Manuseio e Interao de Drogas Antiarrtmicas na

Terapia Intensiva

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo
Professor Pleno de Ps Graduao em Cardiologia Instituto Dante Pazzanese USP
Professor Titular da Disciplina de Fisiologia Humana, Faculdade de Medicina de Itajub.

Introduo

A administrao de um frmaco antiarrtmico a abordagem de primeira escolha para o tratamento de uma arritmia cardaca
quando um paciente, em condies hemodinamicamente estveis, est internado em uma unidade de terapia intensiva. So
utilizados para interrupo ou preveno de suas recidivas ou ainda, para alvio das repercusses hemodinmicas e,
consequentemente, para preveno de seus efeitos catastrficos.

Quando se opta pela administrao de um medicamento para tratar uma arritmia, deve-se considerar alguns fatos para tornar o
tratamento eficaz e seguro: a) h necessidade de tratar determinada arritmia ? muitas vezes h excesso de indicao teraputica
em arritmias de baixo risco ou sem repercusso hemodinmica ou at mesmo de arritmias que iriam se interromper
espontaneamente; b) quais as condies clnicas em que se encontra o paciente? situaes de baixo dbito cardaco podem
piorar, comprometendo a vida do paciente, quando certos tipos de frmacos so administrados; c) existe potencial efeito prarrtmico do medicamento escolhido ? sem exceo, todos os medicamentos antiarrtmicos apresentam algum potencial efeito
pr-arritmognico relacionado muitas vezes s condies clnicas do paciente; d) h possibilidade de se tratar as complicaes
secundrias aos efeitos daquele frmaco, caso ocorram ? este fato fundamental pois da mesma maneira que o mdico utiliza
seu conhecimento para indicar o medicamento, deve tambm utiliz-lo para tratar as complicaes de seu uso.

Indiscutivelmente a administrao de antiarrtmicos, salvo em algumas condies em que algumas manobras podem dar
resultado, a primeira forma de tratar uma arritmia em unidade de terapia intensiva. Neste captulo sero apresentados os
medicamentos mais frequentemente empregados com este objetivo.

Consideraes gerais sobre os mecanismos arritmognicos

Do ponto de vista eletrofisiolgico, uma arritmia cardaca pode-se originar pela interao de trs variveis (figura 1): a) a
presena de um substrato arritmognico; b) presena de gatilhos (representados pelas extra-sstoles); c) pela presena de
fatores moduladores (atividade autonmica simptica ou parasimptica, pH do meio, isquemia, fatores neuro-humorais, etc)1.
Somente aps esta interao harmoniosa que uma arritmia cardaca pode ser gerada. Na prtica, os medicamentos
antiarrtmicos podem atuar sobre o substrato, causando modificaes na refratariedade tecidual ou na velocidade de propagao
do impulso eltrico, componentes mais importantes do principal mecanismo arritmognico, a reentrada. Estes efeitos so
baseados nas aes dos distintos medicamentos sobre as propriedades eltricas das membranas celulares, particularmente

canais inicos, como ser discutido mais adiante.

Os frmacos podem atuar sobre os gatilhos, exercendo efeito especificamente sobre o automatismo celular, seja deprimindo a
atividade automtica, seja bloqueando esta atividade, impedindo a gerao de ectopias que podem atuar sobre um circuito
reentrante e gerar uma arritmia. Por outro lado, estes agentes podem bloquear oscilaes das fases 3 ou 4 do potencial de ao,
responsveis

Figura 1 Variveis envolvidas no surgimento de uma arritmia cardaca (diagrama conhecido como tringulo de Coumel1). necessria
a presena de um substrato arritmognico, de gatilhos e de fatores moduladores que influenciam tanto o substrato quanto os gatilhos. Os
frmacos, de maneira geral, atuam em uma ou mais dessas variveis para normalizar o ritmo cardaco.

pela gerao de ectopias por ps-potenciais precoces ou tardios, respectivamente, conhecidos coletivamente por atividade
deflagrada.

Por fim, os medicamentos podem atuar sobre os fatores moduladores, reduzindo os efeitos da atividade autonmica na gerao
de arritmias, melhorando o fluxo sanguneo miocrdico, reduzindo os efeitos de hormnios ou outros fatores moduladores que
instabilizam o substrato arritmognico e propiciam que os gatilhos gerem arritmias.

Alguns frmacos atuam em apenas uma ou duas daquelas variveis, outros, considerados antiarrtmicos mais completos, atuam
sobre todas elas. Por estas e outras razes que frequentemente na clnica so utilizadas mais de uma classe de frmacos para
que se obtenha o melhor resultado na teraputica farmacolgica das arritmias cardacas.

Classificao dos frmacos antiarrtmicos

Apesar de antiga, a classificao dos frmacos antiarrtmicos preconizada por Vaughan-Willians ainda a mais utilizada na
atualidade pela sua simplicidade, fcil memorizao e tambm por considerar a ao especfica dos medicamentos sobre os
canais inicos como os de sdio, clcio e potssio (tabela 1)2. De maneira geral os medicamentos antiarrtmicos no pertencem
a uma classe apenas, podendo ter efeitos de outras classes, como o caso da amiodarona que pode ter aes mltiplas sobre
vrios canais inicos simultaneamente. Embora outras classificaes tenham sido publicadas, estas apresentaram-se muito
complexas pois consideravam a ao do medicamento sobre os mecanismos arritmognicos, canais inicos, correntes eltricas,
receptores de membrana e outros aspectos, o que exigiria do clnico um conhecimento muito amplo da eletrofisiologia cardaca,
tornando a classificao pouco prtica, tal como aconteceu com a classificao conhecida como gambito siciliano3.

Na dependncia de suas caractersticas de ao, os frmacos antiarrtmicos so agrupados em quatro Classes1. A primeira
subdividida em trs subclasses, baseados nos efeitos exercidos sobre os canais de sdio e, consequentemente sobre a
velocidade mxima (Vmax) da fase zero do potencial de ao e a refratariedade e repolarizao celulares1: Classe IA, reduzem
a Vmax e prolongam a repolarizao e refratariedade celulares: quinidina, procainamida e disopiramida (no Brasil disponvel na
atualidade somente a quinidina). Estes agentes atuam basicamente sobre o substrato arritmognico e pouco sobre os gatilhos e
fatores moduladores. Classe IB, menor intensidade de bloqueio dos canais de sdio, causando menor reduo da Vmax e
causam encurtamento da repolarizao e refratariedade celulares: lidocana, mexiletine, difenilhidantona (disponveis no Brasil
somente a lidocana e a difenilhidantona). Exercem efeitos

principalmente sobre gatilhos e pouco sobre o substrato

arritmognico e fatores moduladores; Classe IC, bloqueiam de maneira intensa os canais rpidos de sdio, reduzindo a Vmax de
maneira importante; causam menor prolongamento da repolarizao e refratariedade celulares: propafenona.

Tabela 1 - Classificao dos medicamentos antiarrtmicos segundo VaughanWilliams2

Classe

Ao

Medicamento

Bloqueadores dos canais de Sdio

IA

Depresso moderada da fase 0

Reduo moderada da velocidade de
conduo
Prolongamento da repolarizao

Quinidina
Procainamida*
Disopiramida*

IB

Mnima depresso da fase 0

Encurtamento da repolarizao

Lidocana
Mexiletine*
Difenilhidantona

IC

Depresso importante da fase 0

Reduo importante da velocidade de
conduo
Discreto efeito na repolarizao

Propafenona

II

Beta-bloqueadores

Propranolol
Atenolol

III

Prolongamento da repolarizao

Amiodarona
Sotalol

IV
Bloqueadores dos canais de clcio
* no mais disponveis no Brasil

Verapamil

Este agente atua sobre o substatro arritmognico, gatilhos e pouco sobre os fatores moduladores. Classe II, beta-bloqueadores.
Apresentam grande efeito sobre os fatores moduladores e pouco sobre os gatilhos e substrato arritmognico. Classe III, causam
bloqueio dos canais de potssio, alm de bloqueio parcial sobre canais de clcio e tambm de sdio: amiodarona e sotalol.
Particularmente a amiodarona, apresenta efeitos sobre os trs componentes que geram as arritmias devido a sua ao em
mltiplos canais inicos, alm de ao antiadrenrgica e contra os fatores instabilizadores do substrato (ao ainti-isqumica e
anti-renina). Por esta razo este agente considerado o mais potente frmaco antiarrtmico da atualidade. Classe IV,
bloqueadores dos canais de clcio: verapamil e diltiazem apresentando atuao mais significativa sobre os fatores
instabilizadores do substrato e pouco sobre os gatilhos. A adenosina e a digoxina so outros frmacos que apresentam alguma
propriedade antiarrtmica, cuja classificao no se enquadra nos critrios de Vaughan Williams.

Os antiarrtmicos atuam interrompendo taquicardias em evoluo ou prevenindo seu surgimento. O mecanismo arritmognico

mais frequente a reentrada cujos componentes principais so a velocidade de conduo do impulso e o perodo refratrio
tecidual. Um medicamento pode interromper uma taquicardia retardando a velocidade de conduo ou, prolongando o perodo
refratrio dos tecidos envolvidos4. Em ambas as condies o agente atua especificamente sobre as propriedades
eletrofisiolgicas intrnsecas do micito, ou seja, modificando tais propriedades que, em suma refletem modificaes nas
caractersticas do potencial de ao celular. A figura 2 sintetiza estes efeitos.

