ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MORBILI

DI RUANG KEMUNING
RSUD GUNUNG JATI

Di susun oleh :
KELOMPOK B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

JL. LINGKAR KADUGEDE NO 2 KUNINGAN
2016

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MORBILI

DI RUANG KEMUNING
RSUD GUNUNG JATI

Nama klien

: An.K

Tgl Masuk RS

: 6 - 11 - 2016

No. Regristasi

: 940096

Tgl Penkajian

: 8 - 11 - 2016

Diagnosa Medis

: Morbili

A. Pengkajian Data
1. Indentitas Klien
1) Nama Klien
2) Tempat Tanggal Lahir
3) Jenis Kelamin\
4) Agama
5) Suku Bngsa
6) Pekerjaan
7) Alamat
2. Nama Orang Tua
1) Ayah
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Pendidikan
2) Ibu
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Pendidikan

: An.K
: 16 08 - 2006
: Laki - Laki
: Islam
: Jawa
: Pelajar SD Kelas IV
: Kel. Harjamukti RT/RW 05/10 No.77
: Tn.N
: Scurity
: SLTA
: Ny.S
: Ibu Rumah Tangga
: SLTA

B. Keluhan Utama
Panas tinggi mulai selasa tanggal 01 10 2016 disertai batuk pilek, sakit mata, dan
keluar ruam merah. Disertai rasa gatal.
C. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
P = Tetangga klien ada yang menderita penyakit morbili, Pulang sekolah klien
langsung bermain.
Q = Klien merasa badan panas dan terlihat lemas sepanjang hari
R = Seluruh badan panas, mata terasa sakit, tenggorokan gatal disertai batuk

T = Badan Panas, batuk, sakit mata di rasakan sejak hari selasa tgl 1-November2016, kemudian keluar ruam merah dimuka, hari kamis tgl 3-November-2016
ruam merah timbul di dada, perut, dan punggung di tangan dan kaki.
2) Riwayat Kesehatan Dulu
a. Penyakit Kesehatan Masa lalu
Klien pernah menderita penyakit varicella pada tahun 2015 dan pernah
b.
c.
d.
e.

menderita demem typoid pada usia 6tahun

Klien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
Klien belum pernah mengalami tindakan pembedahan/operasi
Klien belum pernah mengalami kecelakaan
Klien belum pernah mengalami alergi

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Kepala keluarga pernah mengalami penyakit berat yang harus di rawat di
rumah sakit karena sakit morbili pada tahun 2015
b. Genogram

Keterangan
= Laki Laki

= Perempuan
= klien

4) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan dan Persalinan = G=2 P=2 A=0
a. Pernatal

Ibu rutin melakukan prenatal care/pemeriksaan kehamilan ketika

mengandung anak
Ibu tidak ada masalah dalam mmasa kehamilan selama mengandung an.K

b. Natal
- Lahir Kehamilan
- Anak Ke
- BB Waku Lahir
- Tinggi Badan Waktu Lahir
- Apakah ada masalah waktu persalinan

: 9bln, di tolong oleh bidan

:2
: 3000gr. BB sekarang = 30kg
: 49cm. TB sekarang = 139cm
: Tidak ada

c. Postnatal
-

Ibu klien rajin melakukan prenatal care setelah melahirkan an.K

Ibu klien tidak ada masalah saat pasca perslinan melahirkan an.K
Ibu klien tidak memberikan asi eksklusif kepada an.K karena umur 3bulan

sudah di beri makan pisang

Ibu klien mengatakan an,K mendapatkan imunisasi dasar lengkap BC6,
DPT3 3x, Polio 4x, Campak, Hepatitis dan DT.

