Protocolo 001

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46

INTRODUO / RACIONAL

OBJETIVO
- Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de TCE
leve, por mdicos especialistas ou no especialistas, em unidades
da rede hospitalar Fhemig;
- Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de LEIC
ps-traumtica;
- Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo
risco de LEIC ps-traumtica;
- Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do encfalo desnecessrias.

MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Equipe mdica capacitada para avaliao inicial do paciente
vtima de trauma, segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgio geral, Clnico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados
com o paciente vtima de TCE;
3. Sala de Raio-X com tcnico treinado para a realizao de
radiografias de crnio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilizao. Lanterna com luz forte
para exame das pupilas;
5. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o
transporte inter-hospitalar de pacientes vtimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar capacitado para realizar proteo de vias areas (inclusive intubao oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes
(diazepam, fenitona), manitol a 20%, anestsicos para intubao
oro-traqueal (midazolam, fentanil e suxametnio).

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FOLHA 01/13
ESTABELECIDO EM

13/12/2005
LTIMA REVISO EM

21/12/2009

Validadores: Equipe de neurologia do HJXXIII

3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos

na Escala de Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidirio). H
tendncia a classificar o paciente com 13 pontos na ECG como TCE
moderado, tendo em vista a maior incidncia de leses expansivas
intracranianas (LEIC) ps- traumticas. (texto subsidirio ANEXO V)

001

Responsveis - unidade: Dr. Rodrigo Moreira Faleiro, Dr. Josaphat Vilela de Morais - HJXXIII
Colaboradores: Dr. Ricardo Cipriano da Silva HJK, Dr. Joo Batista Gomes Soares - HAC

2. 50% das mortes decorrentes de trauma tm como etiologia o

TCE;

POP N

Nome do tema: Protocolo de Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve

1. Traumatismo crnio-enceflico (TCE) entidade frequente e

com alta mortalidade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e
em decorrncia deste, um paciente morre a cada 12 minutos;

POP N

001

FOLHA 02/13

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Admisso do paciente vtima de TCE na sala de emergncia, pela
equipe do trauma ou plantonista, com registro do diagnstico no campo
do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurolgico Mnimo:
a. Nvel de Conscincia (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do dimetro pupilar (isocrica/anisocrica);
c. Detectar dficits neurolgicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedutica radiolgica se necessrio;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO
MODERADO e RISCO BAIXO de apresentar LEIC ps-traumtica. (ANEXO I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas especficas: (ANEXO II)
a. Alta hospitalar;
b. Observao hospitalar na UB (at 12 horas) e alta subsequente;
c. Encaminhar para o HJXXIII para realizao de TC do encfalo
com TTIH preenchido (ANEXO III). Se TC normal, o paciente retornar
unidade de origem para observao hospitalar. Se TC anormal, o paciente dever manter observao no HJXXIII;
d. Encaminhamento direto para internao e conduta especializada por neurocirurgio/neurologista em centro referncia para trauma da rede Fhemig (HJXXIII).
7. Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAES bsicas ao paciente
vtima de TCE leve ou a seu acompanhante. (ANEXO IV), em caso de
alta.

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de pacientes com formulrio de orientao (02 vias, sendo 01
via do paciente e 01 via controle), fazer por amostragem de 10%;
2. Nmero de encaminhamentos para o HJXXIII, de outras unidades,
identificadas e com folha prpria preenchida;
3. Notificao compulsria dos pacientes vtimas de TCE leve, que
foram corretamente submetidos ao protocolo de atendimento acima,
mas mesmo assim evoluram com complicaes neurolgicas ps-traumticas;
4. Percentual de internaes pelo diagnstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encfalo em vtima de TCE alcoolizado.