Os frmacos antiarrtmicos atuam nas clulas cardacas bloqueando ou retardando a movimentao inica atravs dos canais de
membrana principalmente interferindo nos portes de ativao m e inativao h, que esto localizados do lado de fora e no lado
interno da membrana, respectivamente. Modulando a entrada dos ons, interferem com as principais correntes inicas
transportadas pelos canais rpidos de sdio, lentos de clcio, canais de cloreto e tambm os canais de potssio. Na
dependncia do local de atuao, causaro mudanas na velocidade de conduo do impulso eltrico ou no perodo refratrio
tecidual (figura 3)5.

Figura 2 Ao dos frmacos antiarrtmicos sobre as caractersticas do potencial de ao celular (lionha pontilhada). A linha cheia
corresponde ao potencial de ao normal. Os agentes da classe IA e IC retardam a fase zero do potencial de ao e prolongam pouco a
repolarizao. Os do grupo Ib diminuem a durao do potencial de ao sem afetar a velocidade de conduo. Os do grupo III prolongam a
repolarizao por bloqueio de canais de potssio. Os do grupo IV retardam a ascenso da fase zero do potencial de ao das clulas do
ndulo sinusal e atrioventricular.
Arritmias na unidade de terapia intensiva

Dentre as arritmias registradas em unidades de terapia intensiva, destacam-se as de origem supraventricular, representadas pela
taquicardia atrial, fibrilao ou flutter atrial, taquicardia supraventricular por reentrada nodal ou atrioventricular (envolvendo vias
acessrias) e, as de origem ventricular, como a taquicardia ventricular (e os seus mais variados tipos) e a fibrilao ventricular6.
Neste captulo o diagnstico e tratamento destas arritmias no sero diretamente abordados.

Figura 3 Registros simultneos do potencial de ao celular e do eletrocardiograma. No potencal de ao so mostradas as diferentes

fases, as respectivas correntes (ITO, ICl, INA, ICa, IKr, IKs) e os locais onde atuam os antiarrtmicos de cada grupo da classificao de Vaughan
Williams. Observe que os frmacos da classe I bloqueiam as correntes de sdio (INa) presentes na fase zero; os bloqueadores dos canais de
clcio especificamente na fase de plat (corrente ICa) e os agentes das classes IA e III, atuam bloqueando as correntes de potssio (IKr de
cintica rpida e IKs, de cintica lenta) na fase de repolarizao. Os frmacos da classe I prolongam a durao dos complexos QRS e os das
6
classes IA III, o intervalo QT (modificado de Thompson & Balser ).

Consideraes sobre a teraputica de emergencia das arritmias cardacas

O tratamento de emergncia de uma arritmia, ao contrrio do tratamento ambulatorial, muito objetivo e muito menos emprico,
ou seja, a escolha do agente baseada em conhecimentos sobre os efeitos agudos dos frmacos e o tipo de arritmia que se
quer abordar. Esta forma de tratar visa estabilizar o paciente, tanto do ponto de vista clnico (diminuio da ansiedade e do
estresse psquico) como hemodinmico (prevenir a hipotenso arterial e o choque circulatrio) e, at mesmo impedir que outras
arritmias mais graves surjam em decorrncia das primeiras. Entretanto, o mdico deve ter conhecimento dos efeitos deletrios
que os medicamentos podem apresentar quando no administrados de maneira correta. Como na grande maioria das vezes
estes agentes sero infundidos por via venosa, deve-se ter em mente que seus efeitos so rpidos e, tanto a normalizao do
ritmo cardaco como seus efeitos colaterais ou pr-arrtmicos surgem em curto espao de tempo. Este conceito implica no fato de
que, o mdico, deve estar sempre apto a identificar e resolver as complicaes resultantes da administrao dos medicamentos,
para evitar que o tratamento se transforme numa catstrofe que possa culminar com a morte do paciente. De maneira geral,
todos os antiarrtmicos empregados na atualidade podem causar efeitos adversos, na dependncia de vrios fatores,
relacionados ao paciente (idade, sexo, presena de disfuno ventricular, insuficincia cardaca, etc), como do tipo de arritmia e
sua repercusso hemodinmica, como tambm, do frmaco utilizado e sua forma de administrao (dose, velocidade de
infuso, aes cardacas e sistmicas). Alm disso deve-se ressaltar que a condio clnica do paciente pode interferir na
eficcia e segurana do medicamento, que podem ter a farmacocintica e farmacodinmica alteradas pela doena subjacente.
Este fato notrio em pacientes com insuficincia cardaca que apresentam alteraes do metabolismo heptico e no clearance
renal destas substncias7 .

No tratamento das arritmias em unidades de terapia intensiva, deve-se, sempre que possvel, identificar e remover o fator causal,
antes de se pensar na teraputica farmacolgica. Um exemplo marcante a depleo eletroltica de pacientes que se submetem

a cirurgia cardaca com circulao extracorprea8 (Polderman). Mesmo com a reposio durante o intra-operatrio, a grande
maioria deles tem nveis plasmticos de potssio, clcio e principalmente magnsio abaixo dos limites considerados normais. Por
esta razo, pacientes que evoluem com taquiarritmias supraventriculares e ventriculares no ps-operatrio, devem ter corrigidas
as deficincias eletrolticas antes de se submeterem a teraputica antiarrtmica. A tabela 2 apresenta as principais causas
reversveis de arritmias cardacas na unidade de terapia intensiva.

Tabela 2 Principais causas reversveis de arritmias cardacas na unidade de terapia intensiva

Hipoxemia
Hipercarbia
Acidose
Hipotenso arterial
Desequilbrio eletroltico
Irritao mecnica
cateter pulmonar
fios de marcapasso provisrio
Hipotermia
Dor (estmulo adrenrgico)
Efeitos pr-arrtmicos de frmacos
Isquemia miocrdica

Neste captulo sero apresentados os frmacos antiarrtmicos mais frequentemente empregados em situaes de emergncia
disponveis no Brasil, como a adenosina, propafenona, beta-bloqueadores, lidocana, amiodarona, diltiazem e verapamil, e
sulfato de magnsio. Sero discutidas a sua indicao, resultados e tambm os riscos de sua administrao.

Adenosina

Este agente um nucleosdeo purinrgico de ocorrncia natural, presente nas clulas do corpo humano, tem ao farmacolgica
rpida e vida mdia curta (menor que 15 segundos) e que tem se demonstrado muito til na interrupo de taquiarritmias
supraventriculares, particularmente aquelas que utilizam o ndulo atrioventricular, como a reentrada nodal e a atrioventricular
utilizando vias acessrias9. As suas aes so mediadas pela interao dos receptores de adenosina acoplados a protena G,
ativando correntes de potssio sensveis a acetilcolina nos tecido atrial, ndulo sinusal e atrioventricular. A ativao da corrente
de repolarizao IKAch causa prolongamento da refratariedade do ndulo atrioventricular pelo processo de hiperpolarizao
celular, fato este que provoca tambm inibio das correntes de clcio, outro fator que interrompe a atividade de circuitos
reentrantes. Devido aos seus efeitos depressores do automatismo sinusal, pode tambm interromper taquicardias que envolvam
esta estrutura, como a taquicardia por reentrada sinusal. Outras utilidades da adenosina incluem seu emprego seguro para o
diagnstico diferencial das taquicardias de QRS alargado; identificao do mecanismo de origem das taquicardias
supraventriculares; desmascaramento de ondas delta em pacientes portadores de pr-excitao ventricular latente (sndrome
de Wolff-Parkinson-White) e, por fim, sua utilizao para avaliar os resultados da ablao por radiofrequncia de taquiarritmias
supraventriculares.

Reverso de taquicardias supraventriculares

Tanto a taquicardia causada por reentrada nodal como a atrioventricular utilizando via acessria respondem bem a adenosina,
cerca de 10 a 20 segundos aps a sua rpida infuso venosa (figura 4). A taxa de sucesso relatada chega a 99%10. Taquicardias
atriais focais, por automatismo ou atividade deflagrada por ps-potenciais, so sensiveis adenosina, sendo interrompidas
aps sua infuso rpida, ao contrrio das taquicardias atriais macroreentrantes, que no respondem11 Comparativamante ao
verapamil, a adenosina reverte mais frequentemente as taquicardias que se apresentam com frequncias cardacas mais
rpidas 12.

Figura 4 Paciente do sexo feminino, 29 anos, atendida em pronto socorro com queixas de palpitaes. Derivaes eletrocardiogrficas D1,
D2 e D3 apresentando reverso de taquicardia supraventricular do tipo ortodrmica (envolvendo via acessria com conduo retrgrada
exclusiva), aps infuso de 18 mg de adenosina.

