Reporte de Accidentes / Incidentes

Planta
Oficinas
Otro:_________________

Direccin:

El Supervisor de rea debe complementar la seccin 1 al 2 y Servicio Mdico completar la seccin 3 para
todos los casos laborales en los cuales haya un accidente o una enfermedad profesional.
En caso que se requiera hacer una investigacin, el Departamento de Higiene y Seguridad Industrial,
contactar al Supervisor del rea y un equipo de trabajo con la finalidad de coordinar las actividades de
investigacin y su respectivo para determinar las posibles causas races.

Esta seccin deber ser completado por el Supervisor de rea

1. INFORMACIN DEL EMPLEADO
1.- Nombre (Nombre, Apellido)
2.- Nmero Seguro Social

3.- Edad (aos)

5.- Departamento
DEFINIR

6.- Cargo
DEFINIR

7.- Empleado
Estatus:

8.- Centro de Costo

9.- rea

10.- Nombre del Supervisor

12.- Tiempo en la empresa

< 6 meses
6 meses -1 ao

1-3 aos

3 5 aos

2. INFORMACIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

13.- Fecha del accidente
14.- Hora del accidente
a.m.
p.m.

Empleado
Contratista

5-10 aos

19.- Lista de testigos:

Otros:

21.- Indicar si hubo algn efecto o daos sobre el medio ambiente:

No
Si
En caso afirmativo, favor especificar: Ninguno

Otros:

22.- Costo estimado de los daos:

Bolvares
23.- Qu caus el dao? Ninguno
24.- Potencial de riesgo:

En caso que la respuesta sea otros, favor especificar:

Crtico

25.- Probabilidad que se repita el hecho:

Mayor
Alto

Menor
Moderado

Bajo

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16.- Hora de preparacin del

reporte
a.m.
p.m.

Mantenimiento
Almacn
Otros:

18.- Descripcin del accidente / incidente en detalle

20.- Hubo algn dao de material o propiedad?

No
Si
En caso afirmativo, favor especificar : Ninguno

11.- Extensin del Supervisor

> 10 aos

15.- Fecha de elaboracin del

reporte

17.- Lugar donde ocurri el accidente / incidente:

Departamento de Produccin
Laboratorio de Fsico Qumica
Laboratorio de Microbiologa
Oficinas

4.- Sexo
M
F

reas externas

Reporte de Accidentes / Incidentes

3. Lesiones
26.- Parte del cuerpo afectada

27.- Tipo de accidente:

LTI (Lesin con prdida de tiempo)

FAC (Caso de primeros auxilios)

IWLT (Lesin sin prdida de tiempo)

28.- Naturaleza de la lesin:

DEFINIR
En caso de ser otras lesiones de la lista, favor
especificar:
29.- Causa que origin la lesin:
30.- Lado afectado:
Izquierdo

Derecho

31.- Tratamiento mdico:

32.- Das de reposo:
33.- Reposo vlido:
Desde:
/
/
Al:
/
/
34.- Fecha de reintegro:
/
/
35.- Requiere de traslado a:
Clnica ; Nombre:
Hospital ; Nombre:
Seguro Social
No aplica
36.-

Marcar con una X la parte del cuerpo afectada

36.- Diagnstico Mdico:

37.- Recomendaciones mdicas:

38.- Revisin por parte de HSE:

40.- Elaborado por:

Se requiere de una investigacin

Si

No

41.- Firma:

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39.- Caso nmero:

42.- Fecha:

Reporte de Accidentes / Incidentes

5. Anlisis de las Causas races:
Es probable que un accidente tenga ms de una causa raz que la origina. Es importante identificar todos los factores que puedan
contribuir con el accidente / incidente A continuacin se presenta una lista de las posibles causas races que pudieron haber estado
presentes.
43.- Actos inseguros:
1.- Operar equipo sin autorizacin
2.- No hay sealizacin de advertencia
3.- Falta de guardas de proteccin
4.- Velocidad de operacin no adecuada / fuera de especif.
5.- Dispositivos de seguridad no funcionan
6.- Remover o puentear dispositivos de proteccin
7.- Usar equipos defectuosos
8.- Usar equipos de manera incorrecta
9.- No usar adecuadamente los EPP
10.- Carga en forma inadecuada
11.- Almacenamiento incorrecto
12.- Levantamiento de cargas inadecuadamente
13.- Posicin incorrecta para realizar una tarea
14.- Realizar mantenimiento con equipo en operacin
15.- Trabajar bajo efectos alcohlicos u otras substancias
16.- Otros:

44.- Condiciones inseguras:

1.- Barreras o guardas de proteccin inadecuadas
2.- Equipos de proteccin personal inadecuados
3.- Herramientas, equipos o materiales defectuosos
4.- Entrada a un espacio confinado sin permiso
5.- Sistemas de advertencia inadecuados
6.- Peligro de explosin o incendio
7.- Falta de orden y limpieza
8.- Exposicin a ruidos
9.- Exposicin a contaminantes
10.- Exposicin a altas temperaturas
11.- Iluminacin inadecuada excesiva
12.- Ventilacin inadecuada
13.- Otros:

45.- Factores personales:

1.- Inadecuada capacidad fsica
2.- Inadecuada capacidad mental
3.- Tensin fsica
4.- Tensin mental
5.- Falta de conocimiento
6.- Falta de habilidad
7.- Falta de motivacin
8.- Otros:

46.- Factores de trabajo:

1.- Falta o inadecuada supervisin
2.- Ingeniera inadecuada
3.- Compra inadecuada
4.- Herramientas, equipo o materiales inadecuados
5.- Mantenimiento inadecuado
6.- Uso o desgaste excesivo
7.- Abuso o mal uso
8.- Otros:

47.- Otros:
1.- Procedimientos errados o inadecuados
2.- Falta de entrenamiento
3.- Falta o inadecuada comunicacin
4.- Condiciones ambientales cambiantes
5.- Mal interpretacin de instrucciones

48.- Comentarios adicionales:

6. Prevencin
49.- Identificar las MEDIDAS U ACCIONES CORRECTIVAS para ser implementadas para evitar que situaciones similares se
repitan.
Medida 1:
Medida 2:
Medida 3:
50.- Comentarios adicionales:
51.Medida 1:

Responsable

Fecha Inicio

Fecha Fin

Comentarios

Medida 2:
Medida 3:
52.- Firma del Supervisor:

Fecha:

53.- Elaborado por:

Fecha:

54.- Aprobado por:

Fecha:

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