48

POP N

001

FOLHA 03/13

SIGLAS
SIGH Sistema Integrado de Gesto Hospitalar
TCE - Traumatismo Cranioenceflico
ATLS - Advanced Trauma Life Support
TC - Tomografia Computadorizada
RX - Radiografia
ECG - Escala de Coma de Glasgow
UB - Unidade bsica da rede Fhemig - Hospital da rede Fhemig no capacitado para atendimento neurolgico de pacientes vtimas de TCE.
HJXXIII - Unidade avanada de trauma neurolgico da rede Fhemig Hospital capacitado com neurologistas/neurocirurgies e TC do encfalo para tratamento clnico ou cirrgico dos pacientes vtimas de TCE =
Hospital Joo XXIII
TTIH Termo Trasferncia Inter-Hospitalar
HIC Hipertenso Intracraniana
PIC Presso Intracraniana
HSDA Hematoma Subdural Agudo
HSAT Hematoma Sub-araquinoide de Traumtico
PIA Presso Intra Arterial
PPC Presso de Perfuso Cerebral
HEDA Hematoma Extradural Agudo

GRAU DE
RECOMENDAO

BIBLIOGRAFIA
1. Comit de Trauma do Colgio Americano de
Cirurgies. Suporte avanado de vida no trauma
(SAVT- ATLS). 8a Ed. Chicago: 2008.
2. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et al. Moderate
head injury: completing the clinical spectrum of
brain trauma. Neurosurgery 1982; 11:344-51.
3. Siang JNKH. High-risk mild head injury. J Neurosurgery 1997; 87: 234-8.
4. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al.
Skull X-ray examinations after head trauma. N
Engl Med 1987; 316:84.
5. Andrade AF, Ciquini JrO, Figueiredo EG, et al.
Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo cranienceflico. Arq Bras de neurocir,
1999; 18:131-76.
6- Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head injured patient. In: Narayan
RK, Wilberger JE, Povlishok JT, editors. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. p.119-35

49

POP N

001

FOLHA 04/13

ANEXO I
Classificao do TCE Leve (ECG 13 a 15)
Risco Aumentado
1. Criana espancada, gestante, discrasia sangunea (ex: pcte hemoflico);
2. Fstula liqurica (rino ou otoliquorreia);
3. TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo
003 - Trauma Abdominal);
4. Petquias sugestivas de sndrome de embolia gordurosa;
5. Piora do nvel de conscincia para ECG < 15 ou surgimento de dficits
neurolgicos focais;
6. Meningismo;
7. Dficit de acuidade visual;
8. TCE por ferimento de arma branca;
9. ECG < 15;
10. Crises sub-entrantes (estado epiltico).
Risco Moderado
1. Envolvimento em acidente grave, com vtimas fatais. Queixas neurolgicas. Histria no confivel (suspeita de crianas/idosos espancados);
2. Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extenso no
couro cabeludo;
3. Intoxicao aguda por lcool ou drogas ilcitas. Sndrome de abstinncia
alcolica (Protocolo 016);
4. Cefaleia progressiva, vmitos ou convulso.* (avaliar protocolo 016)
5. Perda momentnea da conscincia;
6. Desorientao temporo-espacial, amnsia retrgrada ou ps-traumtica
(amnsia lacunar);
7. Sncope ps-traumatismo (sndrome vaso-vagal);
8. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);
9. RX do crnio evidenciando fratura.
Risco Baixo
1. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomtico,
exame fsico geral normal e sem alteraes neurolgicas. RX de crnio, se
realizado, normal;
2. Sinais ou sintomas mnimos;
3. Cefalia leve, no progressiva;
4. Tontura, vertigem temporria;
5. Hematoma subgaleal (HSG) ou lacerao do couro caneludo (LCC) pequena, com RX de crnio normal.

