)
para dar el significado de la
proverbio "Un pjaro en la mano
vale dos en el arbusto" que ella
haba pedido un conocido lo que
significaba
y
memoriza
la

27
respuesta (con orgullo ofreci esta
explicacin cuando me coment
de manera interesada en el la
calidad
de
su
respuesta
automtica).
Formulaciones
psicoanalticas tempranas sobre
las dificultades que los psicticos
la gente tiene en conseguir
perspectiva sobre sus problemas
realistas
enfatizado
aspectos
enrgicas de su dilema; es decir,
que estaban gastando tanta
energa luchando contra el terror
existencial que ninguno se dej de
usar en el servicio de hacer frente
a la realidad. Modelos de la
psicologa del yo enfatizaron la
falta de la persona psictica de la
diferenciacin interna entre id,
ego y el supery, y entre observar
y experimentar aspectos de la
ego. Los estudiantes de la
psicosis, influenciados por las
relaciones
de
objeto
interpersonales, y las teoras de
auto psicologa (por ejemplo,
Atwood, anaranjado, y Stolorow,
2002) se han referido al lmite
confusin entre dentro y fuera de
la experiencia, y dficits en el
apego
que
lo
hacen
subjetivamente muy peligroso
para la persona psictica para
entrar en el mismo mundo
assumptive como el entrevistador.

Recientemente, a la luz de los


estudios de resonancia magntica
funcional
que
muestran
similitudes entre efectos del
trauma en el cerebro en desarrollo
y las anormalidades biolgicas
que se encuentra en el cerebro de
las personas con diagnstico de
esquizofrenia, John Lee y sus
colegas (Read, Perry, Moskowitz,
y Connolly, 2001) han abogado
por una etiologa traumtica de la
esquizofrenia. Un completo cuenta
de la falta de "yo observador" en
clientes
de
nivel
psictico,
probablemente,
incluye
todas
estas perspectivas, as como
gentica,
bioqumica,
y
condicionantes situacionales. Lo
fundamental para los terapeutas
que aprecian es que cerca de la
superficie en las personas con
psicologas de nivel psictico, uno
encuentra tanto miedo mortal y
confusin extrema.
La
naturaleza
del
conflicto
primaria en personas con un
potencial
de
psicosis
es
literalmente existencial: la vida
frente a la muerte, la existencia
frente a la obliteracin, seguridad
contra el terror. Sus sueos estn
llenos de imgenes crudas de la
muerte y la destruccin. "Ser o no
ser" es su tema recurrente.

28
Laing (1965) con elocuencia les
representa
como
sufrimiento
"inseguridad ontolgica." Estudios
psicoanalticamente influenciados
por las familias de esquizofrnicos
personas en los aos 1950 y 1960
reportaron
consistentemente
patrones
de
comunicacin
emocional en la que el nio
psictico recibi sutil mensajes en
el sentido de que l o ella no era
una persona separare pero una
extensin
de
otra
persona
(Bateson, Jackson, Haley, y \
'V'eakland, 1956; Lidz, 1973;
Mischler y ceroso, 1968; Cantante
y Wynne, 1965a, 1965b). Aunque
el
descubrimiento
de
los
tranquilizantes Majar ha desviado
la atencin de las investigaciones
ms estrictamente psicolgicos
del psictico procesos, nadie ha
presentado pruebas controvertir la
observacin
que
la
persona
psictica
est
profundamente
convencido de su derecho a una
existencia separare, o incluso
pueden no estar familiarizados
con el sentido de existente en
absoluto.
A pesar de sus aspectos inusuales
e
incluso
aterradoras,
los
pacientes en el gama psictica
puede
inducir
una
contratransferencia positiva. Esta