D. Riwayat Psikososial / Spiritual

1. Yang mengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga

: ibu klien
: klien anak yang sedikit susah
diatur
3. Hubungan denagn teman sebaya
: klien senang bermain dengan
teman sebaya
4. Pembawa anak secara umum
: klien anak yang baik
5. Respon anak terhadap sakit
: menerima dirinya menderita
sakit
6. Respon anak terhadap petugas kesehatan : klien merasa sedih bila terjadi
perpisahan
7. Reaksi anak terhadap perpisahan
: klien merasa sedih bila terjadi
perpisahan
8. Respon kel terhadap anak yang sehat
: keluarga sabar merawat anak
yang sakit
9. Keluhan lama
: lemas, batuk
10. Keyakinan terhadap agama
: klien punya keyakinan yang
cukup kuat terhadap agama
11. Keyakinan terhadap penyakit
: klien yakin penyakit bisa diobati
12. Keyakinan terhadap kesembuhan
: klien yakin akan sembuh dari
Sakitnya

E. Pola kebiasaan sehari-hari

No
1

Pola kebiasaan (ADL)

Nutrisi
A. Makan
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Porporasi
d. Makanan kesukaan
e. Makanan pantangan
f. Nafsu makan
g. Reflek hisap
h. Cara makan
B. Minum
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Jumlah (cc)
d. Cara minum

Sebelim Sakit

Sesudah Sakit

Nasi dan lauk

Tidak mau makan nasi

2-3x sehri

Tidak mau makan nasi

1piring

Tdak makan makanannya

Ayam goreng

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Menghabiskan

Tidak ada

makanan

Tidak menyusui

Tidak mau makan

Makan sendiri
Air putih
Air putih

2gelas/hari

6 gelas/hari

200 cc

600cc

Dibantu

Sendiri
2

Eliminasi
A. BAB
a. Frekuensi
b. Waktu
c. Warna
d. Konsistensi
e. Obstipasi
f. Penggunaan pencahar
g. Diare cantumkan (cc)
h. Melena
i. Stoma (kolostomi,
ileustomi)
j. Cara pengeluaran
sendiri/dibantu

1x sehari
Pagi
Kuning
Lembek
Tidak ada
Tidak
Tidak

1x sehari
Pagi
Kuning
Lembek
Tidak ada
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Dibantu

Tidak
Tidak

B. BAK
a. Frekuensi
b. Jumlah urin dan output
(cc)
c. Warna
d. Ada tidaknya bau
e. Ada tidaknya

3x sehari
200 cc
sendiri
Kuning
Tidak bau
Tidak ada darah

darah/hematuri
f. Inkonetinsia
g. Penggunaan kateter
h. Cara pengeluaran
dibantu/sendiri

4x
200 cc

Tidak
Tidak
dibantu

Kuning
Tidak bau
tidak ada darah
Tidak
Tidak
sendiri

Istirahat dan tidur

a. Waktu tidur malam
b. Waktu tidur siang
c. Lamanya
d. Kebiasaan pengantar
tidur
e. Ada tidaknya masalah
tidur
f. Kebiasaan yang saat

dilakukan tidur
Personal hygine
A. Mandi
a. Frekuensi
b. Kegunaan sabun/tidak
c. Melaukan sendiri/batu
B. Oral hygine
a. Frekuensi
b. Pengunaan sikat
gigi/tidak
c. Pengunaan sikat
gigi/tidak
d. Cara melakukan
sebdiri/tidak

Cukup
Tidak pernah
8 jam
Tidak ada

Cukup
Cukup
7 jam
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

2x sehari

Belum mandi

Menggunakan sabun

Melakukan sendiri

2x sehari

Tidak

Mengunaan pasta gigi Menggunaan sikat

gigi
Melakukan sendiri
5

Aktivitas bermain
a. Waktu bermain
b. Jenis bermain
c. Senang

Siang pulang sekolah

Main sepeda
Senang bermain

Tidak ada
-

bermain/kelompok

kelompok

F. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran pertumbuhan (Antropometri)
- Berat Badan
: 30 kg
- Tinggi Badan
: 139 cm
- Lingkar Kepala
: 53 cm
- Lingkar Dada
: 58 cm
- Lingkar Abdomen
: 60 cm
- Lingkar Lengan Atas
: 21 cm
- Tricep Skin Fload (TSF)
:b. Pengukuran Fisiologis (TTV)
- Suhu
- Nadi
- Respirasi Rate
- Tekanan Darah

