Sistema Holter e Sndrome Coronria Aguda

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Aps um quadro de sndrome coronria aguda (SCA), seja infarto com ou sem
supradesnivelamento do segmento ST, a grande preocupao do clnico
estabelecer o prognstico do paciente. Felizmente, aps o advento da era
tromboltica, observou-se uma melhora significativa na evoluo clnica
particularmente pela abordagem precoce e com o salvamento do miocrdico
isqumico, impedindo que a rea infartada se estendesse1. Os maiores
benefcios desta forma de tratar se traduziram na reduo dos quadros de
insuficincia

cardaca

bem

como

de

arritmias,

supraventriculares

ventriculares. Por essa razo a comparao do prognstico dos pacientes

tratados nas eras pr e ps fibrinoltica perde a razo exceto para se confirmar
que realmente na atualidade a taxa de sobrevida maior e a prevalncia de
arritmias menor.
So escassas as informaes sobre os mais diferentes tipos de arritmias
detectadas na internao de pacientes com SCA. Um estudo recente
apresentou resultados da monitorizao de 278 indivduos internados numa
unidade de emergncia com quadro de dor torcica e SCA confirmada por
exames complementares2. Esses resultados foram obtidos por meio de
monitorizao eletrocardiogrfica contnua na poca da admisso hospitalar,
ou seja na fase aguda. Os resultados esto na tabela 1.

Tabela 1 - Arritmias cardacas e distrbios da conduo cardacos documentados em

278 pacientes internados com diagnstico de SCA (segundo Wikler e cols).
Arritmia e distbio de conduo
N
%
Arritmias (pode haver >1)
Extras-sstoles ventriculares (<50/h)
60
22
Taquicardia ventricular no sustentada(>150 bpm)
42
15
(entre 6 e 14 batimentos)
Taquicardia supraventricular (>150 bpm)
37
13
Fibrilao atrial (predominante ou intermitente)
28
10
Taquicardia ventricular sustentada (>30 seg)
3
01
Assistolia
2
01
Torsades de pointes
1
<1
Defeitos de conduo (pode haver>1)
BAV segundo grau
3
01
Bloqueio de ramo direito
26
09
Bloqueio divisional anterior esquerdo
13
05
Bloqueio de ramo esquerdo
8
03
Bloqueio divisional posterior esquerdo
2
<1

A aparente influncia das arritmias na fase aguda do infarto parece menor

quando se tem a possibilidade de avaliar outros aspectos do comprometimento
cardaco, no apenas do ritmo, mas da frequncia cardaca influenciada pelo
tnus autonmico por meio da eletrocardiografia dinmica pelo sistema Holter,
conhecida como variabilidade da frequncia cardaca (VFC). Existem vrias
publicaes relacionando a queda da VFC com o prognstico mais sombrio dos
pacientes aps o infarto (ver adiante), independentemente da presena de
arritmias, sendo assim uma varivel empregada para estratificao de risco ps
infarto. A turbulncia da frequncia cardaca, uma tcnica pouco difundida
ainda em nosso meio, analisa o comportamento da frequncia cardaca aps
uma ectopia ventricular e que tambm avalia o efeito do sistema nervoso
autnomo sobre o corao. Por fim, a anlise do eletrocardiograma de alta
resoluo e da microalternncia da onda T, por meio de softwares sofisticados
que investigam a presena e as caractersticas funcionais do substrato

arritmognico. Aps a alta da unidade de terapia intensiva, a monitorizao

eletrocardiogrfica continua, por 24 horas ou mais pode ser empregada para
deteco e extenso da isquemia miocrdica. Todas essas tcnicas podem
ser empregadas para estabelecer estratgias de tratamento e avaliar a sua
eficcia. O Holter permite que toda essa investigao seja feita de maneira no
invasiva3,4.
Nesse captulo sero discutidos a importncia e o papel da monitorizao
eletrocardiogrfica contnua, pelo Holter ou looper recorder, em pacientes com
SCA no que diz respeito a arritmias ventriculares e a isquemia miocrdica.

Monitorizao eletrocardiogrfica e arritmias cardacas

Arritmias ventriculares
Arritmias ventriculares surgem em pacientes com SCA em duas fases, com
prognsticos distintos. Nas primeiras 24 horas, as ectopias ventriculares e at a
taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) podem ocorrer pelo mecanismo
de automatismo anormal ou atividade deflagrada por ps-potenciais tardios5,6.
O sistema nervoso simptico desempenha papel fundamental visto que sua
atividade encontra-se exacerbada nessa fase. Alm disso, a isquemia
miocrdica aguda provoca alteraes na capacidade da membrana em manter
seu equilbrio eletroltico, facilitando a fuga de potassio e acumulando clcio no
interior da clula. Essas duas condies diminuem o potencial de repouso
transmembrana, aproximando-o do limiar de disparo celular, favorecendo o
surgimento de arritmias pelo mecanismo do automatismo anormal. O clcio
intracelular por outro lado, pode favorecer surgimento de ectopias por

automatismo deflagrado por ps-potenciais alm de provocar retardo da

conduo do impulso eltrico por seu acmulo nas junes comunicantes,
resultando em desacoplamento eltrico entre clulas5. As alteraes da
eletrofisiologia cardaca so heterogneas dentro do prprio tecido isqumico,
sendo maiores em algumas regies menores em outras. A recuperao da
excitabilidade celular traduzida pela durao da refratariedade da clula, varia
entre tecidos adjacentes, sendo menor quanto menor o potencial de repouso
celular. Essa disperso das propriedades eletrofisiolgicas importante para
gnese de arritmias e agravada com a persistncia do quadro isqumico (figura
1). A hiperatividade adrenrgica pode sensibilizar todo esse sistema facilitando
o surgimento das ectopias e tambm de taquiarritmias ventriculares pois, o
aumento da frequncia sinusal, pode provocar ativaes diferentes em reas
com propriedades eltricas distintas, causar fragmentao da frente de onda e
precipitar fibrilao ventricular. Essa possibilidade aumenta em caso de
manuteno do quadro isqumico pois as catecolaminas reduzem o limiar para
fibrilao ventricular nessa condio5-8.

Figura 1 Representao esquemtica da disperso da repolarizao

ventricular em rea isqumica. Observe que na fase de repolarizao,
correspondente s ondas T, existem clulas com diferentes graus de
recuperao da excitabilidade, que se traduz por perodos refratrios distintos.
Essa disperso se intensifica pela intensa atividade adrenrgica e tambm
aps uma ectopia ventricular. Em vigncia de isquemia, ectopias ventriculares
podem deflagrar fibrilao ventricular (Segundo Moreira DAR).

Aps as 24/48 horas, as arritmias ventriculares surgem em decorrncia de um

circuito reentrante j estabelecido. Na borda entre o miocrdio isqumico e
sadio, a reentrada de batimentos cardacos normais gera as ectopias que
podem se manifestar como extra-sstoles ventriculares, TVNS ou taquicardia
ventricular sustentada (TVS).

A gravidade dessa arritmia est diretamente

relacionada com a extenso da rea isqumica e, o grau de disfuno

ventricular, pode influenciar de maneira maior ou menor o surgimento da
taquicardia ventricular. J conhecida de longa data a relao entre a
frequncia das ectopias, o grau de acometimento da funo ventricular e o
prognstico dos pacientes. Menores fraes de ejeo associadas a mais
ectopias, causam pior prognstico a mdio e longo prazo7-9. (Tabela 1)

Tabela 2 - Relao entre frao de ejeo e arritmias ventriculares detectadas

ao Holter, observada no estudo Multicenter Investigation for Limitation of Infarct
Size (segundo Bigger JT e cols9).