50

POP N

FOLHA 05/13

ANEXO II

Vtima de TCE

Glasgow 13 a 15
TCE LEVE

Glasgow < 8 TCE GRAVE

Glasgow 9 13 TCE MODERADO

Risco

Encaminhar
direto ao HPS
para TC

Glasgow 13 a 15
RISCO
AUMENTADO

Glasgow 15
RISCO BAIXO

Glasgow 15
RISCO
MODERADO

RX de
Crnio
NO FEZ

NORMAL

ALTA

RETORNA A UB
OBSERVAO
12 HORAS

PERMANECE NO HOSPITAL JOO XXIII

ONDE: UB = Unidade bsica da rede Fhemig

HPS = Hospital Pronto Socorro Joo XXIII
TC = Tomografia de Crnio

51

001

ANORMAL

TC
NO HPS

NORMAL

ANORMAL

POP N

001

FOLHA 06/13

ANEXO III

H. sada:

52

H. chegada: :

POP N

ANEXO IV
Folha de Orientaes ao Paciente
At o momento no foi constatada, atravs dos exames realizados, qualquer evidncia de que o trauma deste paciente tenha sido significativo
para que ele permanea em observao ou admitido neste hospital e portanto ser LIBERADO. Entretanto, novos sintomas e sinais podem surgir
horas, dias, semanas ou at meses aps o traumatismo. As primeiras 48
horas so as mais crticas. aconselhvel que este paciente permanea
em companhia de algum confivel pelo menos durante este perodo.
O paciente dever retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados:
1. Dor de cabea que no melhora com analgsicos comuns.
2. Sonolncia excessiva.
3. Irritabilidade ou ansiedade.
4. Desmaio, fraqueza, diminuio da fora ou formigamento nas pernas
ou metade do corpo.
5. Dificuldade para falar ou entender, de memria ou concentrao.
6. Distrbio de personalidade ou comportamento.
7. Confuso mental.
8. Nuseas, vmitos, tonturas ou convulso.
9. Diminuio da audio ou viso.
10. Movimento estranho dos olhos, viso dupla.
11. Alterao da respirao, batidas do corao ou febre (acima de
37,8C).
12. Perda de lquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz.
13. Alterao do tamanho das pupilas.
14. Depresso ou agressividade.
15. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoo.
16. Dificuldades de realizar atividades normais em casa ou no emprego.
17. Pode continuar usando as medicaes prescritas pelo seu MDICO,
porm no use sedativos, remdios para dormir, xaropes para tosse ou
bebidas alcolicas pelo menos nas prximas 48 horas. Durante o sono
pea para ser acordado frequentemente (2 a 3 vezes), para que se possa
avaliar a presena dos sinais acima descritos.

Assinatura e carimbo mdico

Ciente:
Assinatura e n de registro do paciente/responsvel

Belo Horizonte, _ de ___________________de 20 __ .

001

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POP N

001

FOLHA 08/13

ANEXO V
Texto/Subsidirio Traumatismo Cranioenceflico (TCE)
I. Introduo
O trauma cranioenceflico (TCE) entidade grave e frequente. A
cada 15 segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequncia deste, um paciente morre a cada 12 minutos. Aproximadamente 50% das
mortes em decorrncia do trauma so devidas ao trauma enceflico e
quando se considera as mortes decorrentes de acidentes automobilsticos, mais de 60% delas so devidas ao TCE.
Vrias so as causas do TCE: quedas, acidentes de trabalho, agresso
fsica, acidentes domiciliares, queda de bicicleta, trauma no esporte,
mas a mais frequente de todas, atualmente, o acidente de trfego.
Destaca-se como acidentes relacionados ao trnsito, o acidente automobilstico e os atropelamentos.

II. Abordagem Geral

O princpio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport)
de corrigir em primeiro lugar as condies que mais ameaam a vida
do paciente:
A. Vias areas prvias com controle da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Incapacidade, estado neurolgico;
E. Exposio do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia).
Durante esta avaliao inicial, aps detectados e corrigidos os tens
A, B e C, o mdico ir avaliar o estado neurolgico do paciente (escala
de coma de Glasgow, avaliao das pupilas e determinao de dficits
motores) e determinar a propedutica a ser realizada:
1. Alta Hospitalar;
2. Observao na UB (at 12 horas) e alta hospitalar;
3. Encaminhar para HJXXIII para realizao de TC do encfalo. (TC
normal = retorna p/ UB. TC alterada = permanece no HJXXIII).

