Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Sekaringtyas Maharani P., dr.

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Kediri
Topik : Schizofrenia
Tanggal (kasus): 6 Maret 2016
Nama Pasien: Sdr Z/ 22 th
No RM:
Tanggal Presentasi:
Pendamping: dr. Agus Sukisno
dr. Tegar Fadeli A
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Wanita 19 tahun datang dengan keluhan lemas dan kedua tangan kaku setelah mendengar
suara-suara
Tujuan: Mengoptimalkan penanganan awal schizofrenia
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi dan diskusi
E-mail
Pos
Data pasien
Nama: Sdr Z
Nama Klinik: RSUD Kab.
Telp: (-)
Kediri
Data utama untuk bahan diskusi

No RM:
Terdaftar sejak 6 Maret 2016

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris

ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien laki-laki 22 tahun, wajah sesuai usia, dibawa ke IGD RSUD Sumberrejo oleh kedua
orang tuanya karena lemas dan kedua tangan kaku. Menurut orang tua, sebelumnya pasien
mengeluhkan takut sendirian di kamar, kemudian pasien mual dan muntah. Sebelumnya
pasien pernah mengeluhkan hal serupa (3 bulan yang lalu). Menurut orang tua, pasien sering
mendengar suara-suara sejak kecil, kadang pasien seperti berbicara dengan suara tersebut.
Pasien merupakan pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya pada orang tua.
Saat pasien ditanya mengenai keluhan, pasien hanya diam, lalu tiba-tiba menangis dan
memberontak. Pasien mengangguk saat ditanya apakah mendengar suara-suara, dan
menggeleng saat ditanya apakah mengenali suara tersebut. Pasien tidak menjawab saat
ditanya seperti apa suara yang didengar dan kembali menangis dan kedua tangan pasien
membuat gerakan seperti mencakar dan kaku.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran
: compos mentis
Nadi
: 90x/ menit
Pernapasan
: 20x/ menit
Suhu
: 36,7 C
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Kepala & leher : a/i/c/d -/-/-/Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/Abdomen : supel, BU (+) 20 x / menit, hepar/lien normal, turgor baik
Extremitas : akral hangat kering merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema,
Kesan umum
: Pasien pria dewasa wajah sesuai usia, memakai kaos merah dan

celana panjang hitam, tinggi kira-kira 175 cm, kesan gizi cukup, berbaring dengan wajah datar.
Kontak
: (+) verbal, relevan,jarang bicara
Kesadaran
: compos mentis
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
Daya ingat baik
Mood/Afek
: dangkal
Proses berpikir :
Bentuk pikiran : relevan
Arus pikiran : koheren
Isi pikiran
: takut dengan suara-suara
Persepsi
: halusinasi auditorik+
Fungsi kognitif : Dalam batas normal
Psikomotor
: Menurun
Kemauan
: Menurun

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan yang lalu
3. Riwayat keluarga
Ayah pasien pernah mengalami keluhan serupa, namun saat ini tidak pernah kambuh
Daftar Pustaka:

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III. 2001. Jakarta:NuhJaya.

Tomb, David. Psikiatri. 2004. Jakarta: EGC.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosa Schizofrenia
2. Manajemen awal Schizofrenia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien pria 22 tahun, wajah sesuai usia, dibawa ke IGD RSUD Sumberrejo oleh kedua orang
tuanya karena lemas dan kedua tangan kaku. Menurut orang tua, sebelumnya pasien
mengeluhkan takut sendirian di kamar, kemudian pasien mual dan muntah. Sebelumnya
pasien pernah mengeluhkan hal serupa (3 bulan yang lalu). Menurut orang tua, pasien sering
mendengar suara-suara sejak kecil, kadang pasien seperti berbicara dengan suara tersebut.
Pasien merupakan pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya pada orang tua.
Saat pasien ditanya mengenai keluhan, pasien hanya diam, lalu tiba-tiba menangis dan
memberontak. Pasien mengangguk saat ditanya apakah mendengar suara-suara, dan
menggeleng saat ditanya apakah mengenali suara tersebut. Pasien tidak menjawab saat
ditanya seperti apa suara yang didengar dan kembali menangis dan kedua tangan pasien
membuat gerakan seperti mencakar dan kaku.
2. Obyektif

Kesan umum
: Pasien pria dewasa wajah sesuai usia, memakai kaos merah dan
celana panjang hitam, tinggi kira-kira 175 cm, kesan gizi cukup, berbaring dengan wajah
datar.
Kontak
: (+) verbal, relevan,jarang bicara
Kesadaran
: compos mentis
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
Daya ingat baik
Mood/Afek
: dangkal
Proses berpikir :
Bentuk pikiran : relevan
Arus pikiran : koheren
Isi pikiran
: takut dengan suara-suara
Persepsi
: Dalam batas normal
Fungsi kognitif : Dalam batas normal
Psikomotor
: Menurun
Kemauan
: Menurun

3. Assesment
Gangguan psikotik merupakan gangguan penilaian realita yang berat, seringkali disertai gangguan
kognitif dan emosi. Pasien sering berbicara dan berperilaku aneh, halusinasi, kebingungan dan
disorientasi serta sering tidak menyadari penyakitnya.
Kriteria schizofrenia sesuai PPDGJ III
I.
Harus ada sedikitnya satu gejala yang jelas atau dua gejala yang kurang tajam dari yang di
bawah ini:
1.
Gangguan pikir: Thought echo, Thought insertion or withdrawal, Thought
broadcasting
2.
Delusi: delution of control, delution of influence, delution of passivity, delution of
perception
3.
Halusinasi auditorik:
suara halusinasi yang berkomentar/ mendiskusikan perihal pasien,
atau halusinasi lain yang berasal dari salah satu anggota tubuh
4. Waham-waham menetap yang tidak wajar dan
sesuatu yang mustahil, misalnya
mampu
mengendalikan cuaca atau mampu berkomunikasi
denga
makhluk lain dari luar dunia ini.

II.

III.
IV.

Atau paling sedikit dua gelaja dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
1.
Halusinasi dari panca indera apa saja, bila disertai waham atau ide-ide yang
berlebihan yang menetap,
2.
Arus pikiran yang terputus (blocking) atau yang mengalami sisipan inkoherensi/
pembicaraan tidak relevan/ neologisme.
3.
Perilaku katatonik: gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme dan stupor.
4.
Gejala-gejala negatif: sikap apatis, bicara jarang, respon emosional yang menumpul
atau tidak wajar, yang berakibat penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial.
Gejala-gejala tersebut berlangsung minimal satu bulan.
Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam kualitas dari beberapa
aspek perilaku pribadi.

Pada pasien ini terdapat keluhan pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang merupakan
pertanda adanya halusinasi auditorik, dan sudah dikeluhkan > 3 bulan. Pada pasien ini juga dijumpai
perilaku negativisme berupa jarang bicara, juga sikap apatis, serta menunjukkan posisi tubuh tertentu
yakni kaku dan menyerupai gerakan mencakar. Berdasarkan kriteria PPDGJ III, pasien ini memenuhi
kriteria diagnosis schizofrenia.
Aksis I: Skizofrenia (F20)
Aksis II: Diagnosis aksis II tertunda (R 46.8)
Aksis III:dispepsia
Aksis IV: masalah psikososial
Aksis V: 80-71
4. Plan
Diagnosis: Tes Psikologi
Tes Proyeksi dan kepribadian
Terapi :
- Terapi Psikososial
- Terapi Farmakologi: Haloperidol 3 x 1,5 mg
THD 2 x 20 mg
Clozapin 1 x 100mg
Kalep 1 x 250mg
- Psikoterapi individual
- Pro kontrol Poli Jiwa
Monitoring
Keluhan
Edukasi :
- Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien mengalami gangguan emosional
- Menjelaskan pada keluarga bahwa penyakit ini dapat ditekan dengan psikoterapi sedini
mungkin disertai dengan dukungan dan pendampingan keluarga