Pode ser empregada com segurana em grvidas e, os estudos que avaliaram este medicamento, no relataram qualquer
repercusso clnica significativa do frmaco sobre o concepto13. Crianas, com idades variando do recm-nascido at os 17anos
e que apresentam-se com taquiarritmias supraventriculares tm boa resposta teraputica com adenosina. Num estudo realizado
por Overholt e cols. a adenosina foi administrada a 25 crianas na dose de 37,5 g/kg em bolus intravenoso, com doses extras
de 37,5 g/kg a intervalos de um minuto at o efeito ser observado, ou seja, a interrupo da taquicardia ou o bloqueio nodal
durante taquicardia atrial. Na primeira situao o ritmo sinusal foi restabelecido nas 13 crianas com taquicardia reentrante; na
segunda situao a reduo da frequncia atrial foi alcanada em todas as 7 crianas. Outros 4 pacientes receberam o
medicamento com objetivo de desmascarar ondas delta, com sucesso e, em um paciente observou-se bloqueio nodal retrgrado
durante episdios de taquicardia juncional. O efeito da adenosina teve curta durao, variando de trs a 7 segundos. Houve um
caso de bradicardia sinusal mais prolongada (trs minutos) requerendo marca-passo temporrio. Outros efeitos colaterais
incluram dispnia, rubor facial e irritabilidade14. Em outro estudo Till e cols empregaram adenosina na dose de 50 g/kg a cada
dois minutos (dose mxima empregada foi de 250 g/kg) a 50 crianas (idade abaixo de 17 anos) para o tratamento de 117
episdios de taquicardia supraventricular, com taxa de sucesso de 77%.15 O frmaco foi bem tolerado e seguro e os principais
efeitos colaterais foram bloqueio atrioventricular transitrio (< 6 segundos), bradicardia sinusal (< 40 segundos), extra-sstoles
ventriculares, rubor facial, dispnia, dor de cabea e insuficincia respiratria15 . Apesar de eficaz na maioria dos casos, pode
ocorrer recidiva da taquicardia logo aps a sua reverso, fato que foi observado no estudo de Crosson e cols em 28% dos 53
episdios de taquicardia supraventricular dependente do ndulo atrioventricular tratados (dose mdia empregada de 132 g/kg)
16

Diferentemente do verapamil, que apresenta vida mdia mais longa e maior efeito depressor sobre a funo ventricular e a
resistncia perifrica, com a adenosina no se observam quadros de hipotenso arterial grave ou disfuno ventricular aguda.
Uma meta-anlise recente demonstrou que a taxa de reverso das taquicardias no difere entre adenosina (90,8%) e verapamil
(89,9%), entretanto efeitos colaterais menores so mais comuns com adenosina enquanto a hipotenso arterial mais frequente
e significativa com o verapamil17. Para pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinmica, caracterizada por
hipotenso arterial ou dor no peito, detectadas durante taquicardias rpidas, a adenosina se mostra eficaz e segura para a
normalizao do ritmo cardaco e restabelecimento das condies clnicas normais18.

Reverso de taquicardia ventricular

A taquicardia ventricular idioptica, que se apresenta ao eletrocardiograma com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo
com eixo normal ou desviado para a direita, indicando sua origem na via de sada do ventrculo direito, pode ser revertida
com a infuso venosa rpida de adenosina. Acredita-se que neste caso, a ativao do AMP-cclico por catecolaminas,
aumenta o contedo intracelular de clcio, induzindo o mecanismo de atividade deflagrada por ps-despolarizaes tardias
responsveis por este tipo de taquicardia que se manifesta principalmente em corao normais19,20. A adenosina impede este
efeito.

A adenosina pode ser empregada para facilitar o diagnstico diferencial entre as taquicardia com complexos QRS alargados,
ao contrrio do verapamil, que pode causar srios distrbios hemodinmicos, com o a hipotenso arterial podendo levar o
paciente ao bito. Como no age no territrio ventricular, exceto em raras excees de taquicardia ventricular medida pelo
AMP cclico, a interrupo de uma taquicardia de QRS largo, ou prolongamento do ciclos da taquicardia (ou seja queda da
frequncia cardaca) fala a favor de mecanismo supraventricular.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

A dose recomendada de adenosina de 6 mg iniciais, seguidas de mais 12 mg. Raramente necessitam-se doses acima de 18
mg21. Os principais efeitos colaterais so a dispnia, rubor facial, broncoespasmo, hipotenso (devido a bradicardia). Estes
efeitos so de curta durao devido a rpida inativao do frmaco. Preferencialmente doses menores devem ser administradas
quando se empregam cateteres centrais para se reduzir os riscos de efeitos colaterais22. Dentre os efeitos pr-arrtmicos
destacam-se: pausas sinusais, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de graus variados, surgimento de fibrilao atrial
e ectopias ventriculares (figura 5). O dipiridamol bloqueia a recaptao de adenosina e intensifica seus efeitos cardacos,
favorecendo o surgimento de pausas prolongadas e bradicardias graves. O mesmo efeito pode ocorrer em pacientes
transplantados devido ao mecanismo de hipersensibilidade por denervao que ocorre nestas condies. As metilxantinas,
como a teofilina e a cafena, so bloqueadores dos receptores de adenosina, o que pode impedir que exera seus efeitos
antiarrtmicos23 .

Figura 5 Paciente de 43 anos, sexo feminino, com taquicardia supraventricular secundria a reentrada nodal, documentada neste traado
com derivao D2 longo, contnuo. O tratamento da taquicardia foi feito com infuso rpida, em veia perifrica, de 12 mg de adenosina. No
incio do traado ocorre a reverso da taquicardia, seguida de bradicardia sinusal e reinicio da taquicardia, que logo se interrompe
novamente. A seguir surge a fibrilao atrial com alto grau de bloqueio atrioventricular. Ao final,restabelece-se o ritmo sinusal normal.

Lidocana
um antiarrtmico da classe 1 B que se caracteriza por bloqueio de canais rpidos de sdio, principalmente em tecidos
isqumicos. um agente que apresenta cintica de dissociao rpida dos canais de sdio ativados (fase zero do potencial
de ao) e inativados (durante fase de repolarizao do potencial de ao), agindo preferencialmente no territrio ventricular
e quase nada no territrio atrial por conta das caractersticas peculiares dos potencias de ao destas duas estruturas.
Diminui a excitabilidade miocrdica (por bloqueio da fase 4 de despolarizao) e aumenta o limiar de despolarizao tecidual,
o que pode causar perda da captura ventricular de marca-passo artificial implantado. No altera a durao do intervalo PR,
complexos QRS e o intervalo QT. Pode deprimir a funo sinusal, levando a bradicardias por vezes sintomtica. No deprime
a funo ventricular embora haja relatos de que possa causar insuficincia cardaca em pacientes com algum grau
comprometimento do inotropismo cardaco. Devido ao seu metabolismo heptico, deve-se tomar cuidado com sua
administrao devido ao retardo do da sua inativao, aumentando seus efeitos cardacos. Esse fato importante em
pacientes com insuficincia cardaca, cuja condio obriga a reduo da dose e da velocidade de infuso do medicamento
para reduzir o risco de intoxicao e efeitos colaterais. Sua vida mdia curta obriga a infuso de doses repetidas e infuso
contnua2.

um frmaco para utilizao por via venosa para o tratamento de taquiarritmias ventriculares. Alcanou grande popularidade
nas dcadas de 1960 e 1970, quando os estudos mostravam indicao primria na preveno da fibrilao ventricular em
pacientes com infarto agudo do miocrdio26. Apesar deste sucesso aparente (cita-se reduo de 30% na incidncia de
fibrilao ventricular) seu emprego foi associado menor taxa sobrevida durante a internao hospitalar, provavelmente por
conta do surgimento de bradiarritmias graves, bloqueio cardaco ou insuficincia cardaca ou at mesmo dificuldade na
desfibrilao cardaca causada pelo aumento do limiar de desfibrilao eltrica27 . Por esta razo deixou de ser indicado

rotineiramente no tratamento daquelas arritmias como primeira opo.

Em pacientes com taquicardia ventricular monomrfica sustentada, a taxa de reverso ao ritmo sinusal segundo um estudo
prospectivo, foi de 8%, enquanto estudos retrospectivos apontam uma taxa de sucesso que variou entre 21% (para infuso
de 1,5 mg/kg em dois minutos) 29 e 18% para doses de 100 mg em bolus30. Num estudo recente em que foi comparada com a
procainamida, a lidocana (infuso de 50 mg em bolus, seguida de doses suplementares enquanto a taquicardia ventricular
persistisse; dose mdia administrada de

6830 mg) reverteu a taquicardia ventricular sustentada hemodinamicamente

tolerada em 35% dos pacientes contra 76% dos paciente que receberam procainamida31.

Em pacientes com ectopias ventriculares frequentes e taquicardia ventricular no sustentada, na vigncia de quadro
isqumico agudo ou infarto do miocrdio, a administrao profiltica de lidocana questionada, principalmente quanto a real
relao causa-efeito destas arritmias com a taquicardia ou fibrilao ventricular e tambm pelos benefcios da terapia antiisqumica atualmente empregada, como a utilizao de beta-bloqueadores.

Em resumo, a lidocana tem indicao limitada no cenrio das arritmias na atualidade. Pode ter alguma funo coadjuvante
com outros agentes na estabilizao do substrato arritmognico em vigncia de isquemia ou quando outros frmacos
falharam na reverso ou preveno de arritmias ventriculares malignas ou na tempestade eltrica arritmognica na fase
aguda do infarto do miocrdio. Este agente tambm est indicado no tratamento de taquiarritmias ventriculares associadas
intoxicao digitlica32 .

