BORANG B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND,
BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat :
Pendapatan(RM)

Jawatan :

Gaji

: RM

Elaun-elaun

: RM

Jumlah

: RM

Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah

Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):

Nama Bank

NO. A/C :

Kenderaan

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (c.c)

Kelas Tuntutan

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Hurf Besar) :
No.Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat :
Lain-lain (Swasta):

Pendapatan(RM)

Gaji

: RM

Elaun-elaun
Jumlah

: RM
: RM

Jawatan :
Nama dan Alamat Kementerian/
Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):

MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan:

orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:
No. K.P atau Sijil
Nama
Umur (Tahun)
Kelahiran

BORANG B-1
MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran:
Nama dan Alamat Pejabat Lama :

Tarikh melaksanakan pertukaran :

Nama dan Alamat Pejabat Baru :

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru:

Alamat Rumah Lama :

Alamat Rumah Baru :

MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap :
1(1) Elaun Makan:
3Sebelu
2
4: RM
m
13Selep
12
14: RM
as
21

30

22

31

6x

15

16x

23

32

25

33 34

8orang x 3 hari :

9RM

17orang x 5 hari
:

18RM

26

35

27

36JUMLAH :

40(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang/Keluarga(*)

10

19
28

37R
M
41R
M

38

39

42

43

44Unsur Bayaran Berubah :

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ]
46Sebel
45
47: RM 48
49x 3 hari :
50RM
um
54Selep
53
55: RM 56
57x 5 hari :
58 RM
59
as
62

64

76

77JUMLAH :

atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):

82Sebel
81
83: RM
84
85x 3 hari :
um
91Selep
90
92: RM
93
94x 5 hari :
as

86RM

87

88
89

95RM

96

97
98

73

99

100

101

109

110

111

74 75

102

68

60
61

67

72

65

51
52

66

71

63

11

78R
M

103

104

105

106

112113

114

115JUMLAH :

RM

(4) Tambang perjalanan :

(a) Tambang Pengangkutan Awam:
(i) Jalan Darat
(ii) Jalan Air (Resit _________)

:
:

RM __________
RM __________
2

69

79
80

107

116

117

BORANG B-1
(iii)
118

Jalan Udara (Resit _______)

119

120

121

RM __________

122JUMLAH :

123R
M

124
125

MAKLUMAT TUNTUTAN
126atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan:

127Jarak

128

129km 130

131Bagi:
132

140

148

156

164

172

180

188

196
204

133500 km
pertama

134

141150 km
selepas

500 km:

149150 km
selepas

650 km:

157150 km
selepas

800 km:

165150 km
selepas
173150 km
selepas
181150 km
selepas
189150 km
selepas
197150 km
selepas

950 km:

1,100 km:

1,250 km:

1,400 km:

1,550 km:

205Setiap km selepas
1,700 km

142

150

158

166

174

182

190

198
206

135k
m
x
143k
m
x
151k
m
x
159k
m
x
167k
m
x
175k
m
x
183k
m
x
191k
m
x
199k
m
x
207k
m
3

136 137sen/km: RM

144 145sen/km: RM

138

146

139

147

152 153sen/km: RM 154

155

160 161sen/km: RM 162

163

168 169sen/km: RM 170

171

176 177sen/km: RM 178

179

184 185sen/km: RM 186

187

192 193sen/km: RM 194

195

200 201sen/km: RM 202

203

208

209sen/km: RM 210

211

BORANG B-1
x
212

213

214

215

220

221

222

223

216

224JUMLAH :

(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):

230Jalan raya:
228 229(i)
231
232km
Jarak
236 237Bagi :
238
243 24450 km ke bawah :
25250
km

253

260250 km
selepas

261200
km

262

269500
km

270

277750
km

278

284

2851,000
km

286

293Setiap-tiap
km
292
294selepas 1,00
km

295

296

259

250 km selepas
268
250 km selepas
276
250 km selepas

302

303

304

254k
m
x
263k
m
x
271k
m
x
279k
m
x
287k
m
x
297k
m
x

305

225R
M

240

241
242

246

247RM

248150.00
249

2553.00

256sen/km:
RM

257
258

2642.25

265sen/km:
RM

266
267

272

273sen/km:
RM

274
275

280

281sen/km:
RM

282
283

288

289sen/km:
RM

290
291

299sen/km:
RM

298

306

307

JUMLAH [(1) hingga (5)]:

JUMLAH BESAR

227

239

328 Belanja Pelbagai [ 1 % daripada jumlah (1) hingga (5)]

331

226

234
235

308

316R
311
312
313
314
315JUMLAH :
M
319 320atau(ii) Jalan laut : (Resit__________________________ )
321RM
324

218

233

245

251200 km
250
selepas

217

300
301
309

317
318
322
323

325RM

326
327

RM
332R
M

329
330
333
334

BORANG B-1
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
1(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
2(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan dia atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan
(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/
Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru(*).
335
342

336Tarik
h:
343

337

338

339

340
341

344

345
346
347(Tandatangan) 348
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
349sebagaimana Kelayakan pegawai.
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361(Tandatangan) 362
363Tarikh: 364
365
366
367
368
369
370
371(Nama)
372
373
374
375
376
377
378
379(Jawatan)
380
381
382
383b.p Ketua Setiausaha/384
385
386
387Pegawai Pengawal 388
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
389Pendahuluan Diri diberi
390
391RM
394Tolak : Tuntutan sekarang
395
396RM

392
397

393
398

399Baki dituntut/Baki dibayar

402

403

400

401RM

Peringatan
1(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan kementerian /Jabatan/Agensi
tempat baru pegawai bertugas.
Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru
pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke
Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.
(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi
hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan(swasta) tempat
isteri/suami pegawai berkhidmat.
Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan
(**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.