Novos anticoagulantes: uma nova opo teraputica

Resultados dos Grandes Estudos

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

A fibrilao atrial a principal fonte embolignica de origem cardaca e,

infelizmente, o crebro a regio mais comprometida (cerca de 73% dos casos
em comparao com tromboembolismo para membros e vsceras)1. A
anticoagulao preventiva a principal forma de tratar os pacientes de risco e,
para isso, nos ltimos 50 anos, a varfarina, em doses ajustadas, se mostrou
altamente eficaz com este propsito, causando reduo de 64% do risco de
tromboembolismo nos pacientes adequadamente tratados2.
Apesar deste sucesso elevado, 50% dos pacientes que devem ser tratados no
o so por diversas razes que incluem a necessidade frequente de avaliao
da taxa de anticoagulao (aferio peridica do INR) e o risco de hemorragia3.
Por outro lado, os pacientes que so tratados com este medicamento nem
sempre encontram-se na faixa teraputica apropriada e isso se deve ao uso
irregular da medicao, a interao da varfarina com alguns alimentos verdes
e

com

outros

Particularmente

medicamentos,
nos

idosos,

como

que

antibiticos

geralmente

fazem

anti-inflamatrios4.
uso

de

outros

medicamentos para o tratamento de molstias associadas, o risco da

anticoagulao estar fora da faixa teraputica no desprezvel. Deve-se
destacar ainda, a possibilidade de resistncia ao medicamento relacionada
com caractersticas genticas individuais . Assim, a terapia anticoagulante,
embora altamente eficaz, sofre de alguns destes inconvenientes, deixando de
beneficiar a populao que mais necessita.
Nos ltimos anos a descoberta de frmacos bloqueadores da trombina ou do
fator XA trouxe uma nova perspectiva para a teraputica anticoagulante5. A
no necessidade de conferir a taxa de anticoagulao (RNI), a no interao
com outros medicamentos ou alimentos, alm da elevada eficcia e segurana,
mudaram o paradigma da anticoagulao, o que permitir maior aderncia ao
tratamento, beneficiando, sem dvida, um nmero maior de pacientes. Trs

so os anticoagulantes de nova gerao que terminaram a fase 3 de

investigao e foram lanados no mercado nacional: a dabigatrana,
rivaroxabana e a apixabana. O primeiro inibidor competitivo direto da trombina,
os dois ltimos, bloqueadores do fator XA. No Brasil em breve, estar
disponvel a edoxabana, um outro bloqueador do fator Xa.
Dabigatrana
A dabigatrana foi avaliada no estudo Re-Ly envolvendo pouco mais de 18000
pacientes, que comparou seus efeitos com a varfarina, para preveno de
tromboembolismo sistmico em portadores de fibrilao atrial paroxstica ou
permanente, com idade acima de 75 anos ou, com idade abaixo mas com mais
de um fator de risco associado, como: insuficincia cardaca, diabetes,
hipertenso arterial ou histria prvia de acidente vascular cerebral6. Os
pacientes foram randomizados para receber varfarina em doses ajustadas de
acordo com o RNI e, doses fixas de dabigatrana 110 mg e 150 mg duas vezes
ao dia, de maneira randomizada. Foi um estudo aberto, baseado na inteno
de tratar, com seguimento mximo de trs anos. A mdia do escore de risco
CHADS2 da populao avaliada foi de 2,1 para dabigatrana 110 mg e 2,2 para
150 mg, e o tempo na faixa teraputica para os pacientes que fizeram uso da
varfarina foi de 64%. O estudo Re-Ly utilizou o critrio de no inferioridade do
novo anticoagulante em relao a varfarina, ou seja, que o novo agente tem
eficcia e segurana no mnimo similares a varfarina6.
No estudo Re-Ly, a taxa anual de acidente vascular cerebral ou embolia
sistmica foi de 1,71% para a varfarina e 1,54% para a dabigatrana 110 mg
(risco relativo 0,90; IC 95% variando entre 0,74 e 1,10) e 1,11% para dose de
150 mg (risco relativo 0,65; IC 95% 0,52-0,81). A taxa de acidente vascular
cerebral hemorrgico foi mais baixa com as duas doses da dabigatrana 150 mg
(0,10%) e 110 mg (0,12%) comparados com a varfarina (0,38%; p<0,001 para
ambas as doses). A taxa de sangramento maior foi de 3,57% com a varfarina
comparada a 2,8% com dabigatrana 110 mg (p=0,003) e 3,22% com 150 mg
(p=0,31). Em outras palavras, a dose de 110 mg no foi inferior a varfarina na
preveno do tromboembolismo sistmico mas superior quanto ao risco de
hemorragia, ao passo que, com a dose de 150 mg houve superioridade ntida