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

A dose recomendada para a lidocana a infuso em bolus de 100 mg, infundida na dose de 25 a 50 mg por minuto, seguida
de trs doses suplementares de 50 mg a cada 8 minutos e, a partir da, infuso contnua de 1 e 4 mg por minuto. Esta forma
de administrao importante para a manuteno de nveis plasmticos teraputicos eficazes para impedir a recidiva da
arritmia. Estas doses devem ser reduzidas em vigncia de insuficincia cardaca. Devido s suas propriedades
farmacodinmicas, apresenta baixo perfil pr-arritmognico, podendo ser administrada com relativa segurana. Tem
interao com a cimetidina, beta-bloqueadores e amiodarona que reduzem o seu metabolismo heptico aumentado seus
nveis plasmticos33. Os efeitos colaterais mais comuns so a confuso mental, delrio, crises convulsivas, particularmente
em pacientes idosos com insuficincia cardaca. Pacientes com marca-passo artificial podem ter perdas de captura pelo
aumento do limiar de estimulao tecidual. Pacientes com cardio-desfibrilador automtico podem ter choques ineficazes pela
mesma razo.

Difenilhidantona

um frmaco anticonvulsivante dos mais utilizados mas que tambm apresenta propriedades antiarrtmicas similares
lidocana, sendo classificado no grupo IB de Vaughan Williams24,25. Este frmaco, entretanto no um agente de primeira

linha para o tratamento de arritmias cardacas. Causa bloqueio pouco intenso dos canais de sdio, suprime atividade
automtica celular por bloqueio da fase 4 do potencial de ao, e tambm as ps-despolarizaes tardias induzidas pelo
digital. Por esta razo est indicada preferencialmente nas taquiarritmias ventriculares bem como a taquicardia atrial e
taquicardia juncional no paroxstica, taquiarritmias mais comuns da intoxicao digitlica34. O seu efeito benfico facilitado
quando se restabelece simultaneamente o nvel srico do potssio plasmtico.

Por motivos ainda no claros um frmaco til no tratamento das arritmias cardacas que ocorrem no ps-operatrio de
cardiopatias congnitas tais como a taquicardia juncional no paroxstica e taquiarritmias ventriculares, como as que ocorrem
aps correo da tetralogia de Fallot. Pode ser empregada como opo teraputica de pacientes com sndrome do intervalo
QT longo congnito, quando os beta-bloqueadores esto contra-indicados25.. Esta indicao pode estar baseada no
encurtamento da fase de repolarizao do potencial de ao da fibra muscular ventricular e das fibras de Purkinje35 . No tem
efeito clinicamente significativo em taquiarritmias atriais ou ventriculares de outras causas.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

A dose da difenilhidantona recomendada de 50 a 100 mg por via venosa a cada 5 minutos at se obter a abolio da arritmia,
surgirem efeitos colaterais ou completar-se a dose de 1000 mg36. A administrao deve ser feita por grande veia central para se
evitar o risco de flebite perifrica. Os efeitos colaterais mais comuns, dependentes da dose administrada, so: nistagmo, ataxia,
fala arrastada, confuso mental, tonturas, insnia, nervosismo, tremores musculares e cefalia. Outras manifestaes so dor
epigstrica, nuseas e anorexia. Quando administrado em tratamento crnico, via oral, outros efeitos incluem: rash cutneo,
discrasias sanguneas, hiperglicemia, neuropatia perifrica, hiperplasia gengival quando em uso oral crnico25. As complicaes
mais srias e raras so a dermatite esfoliativa, bolhosa ou purprica; lupus eritematoso; sndrome de Stevens-Johnson;
linfoadenopatias, linfoma e doena de Hodgkin37.

O metabolismo heptico da difenilhidantona diminui com a administrao concomitante de dicumarnicos, fenilbutazona,

dissulfiram, isoniazida, cloranfenicol e fenotiaznicos; aumenta com o uso do fenobarbital. A difenilhidantona um indutor
enzimtico heptico que altera o metabolismo de vrios frmacos utilizados em cardiologia, tais como: quinidina, lidocana e
amiodarona33.

Propafenona

A propafenona um potente frmaco antiarrtmico do grupo IC, com atividade beta-bloqueadora associada e que se
caracteriza por intenso efeito na reduo da velocidade de propagao do impulso eltrico24,25, 38. Tem sido empregada com
sucesso para a reverso de fibrilao atrial com durao menor que 7 dias por meio de administrao oral. A eficcia e
segurana da auto-administrao de frmacos para a reverso de fibrilao atrial aguda (esquema pill-in-the-pocket) foi
recentemente demonstrada com a utilizao de propafenona e flecainida39. O esquema preconizado foi a administrao de
600 mg (ou dois comprimidos) por via oral em pacientes com 70 kg ou mais, enquanto que 450 mg foram administrados

queles com peso inferior a 70 kg. Nesse estudo, quando a fibrilao atrial surgia e no revertia espontaneamente num prazo
de at 5 minutos, o paciente fazia uso da medicao por conta prpria, de acordo com prvia orientao mdica obtida
durante a internao hospitalar, quando os efeitos do antiarrtmico foram avaliados. O que se destacou nesse estudo foi a
segurana da conduta com baixos ndices de complicaes, alm da elevada eficcia (cerca de 94%) num tempo mdio de
113 minutos. Essa seria uma maneira rpida, eficaz e segura de se normalizar o ritmo cardaco, sem a necessidade de ir ao
pronto socorro e se internar, sem a necessidade de administrao de medicao endovenosa, causando assim uma melhora
significativa do bem estar e da segurana do paciente. Desse modo, mais uma opo teraputica confortvel surge no
manuseio da fibrilao atrial aguda, com todos os benefcios causados pelo restabelecimento do ritmo sinusal sendo
proporcionados aos pacientes que dela fazem uso. Deve-se sempre avaliar o perfil clnico do paciente para que se evite o uso
incorreto do medicamento e se reduza, dessa maneira, o risco de efeitos colaterais.

A propafenona pode ser, portanto, empregada em unidades de terapia intensiva para o tratamento da fibrilao atrial, quando
o paciente est estvel do ponto de vista hemodinmico. No raramente a fibrilao atrial transforma-se em flutter atrial com
conduo atrioventricular varivel, o que pode fazer com que o paciente torne-se sintomtico devido a frequncia cardaca
elevada. Alm disso, nessa situao, devido ao do medicamento sobre o sistema de conduo intraventricular, com
retardo na conduo pelo sistema His-Purkinje e msculo ventricular, pode ocorrer alargamento do complexo QRS, o que
pode ser equivocadamente identificado como taquicardia ventricular (figura 6).

De maneira geral os estudos mostram que, em comparao ao placebo, a propafenona via oral apresenta maior eficcia na
reverso precoce da fibrilao atrial de recente comeo (45% vs. 18% aps trs horas e, 76% vs. 37% aps 8 horas da
administrao; p<0,001) na dose nica de 600 mg. O ndice de sucesso maior entre os pacientes no cardiopatas, em
comparao aos pacientes cardiopatas. Entretanto, mesmo entre os cardiopatas, o ndice de reverso maior com a
propafenona em comparao aos pacientes que tomaram placebo (81% vs. 17% para propafenona e placebo,
respectivamente)40.Uma vantagem da administrao de propafenona nestes pacientes que, caso no haja restabelecimento
do ritmo sinusal com esta conduta e se opte pela cardioverso eltrica, h chance de maior sucesso desta tcnica e menor
risco de recidiva da arritmia aps o choque41.

As diretrizes brasileiras para o tratamento da fibrilao atrial indicam a propafenona oral para o restabelecimento do ritmo
sinusal para fibrilao atrial com durao menor que 7 dias, com grau de recomendao I, nvel de evidncia A42.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

Para reverso da fibrilao atrial de recente comeo, a propafenoa pode ser administrada na dose de 600 mg (pacientes com
peso de 70 kg ou mais) ou 450 mg (pacientes com peso abaixo de 70 kg). Os efeitos colaterais com estas doses parecem ser
pouco frequentes devido ao pouco tempo de uso do medicamento39. Como efeito pr-arrtmico principal nesta conduta a
transformao da fibrilao atrial em flutter atrial com aumento da resposta ventricular. Deve-se citar tambm o risco de
bradicardia severa particularmente em pacientes com disfuno sinusal latente. Raramente a bradicardia severa aps o

restabelecimento do ritmo sinusal pode complicar com choque circulatrio. Deve-se ressaltar que a intoxicao por frmacos
do grupo IC pode ser tratada com administrao de bicarbonato de sdio43,44 . Raramente a propafenona complica-se com
taquicardia ventricular polimrfica do tipo torsades de pointes. Este frmaco no deve ser administrado a idosos (idade acima
de 75-80 anos, pacientes com histrico de doena do ndulo sinusal, insuficincia cardaca, frao de ejeo abaixo de 50%,
e tambm a pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. Apresenta interao com beta-bloqueadores, digital e
amiodarona, que pode intensificar quadros de bradiarritmias.