reaccin difiere un poco de las


reacciones contratransferenciales
clidos a nivel neurtico clientes:
Uno puede sentir la omnipotencia
ms subjetivo, protectora de los
padres, y profunda empata nivel
del alma hacia las personas
psicticas
que
hacia
los
neurticos. La frase "el adorable
esquizofrnica"
fue
durante
mucho tiempo en boga como una
expresin de la actitud solcita que
mentales personal de salud a
menudo se sienten hacia sus
pacientes
ms
gravemente
preocupadas.
(El grupo de contraste implcito
aqu, como explico a continuacin,
es el lmite poblacin.) las
personas psicticas estn tan
desesperados por el respeto y la
esperanza de que que sean
respetuosos y agradecidos a
cualquier terapeuta que hace algo
ms de clasificar y medicare ellos.
Su gratitud es naturalmente
conmovedora.
Las personas con tendencias
psicticas son particularmente
agradecidos por sinceridad. Una
mujer esquizofrnica recuperado
una vez me dijo que poda
perdonar
incluso
deficiencias
graves en un terapeuta si ella los
vio como "errores honestos."

29
Clientes de nivel psictico tambin
pueden apreciar los esfuerzos
educativos y pueden responder
con alivio a la normalizacin o la
reformulacin
de
sus
preocupaciones.
Estas disposiciones, junto con su
propensin para la fusin y la
idealizacin, puede hacer que el
terapeuta se sienta fuerte y
benevolente.
Los desventaja de dependencia
conmovedora de estos pacientes
en nuestro cuidado es la peso de
la
responsabilidad
psicolgica
inevitablemente
imponen.
De
hecho, la contratransferencia con
gente de nivel psictico es
notablemente
como
normal
materna sentimientos hacia los
bebs menores de un ao y
medio: Son maravillosa en su
apego y aterradora en sus
necesidades. Ellos no estn sin
embargo, de oposicin e irritante,
pero tambin gravan los recursos
propios a la lmite. No debera
trabajar con un esquizofrnico, un
supervisor me dijo una vez, a
menos que estuviera dispuesto a
ser comido vivo.
Esta
caracterstica
de
"consumidor" de su psicologa es
una de las razones que muchos
terapeutas prefieren no trabajar

con las personas con esquizofrenia


y otras psicosis. Adems, como
Karon (1992) ha sealado, la
acceso de los pacientes psicticos
a
realidades
profundamente
perturbadores que el resto de
nosotros preferiramos ignorar a
menudo
es
demasiado
para
nosotros.
En
particular,
ven
nuestros defectos y limitaciones,
con una claridad sorprendente.
Otras
razones
de
su
impopularidad
relativa
como
pacientes
a
pesar
de
sus
cualidades
atractivas,
probablemente, incluir la falta de
una
formacin
adecuada
en
psicoterapia
con
terapeutas
psicticos (Karon, 2003, Silver,
2003), las presiones econmicas
que raza racionalizaciones acerca
de los enfoques limitados o
"gestin" en lugar de terapia
(Whitaker, 2002), y personales
disposiciones no trabajan hacia los
objetivos
del
tratamiento
relativamente
modestos
en
contraste con lo que puede
lograrse con una persona de nivel
neurtico.
Pero
como
hago
hincapi en el prximo captulo,
puede ser eficaz y gratificante
trabajar con los clientes en el
rango psictico si uno es realista

30
acerca de la naturaleza de sus
dificultades psicolgicas.
Caractersticas de Organizacin
lmite de la personalidad
Una de las caractersticas ms
llamativas de las personas con
personalidad lmite organizacin
es su uso de las defensas
primitivas. Debido a que se basan
en tales operaciones arcaicas y
globales como la negacin, la
identificacin
proyectiva,
y
divisin, cuando se regresan
pueden ser difciles de distinguir
de pacientes psicticos. Una
diferencia
importante
entre
borderline y psicticos personas,
sin embargo, es que cuando un
terapeuta se enfrenta a un lmite
paciente sobre el uso de un modo
primitivo de experimentar, el
paciente mostrar al menos una
respuesta temporal. Cuando el
terapeuta realiza una similares
comentar a una persona psictica
organizada,
l
o
ella
probablemente lo har convertido
en an ms agitado.
Como
ejemplo,
considere
la
defensa
de
la
devaluacin
primitivo. Al estar devaluado es
una
experiencia
familiar
y
dolorosa a cualquier terapeuta.