da dabigatrana na reduo do tromboembolismo e taxa similar de hemorragia

em comparao com a varfarina.
Com relao aos efeitos colaterais, houve maior incidncia de dispepsia no
grupo que recebeu dabigatrana e um aumento discreto no risco de
sangramento gastrointestinal com a dose de 150 mg. Isso provavelmente se
deveu a presena de cido tartrico no comprimido, o que pode ter baixado
ainda mais o pH do estmago, alm do maior tempo do medicamento em
contato com a mucosa intestinal favorecendo a leso local. Apesar de uma
tendncia maior de risco de infarto do miocrdio em pacientes em uso de
dabigatrana (0,82% e 0,81%) em comparao com o grupo que recebeu
varfarina (0,64% ao ano; p=0,09 e 0,12), estes resultados no se confirmaram
em anlise posterior7. A varfarina tem maior efeito na reduo do infarto, muito
mais do que a dabigatrana causar essa complicao. Isso provavelmente,
explicaria os resultados.
Com estes achados a dabigatrana nas doses avaliadas, foi aprovado como
alternativa segura e eficaz para a preveno de tromboembolismo sistmico
em pacientes com fibrilao atrial. A dose de 150 mg superior a warfarina e
com taxa de sangramento semelhante e, a de 110 mg com eficcia similar e
menor taxa de sangramento.
Numa extenso de observao do estudo RE-LY, o estudo RELYABLE (Longterm Multicenter Extension of Dabigatran Treatment in Patients with Atrial
Fibrillation) demonstrou eficcia da dabigatrana at 28 meses de seguimento
aps o trmino do estudo original RE-LY, com baixo risco de sangramento em
pacientes que tomaram 110 mg em comparao com aqueles que tomaram
150 mg8 .

Rivaroxabana
O estudo ROCKET-AF (The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa
Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and
Embolism Trial in Atrial Fibrillation) avaliou os efeitos da rivaroxabana, um
inibidor direto do fator XA na cascata de coagulao, na preveno de

tromboembolismo sistmico em pacientes com fibrilao atrial e fatores de

risco para tromboembolismo (a mdia do escore de risco CHADS2 para a
populao deste estudo foi 3,47, a maior dentre os outros estudos)9. Foi
comparada a dose fixa de 20 mg de rivaroxabana uma vez ao dia (dose de 15
mg para pacientes com clearance renal abaixo de 30-49 ml/min) com a dose
ajustada de varfarina, de maneira duplo-cega e com critrio de no
inferioridade. Os resultados indicam que a taxa de acidente vascular cerebral
foi de 2,12% ao ano para o grupo que recebeu a rivaroxabana e 2,42% ao ano
para o grupo da varfarina (risco relativo 0,88; IC 95% variou entre 0,74 e 1,03).
Estes dados estabelecem a no inferioridade da rivaroxabana em relao a
warfarina e uma tendncia de superioridade estatisticamente significativa
baseada na anlise pelo protocolo (1,70% vs. 2,15%; risco relativo 0,79; IC
95% variou entre 0,65 e 0,95; p=0,015), ou seja, anlise feita somente para os
pacientes que efetivamente fizeram uso da medicao. A taxas de
sangramento maior foram similares em ambos os grupos (3,60% vs. 3,45%;
risco relativo 1,04; 95% IC variou entre 0,96 e 1,11; p= 0,442) mas a de
sangramento fatal e acidente vascular cerebral hemorrgico foram menores
com a rivaroxabana em comparao com a varfarina (0,26% vs. 0,44%; risco
relativo 0,59; IC 95% variou entre 0,37 e 0,93; p= 0,024). Um dado
interessante, a vida mdia da rivaroxabana (5 a 9 h) a metade da dabigatrana
(12 a 17 h) e, no entanto, foi utilizada apenas uma vez ao dia, ao invs de duas
vezes como foi com a dabigatrana. A eficcia da rivaroxabana no estudo
Rocket indica a provvel no necessidade de um nvel anticoagulante
consistente para a preveno da formao de trombos em pacientes com
fibrilao atrial5.
No que diz respeito a preveno secundria, um outro estudo confirmou a no
inferioridade da rivaroxabana em comparao a varfarina. Numa avaliao
prospectiva de 7468 pacientes com histria prvia de acidente vascular
cerebral ou ataque isqumico transitrio (escore CHADS2 de 3,93), a taxa de
recorrncia de trombose cerebral foi 13% menor no grupo que recebeu
rivaroxabana, em comparao ao queles que tomaram varfarina (2,26% grupo
rivaroxabana e de 2,60% grupo varfarina - risco relativo 0,87; IC 95% variou
entre 0,69 e 1,10)10.