: 39,4 oC
: 110 x/menit
: 50 x/menit
:-

c. Penampilan umum
- Wajah
- Postur
- Hygine
- Nurtisi
- Perilaku
- Perkembangan
- Status kesadaran

: oval
: tinggi kurus
: kurang bersih
: kurang dari kebutuhan
: baik
: baik
: compos metis

d. Kulit
- Warna
- Tekstur
- Suhu
- Turgor

: coklat tua
: kasar
: 39,4 oC
: baik

e. Struktur Aksesoris
- Rambut
- Kuku
- Dermatoglifik

: rambut pendek agak kotor

: kuku pendek dan bersih
:-

f. Nodus Limfe
- Ukuran
- Mobilitas
- Pembesaran

: normal
: normal
: normal/ tidak ada

g. Kepala
- Bentuk dan kesimetrisan
- Rentang Gerak
- Fontenal (anterior dan posterior)
- Hygine dan kulit kepala

: bentuk lonjong dan simetris

: baik
: tidak ada kelainan
: kurang bersih

Lesi
Perkusi Sinus Frontal

h. Leher
- Ukuran
- Trakea
- Tiroid
- Arteri Karotis

: tidak ada
: tidak ada kelainan

: normal
: normal / tidak ada kelainan
: normal / tidak ada kelainan
: normal / tidak ada kelainan

i. Mata
- Penempatan dan kesejahjara : normal dan simetris
- Kelopak mata
: tidak ada lesi, terdapat kotoran mata
- Konjungtiva
: kemerahan
- Pungtum Lakrimalis
: tidak ada sumbatan
- Sklera
: kemerahan/ hiperemesisi
- Kornea
: normal / positif
- Pupil
: isokor
- Iris
: tampak bening
- Refleksi kornea
: positif / normal
- Refleksi pupilari
: positif / normal
- Reflek dolls eye
: normal
j. Telinga
- Pinna
: pinna lentur tidak ada benjolan
- Inspeksi hygine (bau, rabas, warna) : tidak bau sedikit serumen
- Konal Eksternal
: bersih
- Membran Timpani : bening
- Tes rinne
:- Tes wiber
:k. Hidung
- Ukuran, penempatan dan kesejajaran
: normal dan simetris
- Inspeksi Hygine
: bersih
- Septum
: ada sedikit
- Membarane mukosa
: lembab
- Reflek Glaberal
:- Reflek Bersin
: ada / positif
l. Mulut Dan Tenggorokan
- Bibir (warna, testur,lesi) : coklat, agak kering, tidak ada lesi
- Struktur internal (membran mukosa, gigi, gusi, lidah, upula,
m. Dada

tongsil)
Reflek batuk
Sucing reflek
Gag reflek
Ruoting reflek
Ekstrution reflek
Yawn reflek

: gigi lengkap, gusi tidak besar.

: ada
: ada
: ada
:::-

Ukuran, bentu, kesimetrisan

Ratio AP laternal
Retraksi strelnal
Prosesus xypoedoideus
Pembesarn mamae
Sekresi mamae
Pigeon chest

: 58 cm, dan simetris

: tidak ada
: tidak ada
: teraba
: tidak ada
: tidak ada
:-

Bunyi nafas
: ronchi
Irama, frekuensi, kedalam nafas : 50x/menit, dangkal
Vokal fremitus
:

n. Paru

o. Jantung
-

Inspeksi ukuran
Palpasi impuls apikal
Auskultasi bunyi jantung
Perkusi arca jantung

p. Abdomen
- Inspeksi
-

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

q. Genitalia
Pria
- Ukuran penis
- Gles penis
- Preputium
- Neatus uretra
- Skrotum
- Testis
r. Anus
-

