Importncia do mnimo risco de AVC e o mximo risco de hemorragia

aceitos para a prescrio dos anticoagulantes orais: o conceito de

benefcio lquido.

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

administrao

de

anticoagulantes

para

pacientes

de

risco

para

tromboembolismo sistmico deve ser baseada em dois aspectos fundamentais:

a) a reduo a um risco mnimo de acidente vascular cerebral (AVC); b) o
mximo risco aceito de hemorragia como principal e mais grave efeito colateral
dessa classe de agentes. Essas duas afirmaes esto relacionadas ao que se
conhece atualmente como benefcio lquido do efeito do frmaco, e deve ser
sempre considerado quando da prescrio de anticoagulantes1. Do ponto de
vista da prtica clnica diria, a avaliao do paciente que incorpora tanto o
risco de tromboembolismo quanto o risco de hemorragia intracraniana ou
mesmo sistmica, fornece uma base mais quantitativamente bem estabelecida
para a deciso sobre a terapia antitrombtica em pacientes com fibrilao
atrial. Em outras palavras, a terapia anticoagulante deve se basear no equilbrio
entre o risco da embolia sistmica versus o risco do paciente sangrar com o
tratamento.

Numa enquete realizada entre mdicos clnicos a respeito da indicao da

anticoagulao, a grande maioria referiu que a principal preocupao deles a
hemorragia2. Isso faria com que muito fossem cautelosos com a indicao do
tratamento ou at seriam conservadores prescrevendo outros tipos de
antitrombticos, comprovadamente menos eficazes3. Num estudo nacional, um
registro de fibrilao atrial que est sendo realizado no mbito da Sociedade
Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (dados
preliminares do Estudo RECALL), para cerca de 20% dos mdicos, a maior
preocupao tambm a complicao hemorrgica (dados ainda no

publicados). Infelizmente esse receio faz com que a metade da populao com
fibrilao atrial e que precisa ser anticoagulada no receba o tratamento,
particularmente aqueles que j tiveram um evento cerebral isqumico4. Alm
disso muitos daqueles pacientes tratados abandonam o uso do medicamento,
causando um srio impacto na aderncia e consequentemente elevando a taxa
de complicaes emblicas e com srias repercusses econmicas.
A prescrio de anticoagulantes est indicada em pacientes com escore de
risco CHA2DS2VASc >2. Deve-se destacar que o benefcio alcanado maior
quanto maior o risco do paciente. Alm disso, o risco de hemorragia existe
quando o escore HASBLED > 3. Um aspecto a ser considerado que muitos
dos fatores de risco envolvidos esto presentes nos dois escores, tanto para
tromboembolismo como tambm no escore relacionado com a hemorragia.
Pacientes com alto risco para AVC tambm apresentam maior chance de
evoluir com hemorragia quando o tratamento anticoagulante implementado e
esses dados causam impacto no tratamento. H relatos que menos de 60%
dos pacientes de alto risco recebem tratamento preventivo e, pior, at 70%
daqueles com escore CHADS2 elevados no so tratados, provavelmente pelo
receio da hemorragia4.
A preocupao com a hemorragia tem alguma importncia visto que pacientes
com histria de AVC e que sangram em seguida, particularmente aqueles em
uso de anticoagulantes, tm maior risco de morrer em comparao com
aqueles que no sangram. Dentro deste grupo que sangra, os que apresentam
maior chance de morrer so aqueles com sequela do AVC e tambm os que
apresentam sangramentos maiores5. Assim, os autores de um estudo
demonstraram que o AVC isqumico (HR 5,29, 95% IC 3,53-7,93, P<0,0001) e
o hemorrgico (HR 7,38; IC 95% 2,74-19,9, P< 0,0001) aumentaram
significativamente a mortalidade, o mesmo no aconteceu quando o paciente
apresentava apenas ataque isqumico transitrio. O AVC incapacitante (escore
de Rankin 3) aumentou a mortalidade (HR 9,54; 95% CI 6,42-14,2, P, 0,0001),
mas o mesmo no ocorreu com o AVC no incapacitante. A sangramento
grave aumentou a mortalidade (HR 3,35, IC 95% 2,12-5,27, P< 0,0001), mas
hemorragia menos grave no causou a mesma repercusso5.

Apesar desses achados, deve-se enaltecer a importncia inconteste da

anticoagulao em pacientes de risco. Estudos demonstram que mais
provvel um AVC pela falta de prescrio do anticoagulante do que de uma
hemorragia com o seu uso. Um estudo epidemiolgico, que avaliou os efeitos
da varfarina na preveno do AVC ao longo de 10 anos de seguimento clnico,
demonstrou que, com o aumento da utilizao desse medicamento, reduziu-se
de maneira extraordinria o risco de embolia sistmica. Nesse mesmo perodo,
a taxa de hemorragia esteve constante e em patamares significativamente mais
baixos ao longo de todo perodo de observao6. Um outro estudo demonstrou
o benefcio lquido favorvel da varfarina em pacientes com fibrilao atrial,
com reduo significativa da incidncia de AVC e com menores taxas de
hemorragia, particularmente em pacientes idosos e aqueles com escore
CHADS2 elevados1. Os autores estudaram num perodo de seguimento de 6
anos, as taxas de AVC isqumico e hemorragia intracraniana em 13.559
adultos com fibrilao atrial no valvar. Foram calculadas as taxas de AVC
isqumico em pacientes que receberam ou no a varfarina (clculo do
benefcio do tratamento) e as taxas de hemorragia intracraniana (clculo do
risco de hemorragia causado pelo tratamento). Os benefcios menos os riscos
(benefcio lquido de tratamento) foram mais favorveis em pacientes com AVC
prvio e aqueles com idade superior a 84 anos, alm dos pacientes com escore
CHADS2 elevados. O benefcio clnico lquido de varfarina aumentou de
essencialmente zero, em categorias CHADS2 0 at 1-2, para 2,2% ao ano em
categorias CHADS2 com valores de 4 a 6.
A mensagem final que a anticoagulao efetiva e se for escolhido o
anticoagulante correto, na dose apropriada, e seu uso for controlado
periodicamente, seguindo as orientaes quanto ao estado da funo renal e
outros fatores que influenciam os efeitos destes medicamentos, a proteo
conferida pelo tratamento altamente satisfatria, seja com a varfarina seja
com os novos anticoagulantes. Ao contrrio dos mdicos, os pacientes so
muito mais receosos quanto ao risco do AVC, principalmente quando
incapacitante, do que um eventual episdio de hemorragia causado pelo
medicamento. Num estudo que avaliou a preferncia dos pacientes e mdicos

quanto a anticoagulao para preveno do AVC e o risco de hemorragia,

concluiu que pacientes com fibrilao atrial de alto risco deram mais valor para
a preveno de AVC e menos valor para o risco de hemorragia em
comparao aos mdicos que pensaram no contrrio7. Os pontos de vista do
paciente devem ser considerados quando as decises esto sendo feitas sobre
tratamento antitrombtico para pessoas com fibrilao atrial de alto risco.
Parece assim, que na percepo dos pacientes, no caso do AVC, o dano
permanente mais temido.

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