Figura 6 - Eletrocardiograma de 12 derivaes em um paciente com histria de fibrilao atrial e que havia ingerido h cerca de uma
hora, dois comprimidos de propafenona para restabelecimento do ritmo sinusal. Com as queixas de palpitaes, suspeitou-se com o
eletrocardiograma da esquerda de taquicardia ventricular. Entretanto, com a compresso do seio carotdeo, observou-se aumento do
grau de bloqueio atrioventricular, com reduo da frequncia ventricular e normalizao da durao dos complexos QRS. Observe que
na verdade o ritmo de base um flutter atrial que se manifestou inicialmente com conduo aberrante.

Beta-bloqueadores

Os frmacos desta classe no so considerados verdadeiros antiarrtmicos mas so utilizados na prtica clnica para reverso de
taquiarritmias supraventriculares que utilizam o ndulo atrioventricular com parte integrante e obrigatria do circuito
arritmognico, tal como acontece na taquicardia por reentrada nodal ou atrioventricular; podem ser empregados na reduo da
frequncia cardaca da fibrilao e flutter atriais ou de taquicardias atriais do tipo automtica, reentrante ou secundria a atividade
deflagrada, como acontece na taquicardia atrial multifocal. Os beta-bloqueadores podem tambm ser indicados no tratamento de
pacientes com taquicardia ventricular de corao normal e da intoxicao digitlica.45

Os beta-bloqueadores podem atuar reduzindo os gatilhos que deflagram arritmias (por inibio da fase 4 do automatismo
celular); diminuem os efeitos da adrenalina e tambm tem ao anti-isqumica, conhecidos fatores moduladores do substrato
arritmognico. Alm disso, estes agentes inibem a ao de catecolaminas que so gatilhos para desencadear taquicardias em

circuitos sensveis, tal como ocorre na reentrada atrioventricular envolvendo vias acessrias, taquicardia ventricular induzidas ao
esforo e na intoxicao digitlica. Reduzem de maneira indireta o surgimento de outras taquiarritmias desencadeadas em
tecidos doentes pelo efeito pr-arrtmico das correntes de hiperpolarizao do tipo If (corrente relacionada a despolarizao
celular fase 4)25. Nesta ltima condio reside potencial efeito anti-pr-arritmia que os beta-bloqueadores possuem. Do ponto
de vista clnico, portanto, os beta-bloqueadores esto indicados no tratamento das arritmias associadas situaes de tnus
adrenrgico elevado tais como as que ocorrem na insuficincia cardaca, feocromocitoma, ansiedade, anestesia, estados psoperatrios e tambm nas arritmias associadas tireotoxicose.

Os beta-bloqueadores utilizados em terapia intensiva por via intravenosa so o esmolol, metoprolol e o propranolol. Do ponto de
vista farmacolgico, em doses equivalentes no existe superioridade antiarrtmica de um agente sobre o outro45.

Taquicardia supraventricular

O esmolol um beta-bloqueador cardioseletivo, com incio de ao rpido (dois a trs minutos aps incio da infuso), tem vida
mdia plasmtica de apenas 9 minutos e trmino de ao beta-bloqueadora de cerca de 18 a 30 minutos aps a interrupo de
sua infuso46. Pode ser empregado para tratar arritmias em situaes nas quais o beta-bloqueador estaria indicado mas, haveria
receio de seu emprego devido a doena pulmonar obstrutiva crnica ou disfuno ventricular esquerda moderada. O esmolol
est indicado para reverso de taquicardias supraventriculares que envolvem o ndulo atrioventricular ou reduo da frequncia
cardaca do flutter ou fibrilao atrial. No primeiro, caso a taxa de sucesso est ao redor de 44%47 enquanto o sucesso na
reduo em 20% da frequncia cardaca ou obteno de frequncia cardaca abaixo de 100 bpm, ocorre ao redor de 72% dos
pacientes com flutter ou fibrilao atrial. Devido s suas propriedades farmacocinticas favorveis, o esmolol pode ser usado
com segurana no tratamento de pacientes com taquicardia atrial multifocal48 seja para restabelecimento do ritmo sinusal seja
para reduo da frequncia cardaca.

O metoprolol, tambm um beta-bloqueador seletivo, tem as mesmas indicaes do esmolol, com a diferena que as sua
propriedades farmacocinticas apontam para vida mdia mais longa (cerca de 3 a 4 horas), embora rpido incio de ao
aps infuso venosa. Num estudo multicntrico no qual o metoprolol foi administrado a 142 pacientes por via intravenosa na
dose que variou entre 5 e 15 mg, a taxa de reverso da taquicardia supraventricular ao ritmo sinusal foi de 57%. Nos
pacientes portadores de flutter ou fibrilao atrial includos no estudo, a reduo de 25% da frequncia cardaca ou frequncia
abaixo de 100 bpm, ocorreu em 68% dos casos. O frmaco foi bem tolerado e a a hipotenso arterial ocorreu principalmente
nos pacientes com insuficincia cardaca ou naqueles que j estavam hipotensos durante a taquicardia49 N.). Num outro
estudo, o metoprolol (dose de 0,15 mg/kg, mxima de 10 mg) foi menos eficaz que o diltiazem (dose de 0,25 mg/kg; mxima
de 25 mg) na reduo da freqncia cardaca em pacientes com fibrilao ou flutter atrial50. J para taquicardia atrial
multifocal, em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, Hazerd e Burnet demonstraram taxa de reverso
significativa para ritmo sinusal em 68% dos casos, com um tempo mdio de infuso menor que 10 minutos. O frmaco foi
bem tolerado, sem deteriorao da funo respiratria ou hemodinmica51 .

Em casos de taquiarritmias causadas pela intoxicao cardaca por cocana, o esmolol e o propranolol por via venosa podem
estar indicados no seu controle. Estes mesmos agentes podem ser administrados no tratamento das complicaes
cardiovasculares da crise tireotxica, como a fibrilao atrial com resposta ventricular elevada.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

O esmolol pode ser administrado na dose de 500 g/kg em 1 a 2 minutos; se necessrio, infuso contnua de 25 a 200
/kg/min. O metoprolol pode ser usado na dose de 2,5 a 5 mg, repetindo a dose 5 mg a cada 5 minutos, at dose total de 15
mg. O propranolol pode ser usado na dose de 1 a 5 mg, com infuso de 1 mg por minuto. Os principais efeitos colaterais dos
beta-bloqueadores infundidos por via venosa so o broncoespasmo, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de graus
variveis, disfuno ventricular aguda, hipotenso arterial. Os efeitos pr-arrtmicos esto relacionados aos seus efeitos sobre
o ndulo sino-atrial (bradicardia sinusal) e atrioventricular (bloqueio atrioventricular). Estes efeitos so intensificados quando
associados a outros frmacos, como amiodarona e propafenona.

Amiodarona

A amiodarona um derivado benzofurano, classificado como frmaco antiarrtmico do grupo III (segundo os critrios de
Vaughan-Williams), cujas propriedades eletrofisiolgicas bsicas so ao prolongamento da durao do potencial de ao e da
durao do perodo refratrio tecidual, devido ao bloqueio dos canais de potassio. Inicialmente utilizada como vasodilatador
coronrio para o tratamento da angina de peito, aps 1974 suas propriedades antiarrtmicas foram demonstradas em estudos
experimentais e na clnica.52

um frmaco que pode ser utilizado para o tratamento de taquiarritmias supraventriculares e ventriculares. A principal
taquiarritmia supraventricular na qual a amiodarona est indicada fibrilao atrial aguda, quer seja para sua reverso ao ritmo
sinusal quer para o controle da frequncia ventricular, entretanto, deve-se destacar que no um frmaco de primeira linha com
estes objetivos, embora seja amplamente utilizada. Numa meta-anlise que incluiu 18 estudos em pacientes com fibrilao atrial
de recente comeo (<7 dias), a amiodarona foi administrada por via venosa a 550 pacientes, outros antiarrtmicos a 451
pacientes e o placebo a 202 pacientes. A taxa de reverso com amiodarona foi de 76% e com outros antiarrtmicos de 72%
(diferena no significativa) e em 60% dos pacientes que fizeram uso de placebo. Os autores concluram que na dose utilizada a
amiodarona foi to eficaz quanto outros antiarrtmicos e superior ao placebo no restabelecimento do ritmo sinusal53. Em casos de
fibrilao atrial com durao menor que uma semana e, no associada sndrome de Wolff-Parkinson-White, segundo Galve e
cols. a amiodarona administrada na dose de 5 mg/Kg em 30 minutos, seguida de administrao contnua de 1200 mg em 24
horas, apresentou eficcia semelhante soluo salina na reverso ao ritmo sinusal (68% vs. 60% respectivamente, p=0,532)53
O mesmo aconteceu com relao ao tempo de reverso (328335 versus 332359 minutos para amiodarona e salina,
respectivamente); entretanto, a frequncia ventricular foi significativamente menor nos pacientes em uso de amiodarona (8215
versus 9123 bpm; p=0,022). A recorrncia da arritmia num perodo de 15 dias, foi semelhante para ambos os grupos (12%

vs.10% para amiodarona e salina respectivamente, p=0,861). Os autores concluiram que os efeitos da amiodarona na dose
utilizada no foram significativamente diferentes da administrao de soluo salina53. Do mesmo modo, uma meta-anlise em
que os autores criticam a metodologia de utilizao da amiodarona, concluem que nas doses atualmente empregadas, a
amiodarona no o agente de primeira escolha para a normalizao do ritmo cardaco em pacientes com fibrilao atrial de
recente comeo54.