Variveis

Mortalidade total

Morte sbita

R.relativo

ESV< 10

FE> 40%

ESV>10

FE<40%

19

10

ESV<10

FE>40%

20

ESV>10

FE<40%

40

18

11

Arritmias

ventriculares

em

pacientes

com

infarto

com

supradesnivelamento do segmento ST
Em infartos com supradesnivelamento do segmento ST, caracterizando
portanto, a leso miocrdica transmural, as ectopias ventriculares e a TVNS
ocorrem em at 11% dos casos aps a tromblise e em at 8% dos pacientes
reperfundidos,

nas

primeiras

24

horas

de

evoluo10.

Taquicardias

ventriculares mais graves, particularmente a TVS so bem menos frequentes,

manifestando-se em cerca de 3% dos casos nas primeiras 48 horas aps a

internao10. A taquicardia ventricular polimrfica ocorre pela presena de
isquemia miocrdica.
O prognstico dos pacientes com ectopias ventriculares e TNVS bom quando
ocorrem at 24 horas aps o infarto11,12. Estudos mais antigos sinalizavam que
a TVNS aps as 24 ou 48 horas poderia ter impacto negativo na sobrevida,
associando-se com maior risco de TVS e at morte cardaca sbita por
fibrilao ventricular seja ainda no hospital ou aps a alta13,14. Entretanto,
conforme comentado anteriormente, aps a era tromboltica, a TVNS deixa de
ter importante valor prognstico quando outras variveis, como a frao de
ejeo, passa a ser considerada1,15.
Um estudo que avaliou o prognstico da TVNS aps o infarto demonstrou que
essa arritmia no identificava pacientes de alto risco para morte sbita a longo
prazo. Em 325 sobreviventes consecutivos de infarto do miocrdio, o Holter foi
realizado 106 dias aps o evento agudo. Todos os pacientes foram
submetidos a angiografia coronria e cineventriculografia para avaliao da
funo do ventrculo esquerdo. Alm disso, foi determinada a VFC pelo Holter.
A mdia de acompanhamento foi de 3022 meses. A prevalncia da TVNS foi
de 9%. A TVNS associada a disfuno ventricular, foi observada em apenas
2,4% dos casos. No seguimento clnico, 25 pacientes atingiram os objetivos
finais do estudo, composto de morte cardaca, TVS ou fibrilao ventricular
ressuscitada. Apenas os dados da VFC e frao de ejeo, alm do estado da
artria responsvel pelo infarto, foram preditores de eventos arrtmicos pela
anlise univariada. A TVNS causou um risco relativo de 2,6 quanto ao objetivo
primrio do estudo mas sem valor preditivo se somente os eventos arrtmicos

fossem considerados. Pela anlise multivariada, apenas a baixa VFC, baixa

frao de ejeo e o estado da artria relacionada ao infarto associaram-se
com os objetivos finais do estudo16. Resultados similares foram observados no
estudo DANAMI-2 que realizou Holter em 1017 pacientes com infarto com
supradesnivelamento de ST tratados por meio de angioplastia primria ou
fibrinlise. A prevalncia de TVNS foi similar em ambas as formas de
tratamento e no houve associao com maior taxa de mortalidade17.
Makikallio e cols, numa avaliao de 2130 pacientes aps infarto, com idade
mdia de 59 anos e com seguimento mdio de 1112 dias, demonstraram que
a TVNS detectada ao Holter s tem valor prognstico significativo para morte
sbita quando associa-se a frao de ejeo acima de 35%. Ao contrrio do
conhecimento j estabelecido, de que pacientes com piores graus de disfuno
ventricular so os de maior risco para morte sbita aps o infarto, nos
pacientes deste estudo com frao de ejeo abaixo de 35% a TVNS no
identificou pacientes com pior prognstico18. Isso talvez se deva ao grau
acentuado de disfuno ventricular, que mais se associa a morte por
insuficincia cardaca. Por outro lado, pacientes com melhores fraes de
ejeo podem apresentar maiores efeitos da atividade adrenrgica sobre o
corao, e estas podem causar maior instabilidade eltrica ventricular e,
portanto, morte sbita arrtmica. No estudo CARISMA19 que avaliou os
resultados da monitorizao eletrocardiogrfica no perodo ps-infarto, a
incidncia de TVNS foi de 13%, detectada pelo monitor de eventos implantado
de 2 a 5 dias aps o evento agudo em 297 pacientes com frao de ejeo
<40%. A TVNS foi a arritmia ventricular mais frequente e no se associou a
maior risco de morte sbita na evoluo clnica. Desse modo, com a reperfuso

precoce e uso de beta-bloqueadores, a TVNS deixou de ser um preditor

independente de morte sbita em pacientes aps a fase aguda do infarto do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, particularmente quando
se considera o estado da funo ventricular.
Aps a era tromboltica o estudo ATRAMI foi o nico que associou a TVNS
documentada no perodo ps infarto com maior risco de morte sbita. Numa
avaliao de 1071 pacientes com infarto recente (at um ms de evoluo), a
TVNS detectada ao Holter foi um preditor independente de prognstico
adverso20.

Arritmias

ventriculares

em

pacientes

com

infarto

sem

supradesnivelamento do segmento ST
Nos pacientes com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, as
ectopias ventriculares so frequentemente registradas e, especialmente a
TVNS, ocorre em 18 a 25% dos casos10. Essa prevalncia documentada
mesmo nos indivduos submetidos a tratamento por meio de revascularizao
miocrdica e tratamento farmacolgico otimizado. Episdios com quatro a 7
batimentos associam-se de maneira independente a maior risco de morte
cardaca sbita, especialmente quando h isquemia. Durante monitorizao
eletrocardiogrfica por 7 dias, buscando a presena de ectopias e tambm de
isquemia miocrdica em pacientes do estudo MERLIN-TIMI 36, a TVNS foi
documentada em 56,4% dos casos21. Episdios de quatro a 7 ou at acima de
8 batimentos, documentados particularmente aps 48 horas do evento agudo,
associaram-se com maior risco de morte sbita principalmente quando havia

isquemia concomitante22. A coexistncia de TVNS com isquemia indicava um

risco morte sbita da ordem de 10% em trs meses. Por outro lado o
prognstico parecia no sofrer qualquer alterao quando a TVNS era
documentada antes das 48 horas decorridas do infarto22.
A taquicardia ventricular sustentada (TVS) ou fibrilao ventricular so eventos
menos frequentes, ocorrendo em cerca de 1,5% dos pacientes com infarto sem
supradesnivelamento de ST, ocorrendo a grande maioria (60%) aps as 48
horas do infarto10. No estudo EARLY ACS a TVS e a fibrilao ventricular que
ocorreram na fase precoce como tambm na fase mais tardia do infarto (>48
horas) foram preditoras de maior risco de bito23. Desse modo o prognstico
das arritmias ventriculares em pacientes com infarto sem supradesnivelamento
de ST parece ser mais sombrio e o Holter de 24 horas tem um papel
preponderante na estratificao de risco dessa populao.

O Holter na insuficincia coronria crnica

Nessa condio o Holter um procedimento importante como mtodo auxiliar
na estratificao de risco para eventos arrtmicos potencialmente fatais. Alm
de detectar arritmias ventriculares isoladas, acopladas e at TVNS, outras
informaes podem ser obtidas pela monitorizao eletrocardiogrfica de 24
horas, principalmente testes que avaliam a influncia do sistema nervoso
autnomo sobre o circuito arritmognico. Os estudos clnicos indicam que a
associao de dados baseados na investigao eletrocardiogrfica como a
variabilidade do intervalo RR, a turbulncia de frequncia cardaca,

microalternncia das ondas T podem auxiliar o clnico na identificao de

pacientes com risco maior para morte sbita de origem arrtmica. O
eletrocardiograma de alta resoluo, um procedimento que avalia a presena
de um substrato arrtmico em coronariopatas crnicos outra ferramenta
auxiliar e que tambm pode ser obtida pelo Holter.
Pelo fato da morte sbita ser de causa multifatorial, mltiplos mtodos de
investigao so empregados para estimativa de sua ocorrncia em certos
casos e para isso o Holter um procedimento simples, accessvel, de fcil
utilizao e que pode fornecer muitas informaes com bom valor preditivo
para eventos cardiovasculares na insuficincia coronria crnica, conforme
ser discutido a seguir.

