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I.
R: UCIP.
6.- Qu corresponde hacer con los contactos?est la profilaxis
indicada en toda meningitis bacteriana?
R: No. Slo en etiologas meningoccica y Hib.contacto estrecho
mas de 8 hrs.
7.- Que profilaxis indicara?
R: Rifampicina. Alternativa: Ciprofloxacino.
Nios: 20mg/kg/da c-12hrs VO por 2-4 das.
Adultos: 600mg c-12hrs VO por 2-4 das.
8.- Conoces alguna forma de prevencin activa de meningitis?
R: Vacunas: anti-Hib (incluida en PAI), antineumoccica,
antimeningoccica.
9.- Respecto a la vacuna antineumoccica: sabemos que hay
vacuna conjugada y no conjugada. Analiza las ventajas y
desventajas de cada una:
R: Conjugada: Permite inmunidad en menor de 2 aos, edad de
mayor riesgo. Lamentablemente confiere inmunidad para un
nmero limitado de cepas (nonavalente, 11 valente).
No-Conjugada: Mayor cobertura de cepas pero pero la
inmunidad es posible slo en los mayores de 2 aos.
10.- Respecto de la antimeningoccica, cundo indicarla y en base
a qu?
R: Indicadas slo durante brotes epidmicos. Existe conjugada
para A y C, no conjugada para A, C, Y y W135. No hay vacuna
para cepa B.
11. Si el paciente fuera recin nacido, qu etiologas habra que
tambin considerar?
R: Steptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram (-).
Streptococcus agalactiae (grupo B).
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Salmonella sp.
Streptococcus pneumoniae.
Listeria monocytogenes.
Enterococcus sp.
12.- Volviendo a nuestro paciente y asumiendo una meningitis
aguda bacteriana, qu esperas encontrar en el citoqumico?
R: Hiperproteinirraquia, hipoglucorraquia, Pandy (+), aumento
leucocitos predominio PMN.
13.Conociendo que el cultivo demora 24 a 48 h, qu
procedimiento de laboratorio te podra ayudar a precisar un poco
ms la etiologa y as decidir una conducta antibitica ms
apropiada?
R: Gram LCR. Gram (+) orienta a neumococo, Gram (-):
Meningococo (o Hib).
14.- Qu tratamiento antibitico te parece ms adecuado?
R: Cefotaxima o Ceftriaxona 200 mg/Kg/da EV. Si gram es
sugerente de neumococo, agrego Vancomicina 60 mg/Kg/da
15.- Por que usar 200 mg/Kg/da de cefotaxima o ceftriaxona y no 100 mg/Kg/da
como se usa en muchas otras patologas (pericarditis, pleuroneumonia) que son tan
graves como meningitis aguda bacteriana?
R: Para optimizar concentracin en SNC, ms all de la BHE.
16.- Que opinas del uso de corticoides?
R: Slo hay evidencia clase A en reducir riesgo de hipoacusia en meningitis por
Hib. Por confirmar beneficios en meningitis por neumococo. No hay beneficio
que justifique riesgos de corticoterapia en meningococo.
17.- Describe cmo sera una evolucin favorable:
R: Estabilizacin general y hemodinmica dentro de las primeras 24 horas.
Reduccin progresiva y sostenida de reactantes de fase aguda (a las 24 horas
PCR sera la mitad del valor anterior). Cese de fiebre dentro de los primeros 5
das. Ausencia de signos sugerentes de complicacin.
18.- Qu complicacin esperaras en una meningitis?
R: Sistmicas: Shock sptico, purpura fulminans, focos secundarios
extraneurolgicos: Pericarditis, empiema, osteomielitis.
Neurolgicas: Status convulsivo, edema cerebral, S. HTEC, infarto o
hemorragia cerebral, absceso cerebral, S. secrecin inapropiada ADH, diabetes
inspida. A largo plazo: secuelas: hipoacusia, RDSM, lesiones focales.
19.- En qu condiciones haras una PL de control a las 24 horas?
R: Si tincin de LCR demuestra Meningitis por gram (+) (neumococo). Si se
tuviera cultivo y este demostrara germen no meningococo. Si existiera evolucin
inhabitual: Persistencia CEG o PCR elevada.
20.- Si la clnica y PL de control te hacen pensar en una complicacin infecciosa
extraneurolgica, qu examenes ayudaran en el diagnstico?.
R: Rx Trax, Ecocardiografa, Cintigrafa sea, Ecotomografa abdominal
TAC abdominal. Repeticin de hemocultivos, urocultivo, cultivos CVC o SET (en
paciente con CVC o TET).
iv. Escolar de 7 aos, portador de rinitis alrgica sin tratamiento. Consulta en la U. de
emergencias por cuadro de inicio brusco de rash eritematoso generalizado y pruriginoso,
edema palpebral bilateral, edema labial, sibilancias audibles, dolor abdominal y
vmitos. Al ingreso con pulso de 120 por minuto, PA 110/70, Glasgow 15, saturacin de
90 % ambiental, signologa obstructiva bronquial difusa.
1. Qu diagnstico planteara?
Anafilaxia (no corresponde a shock anafilctico por no haber hipotensin ni
otros signos de hipoperfusin como sincope, incontinencia, compr. conciencia)
2. Qu exmenes necesita para confirmar el diagnstico?
Ninguno
3. Cul es el medicamento de eleccin y el primero que debe considerar en el
manejo de este cuadro?
Adrenalina
4. En qu dosis y porqu vas lo administrara?
Adrenalina 1:1000, a 0.01 ml/Kg IM (a la prctica tambin se acepta SC)
5. Qu otras medidas considerara en el manejo de este paciente?
O2 (puede nombrar ABC)
Va venosa permeable
Salbutamol en NBZ
Clorfenamina EV
Anemia, esquistocitos
16. Si tuviera que escoger entre una orina completa y un sedimento de orina, cal
escogera y porqu?