La devaluacin es una estrategia


inconsciente que a menudo se
pretende preservar autoestima,
sino que lo hace a expensas de
aprendizaje. Un esfuerzo para
tratar de que la defensa podra
ser algo como "Por supuesto que
ama valorar todos mis defectos.
Tal vez eso le protege de admitir
que es posible que necesite mi
ayuda. Tal vez usted se sienta "un
payaso"
o
avergonzados
si
estuviera m no siempre me
poniendo payaso, y que est
tratando de evitar esa sensacin.
"Un paciente borderline podra
despreciar tal interpretacin, o de
mala gana admitirlo, o recibir en
silencio, pero en cualquier caso, l
o ella dara algunas indicaciones
de reduccin de la ansiedad. Una
persona psictica reaccionaran
con el aumento de la ansiedad, ya
que a alguien en el terror
existencial, devaluacin del poder
del terapeuta puede ser la nica
psicolgica medio por el cual l o
ella
se
siente
protegida
obliteracin. Los itas discusiones
del terapeuta si fuera opcional
seran
extremadamente
frightemng.
Los pacientes lmite son en cierto
modo similar a como en otras
diferentes

31
de las personas psicticas en la
dimensin de la integracin de
identidad. Su experiencia del yo
es probable que sea lleno de
inconsistencia y discontinuidad.
Cuando se le pregunt para
describir su personalidad, pueden,
como psychotic level pacientes,
sean ata prdida. Y cuando se le
pregunt
para
describir
a
personas importantes en sus
vidas, ellos pueden responder con
cualquier cosa, pero en tres
dimensiones,
descripciones
sugerentes de los seres humanos
reconocibles. "Mi madre? Ella es
Slo una madre normal, supongo
"es una respuesta tpica. A
menudo se dan descripciones
globales, despectivos como "Un
alcohlico. Eso es todo." Diferente
a pacientes con psicosis, rara vez
suenan hormign o tangencial a la
punto de ser extrao, pero ellos
tienden a desestimar el inters del
terapeuta en las complejidades de
s mismos y los dems. Fonagy
(2000) escribe que los clientes
dudosos estn inseguro unidos y
carecen de la "reflexin funcin
"que encuentra sentido a su
propia conducta y la de los
dems.
No pueden "mentalizar"; es decir,
no pueden apreciar el separada

subjetividades de otras personas.


En trminos filosficos, carecen de
una teora de la mente.
Los clientes en el rango lmite
puede llegar a ser hostil cuando
se enfrentan con la escasa
continuidad de su identidad. Uno
de M is pacientes vol en una
furia en toda regla en un
cuestionario que fue dado como
un estndar procedimiento de
admisin en una clnica. Tena una
seccin de completar frases en la
que se pidi al cliente para llenar
los espacios en blanco como "Yo
soy el tipo de persona que. ""
Cmo puede alguien saber qu
hacer con esta mierda? ", se
enfureci.
(Algunos
aos
e
incontables sesiones de tarde
reflexion, "Ahora podra llenar en
esa forma. Me pregunto por qu
me fui balstica respecto".)
En
general,
los
pacientes
borderline tienen problemas con
afectar a la tolerancia y la
regulacin y ir rpidamente a la
ira en situaciones en las que otros
pueden sentir vergenza o envidia
o tristeza o sorne otra ms
matizada afectan.
De dos maneras, la relacin de los
pacientes lmite a su propia
identidad es diferente de la de las
personas psicticos. En primer

