FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CONSTANTA

CENTRUL SOCIAL DE MEDICINA DENTARA

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT

N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE
ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Subsemnata(ul) (completai cu majuscule).............................................................................................................,
domiciliat()n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... , CNP...............................
SERIA....... NR...............

n calitate de pacient (tutore al minorului.......................................................)

nscut() n data de ............................n localitatea..........................................judeul.........................

telefon fix..telefon mobil.
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i
locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fia de
stare general de sntate completat de mine (pe partea opus a prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad,
despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre
riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la
timp a tratamentelor propuse de medic.
Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor
deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc.
AM LUAT LA CUNOSTINTA FAPTUL CA SUNT TRATAT INTR-O CLINICA UNIVERSITARA DE CATRE
STUDENTI LA MEDICINA DENTARA SUB SUPRAVEGHEREA UNUI CADRU DIDACTIC SI CA DURATA
TRATAMENTULUI DEPINDE DE STRUCTURA ANULUI UNIVERSITAR SI DE ORARUL STUDENTILOR.
n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau toate din
urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de
tratament.
Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive,
Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice,
Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii
chirurgicale,
Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc.
Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc.
Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc.
Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc.
Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite materiale, implante, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale, scheletate, etc.
Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de STUDENTUL LA MEDICINA
DENTARA, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de STUDENTII LA MEDICINA DENTARA /
colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri impuse pe parcurs de
evoluia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i
tratament.
n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv
prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat
noilor situaii.
neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze
i s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful 3.
Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al CENTRULUI
SOCIAL DE MEDICINA DENTARA, programrile i secvena acestora, tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i
restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n
cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni.

DATA

SEMNTUR PACIENT
(TUTORE AL MINORULUI)

.............................

..................................................

FI DE STARE GENERAL DE SNTATE

nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele
personale (pe verso), precum i situaia sntii generale. Sigurana dumneavoastr poate depinde de completarea corect a
acestui formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a v cunoate i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru
dumneavoastr.
Dac avei neclariti, ntrebai medicul stomatolog nainte de a completa . BIFAI CU X CSUA CORESPUNZTOARE .
Declaraia se face pe proprie rspundere i este certificat de semntur. Datele cuprinse n declaraie sunt confideniale.
V mulumim!
Profesia_____________________________Locul de munc___________________ Pensionar din data de
_____________________
Medic de familie ___________________ Adresa ____________Telefon__________ Medic specialist
__________________________
Alergii medicamentoase: La ce produse ?
Suntei n timpul unui tratament?
Dac da, pentru ce boal____________________________________________________________?
Boli cardiace: Insuficien cardiac
Aritmii
Angin pectoral
By-pass
Alte boli cardiace___________________________________________________________________
Boli circulatorii: Tensiune mare
Tensiune mic
Situaie post infarct
Luai medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ?
Alte boli circulatorii__________________________________________________________________
Boli vegetative: Leinuri
Boli endocrine: Diabet
Glanda tiroid
Alte boli endocrine__________________________________________________________________
Boli nervoase: Epilepsie
Boli sanguine: Hemofilie
Anemie
Sngerai ndelung n caz de tiere ?
Facei uor hematoame (vnti) ?
Alte boli sanguine___________________________________________________________________
Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Cnd __________________________________ ?
T.B.C.
H.I.V. / SIDA
Boli cronice respiratorii
Dependene: Medicamente (ANTIBIOTICE)
Alcool
Tutun
Droguri
Gravid:
Dac da, n ce lun_______________________________________________________
Ai avut vreo operaie chirurgical ? Ce fel ___________________________________________ ?
Vi s-au fcut transfuzii ? Cnd ____________________________________________________ ?
Ai mai avut tratamente stomatologice ? (extracii, anestezii, etc. ?)
La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente?
- de exemplu au aprut: _lein, _grea, _alergii, _altele

DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _
DA _ / NU _

CERTIFIC C AM CITIT I NELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE FURNIZATE DE MINE N
ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE. MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU
COMPLICAII CARE POT APREA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATA
_____________________

SEMNTUR PACIENT / TUTORE

______________________