ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat7u89i
Dapat tampak berenergi atau kelelahan / keletihan, mengantuk
2. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50-70), karena hipersensitivitas vagal.
2) TD Bervariasi,
3) Edema
3. Integritas ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah- ubah,
4. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) kandung kemih mungkin teraba atas simfisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang.
5. Makanan / cairan
Dapat mengeluh haus lapar atau mual
6. Neurosensori
1) Sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau analgesia
kaudal/epidural.
2) Hiperefleksia mungkin ada
7. Nyeri atau ketidaknyamanan
dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma jaringan /
8.
1)
2)
9.
1)
2)

perbaikan episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan otot tremor dan menggigil
Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi)
Perbaikan episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
Seksualitas
Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi unbilikus.
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya beberapa bekuan

kecil.
3) Payudara lunak dan puting tegang
10. Penyuluhan atau pembelajaran
Obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan diagnostik
Hb / Ht, jumlah darah lengkap, Urinalis, pemeriksaan lain sesuai indikasi temuan fisik
B. Prioritas keperawatan
1. Meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
2. Mencegah atau mengontrol perdarahan
3. Meningkatkan kenyamanan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Proses keluarga, perubahan. b.d transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga
2. Kekurangan volume cairan b.d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
mis siskulasi uteroplasental berlanjut, vaso kontriksi tidak koplet, ketidak adekuatan
erpindahan cairan

3. Nyeri akut b.d trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietaas
D. Intervensi Keperawatan
Dx I
Tujuan :
Saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan
ikatan yang tepat, menggendong bayi
Tindakan / intervensi :
1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih disukai
bersentuhan kulit dengan kulit
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan
bayi, sesuai kondisi
3. Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan perilaku untuk menujukan ikatan dan
kedekatan dalam budaya khusus
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukan kekecewaan atau kuran minat/ kedekatan
5. Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir, sesuai
kondisi ibu dan bayi
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan keyakinan.
Dx II
Tujuan :
Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal, menunjukan perbaikan episitomi
atau insisi sesaria merapat dan balutan bedahkerin dan utuh
Tindakan / intervensi :
1. tempatkan klien pada posisi rekumben
2. kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khususnya persalinan yang di
3.

induksi/augmentasi atau persalinan yang lama.

perhatikan jenis persalinan dan anestesia, kehilangan darah pada persalinan, dan lama

persalinan tahap II
4. kaji TD dan nadi setiap 15 menit
5. perhatikan kondisi perbaikan episitomi, edema berlebihan, tekanan internal kuat
Dx III
Tujuan :
Menunjukan posur dan ekspresi wajah rileks
Tindakan / intervensi :
1. kaji sifat dan derajat ketidak nyamanan, jenis melahirkan, lama persalinan, dan pemberian
anastesi atau analgesia.
2. beri ucapan selamat klien / pasangan pada kelahiran bayi baru lahir. berikan kesempatan
untuk membicarakan tentang pengalaman melahirkan
3. berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum.
4. kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak terkontrol, tempatkan
selimut hangat pada klien

5. anjurkan penggunaan teknik pernapasan / relaksasi

6. berikan lingkungan tenang, anjurkan istirahat diantara pengkajian
7. berikan cairan yang jernih jika dibutuhkan

E.

Implementasi
Implementasi sesuai dengan intervansi yang telah dibuat dengan menyesuaikan kondisi dan

F.
1.
2.
3.
4.
5.

reaksi yang diberikan klien (si ibu).

Evaluasi
Ibu mampu beraktifitas.
Perdarahan berlebihan tidak terjadi.
Kebutuhan personal hygiene terpenuhi
Infeksi tidak terjadi.
Keluarga tidak menunjukkan tanda-tanda cemas