III. Exame Neurolgico e Classificao do TCE

O exame neurolgico na sala de emergncia deve ser objetivo o suficiente para detectar as principais alteraes neurolgicas mas no dever
retardar o andamento da propedutica e tratamento de patologias concomitantes. Este exame neurolgico inicial deve ser detalhadamente anotado
na folha de admisso porque servir de base para exames subsequentes,

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POP N

001

FOLHA 09/13
permitindo uma anlise quantitativa de melhora ou piora do paciente. Se
o paciente est alerta e cooperativo e no queixa cervicalgia ou limitao
sua movimentao, pode-se retirar o colar cervical. Se h confuso mental, coma ou qualquer queixa cervical, o colar deve ser mantido at que
propedutica radiolgica exclua fraturas ou luxaes cervicais. O exame
objetivo consta na avaliao de trs itens:
a. Nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow)
b. Funo pupilar
c. Deteco de dficit neurolgico motora)
Nvel de conscincia: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida para uniformizar e quantificar o exame neurolgico, eliminando
assim a subjetividade interpessoal. Compreende na pontuao somatria
da avaliao da abertura ocular, melhor resposta motora e resposta verbal,
variando de 3 a 15 pontos, como se segue:
(1- 4)
4. Espontnea
3. Ao chamado

ABERTURA OCULAR

2. dor
1. No abre
(1- 6)
6. Obedece comandos
5. Localiza estmulo doloroso
4. Flexo inespecfica

MELHOR RESPOSTA MOTORA

3. Decorticao
2. Descerebrao
1. Sem resposta
(1 5)
5. Orientado
4. Confuso
RESPOSTA VERBAL

3. Palavras desconexas
2. Sons incompreensveis (geme)
1. Sem resposta verbal

Segundo a escala EGC, classifica-se o TCE como:

-

leve (13 a 15);

moderado (9 - 12) ou grave (< 8).

Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteo de vias areas.
b. Avaliao pupilar: as pupilas so avaliadas pela simetria e pela
sua resposta luz. Uma diferena no dimetro pupilar de mais de 1 mm
considerada anormal. Devese excluir trauma ocular direto, prteses,
uso de colrios oftalmolgicos, amaurose prvia que podem confundir o
exame e uso de drogas.
c. Deteco de dficit neurolgico motor: deve-se observar a movimentao espontnea do paciente, se h alguma assimetria ou limitao. A deteco desta assimetria pode ser realizada j no exame da
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POP N

001

FOLHA 10/13
ECG em relao melhor resposta motora. O fato do paciente localizar
o estmulo doloroso de um lado e descerebrar contralateralmente de
extrema importncia ao exame e deve ser anotado. Se o paciente est
alerta e orientado, podemos ainda quantificar o dficit: no move (0),
contraes musculares (1), move no horizontal, mas no vence gravidade (2), vence gravidade (3), vence gravidade e oferece alguma resistncia (4), normal (5).
Realizado este exame neurolgico sumrio e objetivo, j podemos
classificar o paciente como TCE leve, moderado ou grave, anotando
possveis assimetrias pupilares e motoras e determinar a propedutica
adequada a ser realizada (ex: TC do encfalo, RX ou observao apenas).

IV. Propedutica
O RX de crnio eficiente mtodo de triagem. Em pacientes com
trauma leve sem perda da conscincia e que se encontram com exame
neurolgico normal, mas com sinais externos de trauma craniano, o RX
deve ser realizado. Se o exame for normal, o paciente pode ser observado no hospital ou liberado com orientaes. Mas se houver fratura
craniana, a TC do encfalo dever ser realizada. Desta maneira, reserva-se a tomografia do encfalo apenas aos pacientes que perderam a
conscincia no momento do trauma, que se encontra com Escala de
Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alteraes ao RX.
O RX do crnio deve ser pedido nas incidncias AP, perfil e Towne. A
tomografia pode ser pedida com janela ssea (para melhor se detectar
fraturas) e eventualmente com contraste venoso. Basicamente hematomas apresentam-se hiperdensos TC do encfalo e infarto e edema,
hipodensos.

