100(P)/B.MDAP-06/pin.

GAMBAR UKURAN
PASPORT/

GAMBAR

PICTURE PASSPORT
SIZE

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN PERPUSTAKAAN

LIBRARY MEMBERSHIP APPLICATION FORM
MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON/APPLICANTS PERSONAL PARTICULAR
NO. KAD
MATRIK

NO.
STAF

STUDENTS ID

STAFF ID

NAMA PENUH
FULL NAME

NO. KP/NRIC/
PASSPORT NO.

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR

BIRTH OF DATE

PLACE OF BIRTH

WARGANEGAR
A

BANGSA

RELIGION

NATIONALITY

AGAMA

TARAF
PERKAHWINAN

RACE

BUJANG/SINGLE
BERKAHWIN/MARRIED

MARITAL STATUS

E-MEL
E-MAIL ADDRESS

LELAKI/MALE

JANTINA/GENDER

KATEGORI /

PEREMPUAN/FEMALE

CATEGORY

PELAJAR / STUDENT
DIPLOMA

IJAZAH

STAF /
AKADEMIK

CERTIFICATE

DIPLOMA

DEGREE

ACADEMIC

SARJAN
A

PHD

LAIN-LAIN

PENTADBIRAN/PROFESIONAL

DOCTORATE

OTHERS

ADMINISTRATION/PROFESSIONAL

SIJIL

STAFF

SOKONGAN
SUPPORT

MASTER

KURSUS/

COURSE

JAWATAN/

DESIGNATION

PELBAGAI/MISCELLANOUS
ALAMAT
:
ADDRESS

POSKOD

BANDAR

POSTCODE

NEGERI

TOWN

STATE

NO TELEFON
PHONE NUMBER
* SAYA MENGAKU MAKLUMAT
BENAR DAN SAYA BERSETUJU
DENGAN PERATURAN
DITETAPKAN/
I HEREBY ACKNOWLEDGE
PROVIDED HEREIN IS TRUE
AGREE TO ABIDE TO THE
REGULATIONS.

RUMAH/ HOME
BIMBIT/ HANDPHONE

:
:

KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

TARIKH TERIMA:

YANG DIBERIKAN ADALAH

PERPUSTAKAAN YANG
THAT ALL INFORMATION
AND
LIBRARY RULES AND

KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

PEMOHON/ APPLICANTS
DITERIMA PADA :

TANDATANGAN
SINGNATURE

INPUT
DATA

IMBAS FOTO

100(P)/B.MDAP-06/pin.1

______________________
TARIKH :
DATE
* BORANG YANG LENGKAP DIISI PERLU DISERAHKAN KE JABATAN PERPUSTAKAAN /
COMPLETED FORM MUST BE SUBMITTED TO THE DEPARTMENT OF LIBRARY