ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny umur Thn G P A

UMUR KEHAMILAN ........................ DENGAN ....................

DI .....................................
Ruang

Tanggal Masuk :
No. Register

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/ tanggal

Jam

A. Data Subjektif
1. Identitas/ Biodata
Nama Pasien

Nama Suami :

Umur

Umur

Suku/bangsa

Suku/bangsa :

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

2. Alasan datang dan keluhan utama pada waktu masuk:

Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi sejak

Frekuensi

Lokasi ketidaknyamanan

kali setiap 10 mnit, lamanya

:

b. Lendir darah :
c. Air ketuban : ada / tidak
3. Data Kebidanan
a. Haid
1) Menarche

tahun

2) Lamanya

hari

3) Banyaknya :

kali ganti pembalut / hari

detik

4) Siklus

5) Warna

6) Keluhan

hari

7) Teratur/tidak :
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) HPHT

2) HPL

3) Umur kehamilan

4) ANC

: teratur/tidak, frekuensi

kali, di

5) Penyuluhan yang pernah didapat :

6) Imunisasi TT

7) Keluhan TM I

TM II

TM III

kali,di

8) Pergerakan janin dalam waktu 12 jam terakhir

9) Riwayat penyakit kehamilan
10) Riwayat operasi

:
:

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Ibu mengatakan :
No

G PA

Umur
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penyulit/
Komplikasi

Penolong

Jenis
Kelamin

BB
Lahir

Nifas

Usia
Anak

Keadaan
Anak

5. Riwayat KB
Ibu mengatakan
No

Jenis Alkon

6. Riwayat Kesehatan

Lama Pakai

Keluhan

Tahun Lepas

Alasan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang, ibu mengatakan :

1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit yang diderita :

3) Pengobatan yang pernah didapat :
4) Alergi terhadap obat

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu, ibu mengatakan:

1) Jantung

2) TBC

3) Asma

4) DM

5) Hepatitis

6) Epilepsy

7) Penyakit kelamin :
a) GO

b) HIV-AIDS

c) Sipilis

8) Lain-lain

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit/kelainan dalam keluarga, ibu mengatakan:

a) Jantung

b) TBC

c) Asma

d) DM

e) Hepatitis

f) Epilepsi

g) Penyakit kelamin
(1) GO

(2) HIV-AIDS

(3) Sipilis

h) Lain-lain

2) Keturunan kembar :
7. Riwayat Psiko-Sosial-Ekonomi
a. Status perkawinan
1) Kawin

kali

2) Usia kawin pertama

tahun, Usia suami

3) Lama perkawinan

tahun/bulan

b. Respon ibu/keluarga terhadap kehamilan

1) Tanggapan ibu terhadap kehamilan

2) Tanggapan keluarga dalam kehamilan

3) Rencana menyusui

c. Dukungan keluarga terhadap kehamilan

d. Kebiasaan hidup
1) Merokok& minuman keras

2) Minum jamu

e. Rencana melahirkan

tahun

1) Tempat

2) Penolong :
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga

g. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1) Makan terakhir

Jam

Jenis

Porsi :
2) Minum

Jam

Jenis

Porsi :
3) Istirahat (24 jam terakhir) :
4) BAK terakhir jam

5) BAB terakhir jam

6) Hubungan seksual terakhir:

7) Aktivitas

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan Darah

2) Nadi

3) Suhu

4) Pernapasan

Kesadaran

c. BB sebelum hamil

kg

d. BB setelah hamil

kg

e. TB

cm

f. LILA

cm

g. Status present
1) Kepala

a) Rambut

b) Muka

c) Mata

: conjungtiva :
Sclera

d) Hidung

e) Telinga:

f) Mulut

(1) Gusi

(2) Gigi

(3) Bibir :
2) Leher

3) Dada

4) Mammae :
5) Perut

Pembesaran perut : sesuai/tidak dengan usia kehamilan

Bentuk perut

: memanjang/melintang

Linea alba/nigra :
Strie albican/livide:
Pergerakan janin :
Palpasi Leopold
a) Leopold I

b) Leopold II

c) Leopold III

d) Leopold IV

Mc. Donald

Kontraksi

Osborn test

:+/-

cm, TBJ :

gram

Palpasi suprapubic :
Auskultasi
DJJ

: frekuensi

Irama

kali/menit

: teratur/tidak

Punctum maximum :
6) Genetalia :
a) Vulva vagina
1) Varices

2) Luka

3) Kemerahan

4) Nyeri

5) Pengeluaran pervaginam :
b) Perinium
1) Bekas luka

c) Vaginal Toucher
1) Pembukaan

2) Porsio

: tebal/tipis, lunak/kaku

3) Ketuban

4) Presentasi

5) Petunjuk

: UUK jam........... (jika preskep)

6) Penurunan

7) Bagian janin yang menumbung :

7) Ektremitas :
a) Atas

b) Bawah :
2. Pemeriksaan Penunjang

a. Protein urine

b. Urin reduksi

c. HB

d. Golongan darah

e. Lain-lain

: USG/EKG/CTG

II. INTERPRETASI DATA

Hari/ tanggal

1. Diagnosa Kebidanan

Jam
:

Ny.

G.P.A.

tunggal/kembar,

umur.tahun,

hidup/mati,

memanjang/melintang,

intrauterine/ekstrauterin,

presentasi

kepala/bokong,

kanan/kiri, inpartu kalafase..

Dasar

Data subjektif

Data objektif

2. Masalah

Dasar

3. Kebutuhan

III.DIAGNOSA POTENSIAL / MASALAH POTENSIAL (jika ada)

Hari/ tanggal

Jam

Jam

IV. ANTISIPASI / TINDAKAN SEGERA

Hari/ tanggal

hamil.minggu,

janin
letak

punggung

V. INTERVENSI
Hari/ tanggal

Jam

VI. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal

Jam

VII.

EVALUASI

Hari/ tanggal

Jam

PRAKTIKAN

PEMBIMBING LAHAN

(..)

(..)

NIM.

NIP.

PEMBIMBING AKADEMIK

(.)
NIDN.

LAMPIRAN
A. Pengawasan Kemajuan Persalinan
NO

Jam Lamanya
His

B. Partograf

Kekuatan His
Kuat/ Sedang/Lemah

TTV

DJJ

Pengeluaran
Pervaginam

VT