FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PESERTA DIDIK BARU

PMR MADYA SMP NEGERI 1 SIDOHARJO, SRAGEN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Kelas
Nama Orangtua
a. Ayah
b. Ibu
7. Nomer Telepon/Handphone

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Anggota Palang Merah Remaja (PMR), yaitu:
1. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler PMR denga tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah, dan ekstrakulikuler PMR.
3. Wajib hadir setiap latihan rutin PMR
4. Sanggup mematuhi peraturan-peraturan yang telah ditetapkan olek ekstrakulikuler PMR
5. Apabila saya tidak mematuhi peraturan-peraturan yang sudah ditentukan oleh ekstrakulikuler PMR
maka saya sanggup menerima sanksi .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta, telah disetujui oleh orang tua/wali. Dan berlaku
sejak ditanda tanganinya surat pernyataan ini.

..,2015
MENGETAHUI
Orang Tua/wali anggota

(..)

Yang membuat surat pernyataan

(..)