Testes que avaliam a Funo Autonmica

As influncias do sistema nervoso autnomo, especificamente aumento da
atividade

adrenrgica

reduo

da

atividade

vagal,

modulam

susceptibilidade para morte cardaca sbita aps o infarto. As catecolaminas

em excesso so arritmognicas e um dado interessante, os seus nveis
plasmticos tm padres similares s variaes diurnas de apresentao da
morte sbita24. Indivduos cuja frequncia cardaca mdia em repouso
elevada (indicando teoricamente maior atividade de catecolaminas), tm maior
risco de morte sbita25. Portanto, a hiperatividade adrenrgica pode ter papel
importante

na

gnese

de

morte

cardaca

sua

identificao,

preferencialmente por mtodos no invasivos, pode ser importante.

Variabilidade da frequncia cardaca

O Holter pode fornecer, alm de informaes sobre arritmias e a presena de
isquemia, dados sobre a influncia do sistema nervoso autnomo sobre o
corao representada pela VFC e turbulncia da frequncia cardaca26.
A VFC um teste que estuda a influncia de sistemas autonmicos, simptico
e parasimptico sobre o ciclo sinusal e, de maneira indireta avalia a ao dos
mesmos no restante do corao, particularmente sobre os ventrculos26. Ambas
as divises do sistema nervoso atuam de maneira conjunta compensando
fisiologicamente oscilaes na homeostase e, tm ao antagnica na
estabilizao das mais diferentes funes fisiolgicas. Este efeito autonmico
se manifesta por variaes na frequncia de disparo do ndulo sinusal
(aceleraes em alguns momentos, desaceleraes em outros) e que podem
ser dimensionadas por meio de registros especiais.
importante salientar que o objetivo deste teste no a pesquisa especfica
da frequncia sinusal mas, por meio da anlise da sua variao, determinar
qual diviso est efetivamente exercendo seu papel na estabilizao de um
distrbio fisiolgico. Na doena que se estabelece, comum a diminuio das
variaes da frequncia sinusal e, quanto maior o quadro de descompensao
maior deve ser esta queda. Uma reduo da VFC est presente quando a
atividade simptica predomina, o contrrio ocorre quando predomina a funo
parasimptica26. Qualquer condio clnica que se associa a um quadro de
descompensao e deflagra os mecanismos de compensao por meio do
aumento da atividade autonmica simptica por exemplo, poder apresentar
diminuio na variao dos ciclos sinusais. Com a melhora da condio

subjacente, h reduo da atividade simptica e isso pode se manifestar com

restabelecimento da variao da frequncia sinusal. Na fase aguda de uma
sndrome coronria a atividade simptica predomina pois deve ser o primeiro
mecanismo de compensao clnica nessa fase precoce. So com esses
objetivos que se implementa a pesquisa da VFC nas mais diferentes situaes.
A VFC avaliada quando da realizao de curtos registros eletrocardiogrficos
de dois, cinco, 8 at 15 minutos26-28 ou, ento, pela gravao do Holter de 24
horas. A anlise feita pelo Holter pode sofrer interferncias do ritmo circadiano
bem como da atividade exercida pelo paciente, da a maior vantagem dos
registros de menor durao. Pode ser obtida no domnio do tempo, quando se
empregam anlises estatsticas dos diferentes intervalos de frequncia
cardaca. Os ndices mais empregados para este fim so o SDNN (desvio
padro da mdia dos intervalos RR) e o pNN50 (definido como percentagem de
intervalos RR adjacentes cuja diferena da distncia entre eles seja maior que
50 ms)26,28. Estes ndices refletem a influncia do sistema parasimptico sobre
o ndulo sinusal. Outros ndices empregados so o SDANNi, que representa o
desvio padro da mdia dos intervalos RR calculados em intervalos de 5
minutos; RMSSD, que a raiz quadrada da mdia das diferenas dos
intervalos RR sucessivos elevado ao quadrado. O SDNN e o pNN50 so os
mais empregados na clnica (figura 2).26,28

Figura 2 Variabilidade do intervalo RR no domnio do tempo obtida pelo

sistema Holter. Acima os histogramas indicando, a esquerda, variabilidade
normal nas 24 horas de gravao (SDNN de 97 ms; pNN50 de 14,8%) e em
intervalos especficos (entre 13:00 e 17:00 h e entre 02:00 e 06:00 h). A direita
um paciente com variabilidade de RR menor (SDNN de 72 ms; pNN50 de
0,25%) . Observe a base estreita do histograma. Na poro inferior da figura, o
grfico de frequncia cardaca nas 24 horas de gravao. Observe a esquerda
a intensa variao da frequncia e, a direita note que o grfico quase uma
linha, indicando muito pouca variao da frequncia.

No domnio da frequncia, aps a obteno da srie temporal dos intervalos

RR, realizada a anlise espectral, que determina de modo qualitativo e
quantitativo, as diferentes faixas de variao daqueles intervalos (alta
frequncia entre 0,15 e 0,45 Hertz [Hz]) e baixa frequncia (entre 0,0033 e 0,15
Hz). Assim so obtidos pela transformada rpida de Fourier (figura 3), os
componentes de ultra-baixa frequncia (<0,0033 Hz) que indica quase
nenhuma variao entre os intervalos RR; muito-baixa frequncia (entre 0,003
e 0,04 Hz); baixa frequncia (entre 0,04 e 0,15 Hz); alta frequncia (entre 0,15
e 0,5 Hz) e a potncia total (0-0,5 Hz). Os componentes de ultra-baixa
frequncia e muito baixa frequncia, por representarem ndices com mnima

variao dos intervalos RR, so determinados apenas em registros

prolongados. Alm destas faixas de frequncia obtm-se tambm a relao
baixa frequncia/alta frequncia (relao LF/HF)26-28. Os componentes de alta
frequncia geralmente sinalizam as aes rpidas (batimento a batimento),
corretivas da ao parasimptica mediada pelos ciclos respiratrios sobre o
ritmo sinusal; os componentes de baixa frequncia sinalizam os efeitos
corretivos mais lentos da atividade simptica sobre o ritmo sinusal (embora
apresentem tambm alguma influncia da atividade vagal)26,28,29. Outros
fatores, como processos de termorregulao, tnus vasomotor e o sistema
renina-angiotensina tambm podem estar associados com a modulao da
frequncia sinusal, afetando particularmente os componentes de muito baixa
frequncia e ultra-baixa frequncia. A relao LF/HF indica o balano simpatovagal, sendo um forte ndice de influncia autonmica sobre a frequncia
sinusal26,28.
Tanto a anlise no domnio do tempo como no domnio da frequncia,
fornecem informaes semelhantes por tcnicas diferentes. A diminuio da
VFC est associada a maior risco de morte no perodo ps-infarto30, entretanto,
no est ainda claro seu papel na predio de risco de morte sbita de causa
arrtmica nesta fase. Isso ocorre pela dificuldade de se determinar o
mecanismo real do bito (se de causa arrtmica ou no) que o paciente
apresentou.
A influncia de alteraes autonmicas sobre a frequncia de disparo do
ndulo sinusal pode sofrer interferncias do estado da doena atual e tambm
pela progresso da doena. Como exemplo, consegue-se determinar a
progresso de um quadro de insuficincia cardaca e at mesmo a mortalidade

total neste quadro31. possvel que as previses de morte baseadas na baixa

VFC se devam muito mais a cardiopatia subjacente e a presena de arritmias
ventriculares na insuficincia cardaca, por exemplo, do que as influncias
autonmicas representadas pelas variaes da frequncia propriamente.
O primeiro estudo que demonstrou o papel da VFC na identificao de maior
risco de bito no perodo ps-infarto foi o de Kleiger e cols30. Nesta publicao,
pacientes com SDNN abaixo de 100 ms tinham maior risco de bito em
comparao com aqueles cujo SDNN superava os 100 ms. Risco maior (5,3
vezes mais) apresentavam os pacientes com SDNN abaixo de 50 ms. O estudo
de Kleiger foi realizado antes da era tromboltica. O mesmo grupo confirmou
estes resultados empregando a anlise da variabilidade de RR no domnio da
frequncia32.

