ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI AKUT

DI RUANG MAWAR RSUD Dr. RADEN SOEJATI SOEMODIARDJO
GROBOGAN

Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Novita Sari
Riki Indra Wijaya
Siti Hayati Dwi Pangestika
Winda Ade Kusuma
Alwan Darojad Saputro

(S12 028)
(S12 035)
(S12 044)
(S12 050)
(S12 052)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PRODI S1 KEPERAWATAN
2013
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. W DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYERI

DI RUANG MAWARRSUD Dr. RADEN SOEJATI SOEMODIARDJO

GROBOGAN
Tgl / jam MRS

: 28 Oktober 2013

Tanggal / jam pengkajian

: 29 Oktober 2013 / 10.00

Metode pengkajian

: aloanamnesa dan autoanamnesa

Diagnosa Medis

:Dispepsia

No. Registrasi

:RG0021xxx

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Alamat
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
II.

: Ny. W
: Palang, Pojok, Tawang harjo, Grobogan
: 42 tahun
: Islam
: Kawin
: SD
: Petani
: Tn. M
: 45 tahun
: SMP
: Petani
: Palang, Pojok, Tawang harjo, Grobogan
: suami

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan Nyeri pada perut (abdomen atas).
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien dulu nya pernah operasi kistadi bagian perut sebelah kanan satu
tahun yang lalu
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri di bagian perut 4 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, klien dibawa ke puskesmas dan diberi obat
analgesik tetapi nyeri tidak kunjung sembuh.
Akhirnya, klien dirujuk ke Rumah Sakit untuk mendapat penanganan
yang lebih optimal.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan ibu nya dahulu pernah memiliki riwayat penyakit

kuning (hepatitis B).

Genogram :

Ny.W

Ket :

: laki-laki
: perempuan
: meninggal

III.

PENGKAJIAN (POLA FUNGSI GORDON)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat itu sangat berharga untuknya, dan pasien
bersyukur masih diberi keselamatan oleh Tuhan. Pasien mengatakan
ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarga.
2. Pola nutrisi metabolik
a. Sebelum sakit
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
b. Selama sakit
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1.) Sebelum sakit
- Frekuensi BAB

: 3 x sehari
: lauk, nasi, sayur, air putih
: 1 porsi habis
: 3 x sehari
: bubur, sayur, lauk, teh, air putih
: porsi, tidak habis

: 1xsehari/pagi hari

2.)
-

Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan
Selama sakit
Frekuensi BAB
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan

: lunak, berbentuk
: khas
: kuning kecoklatan
: tidak ada keluhan
: 1xsehari/pagi hari
: cair, sedikit ada ampas
: khas
: kuning, tak ada darah
: tidak ada keluhan

b. BAK
1.) Sebelum sakit
- Frekuensi BAK
- Jumlah urine
- Warna
- Bau
- Keluhan
- Total Produksi Urine
2.) Selama sakit
- Frekuensi BAK
- Jumlah urine
- Warna
- Bau
- Keluhan
- Total Produksi Urine

: 6-8x/sehari
: 250cc sekali BAK
: kuning jernih
: Amoniak
: tidak ada
: 1500-2000cc/hari
: 4-5x/sehari
: 200cc/sekali BAK
: kuning jernih
: Amoniak
: tidak ada
: 800-1000cc/hari

4. Pola Aktifitas dan Latihan ( Selama Sakit )

Kemampuan perawatan
diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak 8

jam setiap hari

b. Selamasakit

: Pasien mengatakan tidak bisa tidur

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

nyenyak, karena merasakan nyeri terus menerus saat malam hari.

Klien kadang hanya bisa tidur 5 jam setiap hari
6. Pola Kognitif perseptual
a. Sebelum sakit
: Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pada penglihatan dan pendengaran. Dan pasien dapat menangkap
pembicaraan dengan lancar
b. Selama sakit
: Pasien dapat berbicara dengan normal dan
mampu mengorientasi keadaannya
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum sakit
: Pasien mengatakan tetap bersyukur apapun
yang terjadi pada dirinya karena itu udah jadi bagian dari
kehidupannya
b. Selama sakit

: Pasien merasa bahwa dirinya sudah tidak

mempunyai semangat untuk hidup

8. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dapat aktif dalam
hubungannya di masyarakat dan keluarganya juga baik
b. Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungannya

dengan

masyarakat dan keluarga tetap baik.

9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, klien masih tetap
berhubungan dengan suaminya sebagai mana mestinya ( hubungan
suami istri). Dan memiliki 4 orang anak, 2 perempuan dan laki laki.

