Professional Documents
Culture Documents
Nama Peserta
Nama Pasien
: Tn. K
No. RM : 050392
Tgl Presentasi :
Nama Pendamping : dr. Moh. Herman Syahrudin
Tempat Presentasi : RST Dr. Asmir (DKT) Salatiga
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 67 tahun, BAB hitam, pucat, nyeri perut
Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada pasien dengan anemia gravis et causa melena, gastritis erosif.
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data pasien:
Nama: Tn. K
Nomor Registrasi: 050392
Nama Klinik:
Telp:
Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1) Diagnosis : Anemia Gravis Et Causa Melena, Gastritis Erosif
5) Riwayat Keluarga :
R. stroke
: disangkal
R. hipertensi : disangkal
R. diabetes
: disangkal
6)
7)
8)
9)
Riwayat Pekerjaan : Kondisi Lingkugan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Pasien menggunakan pembayaran umum
Riwayat Imunisasi : Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran
Berat badan
: 65 kg
: 84x/menit
Suhu
: 36,5C
GDS
: 115 mg/dl
Telinga
: daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa kering (-), hiperemis (-), gusi berdarah (-), bibir pecah-pecah (-)
Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: bentuk normocolli, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax
: bentuk normochest, retraksi (-), simetris kanan = kiri
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
6
Abdomen
wheezing (-/-)
: Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas :
Akral dingin
Oedem
CRT
10) Pemeriksaan
11) Pemeriksaan
12) Pemeriksaan
Superior
-/-/< 2 detik
JENIS PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT
MCV
MCH
MCHC
HbsAg
Inferior
-/-/< 2 detik
HASIL
6,9 gr/dL
19,1%
234.000/mm3
13.400/mm3
2,09 juta/mm3
119 mg/dL
13 g/dL
7 g/dL
91,6
33,0
36,1
Negatif
Laboratorium
EKG : Normal Sinus Ritmis
Radiologi
13) Penatalaksanaan :
Diagnosis:
Anemia Gravis et causa Melena, Gastritis Erosif
Pengobatan :
Infus Nacl 0,9 % 28 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Metocloperamide 3 x 10 mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
Laboratorium
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Pasien harus minum obat dan kontrol secara
teratur. Jangan melakukan aktivitas yang berat dan dapat memperberat penyakit. Jika gejala kambuh, segera dibawa ke dokter atau rumah sakit.
Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih
intensif.
ASSESSMENT
8
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien ini adalah Anemia gravis et causa melena, gastritis erosif.
Pada anamnesis didapatkan keluhan BAB hitam yang mengarah pada kemungkinan adanya perdarahan pada saluran pencernaan bagian atas.
Sebelumnya pasien juga mengaku telah memiliki riwayat sakit maag sejak 3 bulan terakhir. Selain itu, pasien juga mengaku sering minum obat
pegal linu sejak 2 tahun terakhir. Penggunaan beberapa obat, terutama obat anti inflamasi non steroid (NSAID), juga dihubungkan dengan
peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga NSAID lain dan glukokotikosteroid.
Obat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin secara sistemik atau di dinding usus. Prostaglandin mukosa
merupakan salah satu faktor defensif mukosa lambung yang amat penting. Beberapa NSAID dapat merusak mukosa secara topikal, karena obatobat tersebut bersifat korosif sehingga dapat merusak sel-sel epitel mukosa. Selain itu, NSAID juga dapat menurunkan sekresi bikarbonat dan
mukus oleh lambung sehingga faktor defensif terganggu. Sekitar 10% pasien pengguna NSAID mengalami ulkus aktif dengan persentase yang
tinggi untuk mengalami erosi yang serius. Obat lain atau makanan yang dapat dihubungkan dengan perkembangan ulkus, antara lain kafein,
alkohol, dan nikotin. Dengan adanya zat-zat yang terus mengiritasi, ulkus yang terbentuk akan semakin meradang dan timbul jaringan nekrosis
yang mengakibatkan perforasi dinding lambung serta perdarahan dan peritonitis.
Tujuan tatalaksana awal anemia yang terjadi akibat perdarahan saluran pencernaan bagian atas pada pasien ini, adalah
mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular. Infus kristaloid awal, sampai 30 cc/kgBB dapat berikan dengan diikuti
tranfusi darah untuk mempertahankan hemtokrit > 25%. Vitamin K juga bisa diberikan pada pasien dengan perdarahan. Proton Pump Inhibitor
juga bisa diberikan pada pasien untuk menekan sintesa asam lambung. Pada pasien ini juga mengeluh muntah, sehingga perlu diberikan
antiemetik.
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
SOAP
1. Subjektif :
Keluhan Utama : Anemia Gravis ec Melena, Gastritis Erosif
2. Objektif :
a. GEJALA KLINIS
Pasien
sadar penuh, dapat diajak bicara
3. Assesment
:
Diagnosis Kerja : anemia gravis ec melena, gastritis erosif
4. Plan :
Terapi :
Tanggal/Jam
3 Juni 2015
10
FOLLOW UP
Perjalanan Penyakit
S: BAB hitam (+), cair (+), mual (+), muntah (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 6,8 g/dl
AE:2,03 juta/mm3
AL:10.000/mm3
AT:159.000/mm3
MCV: 90,1
Rencana pengobatan
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (I)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
4 Juni 2015
5 Juni 2015
6 Juni 2015
11
MCH:33.0
MCHC: 37,3
S: BAB hitam (+), cair (+), mual (+), muntah (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 5,5 g/dl
AE:1,63 juta/mm3
AL: 8.500/mm3
AT:170.000/mm3
MCV: 90,1
MCH:33,7
MCHC: 37,6
S: BAB hitam (+), cair (+), muntah (-)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
S: BAB hitam (+), cair (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (II)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (III)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (IV)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
7 Juni 2015
8 Juni 2015
9 Juni 2015
12
Lepas NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
t : 36.50C
Lab
Hb: 8,8 g/dl
13