Figura 3 Apresentao grfica da variabilidade da frequncia cardaca no

domnio da frequncia, obtida de uma srie de intervalos RR correspondentes
a 5 minutos de gravao ao Holter. Na abscissa a variao da frequncia em
Hertz (Hz) e na ordenada a potencial total (ms2/Hz). Acima as caractersticas
observadas em um paciente normal e abaixo de um paciente com baixa
variabilidade. O grfico superior mostra que nos 5 minutos de registro existem
grandes variaes da frequncia sinusal representadas pelo componente de
alta frequncia representado pela atividade vagal (frequncia de 0,3 a 0,4 Hz
na abcissa) e, tambm, perodos de menor variao da frequncia sinusal
(correspondente a frequncia entre 0,05 e 0,1Hz) representado pela atividade
simptica. Note que a relao simpto-vagal (LF/HF) de 0,55, indicando
ntido predomnio vagal nessa situao. No grfico inferior, o paciente no
apresenta grandes variaes de frequncia sinusal porque o componente de
maior frequncia representado pelo vago est deprimido. Veja que na abcissa,
h um grande predomnio da atividade de baixa frequncia, at 0,1 Hz,
representada pela atividade simptica. A direita de ambos os grficos os dados
numricos referentes aos valores dos componentes de muito baixa frequncia,
baixa frequncia, frequncia alta e a potencia total. Note que a relao
simpato-vagal (relao LF/HF) de 2,18 indicando predomnio da atividade
simptica.

O estudo GISSI 2 entretanto, avaliou 576 pacientes submetidos a tromblise na

fase aguda do infarto, empregando o Holter para a anlise da VFC, antes da
alta hospitalar. Os autores demonstraram que a baixa VFC foi um forte preditor
de eventos cardacos no seguimento clnico33. Na era moderna, em que os
beta-bloqueadores tm papel importante no tratamento de pacientes no
perodo ps-infarto, Huikuri e cols. demonstraram que os testes de funo
autonmica, como a VFC, apresentam menor valor preditivo na identificao de
pacientes de risco para morte sbita34. Os beta-bloqueadores muito
frequentemente empregados podem influenciar esses resultados.
De acordo com a meta-anlise publicada por Bailey e cols, a sensibilidade da
VFC para identificao de pacientes com alto risco de bito no perodo psinfarto de 49,8% (variando entre 37,5 e 62,5%) e especificidade de 85,8%
(variando entre 82,1 e 88,9%)3. Deve-se ressaltar no entanto, que a maioria
dos

estudos

nesta publicao, a VFC teve

algum

valor estatstico

principalmente na predio de morte por causas no arrtmicas.

A acurcia preditiva deste teste melhora quando se associa a outros mtodos
de investigao, como a presena de disfuno ventricular e alteraes do
eletrocardiograma de alta resoluo. Por exemplo, no estudo ATRAMI,
pacientes no perodo ps-infarto do miocrdio que apresentavam baixa VFC
tinham risco de bito 2,3 vezes maior quando se considerava a baixa frao de
ejeo e a presena de ectopias ventriculares35.

Turbulncia de frequncia cardaca

um tipo de investigao que tambm analisa a influncia do sistema nervoso
autnomo, aps uma extra-sstole ventricular, sobre a frequncia cardaca
mediada pelo ndulo sinusal (figura 5)36-38. A resposta normal aps a ectopia
o aumento da frequncia sinusal seguida de desacelerao da mesma, pois a
pausa compensatria causa uma queda transitria da presso arterial, logo
seguida de inibio da atividade vagal. Com o aumento da frequncia cardaca
que ocorre em seguida, restabelece-se a condio normal, com estabilizao
da frequncia sinusal. Uma resposta abolida neste teste manifesta-se com
ausncia de elevao da resposta sinusal, uma indicao no invasiva de
depresso da sensibilidade baroreflexa36.
So calculadas duas variveis nesse teste: uma conhecida como TO
(turbulence onset ou nicio da turbulncia) que corresponde ao perodo de
acelerao precoce da frequncia cardaca logo aps a extra-sstole. Pode ser
determina pela frmula36:
TO = ((RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-1)) / (RR-2 + RR-1) * 100
RR1 e RR2 correspondem aos intervalos RR aps a extra-sstole ventricular;
RR-2 e RR-1 correspondem aos intervalos RR antes da extra-sstole.

Em condies normais o TO igual a zero ou negativo.

A outra varivel a inclinao da fase de desacelerao, conhecida como TS

(turbulence slope). Corresponde a inclinao mais ngrime das retas de
regresso linear para cada conjunto de cinco intervalos RR sucessivos dentro
dos 20 primeiros batimentos sinusais aps a extra-sstole ventricular (figura 5).

Figura 5 Determinao da turbulncia da frequncia cardaca. Acima o

eletrocardiograma com a extra-sistole ventricular e a curva de presso arterial
logo abaixo. RR-2 e RR-1 indicam os intervalos RR antes da extra-sistole e
RR1 e RR2 os intervalo RR aps a extra-sistole. Embaixo a esquerda a
varivel turbulence onset e a direita a turbulence slope. (modificado de
http://www.librasch.org/hrt/en/calc.htm39)

A resposta anormal a este teste (figura 6) associa-se a maior risco de morte por
todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes no perodo psinfarto do miocrdio. Estudos realizados aps o advento da era da reperfuso,
confirmam a importncia da turbulncia de frequncia cardaca como preditor
de morte aps o infarto do miocrdio4.
Numa complementao, com o objetivo de refinar a tcnica de anlise da
turbulncia da frequncia cardaca, ficou demonstrado que a capacidade de
desacelerao da frequncia sinusal um importante preditor de bito aps o

infarto do miocrdio37. Este tipo de procedimento, contudo, ainda no est

difundido em nosso meio.

Figura 6 Turbulncia de frequncia num paciente de baixo risco no perodo

ps-infarto (A) e num paciente de alto risco (B). Em A observa-se o aumento da
frequncia cardaca logo aps a pausa compensatria da extra-sstole
ventricular, seguida de perodo de desacelerao. Em B, a frequncia cardaca
aps a extra-sstole no se modifica. Na ordenada est o intervalo RR e na
abcissa o nmero de batimentos analisados. A frequncia cardaca aumenta no
500 ms.
sentido 1500

No estudo REFINE, os resultados da turbulncia de frequncia cardaca

associada com a microalternncia das ondas T, identificaram um em cada
cinco pacientes com maior probabilidade de eventos arrtmicos41. Por esta
razo, os autores sugerem que os mesmos deveriam ser monitorados com
maior ateno e tratados de maneira mais vigorosa com frmacos que
reduzem os riscos de complicaes no perodo ps-infarto41. A indicao do
CDI baseada somente nos resultados destes exames, pareceu precoce
segundo os autores. Por outro lado, quando os resultados eram negativos,
quatro de cada cinco pacientes estavam livres daquelas complicaes,
indicando melhor prognstico. Estes dois testes foram os que apresentaram a

maior acurcia preditiva na identificao de pacientes com risco para morte

sbita41. As informaes mais recentes a respeito da turbulncia de frequncia
cardaca indicam ser este um mtodo promissor na estratificao de risco de
morte sbita cardaca. Este teste entretanto ainda no foi empregado para
guiar o modo de tratar pacientes de risco.

Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR)

Este teste no invasivo avalia especificamente as caractersticas do substrato
arritmognico. Em condies normais, aps completada a despolarizao
ventricular, o ventrculo se repolariza e um novo ciclo se inicia. Em pacientes
com histria de infarto do miocrdio entretanto, uma rea doente, formada por
clulas normais, entremeadas com clulas em processo de degenerao, d
origem a conduo lenta do impulso naquele local. A atividade eltrica tecidual
sadia apresenta eletrogramas de caractersticas normais, curta durao,
ascenso e queda rpidas. Nas reas doentes os eletrogramas so de baixa
amplitude, fracionados, longa durao que chegam a ultrapassar a durao do
complexo QRS, ou seja, mesmo aps completada a despolarizao ventricular,
alguma ativao ainda ocorre na rea doente (figura 7). Caso, ao completar-se
esta ativao, a frente de onda encontra tecido fora da refratariedade a sua
frente, um novo batimento, agora de origem ectpica poder surgir pelo
mecanismo de reentrada.
Os potenciais fracionados de reas no sadias, s podem ser detectados por
meio de eletrodos intracavitrios. Com algoritmos especiais e utilizando as
derivaes ortogonais X, Y e Z, com sistema de filtragem que diminui a

interferncia de sinais de baixa amplitude (como tremores musculares,

interferncias eletromagnticas externas) e amplificao apropriada dos sinais
entretanto, o eletrocardiograma pode ser registrado e, aps manipulaes por
software especfico, aqueles potenciais eltricos da rea doente podero ser
detectados de maneira no invasiva. Esta a base da eletrocardiografia de alta
resoluo. Em outras palavras, um sistema capaz de identificar a presena de
potenciais eltricos manifestados por eletrogramas que representam ativaes
de reas doentes do miocrdio e que podem ser indicativos da presena de
microcircuitos reentrantes nos ventrculos42.

Figura 7 Caractersticas dos eletrogramas obtidos de tecidos normais (

esquerda) e tecidos doentes ( direita). Observe que os eletrogramas de tecido
normal so de ascenso e queda rpidas e terminam juntamente com os
complexos QRS aps completada a despolarizao. Em tecidos doentes,
aqueles potenciais so de baixa amplitude, longa durao, ultrapassando o
limite do QRS, indicando que a despolarizao ventricular ainda no terminou.
Estes eletrogramas doentes so indicativos da presena de um circuito
arritmognico e podem ser captados por um sistema especial, dotado de um
software de anlise apropriado (ECGAR).

As variveis avaliadas pelo ECGAR so: a durao do complexo QRS (normal

at 114 ms); a durao da poro terminal do complexo QRS abaixo de 40
Volt (conhecido como LAS; normal abaixo de 38 ms); a raiz quadrada mdia

da voltagem dos 40 ms finais do QRS (conhecido como RMS; normal > 20 V).
Na prtica clnica, entretanto, a durao do QRS filtrado a varivel mais
valorizada. Quando os valores correspondentes esto alterados o paciente tem
ECGAR positivo, indicando a presena de potenciais tardios42.
O aumento da durao do QRS ao ECGAR em indivduos com complexos QRS
normais, indica um risco maior para eventos cardacos, ou seja morte sbita de
origem arrtmica43-45. Alm disso, o ECGAR anormal prediz a induo de
taquicardia ventricular sustentada pela estimulao ventricular programada,
tanto na cardiopatia isqumica como no isqumica45. Esta tcnica de
estratificao de risco identifica de maneira consistente os pacientes com maior
risco de recorrncias de taquicardia ventricular na miocardiopatia isqumica,
mas no na miocardiopatia no isqumica. Na presena de outros fatores de
risco para morte sbita, como a taquicardia ventricular no sustentada e
disfuno ventricular, o ECGAR tem papel importante na estratificao de risco.
No estudo MUSTT a combinao durao de QRS > 114 ms ao ECGAR e
frao de ejeo <30% identificou os pacientes de maior risco para morte
sbita. Neste estudo, dos 1268 pacientes que se submeteram ao ECGAR, este
esteve alterado (QRSd >114 ms) em 553 (44%). Do total, 230 pacientes (18%)
tiveram morte sbita de causa arrtmica. Daqueles com ECGAR alterado e
frao de ejeo < 30%, 36% tiveram mortalidade sbita em 5 anos enquanto
que, aqueles com frao de ejeo entre 30 e 40% e ECGAR normal, a
incidncia de morte arrtmica foi de 13%45.
Na era da reperfuso e revascularizao miocrdica precoces, o papel do
ECGAR na predio de evento arrtmico tornou-me menos til porque maior
massa muscular pode ser preservada com menor possibilidade de formao do

substrato arritmognico. O estudo CABG Patch Trial avaliou o risco de eventos

arrtmicos graves em 900 pacientes com disfuno ventricular e ECGAR
alterado e submetidos a revascularizao miocrdica, randomizados para
tratamento profiltico com CDI (446 pacientes)46. Os resultados foram
comparados com outro grupo de caractersticas clnicas similares mas que no
receberam o CDI (454 pacientes). O objetivo primrio do estudo foi a
mortalidade global. Num seguimento clnico de 3216 meses, houve 101 bitos
no grupo tratado com CDI e 95 no grupo com tratamento convencional (razo
de risco=1,07; p=0,64)46. possvel que a revascularizao miocrdica com a
melhora da perfuso, possa ter modificado o substrato arritmognico e
consequentemente o prognstico, independentemente dos resultados do
ECGAR e da frao de ejeo. Houve reduo de 45% da mortalidade
arrtmica pelo CDI, entretanto a mortalidade global no reduziu devido ao
aumento do nmero de mortes no arrtmicas.
Bailey e cols sugerem que a associao dos dados do ECGAR com a frao de
ejeo devem ser as etapas iniciais na estratificao de risco para morte sbita
no perodo ps-infarto3. Pacientes com ECGAR e frao de ejeo normais tm
baixo risco de eventos cardacos arrtmicos (2% em 5 anos de segmento),
enquanto que, quando estes testes esto alterados, a taxa de eventos sobe
para 38%. Pacientes do grupo intermedirio ou seja, um ou outro teste
alterado, devero ser avaliados por outras tcnicas como a VFC e at mesmo a
estimulao ventricular programada. A sensibilidade do ECGAR foi de 62,4% e
a especificidade de 77,4% para identificar pacientes de risco para morte sbita
de causa arrtmica na meta-anlise publicada por Bailey e cols3.

Figura 8 Exemplo de traados de eletrocardiograma de alta resoluo

obtidos de um indivduo com corao normal (esquerda) e outro com histria
pregressa de infarto do miocrdio, frao de ejeo de 41% e taquicardia
ventricular no sustentada ao Holter de 24 h (direita). Observe que as trs
variveis (QRSd, LAS e RMS) esto alteradas no indivduo doente. A
estimulao ventricular programada neste paciente induziu taquicardia
ventricular sustentada e no mesmo foi implantado um CDI. Paciente preenchia
os critrios do estudo MUSTT.

A dificuldade na utilizao do ECGAR na estratificao de risco em pacientes

com infarto agudo ou aps esta fase, est relacionada ao perodo em que esse
procedimento deve ser realizado para ser til do ponto de vista prognstico.
Alguns estudos realizaram o procedimento na fase aguda, outros ainda na fase
de internao e outros aps 30 dias decorridos do infarto, o que pode trazer
resultados conflitantes. possvel que na fase aguda do infarto, essa seja uma
tcnica de pouca utilizao pois muitas vezes o substrato arritmognico ainda
no se formou.