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien mengatakan setiap ada masalah selalu berdiskusi dengan
suaminya
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien selalu berdoa meminta kesembuhan dan pengampunan dari
Tuhan
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi
Frekuensi
: 100x/menit
Irama
: teratur
Kekuatan
: kuat
- Pernafasan
Frekuensi
: 20x/menit
Irama
: teratur
2. Kepala
Bentuk Kepala
Kulit Kepala, Rambut

: simetris
: bersih, tidak ada ketombe

3. Muka
a. Mata
- Konjungtiva
: tidak anemis
- Sclera
: putih, tidak ikterik
- Pupil
: unisokor
- Diameter ki/ka
: 3-5mm
- Reflek terhadap cahaya : positif (+)
- Penggunaan alat bantu penglihatan
: tidak ada
b. Hidung

: tidak ada septum defiasi, bersih, tidak ada sekret

pada hidung, tidak ada cuping hidung

c. Mulut
: simetris, tidak ada stomatitis.
d. Gigi
: bersih, keadaan baik.
e. Telinga: simetris,tidak ada gangguan pendengaran

4. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembesaran limfe.
5. Dada(Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada
penggunaan otot bantu
Palpasi
: Vocal premitus kanan kiri sama
Perkusi
: suara sonor
Auskultasi
: tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis paling teraba di ICS 5
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung 1,2 murni tidak ada bunyi tambahan
6. Abdomen
Inspeksi
: Tidak ada asites, tidak ada jejas,
Auskultasi
: Bising usus 40 x per menit
Perkusi
: Tympani
Palpasi
: Nyeri di abdomen, tidak ada masa pada rongga
abdomen
7. Genetalis
: tidak terpasang selang kateter
8. Rektum
: tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri
: normal, terpasang infus
ROM kanan dan kiri
: tidak terbatas freksi ekstensi
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada deformitas tulang
Perabaan akral
: hangat
Pitting edema
: tidak ada edema
b. Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri
: normal
ROM kanan dan kiri
: aktif
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada deformitas tulang
Perabaan Akral
: hangat
Pitting edema
: tidak ada edema
V.

.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Selasa, 29 oktober 2013
Pemeriksaan darah lengkap
Hasil Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit

Hasil
15.9
13

Unit
g/dL
ribu/L

Nilai Normal
12.1-18.1
4.5-11.5

Keterangan
Normal
Tidak

Eritrosit
Trombosit
Gula Darah

VI.

5.19
261
145

juta/ L
ribu/ L
mg/dL

4.04-6.13
150-450
<200

Normal
Normal
Normal
Normal

TERAPI MEDIS

Hari/

Jenis terapi

tanggal/jam
29 Oktober Infus
2013

Dosis
21 tpm

intravena RL

Golongan &

Fungsi & farmakologi

Kandungan
Larutan

Untuk pengobatan kekurangan

elektrolit(NaCl

cairan dimana rehidrasi secara

,CaCl,KCl,Nat

oral tidak mungkin dilakukan.

rium laktat).

29 Oktober ondansentro
2013

2x4mg/2ml

antiemetik

Penanganan mual dan muntah

akibat kemoterapi sitotoksik,
pasca operasi atau radiotrapi

06.00-12.00
WIB

29 Oktober Amlodipin

1x5g/tab

Oral

2013
04.30 WIB

Digunakan untuk mengobati

tekanan darah
tinggi(hipertensi) dan nyeri
dada(angina).

29 Oktober Ranitidin
2013
04.30-13.00

2x25mg/ml

injeksi

Diberikan dengan cara

diinjeksikan melalui
intraselang dalam terapi ulkus

WIB

ddeodunum dan ulkus

lambung yang aktif
gasthroesphageal reflux
desease

VII.

ANALISA DATA
Nama

: NY. W

No. CM

: RG00213622

Umur

: 42 Tahun

Diagnosa Medis

: Dispepsia

N Hari/Tgl/
O
1

Jam
29
Oktober
2013
10.00
WIB

Data Fokus

Masalah

Etiologi

Diagnosa

DS :
P : Pasien mengatakan

Nyeri Akut

Agen Cedera

Keperawatan
Nyeri Akut

Biologis

berhubungan dengan

nyeri di perut bagian

Agen Cedera

atas 5-10 hari.

Biologis

Q : Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien
mengatakan nyeri di
ulu hati
S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan
nyeri pada malam
hari.
DO :
Pasien tampak

30
Oktober

kesakitan.
DS :
KetidakKlien
mengatakan
seimbangan
tidak nafsu makan.

Faktor

Ketidakseimbanngan

Biologis

nutrisi kurang dari

TTD

2013
10.00
WIB

DO :

nutrisi

Antropometri :

kurang

A = BB : 65 kg

kebutuhan

TB : 159 cm

kebutuhan
dari

berhubungan dengan
Faktor Biologis

tubuh

B = Hb : 15,9 g/dl
Leukosit : 13ribu/L
Trombosit:261ribu/L
Gula darah :145mg/dL
C = Konjungtiva
tidak anemis,
rambut
bersih,wangi.
D = selama sakit
makanan hanya
habis porsi,
sebelum sakit
habis 1 porsi.