Segundo os autores, o estudo Rocket AF foi o que incluiu o maior nmero de

pacientes com fibrilao atrial com maior gravidade de fatores de risco ou seja,
baseado no perfil de alto risco de acidente tromboemblico espelhado pelo
escore CHADS2 mais elevado e, tambm, por apresentar a maior populao
com histria prvia de acidente vascular cerebral e insuficincia cardaca, em
comparao com outros estudos. A incluso de pacientes mais graves (escore
CHADS2 maior em comparao aos outros estudos) tm sido o principal fator
que associou a rivaroxabana ao maior risco de hemorragia, particularmente o
gastrointestinal. Um fato que d suporte a essa afirmao a observao de
uma taxa de hemorragia digestiva significativamente mais baixa (0,9%) quando
os efeitos da rivaroxabana foram avaliados em um registro prospectivo, com
seguimento clnico > 1 ano envolvendo mais de 5600 pacientes (estudo
XANTUS) cujo escore CHADS2 era menor (21,3)11. Alis, este estudo
comprovou a eficcia no inferior da rivaroxabana em comparao a varfarina
num cenrio clnico diferente daquele analisado no estudo ROCKET.

Apixabana
A apixabana, um inibidor do fator de coagulao Xa, foi avaliada em dois
grandes estudos. O estudo AVERROES (The Apixaban Versus Acetylsalicylic
Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or
Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist) comparou de forma duplo-cega a
apixabana na dose de 5 mg duas vezes ao dia com o cido acetil-saliclico em
5599 pacientes com fibrilao atrial e com risco para acidente vascular cerebral
mas que, por alguma razo, no poderiam fazer uso de varfarina12. O estudo
foi interrompido precocemente pela observao da clara reduo de
tromboembolismo sistmico e acidente vascular cerebral com a apixabana
(1,6% vs. 3,7% com apixabana e o cido acetil-saliclico respectivamente; risco
relativo 0,45; IC 95% variou entre 0,32 e 0,62) com taxas similares de
hemorragia maiores (1,4% para a apixabana e 1,2% para cido acetil-saliclico;
risco relativo 1,13; IC 95% variou entre 0,74 e 1,75). A taxa de bito foi de 3,5%
no grupo apixabana e de 4,4% no grupo que recebeu aspirina (risco relativo
0,79; IC 95% variou entre 0,62 e 1,02; p<0,07). Estes achados confirmam o

maior sucesso dos anticoagulantes em relao ao cido acetil-saliclico na

preveno de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilao atrial. Os
resultados desse estudo se mantiveram na populao de pacientes com idade
acima de 75 anos, mostrando os benefcios naqueles que mais precisam desta
classe de frmacos. Ao mesmo tempo ficou clara a ineficcia do cido acetilsaliclico em relao ao anticoagulante, tanto no que diz respeito a eficcia
quanto a segurana13.
O segundo estudo com apixabana, ARISTOTLE (the Apixaban for Reduction In
STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation)14, comparou
apixabana, na dose de 5 mg duas vezes ao dia, com doses ajustadas de
varfarina, de maneira duplo cega e com critrio de no inferioridade em 18201
pacientes em 1000 centros de 40 pases. Os pacientes com pelo menos dois
de trs fatores de risco (idade 80 anos, peso 60 kg, e creatinina srica 1.5
mg / dL) receberam 2,5 mg duas vezes por dia. Aps um acompanhamento
mdio de 1,8 anos, houve superioridade para apixabana na reduo de
acidente vascular cerebral ou embolia sistmica (HR para apixabana 0,79; P =
0,01 para superioridade). As hemorragias graves ocorreram em 2,13% dos
pacientes que tomaram apixabana, contra 3,09% daqueles que tomaram
varfarina (P <0,001); sangramento gastrointestinal foi equivalente entre os
grupos (0,89 vs. 0,70 a 1,15; P = 0,37). Alm disso, a apixabana foi o nico
novo anticoagulante, em comparao aos outros estudos, a demonstrar taxas
significativamente mais baixas de mortalidade por qualquer causa em relao a
varfarina (3,52% v 3,94%; P = 0,047). Dados da dabigatrana e rivaroxabana
demonstram apenas uma tendncia no significativa de reduo de
mortalidade. Anlises adicionais dos dados do estudo ARISTOTLE tm
mostrado resultados positivos consistentes em diferentes tipos de fibrilao
atrial (paroxstica e persistente)15, em diferentes intensidades da taxa de TTR
(tempo na faixa teraputica) com a varfarina, e tambm em diferentes grupos
de pacientes com riscos variados tanto para acidente vascular cerebral como
tambm hemorragia16.