A principal crtica que se faz ao uso da amiodarona para a normalizao do ritmo cardaco nestes pacientes, o tempo para
reverso da fibrilao atrial, que chega a 14-16 horas aps o incio da infuso venosa, na maioria dos pacientes. Um estudo
que comparou a eficcia da procainamida, propafenona, amiodarona e placebo administrados por via venosa para tratamento
de pacientes com fibrilao atrial de recente comeo, demonstrou que a taxa de reverso ao ritmo sinusal foi similar com
propafenona e amiodarona. Entretanto, o tempo mdio de reverso com a propafenona foi de 1 hora enquanto com a
amiodarona foi de 9 horas55.

Pacientes com disfuno ventricular importante e com fibrilao ou flutter atrial com elevada resposta ventricular acompanhada
de queda da presso arterial, podem ter a frequncia cardaca reduzida e presso arterial elevada pela administrao
intravenosa de amiodarona. Um estudo retrospectivo mostrou que a amiodarona (dose mdia de 242137 mg infundida em uma
hora, seguida de 1137280 mg em 24 horas [2 a 3 mg/Kg de peso]), administrada a 38 pacientes com insuficincia cardaca
(frao de ejeo mdia de 4016%), reduziu a frequncia ventricular em 378 batimentos e aumentou a presso sistlica em
246 mmHg56. Estes pacientes haviam sido tratados com outros agentes (esmolol, diltiazem e digoxina), sem qualquer melhora
hemodinmica significativa. Alm disso, 18 pacientes estavam sob uso de frmacos vasopressores ou agentes inotrpicos e
outros 7 com balo intra-artico ou suporte mecnico ventricular esquerdo. Os efeitos sobre a frequncia cardaca e presso
arterial sistlica, foram observados nos primeiros 15 minutos aps o incio da infuso (14618 versus 13414 bpm; 907 mmHg
vs. 1018 mmHg, respectivamente). A reverso ao ritmo sinusal foi observada em 18 pacientes e em outros 11 foi necessria a
cardioverso eltrica. A taxa de manuteno do ritmo sinusal por mais de 24 horas foi 76%56. A recorrncia da arritmia aps 24
horas foi observada em 14 pacientes, com frequncia ventricular mdia de 899 bpm. Vinte pacientes receberam alta em ritmo
sinusal e 15 faleceram ainda no hospital secundariamente a infeces (7 casos), choque circulatrio (5 casos), insuficincia
respiratria (1 caso) e acidente vascular cerebral (1 caso). Nenhum caso de morte foi atribudo diretamente amiodarona. Este
estudo concluiu que a amiodarona, na dose utilizada, foi eficaz e segura neste grupo de pacientes com insuficincia cardaca
grave associada a taquiarritmias atriais com resposta ventricular rpida, hemodinamicamente mal tolerada56. O sucesso foi
atribudo ao antiadrenrgica e antagonista de canais de clcio da amiodarona sobre o ndulo atrioventricular. Alm disso, o
possvel efeito do agente na reduo da contratilidade ventricular e vasodilatao perifrica (que poderia causar ainda maior
aumento da resposta ventricular) foi suplantado por sua ao benfica na conduo atrioventricular e melhora do enchimento
cardaco e dbito cardaco.

A amiodarona tem sido empregada na preveno de fibrilao atrial no ps operatrio de cirurgia cardaca. Num estudo
prospectivo envolvendo 68 pacientes com mais de trs fatores de risco para fibrilao atrial, Alves e cols. administraram
profilaticamente amiodarona na dose de 600 a 900 mg ao dia por via venosa j no ps-operatrio imediato. A fibrilao atrial foi

registrada em apenas 7% dos pacientes que receberam amiodarona e em 70% no grupo que no recebeu este agente57. Uma
meta-anlise entretanto, que incluiu 18 estudos com 3408 pacientes, demonstrou que no ps-operatrio de cirurgia cardaca,
doses de 1 g ou mais de amiodarona por via venosa esto associadas a maior risco de distrbio hemodinmico, como
hipotenso arterial grave e bradicardia, devendo ser empregada com cautela nesta condio58.

As diretrizes brasileiras para o tratamento da fibrilao atrial, indicam a amiodarona por via venosa para restabelecimento do
ritmo sinusal com grau de recomendao I nvel de evidncia A, para pacientes com disfuno ventricular esquerda
moderada a grave; para os pacientes sem disfuno ventricular, o grau de recomendao IIA. Para o controle da resposta
ventricular, a amiodarona tem grau de recomendao IB.42 A dose recomendada para reverso ao ritmo sinusal de 5 a7
mg/kg infundida em 1 hora, seguida de dose de manuteno de 50 mg por hora.

Em crianas operadas de cardiopatias congnitas, o surgimento de taquicardia juncional no paroxstica pode ser um fator
complicador na evoluo ps-operatria, com grave distrbio hemodinmico causado pela frequncia cardaca muitas vezes
elevada, alm de estar associada a elevado risco de bito. A reverso ao ritmo sinusal nem sempre conseguida mas, a
reduo da frequncia cardaca frequentemente associa-se a melhora do quadro

clnico e do prognstico. Um estudo

demonstrou que a administrao de amiodarona na dose de 5 mg/kg por via venosa reduziu significativamente a freqncia
cardaca de 16 crianas afetadas por esta arritmia, permitindo que o marcapasso atrial assumisse o comando, sincronizando a
contrao atrioventricular com recuperao das condies clnicas normais59. Um outro estudo retrospectivo, relata que a
amiodarona na dose de ataque que variou entre 5,3 e 9,4 mg/kg (mdia de 5,9 mg/kg) administrada em 4 horas, seguida de
infuso contnua por 24 horas (dose mdia de 20 mg/kg/dia [variando entre 7,2 e 28 mg/kg/dia]) por um perodo que variou
entre 40 e 160 horas (mdia 72 horas) reduziu significativamente a frequncia cardaca (mdia de 192 bpm, variando entre
162 e 229 bpm) em 13 crianas operadas de cardiopatias congnitas (idade variando entre 1 dia 8,1 meses de vida), num
perodo mdio de 12 horas. Neste estudo, hipotenso e bradicardia no graves foram observadas em apenas trs crianas60.
Em pacientes que vo se submeter a cirurgia de tetralogia de Fallot, a incidncia de taquicardia juncional ectpica pode
chegar a 10% e as principais causas so a resseco muscular para alargamento da via de sada do ventrculo direito, alm
de trauma direto ou hemorragia infiltrativa do sistema de conduo quando da trao atrial para abordagem da via de sada
ventricular. Num estudo prospectivo que envolveu 63 crianas para correo daquela cardiopatia, a amiodarona foi iniciada
no perodo de reaquecimento aps sada de perfuso (2 mg/kg/d). Segundo Imamura e cols., no grupo de crianas que
recebeu amiodarona profiltica, a taxa de ocorrncia da taquicardia juncional foi de apenas 10% contra 37% das crianas que
no receberam o agente. No houve complicaes com o uso da medicao neste estudo61. Deste modo os autores
consideram a amiodarona a primeira linha de tratamento para esta taquicardia no ps-operatrio de cardiopatias62.

A
foi

eficcia

da
testada

amiodarona
em

no

tratamento
diferentes

de
contextos

taquicardia ventricular
clnicos.

Dois ensaios randomizados avaliaram amiodarona por via venosa em pacientes com histria de parada cardiorespiratria
fora do ambiente hospitalar. No primeiro (estudo ARREST) a amiodraona na dose de 300 mg foi comparada ao placebo. A
taxa de admisso hospitalar, aps o atendimento fora deste ambiente, nos pacientes que receberam amiodarona foi de 44%

contra 34% dos pacientes que receberam placebo (p=0,03)

63

. O segundo estudo (The Amiodarone versus Lidocaine in

Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation - ALIVE) comparou a amiodarona na dose de 5 mg/kg contra lidocana na dose
de 1,5 mg/kg, de maneira cega e randomizada a pacientes com parada cardaca refratria a pelo menos trs choques e at
mesmo a infuso de adrenalina seguida de outro choque, em pacientes com taquicardia ventricular recorrente aps
desfibrilao eltrica64. A taxa de admisso hospitalar foi de 22,8% nos pacientes que receberam amiodarona e de apenas
12% para aqueles tratados com lidocana (p=0,009). Ao contrrio destes, no h nenhum estudo controlado que tenha
avaliado os efeitos da amiodarona para o tratamento de taquicardia ventricular hemodinamicamente tolerada. Os estudos
publicados apontam para um sucesso que variou entre 29% e 42% aps infuso de 150 mg e 300 mg respectivamente. Os
pacientes na sua maioria tinham doena cardaca estrutural, como a coronariopatia e algum grau de disfuno ventricular. De
maneira geral os benefcios e o sucesso teraputico da amiodarona no tratamento da taquicardia ventricular ou fibrilao
ventricular refratrias cardioverso eltrica so dose dependentes, ou seja, maior dose, maior probailidade de estabilizao
hemodinmica e clnica65.