32
lugar,
el
sentido
de
incompatibilidad y discontinuidad
que las personas con organizacin
borderline sufren carece el grado
de
terror
existencial
del
esquizofrnico.
Los
pacientes
lmite puede tener confusin de
identidad, pero ellos saben que
existen. En segundo lugar, las
personas
con
tendencias
psicticas son mucho menos
propensos que los pacientes lmite
a reaccionar con hostilidad a las
preguntas sobre la identidad de
uno mismo y los dems. Son
demasiado preocupado por perder
su sentido de bienestar en curso,
consistente o No, a resentir la
atencin del entrevistador sobre
ese problema.
A pesar de estas diferencias, la
gente
tanto
borderline
y
psicticos,
a diferencia de los neurticos, se
basan en gran medida en las
defensas primitivas y sufrir un
bsico defecto en el sentido del
yo. La dimensin de la experiencia
en la que los dos grupos difieren
sustancialmente es la prueba de la
realidad.
Clientes
Borderline,
cuando entrevistado pensativo,
demostrar una apreciacin de la
realidad no importa lo loco o
florida ven sus sntomas. Lo que

sola ser la norma psiquitrica la


prctica para evaluar el grado de
del
paciente
"visin
de
la
enfermedad"
en
arder
a
discriminare
entre
estados
psicticos y no psicticos.
Debido
a
que
un
paciente
borderline
puede
negar
sin
descanso psicopatologa todava
continen mostrando leve! de la
discriminacin sobre lo que es real
o convencional que l o ella se
distingue
de
un
compaero
psictico,
Kernberg
(1975)
propuso que "la adecuacin de las
pruebas de la realidad" puede
sustituir por ese criterio.
Para
hacer
un
diagnstico
diferencial entre borderline y
psicticos niveles de organizacin,
Kernberg
(1984)
aconseja
investigar
la
persona
de
apreciacin
de
las
nociones
convencionales de la realidad
escogiendo alguna caracterstica
inusual de su auto-presentacin,
al comentar sobre el mismo y
preguntando si el paciente es
consciente de que otros podran
encontrar
esa
caracterstica
peculiar (por ejemplo, "me doy
cuenta que tienes un tiene un
tatuaje en la mejilla que dice
'Deathl' puedo a entender cmo
eso podra parecer inusual para m

33
o para otros? "). La persona
limtrofe
reconocer
que
la
caracterstica
es
poco
convencional y que los extranjeros
no
pueden
entender
su
significado. La psictica persona
es probable que se convierta
asustado y confundido porque el
sentido que l o ella no se
entiende
es
profundamente
inquietante.
Estos
diferentes
reacciones, que Kernberg y sus
compaeros de trabajo (por
ejemplo,
Kernberg,
Yeomans,
Clarkin, y Levy, 2008) han
explorado tanto clnica como va
emprica investigacin, puede ser
visto como el apoyo a las
hiptesis psicoanalticas acerca de
la centralidad de las cuestiones de
la separacin-individuacin de las
personas con patologa lmite en
contraste
con
el
dficit
inconscientes en selfother la
diferenciacin en la psicosis.
La capacidad de alguien en el
nivel frontera para observar su o
su propia patologa, al menos, los
aspectos de la misma que
impresionan
una
externo
observador es bastante limitada.
Las personas con psicologas
lmite vienen a terapia para
quejas tales como ataques de
pnico
o
depresin
o

enfermedades que un mdico ha


insistido estn relacionados con
"estrs", o llegar a la terapeuta, a
instancias de un conocido o
familiar, pero rara vez vienen con
la
agenda
de
cambiar
su
personalidad en direcciones que
los extranjeros ven fcilmente
como ventajosa.