Edoxabana
o mais novo anticoagulante, tambm inibidor do factor Xa, com administrao
via oral e que dever ainda ser em breve lanado no Brasil. O ENGAGE AFTIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial
FibrillationThrombolysis in Myocardial Infarction) foi um estudo randomizado
duplo cego que comparou duas diferentes doses (60 mg e 30 mg) uma vez ao
dia com a varfarina17. Incluiu 21105 pacientes portadores de fibrilao atrial no
valvar, com risco moderado a elevado para tromboembolismo sistmico. No
ENGAGE era permitido ajuste da dose do medicamento antes e durante o
estudo. Critrio para reduo da dose baseou-se nas seguintes caractersticas
clnicas dos pacientes: clearance de creatinina 30-50 ml / min; peso 60 kg; ou
o uso concomitante de verapamil, quinidina, ou dronedarona. As taxas de
acidente vascular cerebral ou embolia sistmica foram semelhantes quelas
observadas no grupo que recebeu varfarina, para edoxaban 30 mg (taxa de
risco 1,07; P = 0,005 para no inferioridade) e 60 mg (0,79; P <0,001 para noinferioridade), com um aumento do risco de acidente vascular cerebral
isqumico no grupo de dose baixa edoxaban comparado com a varfarina (1,77;
P <0,001). Em comparao com a varfarina, as taxas de sangramento maior
foram mais baixas para ambas as doses (30 mg edoxaban - 0,47, 60 mg
edoxaban - 0,80; P <0,001 para ambos), e a mortalidade foi inferior para
edoxaban baixa dose (0,87; P = 0,006), com uma tendncia semelhante para
edoxaban dose elevada (0,92; P = 0,08).
O FDA regulamentou a prescrio da edoxabana para pacientes com clearance
de creatinina abaixo de 95 ml/min. Isso se deveu ao fato da menor
concentrao plasmtica efetiva do medicamento quando a excreo renal era
elevada e que poderia ser responsvel por eventuais casos de insucesso do
tratamento. Na verdade isso no ocorreu pois a anlise dos dados indicam a
manuteno do sucesso teraputico. Um estudo recente que reanalisou os
dados do estudo ENGAGE, agora com essa nova indicao do FDA,
demonstrou superioridade da edoxabana em comparao a varfarina quanto a
reduo do combo - embolia sistmica e acidente vascular cerebral isqumico.
Esses resultados assemelham-se aos da apixabana. Quando se considerou
apenas o acidente vascular cerebral isqumico, a taxa foi similar entre os

grupos edoxabana e varfarina, dados tambm similares aos encontrados no

estudo ARISTOTLE. Por outro lado a segurana do medicamento foi
confirmada com reduo significativa das taxas de mortalidade cardiovascular
e de hemorragia, principalmente sangramento fatal e acidente vascular cerebral
hemorrgico18.
A possibilidade de reduo da dose da edoxabana de 60 para 30 mg durante o
estudo teve relevncia indiscutvel no estudo ENGAGE. Como sabido, a
principal preocupao com relao a anticoagulao o risco de sangramento
durante o tratamento. Isso ocorre por diversas razes mas deve-se destacar
que a piora clnica dos pacientes, particularmente a insuficincia renal um
fator agravante. Como parte do frmaco eliminada pelos rins, sua deficincia
pode proporcionar seu acmulo no sangue e intensificar esse efeito. Com a
reduo da dose possvel que isso no ocorra e seja mantida sua eficcia
teraputica e, principalmente, com manuteno da sua segurana.
No ENGAGE, os pacientes que iniciaram o estudo com 60 mg apresentavam
atividade anti-Xa maior do que aqueles com 30 mg, o que se refletiu na maior
eficcia teraputica de 60 mg em comparao a quem tomou 30 mg. Por outro
lado, quando se necessitou reduzir a dose de 60 para 30 mg (muitas vezes
pelo surgimento de insuficincia renal na evoluo clnica), a atividade anti-Xa
da dose de 30 continuou menor que a dose de 60 mg mas ainda superior ao
dos pacientes que iniciaram o estudo tomando 30 mg. As consequncias dessa
mudana foram que os pacientes com a nova dose tiveram evoluo clnica to
boa quanto os pacientes que fizeram uso de varfarina mas com uma grande
vantagem, com maior segurana, pois as taxas de hemorragia sistmica e
intracraniana com o novo esquema foram menores quando comparados com a
varfarina.19 Essa uma grande vantagem teraputica pois d ao mdico a
opo de reduo de dose quando necessrio, mantendo-se a eficcia e a
segurana do medicamente. Esse tipo de abordagem no foi feita nos estudos
com outros anticoagulantes.
Alguns dados importantes do estudo ENGAGE que o diferencia de outros at
agora publicados so: a) foi o que incluiu o maior nmero de pacientes com
indicao para anticoagulao; b) foi o que teve o maior perodo de seguimento