Microalternncia da onda T
a variao sbita na amplitude da onda T e que est associada a maior risco
de morte sbita ou eventos arrtmicos ventriculares potencialmente graves
(figura 9)47-51. A alternncia da onda T geralmente ocorre em frequncias
cardacas mais elevadas do que aquela observada em repouso, por essa razo
importante que o exame seja realizado com o paciente atingindo frequncia
sinusal acima de 110 bpm, observada ao Holter, teste de esforo ou
estimulao atrial. Este procedimento no deve ser realizado em pacientes
com fibrilao atrial.
O teste avalia a vulnerabilidade para o surgimento de bloqueio funcional da
conduo do impulso, que facilita o rompimento de frentes de onda de
despolarizao levando ao surgimento de taquicardia ou fibrilao ventricular,
conforme comentado no incio deste captulo, quando se descreveu os
mecanismos arritmognicos responsveis pelas arritmias da fase aguda do
infarto.
A microalternncia de onda T tem como mecanismo bsico a variao da
durao do potencial de ao do micito, provavelmente mediado por correntes
de clcio, que se intensifica com o aumento da frequncia cardaca50,52. Os
potenciais de ao em diferentes duraes nos diversos ciclos favorecem o
surgimento de bloqueio unidirecional na propagao do impulso facilitando a
excitao reentrante. De maneira geral a microalternncia de T no visvel a
olho nu (figura 9), sendo necessrios equipamentos e softwares especiais para
processamentos de sinas para sua obteno.

Figura 9 Conceito de onda T alternante. Acima o eletrocardiograma com

ondas T normais, de morfologia e amplitude constantes. Abaixo as setas
apontam para ondas T de amplitudes variadas a cada ciclo (pequena-grande).

Dois tipos de tcnicas so empregadas para sua deteco: a anlise espectral

e a mdia mvel modificada47,48. Esta ltima tcnica foi desenvolvida para
captao de sinais eletrocardiogrficos para serem analisados por meio do
Holter de 24 horas e no se utiliza a anlise espectral como acontecia
originalmente. Alm disso, no necessria frequncia cardaca elevada e
podem ser utilizados eletrodos convencionais para sua obteno51. Todos
estes aspectos tornam o procedimento mais acessvel, permitindo ser utilizado
em maior escala, particularmente em estudos clnicos. O resultado esperado
nesse teste ausncia de microalternncia (resultado negativo) ou alternncia
presente

(resultado

positivo)

ou

parcialmente

presente

(resultado

intermedirio). Para fins investigacionais e clnicos, o resultado positivo e o

intermedirio so considerados como alterados.
Numa meta-anlise que incluiu 2608 pacientes com histria de insuficincia
cardaca, miocardiopatia isqumica e no isqumica, e indivduos com corao
normal, a microalternncia de onda T alterada apresentou um valor preditivo
positivo de 19,3% para eventos arrtmicos54. No houve diferena entre
cardiopatia isqumica e no isqumica. O que mais chamou ateno no
entanto, foi o elevado valor preditivo negativo de 97,2%. Tal resultado pode
sugerir que a terapia com CDI no necessria caso este teste seja negativo,
mesmo em pacientes com disfuno ventricular grave. Isso ficou claro no
estudo publicado por Bloomfield e cols. que avaliaram a microalternncia de T
em 549 pacientes com frao de ejeo 40% (mdia=25%) no perodo ps
infarto, sem histria de arritmia ventricular prvia55. Os objetivos primrios do
estudo foram mortalidade por todas as causas e taquicardia ventricular
sustentada no fatal. Na evoluo em dois anos, a taxa de eventos foi de 15%
nos pacientes com alternncia no negativa e 2,5% no grupo com alternncia.
Neste ltimo grupo, pacientes com frao de ejeo 30% tinham uma taxa de
eventos de apenas 3,5%, em comparao com os pacientes com teste de
alternncia no negativo e frao de ejeo entre 31 e 40%. Estes dados
sugerem que resultado negativo para teste de microalternncia de onda T
auxilia o clnico na deciso teraputica quanto a indicao de CDI quando
houver comprometimento da funo ventricular. Microalternncia negativa de
onda T, mesmo em pacientes com baixa frao de ejeo, reduz a
probabilidade de benefcio do CDI quanto a preveno primria de morte sbita
arrtmica.

Resultados similares

foram

observados

em

pacientes

com

miocardiopatia no isqumica, no qual o valor preditivo negativo da

microalternncia da onda T negativa foi superior a 97%56. A crtica a este
estudo entretanto, foi a baixa incidncia de eventos arrtmicos e morte, tanto no
grupo com microalternncia negativa como nos testes anormais.

Por essa

razo a no indicao de CDI baseado no resultado negativo do teste da

microalternncia de T deve ser realizada com cautela, particularmente em
pacientes com insuficincia cardaca57, devendo ser levado em considerao
outras variveis. O mximo que eventualmente pode ser comentado que
pacientes com frao de ejeo 30% parece se beneficiar menos do CDI e o
paciente deve estar ciente disso e auxiliar o mdico na deciso da melhor
forma de tratar.
Pelo fato da frao de ejeo isoladamente apresentar baixa sensibilidade na
predio de risco de morte sbita e a estimulao ventricular programada ser
um exame invasivo com aquele objetivo, foi idealizado um estudo que
comparou os resultados do teste de microalternncia de T com a estimulao
ventricular programada (estudo ABCD Alternans Before Cardioverter
Defibrillator)58. Foram includos 566 pacientes, com frao de ejeo 40% ,
com TVNS mas sem a forma sustentada, seguidos por 1,9 ano. Os pacientes
foram submetidos aos dois testes de estratificao de risco e o CDI foi
indicado quando um dos testes era positivo. Na evoluo, choque pelo CDI ou
morte sbita ocorreu em 7,5% dos pacientes no primeiro ano e 14,5% no
segundo ano. O valor preditivo positivo da microalternncia de onda T foi de
10% e do estudo eletrofisiolgico 11%. O valor preditivo negativo da
microalternncia de T foi de 95%, sendo o mesmo para o exame invasivo. A
taxa de eventos foi 2,1 vezes maior nos pacientes com microalternncia

positiva e 2,4 vezes com a estimulao ventricular programada. Quando ambos

os testes eram negativos a taxa de eventos era baixa (apenas 2%). Estes
resultados

confirmam

importncia

do

valor

preditivo

negativo

da

microalternncia de onda T na estratificao de risco destes pacientes58.

Pacientes que se submetem a angioplastia com ou sem implante de stents e
que evoluem com taquiarritmias ventriculares aps a reperfuso miocrdica
apresentam maior intensidade de alternncia de ondas T em comparao com
pacientes sem arritmias. Esse dado indica que essa tcnica pode ser
empregada para monitorar pacientes com risco para arritmias potencialmente
malignas durante a desobstruo arterial mecnica59.
A microalternncia de onda T detectada aps o infarto ainda na fase de
hospitalizao, sinaliza que esses pacientes tm maior risco de obstruo da
microcirculao coronria e que por sua vez, se correlacionaria com maior grau
de

disfuno

ventricular

angina

recorrente60.

Nessa

condio,

microalternncia de onda T indicativo de piora do quadro isqumico durante a

a evoluo clnica, muito mais do que preditor de taquiarritmias ventriculares60.
A pesquisa da microalternncia de onda T adiciona valor preditivo a outros
testes de investigao utilizados, como a frao de ejeo, taquicardia
ventricular no sustentada ao Holter e at a estimulao ventricular
programada. As informaes atuais indicam que a microalternncia de onda T
um fator de risco para morte sbita, deve-se evitar entretanto, sua utilizao
isolada na estratificao de risco em pacientes no perodo ps-infarto ou em
pacientes com miocardiopatia no isqumica4.