V. Consideraes Teraputicas
Os pacientes vtimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por uma equipe treinada. De preferncia esta observao deve ser
feita inicialmente na sala de politraumatizados e aps propedutica e
estabilizao do quadro, em unidade de terapia intensiva, se indicado.
Posio: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados
com cabeceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e
com isto evitar HIC. Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para
se evitar aspirao de secrees.
Observao: observao de sinais vitais e neurolgicos devem ser
realizados de uma em uma hora ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente relatada. - Sonda vesical de demora e
sonda nasogstrica nos pacientes comatosos. - Dieta suspensa.
Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Administra-se dipirona e
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POP N

001

FOLHA 11/13
metoclopramida de rotina, pois sabe-se que a dor, hipertermia e um
episdio de vmito pode aumentar a PIC e ser at o evento precipitante
de uma piora neurolgica.
Proteo mucosa gstrica: o paciente vtima de TCE est sob risco
de desenvolver lcera de stress, e por isto administra-se Ranitidina oral
ou venosa de 12/12 horas.
Anticonvulsivante: administrado de rotina para preveno de
crises convulsivas naquelas leses sabidamente irritativas ao sistema
nervoso, como exemplo as contuses cerebrais, HSDA, fratura com
afundamento, trauma
penetrante,
HSAT,
entre outras.

administrado para tratamento de qualquer paciente, independente da

leso, que tenha apresentado um episdio de crise convulsiva aps o
trauma. Utiliza-se de rotina a fenitona (250 mg/5 ml). Administra-se
uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg dia, de
8/8 horas. Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg EV,
devendo observar a depresso respiratria.
Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira
transitria a PIC. No deve ser administrado em pacientes com
hipotenso arterial. Atualmente reservamos seu uso como medida de
urgncia para um paciente que chega sala de emergncia com sinais
iminentes de herniao cerebral e que ainda vai submeter-se
propedutica. Neste caso, administra-se na dose de 0,25 a 1g/Kg, em
bolus. Corticoide no indicado no paciente com TCE.
Hiperventilao: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a
PCO2 cerebral com consequente vasoconstrio e diminuio da PIC.
No deve ser realizada empiricamente, pois esta vasoconstrio pode
ser malfica a ponto de causar isquemia cerebral. Estes pacientes devem estar no CTI, com monitor de PIC e PIA para se calcular a PPC.
Deve-se passar um cateter de bulbo de jugular para se medir a diferena de O2 que entra no compartimento craniano (gasometria arterial) e
que sai pela jugular (saturao de O2 jugular SJO2). Com isto podemos
otimizar a hiperventilao de modo a evitar a isquemia cerebral.

VI. Protocolos de Indicao Para TC/CTI e Monitorizao da PIC

Indicao de TC: Glasgow < 15 - Presena de dficit neurolgico;
Sinais de fratura no RX crnio; Cefaleia/vmitos persistentes. Glasgow
15 mas com perda da conscincia > 5 minutos no momento do trauma
Indicao para CTI: Glasgow < 12 - Ps-operatrio cirurgia craniana
(exceto afundamento craniano e HEDA). Deteriorao neurolgica progressiva. Trauma sistmico grave. Necessidade de monitorizao de PIC
Indicao para monitorizao da PIC: Glasgow < ou igual a 8, inde57

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pendente do achado tomogrfico
Ps-operatrio de contuso cerebral, HSDA ou hematoma cerebral.
Ps-operatrio de HEDA se o paciente no acordar aps 6 horas.
Glasgow 9 - 13 se TC com sinais de HIC, leso intraparenquimatosa ou
desvio de linha mdia > 5 mm.
Glasgow 8 - 12 se:
Necessita sedao para trauma sistmico grave
Trauma torcico que necessite ventilao mecnica prolongada.
Tipos de monitorizao de PIC:
Subdural Richmond
Parenquimatoso Fibra ptica
Cateter intraventricular

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POP N

001

FOLHA 13/13
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
1. Manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma ATLS. Colgio Americano de Cirurgies. Oitava edio, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger,
1973; 841.
3. Stvale MA. Bases da terapia intensiva neurolgica. So Paulo, 1a
edio, Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill,
1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with
a depressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,
1993.
9. Lpez M. Emergncias Mdicas, quinta edio, Rio de Janeiro, Guanabara, 1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland,
Greenberg Graphics, 1994.

59

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