clnico; c) foi o que apresentou a menor taxa de perda de seguimento

ambulatorial, ou seja, apenas 1 paciente; d) foi o nico que permitiu a reduo
da dose pela metade quando de acordo com o julgamento clnico ants e
durante o estudo.
So dados relevantes da edoxabana como anticoagulante, a dose nica diria,
que facilita aderncia ao tratamento; a sua superioridade na segurana em
relao a varfarina; sua superioridade na reduo do acidente vascular cerebral
isqumico e embolia sistmica em comparao a varfarina em pacientes com
clearance < 95 ml/min; a possibilidade de reduo de dose durante o
tratamento quando isso torna-se necessrio, sem perda de eficcia e
mantendo-se ainda a elevada segurana.

Referencias Bibliogrficas

1 - Szekerly P. Systemic embolism and anticoagulant prophylaxis in rheumatic

heart disease. Brit Med J 1964; 1:1209-1212.
2 - Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to
prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Inter Med
2007:146:857-867.
3 - Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA, Selby JV, Singer DE. Warfarin
use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the
anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Ann Intern
Med. 1999;131(12):927-34.
4 - Bungard TJ, Ackman ML, Ho G, Tsuyuki RT. Adequacy of anticoagulation in
patients with atrial fibrillation coming to a hospital. Pharmacotherapy 2000;
20:1060-1065.
5 - Stewart.RW. Clinical trials of direct thrombin and factor Xa inhibitors in atrial
fibrillation. Curr Opin Cardiol 2011; 26:294-299.

6 - Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et

al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.
7 - Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Newly identified events in the
RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363:18751876.
8 - Connolly SJ, Wallentin L, Ezekowitz MD, Eikelboom J, Oldgren J, Reilly PA,
et al. The long-term multicenter observational study of dabigatran treatment in
patients with atrial fibrillation (RELY-ABLE) study. Circulation 2013;128:237-43.
9 - Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W; ROCKET AF
Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N
Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
10 - Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, Becker RC, Breithardt G, Carolei A;
ROCKET AF Steering Committee Investigators. Rivaroxaban compared with
warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient
ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol.
2012;11(4):315-22.
11- Camm AJ, Amarenco P, Haas S, Hess S, Kirchhof P, Kuhls S et al;
XANTUS Investigators. XANTUS: a real-world, prospective, observational study
of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur
Heart J. 2015 Sep 1. pii: ehv466.
12)

Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al;

AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with

atrial fibrillation. N Engl J Med. 20113;364(9):806-17
13 - Ng KH, Shestakovska O, Connolly SJ, Eikelboom JW, Avezum A, Diaz R,
Lanas F, Yusuf S, Hart RG. Efficacy and safety of apixaban compared with
aspirin in the elderly: a subgroup analysis from the AVERROES trial. Age
Ageing. 2016;45(1):77-83.
14 - Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M,
et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92.

15 - Al-Khatib SM, Thomas L, Wallentin L, Lopes RD, Gersh B, Garcia D, et al.

Outcomes of apixaban vs warfarin by type and duration of atrial fibrillation:
results from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2013;34:2464-71.
16 - Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, Yang H, Ansell J, Bahit MC, et al.
Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk
of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a
randomised controlled trial. Lancet 2012;380:1749-58.
17 - Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, et al.
ENGAGEAF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.
18 - Eisen A, Giugliano RP, Ruff CT, Nordio F, Gogia HS, Awasty VR, et al.
Edoxaban vs warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the US
Food and Drug Administration approval population: An analysis from the
Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial FibrillationThrombolysis in Myocardial Infarction 48 (ENGAGE AF-TIMI 48) trial. Am Heart
J. 2016 Feb;172:144-51.
19 - Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Morrow DA, Murphy SA, Kuder JF, et
al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor Xa activity,
and outcomes: an analysis of data from the randomised, double-blind ENGAGE
AF-TIMI 48 trial. Lancet. 2015;385(9984):2288-95.