Arritmias ventriculares na insuficincia coronria crnica

conhecido o fato de que a pacientes com histria de infarto podem evoluir
com ectopias ventriculares que se originam na borda entre a rea necrtica e o
miocrdio isqumico. A conduo lenta do impulso numa direo e o bloqueio
em outra pode favorecer ao mecanismo de reentrada que gera a ectopia.
Pacientes com insuficincia coronria so os mais amplamente avaliados nos
estudos que envolvem as extra-sstoles ventriculares, pois representam a
populao de maior risco para morte sbita de causa arrtmica. Segundo
Bigger, a prevalncia de extra-sstoles ventriculares aumenta aps a terceira
semana da fase aguda do infarto do miocrdio9. Cerca de 30% dos pacientes
apresentam trs ou mais extra-sstoles ventriculares por hora, 20% acima de
10 por hora, e 10% mais de 30 por hora. A mortalidade trs a quatro vezes
maior em pacientes cuja frequncia igual ou maior que 10 extra-sstoles por
hora9,61. No somente as arritmias precoces do perodo ps infarto influenciam
o prognstico. Alguns dados demonstram que as extra-sstoles detectadas at
um ano depois, esto fortemente associadas com maior mortalidade total e
sbita nesta populao62.
As ectopias ventriculares podem ser uma evidncia de maior comprometimento
da frao de ejeo ventricular, pois a sua frequncia maior quanto maior o
grau de falncia do ventrculo esquerdo9. A presena de isquemia miocrdica
pode tambm ser um fator que influencia a malignidade das extra-sstoles
ventriculares pois esta pode ser um fator instabilizador do circuito arritmognico
e gerar uma taquicardia ventricular potencialmente fatal e fibrilao ventricular.

As extra-sstoles ventriculares so um sinal preditor independente de

mortalidade aps o sexto ms do infarto do miocrdio62. Em pacientes com
mesma frao de ejeo, a mortalidade significativamente maior naqueles
com extra-sstoles ventriculares62,63. Ao contrrio destas, a disfuno
ventricular identifica pacientes de maior risco para morte nos seis primeiros
meses ps-infarto9. A associao entre maior grau de disfuno ventricular e
ectopia ventricular frequente e complexa (acopladas, polimrficas e taquicardia
ventricular no sustentada) aponta para um maior risco de morte nesta
populao. Do mesmo modo, a TVNS (registro de pelo menos trs extrasstoles ventriculares consecutivas), aumenta de 2,5 vezes o risco de morte
sbita, independentemente da mdia horria das extra-sstoles isoladas64,65. O
nmero de episdios e de batimentos por episdio de taquicardia, bem como, a
durao destes, parece no influenciar a taxa de mortalidade64. Esta
observao, contudo, no foi confirmada num estudo envolvendo pacientes
submetidos a tratamento tromboltico na fase aguda do infarto e seguidos por
at seis meses aps a alta hospitalar1. Neste, 20% dos pacientes tinham mais
de 10 extra-sstoles por hora ao Holter realizado antes de deixar o hospital. A
mortalidade sbita e total (5,5%) foi maior em comparao queles com
frequncia menor que 10 extra-sstoles por hora (2,7%), mesmo quando tinham
a mesma frao de ejeo. A ausncia de influncia da arritmia no prognstico,
talvez se deva ao efeito do agente tromboltico na reduo da progresso do
infarto66. A presena das ectopias no necessariamente indica maior
instabilidade eltrica ventricular como causa provvel de morte mas, maior
comprometimento da funo ventricular, sendo portanto, marcadores de
pacientes mais graves.

Na angina de Prinzmetal, ectopias ventriculares isoladas at taquicardia

ventricular no sustentada podem ser registradas em cerca de 50% dos casos,
durante os episdios de vasoespasmo, coincidentes com a elevao mxima
do segmento ST. So mais frequentes durante episdios dolorosos do que
quando assintomticos e tambm durante o vasoespasmo mais que na fase de
resperfuso66 (figura 10).

Figura 10 Paciente de 53 anos, em repouso, apresentando angina de

Prinzmetal evoluindo com taquicardia ventricular no sustentada, documentada
ao Holter as 17:44 h (canal 1, MC1; canal 2 MC5; canal 3 equivalente a D3).
Observe nos canais 2 e 3 supradesnivelamento do ponto J, com padro de
corrente de leso subepicrdica. Paciente assintomtico. O tratamento com
diltiazem aboliu as alteraes de repolarizao ventricular e a taquicardia
ventricular.

Isquemia miocrdica silenciosa

Apesar da reduo da taxa de mortalidade por doena cardiovascular nas
ltimas dcadas esta ainda a maior causa de morte no mundo, representada
por infarto do miocrdio e morte sbita. A isquemia miocrdica o principal
fator envolvido e, a forma silenciosa, tem um papel fundamental nessa

condio pois est presente na grande maioria dos pacientes com doena
coronria67. A isquemia silenciosa uma manifestao no rara em pacientes
com insuficincia coronariana e do ponto de vista clnico, como o prprio nome
diz, manifesta-se sem que o paciente apresente sintomatologia quando do
registro de alteraes isqumicas do segmento ST-T. Essas alteraes so
registradas geralmente durante as atividades regulares de rotina ou durante a
noite. Em outras palavras, a isquemia silenciosa a presena efetiva de
isquemia sem o correspondente sintoma anginoso68. Est associada
evoluo clnica desfavorvel nos pacientes com doena coronria, no que diz
respeito ao infarto, reinfarto, insuficincia cardaca e morte por arritmias. A
monitorizao eletrocardiogrfica pelo sistema Holter o mtodo indicado para
avaliao desses pacientes, com objetivo de se detectar a frequncia dos
episdios de isquemia e quantificar a durao das alteraes do segmento ST
e ondas T (avaliao da carga isqumica). Esses dados so importantes para
se estimar o grau de comprometimento miocrdico pela isquemia, estabelecer
a repercusso da doena alm de auxiliar na estratgia teraputica bem como
avaliar o seu sucesso.
A isquemia pode ocorrer em indivduos com doena coronria estvel, no
perodo ps infarto, antes da ocorrncia do infarto, no ps operatrio de
revascularizao miocrdica e tambm no perodo ps angioplastia68,69. So
pacientes de risco para esse evento os hipertensos, diabticos, idosos e
tambm as mulheres70. Em coronariopatas crnicos, o Holter uma tcnica
extremamente til particularmente pelo fato de poder detectar o processo
isqumico durante atividades rotineiras, submetidos ao estresse ou realizando
esforos regulares ambulatorialmente. O surgimento da isquemia pode no ter

relao com esforo fsico, sendo detectada somente no repouso ou a noite, o

que tornaria o teste ergomtrico pouco til no diagnstico e no manejo clnico
desses pacientes. Monitorizaes por tempo mais prolongado, quando h
suspeita clnica de doena coronria ou com SCA estabelecida, podem ser
realizadas durante internao hospitalar para aumentar a sensibilidade
diagnstica da tcnica e confirmar os perodos em que a isquemia surge. A
estabilidade da doena coronria pode ser confirmada pela reduo da carga
isqumica, aps a implementao de um esquema teraputico, farmacolgico
ou no.
A capacidade do mtodo em fazer o diagnstico est relacionada com a
probabilidade pr-teste do paciente ter a doena. Esse conceito fundamental
para a interpretao dos resultados. A sensibilidade do sistema aumenta
quando o paciente sabidamente coronariopata, tendo sido submetido ou no
a um procedimento teraputico. O mesmo raciocnio deve ser feito com relao
a sua especificidade, pois raramente detecta-se alteraes tpicas de ST-T em
paciente no coronariopata. Em outras palavras, nessa populao a presena
de resultados falso negativos e falso positivos baixa, o que torna essa tcnica
altamente custo efetiva no diagnstico e tratamento da isquemia miocrdica
nessa populao.
Os sistemas de gravao atuais sofreram um avano significativo na
capacidade de deteco dos sinais eletrocardiogrficos, permitindo o registro
de baixa frequncia das alteraes do segmento ST com boa sensibilidade. Por
essa razo, e tambm pela qualidade do sinais obtidos, a monitorizao
eletrocardiogrfica contnua tornou-se uma rotina na investigao de pacientes
com suspeita de isquemia miocrdica67,69.