O padro de recorrncias de taquicardia e fibrilao ventricular sugere que so necessrias de 12 a 24 horas para que a
amiodarona exera efeito pleno. Assim, parece compreensvel que ocorram recidivas ocasionais aps as primeiras infuses.
Recidivas nas primeiras 12 a 24 horas no indicam ineficcia do medicamento. Devido ao seu efeito bloqueador de canal de
sdio, a frequncia cardaca durante a taquicardia ventricular reduzida o que pode tornar a taquicardia melhor tolerada
hemodinamicamente.

Na atualidade a amiodarona por via venosa est indicada, segundo as orientaes para o tratamento de parada cardaca no
suporte avanado

de vida, em pacientes com taquicardia ventricular sem pulso e a fibrilao ventricular refratrias

desfibrilao eltrica67.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

Aps infuso venosa, seus efeitos teraputicos podem ser observados em poucos minutos. A forma de administrao ideal
aquela que proporciona a dose de 1 g nas 24 horas. O paciente recebe 150 mg em bolus em 10 minutos; a seguir, infuso de
1 mg/min em 6 horas (360 mg) e finalmente, infuso contnua de 0,5 mg/min. Doses extras de 150 mg em bolus podem ser
administradas para controles das recidivas de arritmias.68

Devido a redistribuio do compartimento central para os tecidos perifricos qua acontece com tempos curtos de
administrao venosa, pode ocorrer acelerao da eliminao da amiodarona caso haja interrupes na sua infuso. Esse
fato pode diminuir a eficcia teraputica do medicamento, propiciando recorrncias de taquiarritmias anteriormente
controladas com a infuso contnua. Essa situao obrigaria nova administrao de doses de ataque para restabelecer a
atividade teraputica. No h necessidade de ajustes da dose em casos de doena heptica ou renal ou at mesmo em
casos de insuficincia cardaca.68

A ao inicial da amiodarona por via venosa o bloqueio dos receptores beta-adrenrgicos, que se manifesta por reduo da
frequncia sinusal e retardos na conduo atrioventricular. O bloqueio dos canais de potassio (responsvel pelo
prolongamento do intervalo QT) e dos canais de sdio (responsvel pelo prolongamento dos complexos QRS) so menos
intensos com a formulao venosa em comparao com a forma oral. A infuso contnua entretanto, aps 24 horas, pode
causar prolongamentos do intervalo QT. 68

A amiodarona tem baixo risco de efeito pr-arrtmico em pacientes com taquiarritmisa ventriculares complexas associadas a
cardiopatias (incidncia varia entre 0,5 e 1,5%)65,66. No h relatos de torsades de pointes com amiodarona venosa utilizada
para o tratamento de taquicardias supraventriculares.

A amiodarona por via venosa deprime o inotropismo e a resistncia vascular perifrica, cujos efeitos so dependentes da
velocidade de infuso65,68. Assim, com infuses rpidas deixa de ser um agente seguro para pacientes com insuficincia cardaca
descompensada, pois pode causar hipotenso arterial grave. Este agente portanto, deve ser administrado com cautela a esta
classe de pacientes.

Ressalta-se que no a ao da amiodarona exclusivamente, o maior responsvel pela hipotenso arterial mas, sim, ao
polisorbato, agente diluidor do frmaco. Por razes de segurana com relao aos efeitos do medicamento, a amiodarona em
soluo aquosa j foi desenvolvida e aprovada para uso em situaes de emergncia. Para pacientes com taquicardia ventricular
ou fibrilao ventricular refratria ao tratamento com choque, esta formulao de amiodarona se demonstra to segura quanto a
lidocana, com taxas de hipotenso arterial ao redor de 11%, segundo estudo publicado por Somberg e cols69. Estes autores
tambm observaram que o distrbio hemodinmico se normalizava quando do restabelecimento do ritmo sinusal normal69. Outro
efeito colateral a tromboflebite que ocorre em cerca de 50% dos casos aps infuso em veia perifrica, razo pela qual se
recomenda administrao em veia central68 .

A hepatite aguda tem sido relatada aps administrao venosa de amiodarona mas este um efeito raro na prtica clnica70 .
Caracteriza-se por aumento significativo das enzimas hepticas, tendendo a se normalizar aps a suspenso do medicamento71.
Esta complicao no contra-indica a utilizao oral da amiodarona j que causada pelo polisorbato, no presente nesta
formulao.

A amiodarona administrada por via intravenosa pode acumular-se nos pulmes, em intensidade maior do que aquela
observada no corao e este fato tem sido relacionado com o maior risco de toxicidade pulmonar e insuficincia respiratria
no ps-operatrio de cirurgia cardaca72. Esta uma situao na qual o acometimento pulmonar maior considerando-se o
tipo de cirurgia a qual o paciente submetido. Os mecanismos mais provveis, embora ainda no definitivamente
estabelecidos para esta complicao, so a hipersensibilidade imunolgica, a fosfolipidose pulmonar induzida pelo
medicamento, a ao inflamatria desencadeada, possivelmente, por sua interao com infeces pulmonares e at mesmo
a formao de radicais livres. Neste ltima condio, devido a ao da amiodarona sobre as mitocndrias e sua interao
com a famlia NADPH oxidase e com enzimas imunologicamente ativas, ocorreria aumento da sntese de nions superxidos

envolvidos na defesa pulmonar e, este fato seria agravado pela administrao de altas concentraes de oxignio, muito
comuns em ps-operatrios73,74. Assim, casos de distrbios respiratrios que evoluem mal, mesmo com a teraputica
especfica empregada, deve fazer suspeitar de toxicidade pulmonar induzida pela amiodarona. Pacientes idosos, com histria
de doena pulmonar, em uso prvio de amiodarona (geralmente doses superiores a 400 mg ao dia) so os indivduos de
maior risco. Ao contrrio da pneumonite intersticial, no h um mtodo que estabelea o diagnstico, sendo este muitas
vezes de excluso. O tratamento inclui a suspenso do medicamento e administrao de corticosterides para alvio do
quadro respiratrio.

Bloqueadores dos canais de clcio

Os bloqueadores no-dihidropiridnicos (verapamil e diltiazem) exercem suas aes eletrofisiolgicas bloqueando as

correntes de clcio

do tipo ICa,L. Desse modo, reduzem o automatismo do ndulo sinusal e a conduo pelo ndulo

atrioventricular de maneira frequncia-dependente, ou seja, maiores efeitos durante frequncias maiores, tal como ocorre na
fibrilao atrial75,76.

Ambos os agentes so teis para reverso de taquicardias supraventriculares que tem o ndulo atrioventricular como parte
integrante do circuito, tais como a reentrada nodal e a taquicardia supraventricular envolvendo via acessria (sndrome de
Wolff-Parkinson-White). A indicao destes frmacos para estas situaes, entretanto diminuiu depois do advento da
adenosina. Alm disso, seu emprego tem sido restrito devido aos seus efeitos inotrpicos negativos, causando srios
distrbios hemodinmicos em pacientes que se apresentam j com algum grau de hipotenso arterial na vigncia da
taquicardia.

Em pacientes com fibrilao atrial aguda com resposta ventricular rpida ou ento, naqueles com fibrilao atrial crnica em
que h elevaes sbitas e sintomticas da frequncia ventricular, a administrao de diltiazem por via venosa, isoladamente
ou em associao com digital, reduz a frequncia cardaca sem causar distrbio hemodinmico. Numa avaliao
retrospectiva realizada por Wang e cols. envolvendo 70 pacientes que evoluram com fibrilao atrial com resposta ventricular
maior ou igual a 150 bpm, atendidos por paramdicos fora do ambiente hospitalar, a reduo da frequncia ventricular abaixo
de 100 bpm ou pelo menos queda de 20% da frequncia cardaca, foi observada no grupo de pacientes que recebeu o
diltiazem por via venosa (dose de 0,25 mg/kg, mximo de 20 mg), em comparao queles que receberam outros frmacos.
No houve distrbio hemodinmico causado pelo diltiazem, nem agravamento da arritmia nos pacientes ativamente tratados
e a incidncia de reverso ao ritmo sinusal foi baixa77. Um outro estudo avaliou prospectivamente os efeitos da infuso de
diltiazem na dose 0,25 mg/kg em dois minutos, seguido de infuso contnua de 10 mg/h (dose suplementar de 0,35 mg/kg 15
minutos aps a primeira dose estava indicada caso a frequncia ventricular se mantivesse acima de 100 bpm) comparado a
infuso de diltiazem associado digoxina por via venosa em pacientes com fibrilao atrial com resposta ventricular rpida
(frequncia ventricular maior que 100 bpm). Os pacientes foram observados por um perodo de 12 horas78. Os grupos eram
comparveis quanto s caractersticas clnicas e frequncia ventricular antes de receber a medicao. A reduo da
frequncia ventricular foi satisfatria nos dois braos do estudo, entretanto, o tempo para que o sucesso fosse alcanado foi

menor no grupo que recebeu a associao de frmacos, em comparao ao grupo de pacientes que recebeu apenas o
diltiazem (1516 vs. 2222 minutos respectivamente). Eventuais elevaes da frequncia cardaca com durao superior a
30 minutos, foram mais frequentes no grupo de pacientes que recebeu diltiazem isoladamente. Este achado sugere que o
digital confere um maior grau de segurana para o controle mais sustentado da frequncia cardaca. Apesar de terem sido
includos pacientes com insuficincia cardaca, no foram observados quadros de descompensao hemodinmica (queda da
presso arterial sistlica ou diastlica) com a administrao do diltiazem.

