UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE OBSTETRICIA
CATEDRA
FARMACOLOGA II

INTEGRANTES
ANGELA MOREIRA
OSCAR NUEZ
LISSET ORTIZ RIVERA
THALIA REYES
KAREM SALAVARRIA

TUTOR
DR. JORGE LABANDA
6 SEMESTRE

GRUPO 1
PERIODO LECTIVO 2016

USO DE ADRENALINA EN EL
EMBARAZO
La adrenalina es una catecolamina endgena que tiene muchas aplicaciones
teraputicas. La epinefrina endgena se produce principalmente a partir de
la noradrenalina en la mdula suprarrenal.
La epinefrina se puede administrar por inyeccin, inhalacin, o por va
tpica en el ojo, siendo los efectos de la epinefrina exgena idnticos a los
de la hormona endgena. Teraputicamente, se puede administrar por va
intravenosa para su uso como un estimulante cardaco y como un
broncodilatador en casos de shock anafilctico. Su uso como un
broncodilatador en el tratamiento del asma ha sido en gran parte sustituido
por el albuterol nebulizado. Se administra tpicamente en el ojo como una
ayuda para el diagnstico y se combina a menudo con los anestsicos
locales para prolongar la duracin de la accin de estos agentes.

EVIDENCIA MDICA

CHOQUE ANAFILCTICO EN UNA GESTANTE EN

EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO
Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital General Gregorio Maran,
Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espaa.

RESUMEN
Se comunica el caso de una paciente con 35 semanas de embarazo,
atendida en Urgencias, luego de un episodio de dificultad respiratoria,
hipotensin y prdida del bienestar fetal. Debido a sus antecedentes
personales y el cuadro clnico se apunt al ataque anafilctico como
diagnstico ms probable y respondi de forma inmediata y favorable a la
administracin de dexclorfeniramina y metilprednisolona. De forma paralela
se objetiv mejora en el registro cardiotocogrfico fetal y tras permanecer
hospitalizada durante 48 horas se dio de alta. Ante la sospecha de anafilaxia
en el curso de una gestacin deben afrontarse cuatro aspectos: la severidad
del cuadro anafilctico, las complicaciones particulares al tratarse de una
gestante, los efectos adversos del tratamiento utilizado habitualmente en el
curso de dicha gestacin y la necesidad de extraccin fetal por edad
gestacional.

ANTECEDENTES
La anafilaxia es la forma ms grave y sbita de reaccin alrgica; consiste
en una reaccin de hipersensibilidad caracterizada por colapso
cardiovascular y afectacin respiratoria debidos a la liberacin masiva de
histamina. Sin tratamiento ni medidas de soporte puede conducir a la
muerte en pocos minutos, por lo que es necesario identificar rpidamente el
cuadro y aplicar las medidas de soporte necesarias. Son pocos los casos

descritos en gestantes durante el tercer trimestre del embarazo que hayan

tenido consecuencias graves para el feto. En estas situaciones, en la
actualidad el tratamiento no es diferente al habitual, salvo que ser el
riesgo de prdida del bienestar fetal el que indicar la necesidad de
finalizacin del embarazo dentro del esquema teraputico, tomando en
consideracin la edad gestacional y las consecuencias de la prematuridad.
Se comunica un caso de choque anafilctico en una paciente con 35+5
semanas de embarazo y se describen los procedimientos diagnsticos
clnicos de esta afeccin.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente de 38 aos de edad, en el tercer embarazo, con dos partos
eutcicos previos, que acudi al servicio de Urgencias cuando cursaba las
35+5 semanas de embarazo porque tena: dificultad respiratoria de
aparicin sbita, eritema pruriginoso generalizado, cefalea y dolor
abdominal intermitente, tras la ingestin de un emparedado, con
antecedentes alrgicos alimentarios. En la exploracin general, la paciente
se encontr afebril, con tensiones arteriales de 86/45mmHg, la saturacin
de oxgeno medida con un pulsioxmetro fue de 84%, sin roncus ni
sibilancias en la auscultacin pulmonar y sin edema de glotis. Con la
sospecha de reaccin alrgica se busc una va perifrica para administrarle
suero Ringer lactato a alta velocidad.
Se le coloc una mascarilla de oxgeno de alto flujo y se le administraron 5
mg de dexclorfeniramina y 40 mg de metilprednisolona, ambos por va
intramuscular. A la exploracin ginecolgica se objetiv aumento del tono
uterino, sin metrorragia, ni prdida de lquido amnitico ni cambios en el
cuello uterino. El registro cardiotocogrfico puso de manifiesto un patrn
fetal de desaceleracin con bradicardias de hasta 60 lpm de menos de un
minuto de duracin, as como dinmica uterina irregular. El estudio
ecogrfico mostr que la placenta estaba normoinserta, en la cara anterior,
sin hematomas retroplacentarios. El volumen de lquido amnitico fue
normal y las biometras fetales congruentes con la edad gestacional. En
todo momento la paciente permaneci en decbito lateral izquierdo, con
registro cardiotocogrfico continuo, en el que constantemente se objetiv la
dinmica uterina irregular y de baja intensidad. En virtud de la edad
gestacional no se inici tratamiento tocoltico. A los tres minutos del
tratamiento farmacolgico inicial se observ franca mejora clnica materna:
disminucin del eritema, del prurito y de la dificultad respiratoria. Se
alcanz una saturacin de oxgeno de 92% y tensin arterial de 100/60
mmHg. Cinco minutos despus la mejora fue ms relevante, con saturacin
de oxgeno de 98% y tensin arterial de 100/70 mmHg. Del mismo modo,
junto con las medidas iniciadas, a los 15 minutos de la llegada de la
paciente se objetiv en el registro continuo un aumento de la frecuencia
cardiaca fetal basal a 150 latidos por minuto, con variabilidad tipo I y
dinmica irregular persistente. Posteriormente, la paciente permaneci
estable y asintomtica, con disminucin de la dinmica y sin cambios
cervicales durante su estancia en Urgencias. Al interrogar a la paciente
acerca de los antecedentes personales de inters refiri ser alrgica a
multitud de alimentos, entre ellos: frutos secos, legumbres, algunas frutas y
verduras. Tambin refiri haber padecido reacciones alrgicas ms leves, sin
estar embarazada, que remitan con dexclorfeniramina oral. En la
investigacin de posibles desencadenantes del cuadro refiri la ingestin de
un emparedado de jamn y queso una hora antes de su llegada a Urgencias.