Incluso en reciente aos, cuando


ellos son aptos para saber que
"tienen TLP" y pueden avalar la
Criterios
del
DSM
para
el
diagnstico, ellos stilllack una idea
de lo que sera gustara ser
diferente. No haber tenido nunca
ningn otro tipo de personaje, que
ja ve poca base emocional para
saber cmo se sentira ha ve la
identidad integracin, defensas
maduras, la capacidad de diferir la
gratificacin, una tolerancia por la
ambivalencia y ambigedad, o
una capacidad regular le afecta.
Ellos slo quieren dejar de sufrir o
para obtener algo fuera de su
crtica.
En los estados non regressed,
debido a que su percepcin de la
realidad est muy bien y ya que
pueden presentar thern selves en
formas que obligan a nuestra
empata,
no
se
ven

34
particularmente
"enfermo".
A
veces es slo despus de la
terapia se ha procedido por un
tiempo que uno se da cuenta de
que un determinado paciente
tiene una estructura borderline.
Por lo general, la primera pista es
que las intervenciones que el
terapeuta pretende ser tiles son
recibidos como los ataques. En
otras
palabras,
el
terapeuta
mantiene
asumiendo
una
capacidad
de
funcionamiento
reflexivo que el paciente carece de
la mayora. (En lenguaje ms
antiguo,
el
terapeuta
est
tratando
totales
con
una
observacin de ego, alguna cosa
el cliente no puede acceder,
especialmente
cuando
est
alterado.) El paciente slo conoce
ese aspecto alguno del yo est
siendo criticado. El terapeuta
sigue tratando de forjar el tipo de
alianza que es posible con los
pacientes de nivel neurtico y
sigue viniendo a la pena en el
esfuerzo.
Con el tiempo, uno aprende que
uno debe primero acaba de
superar la afectiva tormentas que
parecen mantener el rabiar, al
tratar de comportarse de manera
que el paciente experimentar
como diferente de lo que sea

influencias tienen en forma de una


persona con problemas y ayuda a
la intemperie. Slo despus de la
terapia tiene provocado algunos
cambios estructurales
ser el
paciente sea lo suficientemente
diferentes
para
empezar
a
entender lo que el terapeuta est
tratando de trabajar hacia. Esta
puede llevar mucho tiempo, a
veces 2 aos en mi experiencia,
pero es de comodidad que en el
meantime, el ms incapacitante
comportamientos dudosos puede
desaparecer.
Clarkin
y
Levy
(2003)
describen
symptorn
significativa reduccin despus de
1 ao de la terapia centrada en la
transferencia.
An as, el trabajo tpicamente
han sido tumultuosa y frustrante
para ambas partes. Masterson
(1976)
ha
representado
vvidamente,
y
otros
con
diferentes
puntos
de
vista
reportan observaciones similares,
cmo los clientes parecen dudosos
atrapado en un dilema: Cuando se
sienten clase a otra persona,
entran en pnico porque tienen
miedo de inmersin y el control
total; cuando estn solos, se
sienten
abandonados
traumticamente. Este conflicto
central de su emocional.

35
Experiencia resultados en su ir y
venir en las relaciones, incluyendo
la relacin teraputica, en la que
ni la cercana ni la distancia es
cmodo. Vivir con tal conflicto
bsico, uno que lo haga No
responde inmediatamente a los
esfuerzos
interpretativos,
se
agota, para borderline pacientes,
sus amigos, sus familias, y sus
terapeutas. Ellos son trabajadores
de los servicios psiquitricos de
emergencia entre famosos, AR
cuya puerta que con frecuencia
aparecen hablando de suicidio,
para
manifestar
"ayuda
seekinghelp rejecti ng beha Vior ".
Masterson vio patienrs limtrofes
como fijado en el acercamiento
subfase
del
proceso
de
separacin-individuacin (Mahler,
1972b), cuando el nio ha
alcanzado la autonoma alguna
pero todava necesita la seguridad
de que un cuidador sigue estando
disponible y poderoso. Este drama
se desarrolla en torno a 2 aos de
edad, cuando los nios suelen
Alternare entre rechazar la ayuda
de la madre ("Puedo hacerlo yo
mismo!") Y la disolucin de las
lgrimas
en
sus
rodillas.
Masterson (1976) cree que los
pacientes borderline han tenido