No Setor de Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Minuzzo e cols. administraram diltiazem por via venosa na
dose de 0,25 mg/kg em dois minutos a 42 pacientes com fibrilao atrial (32 pacientes) ou flutter atrial (10 pacientes) com
frequncia cardaca acima de 100 bpm (frequncia mdia de 14317 bpm)79. O objetivo da conduta era obter a reduo da
frequncia ventricular abaixo de 100 bpm ou pelo menos em 20% em relao frequncia cardaca inicial. Uma nica dose era
administrada inicialmente, com a possibilidade de uma segunda em caso de insucesso da primeira. Os autores observaram que
houve reduo significativa da frequncia ventricular na populao avaliada (14317 bpm antes para 9220 bpm aps o diltiazem;
p<0,001). Analisando-se os subgrupos, 27/42 pacientes receberam apenas uma dose do agente e reduziram significativamente a
frequncia ventricular (de 14117 para 8615 bpm; p<0,01). O outro grupo de pacientes que necessitou uma segunda dose
(15/42) apesar da frequncia no reduzir abaixo de 100 bpm, 93% deles reduziram a frequncia em pelo menos 20% da
frequncia inicial, alcanando um dos objetivos do protocolo (14816 bpm antes para 10423 bpm aps o diltiazem; figura 7)79.

Quando administrado por via venosa para a reduo da frequncia ventricular, o diltiazem promove melhora na frao de
ejeo, que proporcional queda da frequncia cardaca. Esse fato foi recentemente demonstrado por Pinter e cols. que
avaliaram os efeitos da digoxina e diltiazem por via venosa a pacientes com reposta ventricular rpida durante a fibrilao
atrial. Apesar da reduo da frequncia cardaca ter sido menor com o digital, a melhora da funo cardaca foi similar em
ambos os grupos, indicando que, apesar do diltiazem no atuar melhorando a fora de contrao ventricular diretamente,
esta pode ser obtida s custas da reduo da freqncia cardaca80.

Ao contrrio do que acontece com pacientes com cardiopatia estrutural, pacientes com taquicardia ventricular idioptica e que
se apresentam estveis do ponto de vista hemodinmico, podem ter restabelecido o ritmo sinusal com verapamil por via
venosa (figura 8). O mecanismo provvel de origem desta arritmia a reentrada local dependente de canais de clcio,
prximo ao fascculo pstero-inferior esquerdo. Nestes pacientes, tipicamente o eletrocardiograma se apresenta com
morfologia de bloqueio de ramo direito com eixo desviado para a esquerda no plano frontal (figura 8). O verapamil atua sobre
a rea de conduo lenta do circuito reentrante, interrompendo a taquicardia81. O diltiazem parece ter eficcia semelhante.
Na taquicardia ventricular originada na via de sada do ventrculo direito, que se manifesta ao eletrocardiograma com
morfologia de bloqueio de ramo esquerdo com eixo normal ou desviado para a direita, o verapamil por via venosa uma
alternativa, juntamente com a adenosina, para o restabelecimento do ritmo sinusal82.

Dose, efeitos colaterais, efeitos pr-arrtmicos e interao medicamentosa

O verapamil administrado na dose de 5 mg por via venosa, seguida de dose suplementar de 5 mg 10 minutos depois, se
necessrio. O diltiazem pode ser administrado na dose de 0,25 mg/kg, em 5 minutos, seguida de dose adicional de 0,35
mg/kg 15 minutos depois, em caso de insucesso da primeira dose. Os efeitos colaterais incluem hipotenso arterial que
necessita de suporte hemodinmico, bradicardia, bloqueio atrioventricular de graus variados, disfuno ventricular com
quadro de insuficincia cardaca. Estes efeitos so mais comuns em pacientes que j se apresentam com distrbio
hemodinmico durante o quadro arrtmico, que pode ser piorado com a medicao. O verapamil e diltiazem podem interagir
com beta-bloqueadores ou amiodarona e intensificar seus efeitos bradicardizantes sobre o ndulo sinusal e a conduo
atrioventricular.

Figura 7 Resultado da administrao venosa de diltiazem (0,25 mg/kg) a um paciente de 55 anos portador de miocardiopatia dilatada,
com fibrilao atrial crnica (frao de ejeo de 35%), sem sinais de insuficincia cardaca. No eletrocardiograma superior (A), a
fibrilao atrial apresenta frequncia cardaca de 200 bpm. Aps 10 minutos da infuso de diltiazem, a frequncia caiu para 100 bpm
(eletrocardiograma B).

Sulfato de Magnsio

A deficincia de magnsio plasmtico um dos principais desequilbrios eletrolticos documentados, particularmente em

pacientes no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Por esta razo sua correo fundamental para a boa evoluo clnica dos
pacientes nesta fase. O magnsio um fator importante para a estabilizao da concentrao intracelular de potssio.

O sulfato de magnsio no um verdadeiro medicamento antiarrtmico mas um agente com indicao precisa para o
tratamento de taquicardia ventricular polimrfica do tipo torsades de pointes, que ocorre secundariamente ao prolongamento
do intervalo QT (figura 9)

83

Nestes casos o efeito pr-arrtmico dos medicamentos, particularmente antiarrtmicos,

desempenha um papel fundamental. O sulfato de magnsio exerce sua aes reduzindo os ps-potenciais precoces,
provavelmente bloqueando as correntes de clcio responsveis por estas oscilaes do potencial de ao. Dado interessante
que o intervalo QT dos pacientes quando tratados, no encurta. Outra indicao para o sulfato de magnsio o tratamento
de arritmias ventriculares causadas pela intoxicao digitlica e as taquiarritmias ventriculares potencialmente malignas em
pacientes com insuficincia cardaca84.

Recomendam-se doses que variam entre 1 e 2 gramas (8 a 16 mEq) por via venosa em infuso rpida (entre 5 e 60 minutos)
seguida de dose de

Figura 8 Acima, eletrocardiograma de 12 derivaes apresentando taquicardia ventricular idioptica em uma jovem de 26 anos com
corao normal, em uso de amiodarona. A morfologia da taquicardia indica sua origem na regio nfero-septal de ventrculo esquerdo.
Abaixo, traados A e B so contnuos da mesma taquicardia acima, obtidos cerca de 5 minutos aps infuso de 5 mg de verapamil.
Observe a reduo gradual da frequncia cardaca (traado A) e o restabelecimento do ritmo sinusal ao final traado B.

manuteno de 0,5 a 1 g por hora em soluo glicosada. A administrao de magnsio independe dos nveis plasmticos
deste on85.

Pacientes com fibrilao atrial com resposta ventricular elevada podem se estabilizar clinicamente, com reduo da
frequncia cardaca aps a administrao venosa de magnsio, particularmente quando associado ao digital. Segundo metaanlise conduzida por Ho e cols. o magnsio no restabelece o ritmo sinusal e o controle da frequncia ventricular, embora
menos intenso do que aquele causado pela amiodarona ou bloqueadores de canais de clcio, no reduz tanto a frequncia a
ponto de causar bradicardia grave. Os principais efeitos colaterais so o rubor facial, sensao de formigamentos pelo corpo
e tonturas, raramente observa-se insuficincia respiratria86. Deve-se avaliar periodicamente o reflexo patelar e a frequncia
respiratria para se precaver quanto a intoxicao pelo magnsio.

Figura 9 Torsades de pointes induzida por procainamida em um paciente no ps-operatrio de valvopatia mitral. A e B so contnuos e
mostra o surgimento da taquicardia aps uma tpica sequncia longo-curto. Veja a tpica oscilao do QRS ao longo da linha de base.
O traado C foi registrado alguns minutos depois da infuso de sulfato de magnsio (2 g), mostrando a interrupo transitria da
taquicardia. No traado D, foi ligado o marca-passo atrial (pontos escuros sobre as espculas seguidas de ondas P), a uma frequncia de
130 bpm. Observe a estabilizao do ritmo cardaco. Neste caso foram necessrios o sulfato de magnsio e o marcapasso atrial para o
controle da arritmia ventricular.

Vernakalant

um bloqueador misto dos canais de sdio e potssio, liberado nos Estados Unidos e Europa para reverso da fibrilao
atrial de recente comeo (< 7 dias) ao ritmo sinusal. A taxa de sucesso de 52%, mas com um tempo de reverso de apenas
11 minutos (dose de 3 mg/kg infundido em 10 minutos; uma segunda dose de 2 mg/kg administrado 15 minutos depois, caso
a primeira dose no tenha sido bem sucedida)87. Nos pacientes com fibrilao atrial com durao acima de 7 dias (variando
entre 8 e 45 dias), o sucesso na reverso no entanto, bem menor, ao redor de apenas 8%. um agente bem tolerado mas
est contra-indicado em pacientes hipotensos, pacientes com insuficincia cardaca descompensada, alm de histria de
infarto do miocrdio recente e doena pulmonar obstrutiva crnica. Pode ser um agente de grande aplicabilidade prtica em
pacientes que desenvolvem fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca e nos pacientes admitidos em unidades de

terapia intensiva, quando a rapidez do tratamento pode fazer a diferena na evoluo clnica. Este medicamento em breve
dever ser liberado no Brasil

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