Sus embarazos previos cursaron con normalidad y el actual transcurra con

normalidad,
con
controles
analticos-ecogrficos.
Como
pruebas
complementarias se solicitaron: hemograma, coagulacin y niveles de
dmeroD, que fueron rigurosamente normales. Al cabo de una hora de
registro sin desaceleraciones, con buena variabilidad, frecuencia cardiaca
fetal basal estable y cierta dinmica que no perciba la paciente, se decidi
la hospitalizacin para observarla con control de constantes por turnos. La
paciente permaneci hospitalizada 48 horas con control de las constantes
vitales maternas, sin contacto con posibles alrgenos y seguridad en el
control del bienestar fetal. La dinmica uterina persisti irregular y las
condiciones cervicales no se modificaron.
Dos das despus del ingreso la paciente estaba asintomtica y el registro
mostr buena reactividad fetal y escasa dinmica uterina. Se decidi el alta
hospitalaria con la indicacin de continuar el control gestacional con su
gineclogo habitual, evitar todos los posibles alrgenos y se remiti a su
alerglogo de referencia. A la semana 40 de la gestacin la paciente regres
a Urgencias e ingres con trabajo de parto y, 4 horas despus, dio a luz un
varn de 3,520 gramos, vivo y sano.

COMENTARIO
Se expuso un caso de anafilaxia en una paciente con embarazo de 35+5
semanas, con repercusin materna y fetal, con buena respuesta al
tratamiento farmacolgico y resultado perinatal favorable. En el mbito
mundial la prevalencia estimada de reacciones anafilcticas est en torno al
0.05-2% con una tendencia creciente, aunque infradocumentada, en los
pases industrializados. En 2 de cada 3 casos de alergia se encuentran como
responsables los frutos secos y el marisco, seguidos del veneno de insectos
y las alergias medicamentosas. La incidencia de anafilaxia durante la
gestacin no se conoce con exactitud, aunque los alergenos son similares,
excepto durante el trabajo de parto, momento en el que predomina la
alergia a los antibiticos betalactmicos y al ltex. El diagnstico de
anafilaxia es principalmente clnico, con el antecedente personal de
reacciones de hipersensibilidad luego de la exposicin a un alrgeno. En
virtud de la gravedad del cuadro, el tratamiento debe ser urgente para
garantizar, en primer lugar, la ventilacin pulmonar con oxgeno, incluso
mediante intubacin orotraqueal o traqueostoma si la va area no es
permeable. Con el fin de reponer volmenes deben abrirse dos vas
perifricas para el paso de suero intravenoso y en todo momento deben
monitorizarse las constantes vitales. De forma particular en el caso de
mujeres embarazadas lo ms importante ser: mantener una tensin
arterial sistlica superior a 90 mmHg para garantizar el flujo placentario,
adoptar el decbito lateral izquierdo con los miembros inferiores elevados,
facilitando el retorno venoso, e iniciar la monitorizacin fetal y uterina lo
antes posible de manera continua. En cuanto al tratamiento farmacolgico,
la mayor parte de los protocolos coincide en la utilizacin de adrenalina
intramuscular (categora C de la FDA) asociada con antihistamnicos
(categora B) como primera lnea de tratamiento para revertir el
broncoespasmo, en dosis nica o repetidas cada 15-30 minutos o, incluso,
en perfusin continua,7 en funcin de la evolucin del paciente. Otros
frmacos considerados de segunda lnea en el tratamiento de la anafilaxia
son los glucocorticoides (categora C), de accin ms lenta que la
adrenalina, pero ms sostenida. Entre los glucocorticoides, la
metilprednisolona es la primera eleccin, seguida de hidrocortisona. A pesar

de esta lnea piramidal de tratamiento debe considerarse que la indicacin

de adrenalina a una mujer embarazada, por su potente efecto
vasoconstrictor, puede resultar controvertida debido al riesgo de isquemia
placentaria, al aumento del consumo de oxgeno del miocardio materno,
taquiarritmias, lactacidemia y la repercusin de todos estos efectos
adversos en el bienestar fetal. Por estos motivos, en algunas situaciones en
que el estado clnico de la paciente lo permita puede recurrirse a frmacos
de segunda lnea ms los que alivien los sntomas alrgicos, como los
antihistamnicos o los agonistas beta adrenrgicos inhalados. Es de vital
importancia vigilar continuamente la respuesta del feto a la situacin clnica
de la gestante, incluido el periodo sintomtico inicial que, como se ha visto,
refleja un patrn de desaceleracin de la frecuencia cardiaca fetal, incluido
el periodo de estabilizacin materna. En los casos de anafilaxia resistente al
tratamiento mdico o en que se observan signos de sufrimiento fetal est
indicada la cesrea de urgencia tomando en consideracin la edad
gestacional y los riesgos propios de la prematuridad en el centro donde
tenga lugar el cuadro clnico. El diagnstico de anafilaxia es principalmente
clnico; sin embargo, ante una embarazada, sobre todo en el tercer
trimestre, con dificultad respiratoria de aparicin sbita y alteraciones en el
registro de la frecuencia cardiaca fetal, los dos cuadros clnicos que deben
descartarse lo antes posible son el tromboembolismo pulmonar y la embolia
de lquido amnitico. Debe tambin descartarse la laringopata gravdica
asociada con gestantes con preeclampsia que cursa caractersticamente
con dificultad respiratoria, aunque menos aguda que el edema larngeo
alrgico. La hipotensin y el sangrado genital deben hacer pensar, tambin,
en una rotura uterina o en un abruptio placentae. La urticaria de
aparicin sbita junto con dificultad respiratoria e hipotensin arterial debe
hacer pensar en anafilaxia y preguntar a la paciente por alergias conocidas
o episodios previos similares. Las consecuencias de la reaccin anafilctica
en la madre no diferirn mucho de las que se originan en la mujer no
gestante. Su importancia radica en que el dao va a repercutir tambin en
el feto. La histamina, liberada de forma masiva en estos cuadros, a nivel de
vasos placentarios y umbilicales, es ms potente como vasoconstrictor que
la adrenalina; por tanto, la oxigenacin fetal se afecta de dos maneras:
directamente debido a la hipoxemia materna, y de manera indirecta por la
hipotensin arterial y la vasoconstriccin perifrica. Al principio, el feto
compensa esta disminucin de flujo uterino mediante la redistribucin
sangunea hacia los rganos vitales, mediante el aumento de captacin de
oxgeno y de su liberacin a los tejidos y disminuyendo los movimientos
fetales.
Cuando se superan estos mecanismos fetales de compensacin aumenta el
riesgo de encefalopata hipxico-isqumica al nacimiento y de dao
irreversible en el sistema nervioso central. Otro posible efecto en el feto es
la prematuridad, que implica aumento de la morbilidad y mortalidad
neonatal. Los mediadores de inflamacin liberados, junto con la histamina
(tromboxano A2, serotonina, bradicinina, PGF2 alfa), actan en la
musculatura lisa uterina tornndola dinmica y quiz llevndola a un parto
pretrmino. Con todo lo anterior queda demostrado que las reacciones
alrgicas severas en gestantes se asocian con aumento de la morbilidad y
mortalidad materna y fetal. El protocolo de actuacin ante un cuadro de
anafilaxia en una paciente gestante debera estar establecido en todo
servicio de Urgencias obsttricas y su personal debera estar capacitado
para su atencin.

CONCLUSIN
Ante un cuadro sugerente de choque anafilctico, la actitud teraputica
debe ser inmediata, valorando en todo momento el estado materno y fetal.
De primera eleccin se recomienda la adrenalina, luego los
corticoesteroides y los antihistamnicos en funcin de la gravedad del
cuadro. La prdida del bienestar fetal mantenida decide la extraccin fetal
urgente mediante cesrea, en funcin de la edad gestacional y asumiendo
los riesgos derivados de la prematuridad. Una actitud expectante es posible
cuando se observa la recuperacin materna y fetal a corto plazo, con
seguimiento continuo y estricto del bienestar materno-fetal. Para poder
establecer un protocolo de actuacin urgente, eficaz y seguro para la madre
y su hijo es necesario documentar mayor nmero de casos de anafilaxia en
embarazadas.

BIBLIOGRAFA
http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2014/gom143f.pdf
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e011.htm