: ictus cordis tidak tampak

: ictul cortis teba di IC ke-5
: Tidak ada suara tambahan
: pekak

: ukuran : 60cm
Tonus : simetris

kontur : kering
kondisi kulit : kering
beruam
: bisisng usus : 12x/menit
Pulsai dostlik: nomal
: lambung
: normal
Hepar
: normal
Limfa
: normal
: nadi femoralis
: tersba kering

::::::-

Penampilan umum
Refleks anal

: bersih
: normal

s. Punggung dan estermitas

- Kulfatura dan kesimetrisan
- Uji skloliosis
- Mobilitas
- Uji kekuatan otot

: simetris
:: lemas
: normal

Tulang maleolus
Posisi telapak kaki
Cara berjalan

: normal
: normal
: normal

Vii pemeriksaan tumbuh kembang

1. Kemandirian dalam bergaul
Mandiri dalam bergul secara berkelompok
2. Motorik halus adaktif
Normal
3. Motorik kasar
Normal
4. Kogitif dan bahasa
Baik

viii.

2.

Data Penunjang
1. Laboratorium
Hari
Seni
n
7-112016

Jenis
Darah Rutin
- Hemoglobin
- Leukosit
- Trombosit
- Eritrosit
- Hematokrit
- Mcv
- Mcm
- Mcmc
- Rdwcv
- Rdwsd

Nilai

Nilai Normal

14,7
10.450
249
5,59
43,7
78,1
26,3
33,7
12,2
39,7

10,8 15,6
4500 13500
150 400
4,1 5,3
37 54
77 91
27 34
32 36
11 16
35 56

Rontgent
Hasil rontgent tgl 08 11 -2016 = Bronchitis
3. Pemeriksaan Penunjang Lainnya
4. Terapi Pengobatan
Hari

Jenis

Dosis

Infus RL
Vit A
Ambroxol
Insoprinak
Parasetamol

12 tb/mnt
200.000
3x1
3x1
300mg

Waktu

Cara

1x
3x1
3x1
4x1

Pemberian
Infus
Oral
Oral
Oral
Injeksi

ix.

Analisa Data
No
1

Data
DS : Ibu klien
mengatakan an.K panas
DO : Suhu Axila 39,5 C
N : - 110
RR : 50

Etiologi
Infeksi Virus
Reaksi Inflamasi

Masalah
Peningkatan suhu
tubuh / hipertermi

Proses Demam
Hipertermi
Out put cairan meningkat
Gangguan pemenuhan
cairan
Kekurangan volume cairan

DS : Ibu klien
mengatakan an.K
Jarang mau makan
DO : - pasien terlihat
lemas, turgor kulit

Output cairan meningkat

Gangguan pemenuhan

Kurangnya
kebutuhan cairan

cairan
Kekurangan volume cairan

jelek, mulut kering, HB

: 14,7 , HT : 43,7
3

DS : Ibu klien
mengatakan an.K tidak
mau makan
DO : an.K tidak
memakan maknan nya

Infeksi tenggorokan
Dahak
Tertekan lambung
Mual
Nafsu makan menurun

Gangguan
kebutuhan nutrisi

DS : ibu mengatakan

Infeksi pada bronchus

an.K batuk dan sesak

Bersihan jalan nafas

tidak effektif

Hisekresi sputum

nafas
DO : RR : 50 x/mnt

Pola nafas tidak efektif

x.

Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh/hipertermi b.d infeksi virus
2. Gangguan keseimbangan cairan b.d intake yang kurang
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang kurang
4. Ketidak efektifan jalan nafas b.d spuiter dalam jumlah yang berlebihan

xi.