madres que desalentaban que se


separen en el primer lugar o ellos
cuando descuidado necesario para
regresar despus attaining some
independencia. Sea o no su ideas
acerca
de
la
etiologa
son
correctos,
sus
observaciones
sobre la frontera atrapamiento de
persona
a
dilemas
de
la
separacin y la individuacin
ayuda dar sentido a lo cambiante,
exigente, ya menudo confusa
cualidades pacientes del lmite.
Transferencias
de
clientes
limtrofes tienden a ser fuerte,
ambivalente, y resistente a los
tipos ordinarios de intervencin. El
terapeuta puede ser percibido
como todo lo bueno oral malo. Si
un
bien
intencionado
pero
clnicamente ingenua terapeuta
trata
de
interpretar
la
transferencia como uno lo hara
con una persona neurtica por
ejemplo, "Tal vez lo que sientes
hacia m es algo que sentas hacia
su padre "), l o ella se encuentra
que no hay alivio ni sentido til de
visin sigue; de hecho, a menudo
el cliente simplemente estar de
acuerdo que el terapeuta en
realidad es comportarse como el
objeto anterior. Adems, no es
raro para una persona en el lmite
en un estado de la mente para

36
percibir el terapeuta como divino
en el poder y la virtud, y en otro
(que puede aparecer un da ms
adelante)
como
dbil
y
despreciable.
No es sorprendente que las
reacciones contratransferenciales
con clientes limtrofes tienden a
ser fuerte y molesto. Incluso
cuando es positiva (por ejemplo,
dominado
por
fantasas
de
rescatar al paciente devastada),
pueden tener un perturbadora, la
calidad de consumir. Los analistas
en
el
mbito
hospitalario
(Gabbard, 1.986; Kernberg, 1981)
han sealado que con algunos
pacientes
borderline,
personal
tienden a ser over solicitous
(verlos como privados, dbil y en
la necesidad de extra over
creciendo) o punitivos (verlos tan
exigente, manipuladora, y con
necesidad de lmites). Personal de
pacientes
hospitalizados
con
frecuencia se encuentran divididos
en bandos opuestos cuando los
planes
de
tratamiento
para
borderline clientes se discuten
(Gunderson, 1984; Main, 1957).
Ambulatorio practicantes pueden
moverse internamente entre una
posicin y la otra, reflejo de cada
lado de los conflictos del cliente
en diferentes momentos. No lo es

inusual para el terapeuta feel like


la madre exasperada de un 2aos de edad que no va a aceptar
la ayuda todava se derrumba en
la frustracin sin ella.
RESUMEN
En este captulo se ha dado una
visin superficial de la evolucin
de los esfuerzos para describir
diferentes
mbitos
de
la
organizacin de carcter. Desde
distinciones Kraepelin entre la
cordura
y la locura,
hasta
principios
del
psicoanlisis
concepciones de los sntomas en
comparacin
con
carcter
neurosis,
taxonomas
a
que
enfatizar ya sea a nivel neurtico,
borderline, o estructura de nivel
psictico, para la caracterizacin
de los clientes en trminos de
patrn de apego y traumtico
influencias, los terapeutas han
tratado de explicar las reacciones
variables
de
sus
clientes
individuales a sus esfuerzos por
ser de ayuda. He sostenido que la
evaluacin de la preocupacin
central de una persona (la
seguridad,
la
autonoma,
o
identidad),
la
experiencia
caracterstica de la ansiedad
(angustia
de
aniquilacin;
ansiedad de separacin; o miedos

37
ms
especficos
de
castigo,
lesiones y prdida de control), el
conflicto del desarrollo primario
(simbitica,
separation
individuation, o edpica), objeto
capacidades
relacionales
(mondicos, didicas, o tridica),
y el sentido del yo (abrumado,
asediado
o
responsable)
constituye una dimensin til de
diagnstico psicoanaltico.

You might also like