Mecanismo da isquemia silenciosa

O mecanismo pelo qual a isquemia no causa sintomas disputado por vrias
teorias. Pode-se argumentar duas possibilidades: a) a falta de um estimulo
suficientemente intenso para provocar a dor; b) deficincia do sistema que
percebe a dor, apesar do estimulo doloroso ser intenso. Alguns autores
argumentam que o grau de deficincia de fluxo sanguneo no seria to srio
ou seria menos grave em comparao aos quadros isqumicos mais severos,
no sendo atingido nessa condio, um limiar isqumico crtico. Outra
possibilidade seria a deficincia de conduo de impulsos nociceptivos pela
rede neural afetada por uma neuropatia, como acontece no diabetes. Outra
teoria seria que o aumento de beta endorfinas endgenas poderia diminuir a
percepo de dor pelo sistema nervoso central em alguns indivduos. Mais
recentemente um estudo demonstrou que pacientes coronariopatas no
produziriam lactato durante o processo isqumico, enquanto aqueles com
angina teriam essa produo aumentada, assumindo portanto, ser essa
substncia o fator estimulante que provocaria a dor durante a angina.67,71,72
Todas as explicaes acima podem ser criticadas. Um argumento contra a
teoria da intensidade do estmulo como explicar o infarto assintomtico em
pacientes com processo isqumico grave e silencioso? Nessa condio a
intensidade do estmulo seria supralimiar. Por outro lado, como explicar num
mesmo doente, a presena de angina e de isquemia silenciosa, que desafiaria
a teoria da percepo dolorosa. Em outras palavras, ambas as teorias no
satisfazem a resposta do mecanismo da isquemia silenciosa.

As alteraes assintomticas do segmento ST manifestam-se geralmente

durante rotinas dirias mas no relacionadas a esforos intensos, geralmente
mais a atividades sedentrias, indicando provavelmente a presena de algum
fator deflagrador ainda no conhecido. Nesse caso um mecanismo metablico,
por exemplo, poderia estar envolvido.

Fisiopatologia da isquemia miocrdica silenciosa

A isquemia surge quando h reduo significativa da luz arterial coronria, ou
seja, reduo do fluxo de sangue quando ocorre ocluso vascular ou, na
presena de uma leso, a oferta de oxignio diminui proporcionalmente a um
consumo exacerbado. A ocluso vascular total provoca supradesnivelamento
do segmento ST como manifestao de uma corrente de leso subpicrdica.
Por outro lado, o aumento do consumo mediante presena de uma leso fixa
causa reduo do fluxo de sangue primeiramente no subendocrdio e isso se
manifestaria como infradesnivelamento do segmento ST. Essa ltima a forma
de manifestao eletrocardiogrfica mais frequente da isquemia miocrdica
silenciosa ao eletrocardiograma (figura 11).
Do ponto de vista fisiopatolgico estudos clnicos tm demonstrado que a
isquemia silenciosa ocorre por aumento da demanda miocrdica por oxignio.
Tanto o aumento da frequncia cardaca (em mdia 5 batimentos ou mais) e
tambm da presso arterial sistlica (cerca de 10 mmHg ou mais) so achados
mais frequentes que precedem o surgimento da isquemia miocrdica silenciosa

Figura 11 Paciente de 58 anos, sexo feminino, com histria de doena

coronria estvel, sem infarto prvio, em uso de cido acetil-saliclico,
atorvastatina e metoprolol. Diagnstico clnico confirmado pela cintilografia
miocrdica que apresentou quadro isqumico transitrio em regio lateral.
Registro de Holter com trs canais simultneos (canal superior derivao
bipolar similar a MC1, segundo canal similar a MC5 e, terceiro canal, similar a
D3). No traado superior (registrado 00:34:30 h) no se observam alteraes
significativas do segmento ST nos trs canais. No traado inferior, 01:21:01
h registra-se depresso significativa do segmento ST no canal 2 (variando
entre 3 e 4 mm) compatvel com quadro de corrente de leso subendocrdica.
Houve registro destas alteraes em outros quatro horrios, todos eles no
perodo da madrugada. No houve relato de sintomas durante esses registros.
Essa a forma de apresentao eletrocardiogrfica caracterstica da isquemia
silenciosa.

em coronariopatas. Tais eventos so mais frequentes no perodo matinal, entre

6:00 e 12:00 h. Esse o perodo no qual a atividade simptica maior,
responsvel tanto por alteraes da frequncia cardaca como da presso

arterial. Esse achado pode ter implicaes teraputicas particularmente quanto

a escolha da forma de tratar esses pacientes67,73.
Aps o desencadeamento da isquemia uma sequncia de eventos estaria em
curso, iniciando-se com alteraes do relaxamento ventricular, seguida de falha
na contrao muscular. Ambas as condies advm da reduo de energia
para o miocrdio ventricular. A seguir, o aumento da presso diastlica de
enchimento seria a consequncia dos eventos anteriores. Somente a partir
dessas alteraes que surgem as modificaes do segmento ST-T e a seguir
o quadro anginoso74.
Prognstico de pacientes com isquemia silenciosa ao Holter
Pacientes com SCA instvel tm pior prognstico quanto a eventos
cardiovasculares e morte cardiovascular quando evoluem com quadro
isqumico silencioso. Por outro lado, as alteraes do segmento ST-T
compatveis com isquemia so documentadas em quase metade da populao
de indivduos com coronariopatia estvel73 e dentre estes, 75% dos episdios
isqumicos so silenciosos Alm disso, a carga isqumica detectada, acarreta
prognstico muito mais sombrio do que as alteraes de ST desencadeadas
durante o teste de esforo nessa mesma populao76. Isso talvez se explique
pela presena intermitente da isquemia durante a maior parte do tempo, muito
mais do que aquela registrada somente ao esforo, alm de sinalizar
coronariopatia mais extensa e complexa.
Em pacientes com SCA com angina instvel tratados farmacologicamente, o
registro de isquemia silenciosa ao Holter de 48 horas preditora de mu
prognstico, tanto na evoluo de 30 dias como ate dois anos aps o evento

agudo77. No estudo MERLIN_TIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for

Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in
Myocardial Infarction 36), os pacientes nos quais se detectou isquemia
monitorizao eletrocardiogrfica aps um procedimento teraputico (a maioria
submeteu-se a angioplastia) evoluram com mu prognstico em comparao
queles sem isquemia, com desfechos cardiovasculares desfavorveis,
incluindo morte cardiovascular78. Similar aos pacientes com coronariopatia
estvel, aqueles com angina instvel e que persistem com alteraes
isqumicas ao Holter, mesmo apesar de receberem tratamento otimizado para
coronariopatia, geralmente apresentam leso coronria complexa e trombo
intraluminal e, por esta razo o prognstico no bom nessa condio79. Essa
uma informao prtica importante e que pode influenciar a maneira de tratar
esses pacientes.
Isquemia miocrdica detectada de 5 a 7 dias aps o infarto do miocrdio indica
possibilidade duas vezes maior de eventos cardacos adversos, tais como
reinfarto no fatal, morte ou angina instvel na evoluo clnica80.
A isquemia silenciosa um fator de risco importante para eventos cardacos
em pacientes com SCA. A abolio dos episdios de isquemia detectadas pelo
Holter associa-se com evoluo clnica por outro lado, a presena da isquemia
mesmo com terapia farmacolgica otimizada (beta-bloqueadores, cido acetilsaliclico, estatinas, antagonistas de canal de clcio e inibidores da enzima de
converso da angiotensina), indica que outra forma mais agressiva de terapia
deve estar indicada, como a interveno coronria percutnea ou a
revascularizao miocrdica cirrgica81.

Concluindo, a monitorizao eletrocardiogrfica pelo Holter uma ferramenta

muito til para estratificao de risco de pacientes com doena coronria. Alm
de estabelecer o grau de acometimento pela doena, auxilia no prognstico e
tambm na tomada da melhor deciso teraputica.

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Palavras chave
Holter
Sndrome coronria aguda
Estratificao de risco
Taquicardia ventricular
Fibrilao ventricular
Morte sbita
Variabilidade da frequncia cardaca
Sistema nervoso autnomo
Turbulncia de frequncia cardaca
Microalternncia da onda T
Eletrocardiograma de alta resoluo
Isquemia silenciosa