Asuhan Keperawatan
Nama Klien : an.K
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur
: 10th
No
1

No Register
Diagnosa Medik

Diagnosa
Keperawatan
Peningkatan suhu
tubuh / hipertensi

: 940096
: Morbili

NIC
Thermoregulatin
Kriteria hasil
- Suhu tubuh dalam

b.d infksi virus

-

rentang normal
Nadi dan RR dalam

rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak

NOC
Fever treatmeal
- Monitor suhu
sesering
-

mungkin
Monitor IWL
Monitor warna

dan suhu kulit

Monitor nadi dan

RR
Monitor

ada pusig

penurunan
-

tingkat kesadaran
Monitor input

dan output
Bersikan anti

pretik
Berikan
pengobatan untuk
mengatasi

penyebab demam
Selimuti pasien
Tingkatkan
sirkulasi udara

Gangguan
keseimbangan
cairan b.d intake
yang kurang

Fluid balance
Hydration
Nutrional status food

Fluid

management
Pertahankan

and fluid intake

catatan intake

Kriteria Hasil
-

dan output yang

Nadi dan suhu tubuh

dalam batas normal
Tidak ada tanda

adekuat
Monitor status

tanda dehidrasi

dehidrasi
Monitor vital

sign
Monitor masukan

makanan / cairan
Dorong masukan

oral
Monitor respon
pasien terhadap
penambahana
cairan

Ganggaun nutris

Nutrional status =

Nutrisi

food and fluid

Natrional status

management
Kaji adanya

nutrient intake
Weight control

alergi makanan
Anjurkan klien

kurang dari
kebutuhan b.d
intake yang kurang

untuk

Kriteria hasil
-

Adanya peningkatan

berat
Berat badan sesuai

dengan tinggi badan

Mampu
mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
Tidak terjadi
penurunan BB

meningkatkan
-

protein
Nutrional

monitoring
BB klien dalam

batas normal
Monitor infeksi
anak selama

makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak

selama jam
Ketdak efektifan

makan
Monitor turgor

jalan nafas b.d

sputum dalam

kulit

jumlah yang
berlebih
-

Respiratory status =

Ventilation
Respiratory status =
Airway

Airway Management
-

untuk

Kriteria hasil
-

memaksimalkan

Mendemonstrasikan
batuk efektif, suara

nafas yang bersih,

-

jika perlu
Keluarkan sekret

dengan batuk
Ajarkan batuk

bernafas dengan
-

mudah
Mempu

ventilasi
Lakukan
fisioterapi dada

mampu mengeluarkan
sputum, mampu

Buka jalan nafas

Posisikan paien

efektif

mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
nafas

xii.

Catatan Keperawatan
Hari

X
9-11-2016 1

Tindakan dan Respon

Fever treatment
- Memonitori suhu sesering mungkin
- Memoonitor IWL
- Memonitori warna dan shu kulit
- Memoonitori nadi dan RR
- Meonitori penurunan tingkat kesadaran
- Memberikan antipiretik
- Menyelimuti pasien

Paraf

9-11-2016 2

Fluid Management
- Mempertahankan catatan intake dan output
- Memonitori status hidrasi
- Memonitori vital sign
- Memonitori masukan makanan / cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Mendorong masukan oral
- Memonitori IV Line
- Memonitori respon pasien terhadap
penambahan

9-11-2016 3

Nutrien Management

10-112016

Mengkaji adanya alergi makanan

Memberikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi
Memonitori adanya penurunan BB
Memonitori Lingkungan selama makan
Memonitori turgor kulit

Airway Management

xiii.

Membuka jalan nafas

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilsi
Melakukan fisioterapi dada
Mengeluarkan sekret dengan batuk
Mengajarkan batuk efektif
Memonitori respirasi dan status O2
Meganjurkan dilakukan nya nebulizer

Catatan Perkembangan
Hari

10-11-

o
1

2016

10-112016

Tindakan dan Respon

S = Ibu klien mengatakan an.K sudah tidak panas
O = Suhu Axila 36,5 C
A = Masalah sudah teratasi
P = Hentikan intervensi keperawatan
S = ibu klien mengatakan anaknya sudah mau minum
air putih
O = Pasien terlihat tidak Lemas

Paraf

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi
3

S = ibu klien mangatakan anaknya sudah mau makan

O = pasien mamakan makanan nya
A = masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi

S= Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk dan

10-112016
10-112016

sesak
O = RR : 42 x/mnt
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi