You are on page 1of 5

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN


DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&Jam Pengkajian
: 15 Oktober 2009
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien
: Anak

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Sakit pada perut sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda
motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di
depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah
kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah
beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa
sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c. Riwayat Keluarga
Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
4. Primary Survay
a. Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b. Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
c. Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik

d. Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
e. Exposure
Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
5. Secondary Survay
a. AMPLE
o Alergi :
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obatobatan.
o Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.
o Pastillnes :
Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.
o Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
o Environment
Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
b. Pemeriksaan Head To Toe
o Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan
kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris
tidak ada secret.
o Leher
Tidak ada kaku kuduk
o Paru
Inspeksi
: bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi
: fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi : vesikuler
o Abdomen
Inspeksi
: terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi
: tidak ada pembesaran hati
Perkusi
: pekak
o Ekstremitas
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas
dan bawah dalam batas normal.
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009
Hemoglobin
: 14,5 g/dl
(n : 14-17,5 g/dl)
6
Eritrosit
: 5,05 10 /ul
(n : 4,5-5,9 106/ul)

Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gol darah
HBSAG

: 12,1 103/ul
: 43,8%
: 204
:O
:-

(n : 4,0-11,3 103/ul)
(n : 40-52%)

ANALISA DATA
No
Data (Sign & Symptom)
1.
DS :
Klien mengatakan sesak nafas
Klien mengatakan perut sebelah kanan
terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 26x/menit
2.
DS :
Klien mengatakan perut sebelah kanan
sakit
P : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S :7
T : hilang timbul
DO :
Klien tampak mengerang-erang menahan
sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan
3.
DS : DO :
Terdapat luka lecet pada perut kanan
Terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 12,1 103/ul

Etiologi
Penurunan
ekspansi paru

Problem
Pola nafas tidak
efektif

Trauma
abdomen

Nyeri akut

Luka
penetrasi
abdomen

non- Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.

NURSING CARE PLAN


No Tujuan/Kriteria Hasil
Dx
1.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x15 menit,
pola nafas efektif
Dengan KH :
Klien mengatakan
sesak nafas berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal :
20-24 x/ menit
2.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x10 menit, nyeri
teratasi
Dengan KH :
Klien mengatakan
nyeri
berkurang/hilang
Klien tenang tidak
mengerang-erang
kesakitan
Skala nyeri 1-3
3.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x20 menit, tidak
terjadi infeksi
Dengan KH :
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Tidak ada perdarahan
Suhu tubuh normal :
36-37

Intervensi

Rasional

Kaji pola nafas


Kaji tanda vital
Posisikan klien semi fowler
Beri oksigen sesuai indikasi

Untuk menentukan
intervensi yang tepat
Mengetahui
perkembangan klien
Mengurangi sesak
nafas
Mengurangi sesak
nafas

Kaji intensitas nyeri


Jelaskan penyebab nyeri
Beri posisi nyaman
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian
analgetik

Untuk menentukan
intervensi yang tepat.
Untuk menenangkan
klien dan keluarga.
Meningkatkan
kenyamanan klien.
Mengurangi
ketegangan otot
sehingga mengurangi
nyeri.
Analgetik berfungsi
menghilangkan nyeri
Untuk mengurangi
aktivitas klien.
Untuk mengetahui
adanya perdarahan
dalam.
Menurunkan resiko
cidera.
Memenuhi kebutuhan
klien.
Mengetahui
perkembangan klien
Mencegah infeksi

Pasang kateter
Pasang NGT
Pasang trail pada tempat tidur
klien
Ajurkan keluarga untuk
menemani klien
Monitor hasil laboratorium
terutama Hb
Kolaborasi pemberian
antibiotik

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN


No Tgl&Jam
Implementasi
Dx

Evaluasi

TTD

1.

15 Okt 09
11.10

Mengkaji pola nafas klien


Memposisikan klien semi
fowler
Memberikan nasal kanul
2L/menit

2.

11.25

Mengkaji tingkat nyeri


Memberikan injeksi ketorolak
2ml
Mengajarkan nafas dalam bila
nyeri timbul

3.

11.45

Memasang kateter
Memasang NGT
Mengambil sample darah
Memasang trail tempat tidur
Memonitor NGT
Memberikan injeksi cefotaxim
1g

S :
klien mengatakan sesak nafas
berkurang
klien mengatkan lebih
nyaman
R : 24x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S:
klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O:
klien masih gelisah
klien masih tampak merintih
kesakitan
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi di
bangsal
S :O:
urine jernih tidak ada
perdarahan.
Volume urine 200cc
Keluaran NGT cairan bersih
Hb : 14,5 g/dl
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi di
bangsal

Rima

Rima