VIII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan Faktor Biologis.

IX.

RENCANA KEPERAWATAN

tubuh

NO

Hari/Tgl/Jam

29 Oktober
2013
10.0 IB

TUJUAN
(SMART-NOC)

INTERVENSI
(NIC)

TTD

Setelah dilakukan tindakan

Mandiri :

keperawatan selama 2 x 24 jam

Manajemen nyeri :

nyeri terkontrol dengan kriteria

1. Lakukan

pengkajian

yang

menyeluruh

hasil :
1. Klien dapat mengontrol
nyeri :
- Pasien mengetahui faktor
-

penyebab nyeri.
Pasien dapat mengenali

tanda-tanda nyeri.
2. Tingkat nyeri klien
berkurang :
- Pasien dapat melaporkan
-

nyerinya berkurang.
Frekuensi timbulnya nyeri

pada pasien berkurang.

Secara verbal pasien
mengatakan nyerinya
berkurang.

mengenai

nyeri

yang

dialami pasien meliputi

lokasi,

karakteristik,

frekuensi,

kualitas,

intensitas nyeri, durasi

nyeri

dan

faktor

pencetus

timbulnya

nyeri.
2. Observasi

secara

nonverbal

penyebab

ketidaknyamanan pasien.
3. Ajarkan teknik relaksasi
kepada

pasien

dan

keluarga

untuk

mengurangi nyeri pada

saat

rasa

nyeri

itu

timbul.
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan
dokter
pemberian
secara tepat.

31 Oktober

Setelah dilakukan tindakan

Mandiri :

dengan
tentang
analgetik

2013
10.00 WIB

keperawatan selama 2 x 24jam

1. Jelaskan pada klien

perbaikan pola nafsu makan

tentang pentingnya

dengan Kriteria Hasil :

1. Nafsu makan meningkat
2. Klien menghabiskan porsi

nutrisi bagi tubuh.

2. Anjurkan pada klien
untuk makan

makanannya

sedikit-sedikit tetapi
sering.
Kolaborasi :
1. Anjurkan kepada
keluarga untuk
memberi makanan
kesukaan pada klien

X.

No.
Dx

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLIMENTASI

Nama : Ny. W

No.CM

:RG00213622

Umur : 42 tahun

Diagnosa Medis

:Dispepsia

Hari/Tgl/Jam
Selasa, 29

Oktober 2013
10.00 WIB

11.00 WIB

Implimentasi

Respon
S : Pasien mengatakan

Melakukan pengkajian nyeri

nyeri di perut

terhadap klien

O : Pasien tampak
meringis kesakitan
S : pasien mengatakan

Melakukan teknik napas

nyeri sedikit hilang

dalam untuk mengurangi

O : pasien terlihat lebih

nyeri

tenang dan tidak tampak

kesakitan.
TD : 140/80 mmHg

12.00 WIB

Mengukur Tanda-Tanda Vital

Nadi : 100x/menit
S

: 36,80 C

RR : 20x/menit

Ttd

S : pasien mengatakan

Rabu, 30
2

Oktober 2013
08.00 WIB

masih nyeri dibagian

Melakukan pengkajian nyeri

abdomen atas
O : klien tampak sedikit
ansietas
S : pasien mengatakan

10.00 WIB

Mengajarkan teknik nafas

nyeri sedikit hilang

dalam untuk mengurangi

O : pasien terlihat lebih

nyeri

tenang dan tidak tampak

kesakitan
TD : 120/80 mmHg

11.30 WIB

Nadi : 100x/menit

Memonitor TTV

: 36,50 C

RR : 20x/menit
S : Pasien mengatakan
2

12.00 WIB

Memberikan injeksi

sudah tidak mual, muntah

ondansentron

O : Pasien terlihat tidak

mual, muntah
S : Pasien mengatakan

Kamis, 31

Melakukan teknik napas

nyeri sedikit hilang

Oktober 2013

dalam untuk mengurangi

O : Pasien terlihat lebih

09.00 WIB

nyeri

tenang dan tidak tampak

kesakitan

XI.

NO

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. W

No.CM

:RG00213622

Umur : 42 tahun

Diagnosa Medis

:Dispepsia

Hari/Tgl/Jam

Evaluasi

TTD

Selasa, 29

S : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut

Oktober 2013

O : Pasien tampak meringis kesakitan

A : Masalah nyeri belum teratasi
P : - Pantau keadaan umum klien
- Pantau TTV klien
- Perawat memberikan obat anti
nyeri(Analgesik)

Rabu, 30

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

Oktober 2013

O : Pasien terlihat lebih nyaman /nyeri berkurang

dari skala 5 menjadi 2
A : Masalah belum teratasi
P : - Pantau keadaan umum klien
- Kaji TTV
- Kaji injeksi
- Berikan Analgesik

Kamis, 31

S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri

Oktober 2013

O : Pasien terlihat rileks

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi