Professional Documents
Culture Documents
I.
Identitas
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan terakhir
Kultur
Pekerjaan
Diagnosa masuk
Tanggal dikaji
No. Medrec
Alamat
: Ny.A
: 64 Tahun
: Islam
: SD
: Sunda
: Ibu Rumah Tangga
:
: 06 10 - 2010
: 34858
: Kp. Bojong RT 2 RW 13 desa soreang kec. soreang
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama masuk RS
Keluarga klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit klien di
tabrak motor dari arah samping pada saat klien mau menyebrang jalan.
Klien terjatuh pingsan.
c.
III.
Pengkajian
a. Survey Primer
Airway (A)
Lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada obstruksi jalan napas, tidak ada
sumbatan/ penumpukan sekret dijalan nafas.
Breathing (B)
Pola nafas reguler, frekuensi nafas 29x/menit, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak ada bunyi nafas tambahan terdengar suara hembusan napas
dari mulut dan hidung, pernapasan dapat dirasakan.
Circulation (C)
Nadi radialis teraba lambat, frekuensi 60 x./ menit. TD 100/80 mmHg, CRT
kembali < 3 detik, akral hangat, sianosis (-), GCS : 11 {E 3M3V5} Kesadaran :
somnolen, JVP tidak meningkat
Disability (D)
Keadaan umum klien lemah
Diagnosis banding : Rencana dokter neurologi konsul IPD
Exposure
Melonggarkan pakaian pasien, memberikan posisi semifowler
Fluid, Fahrenheit (F)
D5 %+ NacL 0,45 % 20 gtt/menit
Get Vital Sign (G)
TD : 180 /100mmHg, RR : 26x/menit, N : 56 x /menit, Suhu 36.5 0C
Head to Toe, History (H)
Data Fokus :
- Mata :
Konjungtiva agak anemis, sclera putih, pupil isokor.
- Dada
F Bentuk dada dan pergerakan simetris, suara paru vesikuler, suara nafas
tambahan (-), suara perkusi resonan.
- Abdomen
Bentuk perut datar, bising usus 7 x/mnt, dan hepar tidak teraba.
Extremitas
Bentuk simetris, tidak ada edema, ekstrimitas kanan tidak bisa
digerakan, kekutan otot tangan kanan 0, tangan kiri 0, kaki kanan 5 dan
kaki kiri 5.
IV.
Pemeriksaan Penunjang :
Foto rontegen, cek AGD
V.
Analisa Data
Data
VI.
Etiologi
Masalah
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Rencana Tindakan
Intervensi
Gangguan perfusi
jaringan
otak
berhubungan
dengan suplai O2
ke otak menurun
akibat terjadinya
infark pada sistem
karotis kiri
Kesadaran
composmentis
klien
5. Pemb
menc
sehin
adek
VIII. Implementasi
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan otak
berhubungan dengan
suplai O2 ke otak
menurun akibat
terjadinya infark pada
sistem karotis kiri
Implementasi
Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil :
Jam 09.00
TD : 170/90 mmHg
N : 60x/ menit
RR : 24 x /menit
Evaluasi
Jam 11.00
S : Klien mengatakan
ingin duduk
O : - Klien duduk di
bantu oleh perawat dan
keluarga
- Kesadaran :
composmentis
- Afasia
kesadaran A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji tingkat
klien
Hasil :
Jam 09.30
Kesadaran klien : Compsmentis
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN STROKE
DI INSTALASI GAWAT DARURAT PENYAKIT DALAM RSUP
HASAN SADIKIN
BANDUNG
BANDUNG