La orina completa porque permite evaluar hemoglobinuria y hematuria, el
sedimento no informa hemoglobinuria
17. Cmo se llama la lesin caracterstica en la piel del loxoscelismo? Descrbala
Placa livedoide o livedoidea. Es una mcula violcea equimtica central,
rodeada por un rea plida isqumica, la que a su vez termina en un halo
eritemato-violceo mal delimitado. Evoluciona a una escara.
18. Si el cuadro clnico y los exmenes le orientan a un loxoscelismo cutneo
visceral, qu conducta tomara con el paciente?
Hospitalizar (idealmente en UTI o UCI).
19. Qu tratamiento iniciara?
Cuidado local (extremidad en alto, fro local)
Analgsicos
Antihistamnicos para manejo del prurito
Antibiticos si se sospecha infeccin, o en forma profilctica (ambas se
aceptan): Cloxacilina o cefalosporina de 1 generacin
Corticoides (puede o no nombrarlos, no hay evidencia de su utilidad)
20. No debiera nombrar suero antiloxosceles, o mencionar que ya no tiene utilidad
por haber pasado ya ms de 12 horas. Si no, preguntarlo.
BIBLIOGRAFA:
ANAFILAXIA:
Nelson
Manual Harriet Lane
Manual de Urgencias peditricas, Hosp. Exequiel Gonzlez Corts
LOXOSCELISMO:
Gua clnica para el manejo del loxoscelismo, 2004. MINSAL, CITUC
V. Consulta un nio de 5 meses por coriza y fiebre desde hace 3 das, hoy se agrega
otalgia derecha y aumento de la fiebre, vmitos e inapetencia. Hace 2 semanas haba
recibido amoxicilina por 7 das por una bronquitis aguda. Asiste a sala cuna.
1. Cul es su diagnstico ms probable?
a. Otitis media aguda
2. Con qu confirmara su diagnstico?
a. Examen fsico que muestre a la otoscopa otorrea o un tmpano alterado:
inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de
bulas, depsito de fibrina, coloracin blanco amarillenta y ausencia de
movimiento a la neumo-otoscopia (que nombre al menos 2
caractersticas de un tmpano alterado )
3. Cules son las etiologas ms frecuentes?
a. Virus respiratorios
b. Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no
capsulado, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis
4. Dentro de las bacterianas, Cul es el germen ms frecuente?
a. Streptococcus pneumoniae
5. Qu medidas generales (no farmacolgicas) indicara dentro del tratamiento?
a. Reposo en casa
b. Alimentacin a tolerancia, fraccionada en caso de vmitos
--se espera una evolucin ms severa por ser un segundo caso dentro del hogar.
11.- Qu medidas preventivas podramos recomendar a la mam para que no le d
varicela a la hermana, o le d ms suave?:
--inmunoglobulina hiperinmune para varicela.
--vacuna anti varicela.
12.- Cul de las 2 medidas escogera ud y porqu?:
--vacuna: porque es ms barata y porque genera una inmunidad ms duradera.
13.- Cul es el esquema de vacunacin sugerido?:
--nios mayores de 12 meses a 12 aos: una dosis.
--mayores de 12 aos: 2 dosis sepradas por al menos 4 semanas.
14.- Qu contraindicaciones tiene la vacuna?:
--anafilaxis a una dosis previa
--embarazadas
--inmunosupresin ( uso decorticoides sistmicos, VIH, LEUCEMIAS).
15.- La mam pregunta cual es la complicacin ms frecuente, y qu sintomas y
signos presenta, qu le dira?:
--sobreinfecciones bacterianas: signos inflamatorios (calor local, dolor, mayor
eritema, induracin), coalicin de las lesiones, fiebre.
16.- Que signos de alerta de otras eventuales complicaciones de la varicela
debera informarle a la mam?:
--fiebre mantenida Masaya del 2 o 3 da, o reaparicin de la fiebre, luego que
sta haba cedido, compromiso del estado general.
--tos, dificultad respiratoria (neumona)
--ataxia, desequilibrio (ataxia cerebelosa aguda o cerebelitos)
--cefalea, compromiso de conciencia ( encefalitis)
17.- En qu casos indicara hospitalizar a un paciente con varicela?:
--con complicaciones
--inmunosuprimidos
--RN Y menores de 2 meses.
18.- Una ta de Benjamn est embarazada y est muy preocupada porque ha
tenido contacto con l. Cundo sera ms riesgoso que una embarazada presente
varicela y porqu?:
--primer trimestre del embarazo, riesgo de varicela congnita.
--5 das antes y 2 das despus del parto: riesgo de varicela grave.
19.- Cundo podra volver al colegio Benjamn?:
--cuando todas las lesiones estn en etapa de costra ( 7 a 10 das),
20.- Benjamn present aos ms tarde un herpes zoster Puede contagiar varicela
a un susceptible que tenga contacto estrecho con l?:
--S.
CASO N 1
Diego es un escolar de 7 aos que lo ha consultado a Ud. En el Policlnico de
Atencin Primaria de Salud, por presentar hace 7 das tos progresiva que describe
como seca y mortificante en ataques; al preguntarle dirigidamente refiere
adems cefalea intermitente holocrnea y su madre dice que hoy le tom la
temperatura y tena 37,5C axilar. Al examen fsico Ud. Encuentra como hallazgos
positivos una faringe levemente congestiva, odos con conductos sanos pero el
tmpano izquierdo est deslustrado y con algunas bulas pequeas. Al examen
pulmonar el murmullo pulmonar esta presente pero la espiracin le parece
CASO N 2