Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian
Ruangan
: Perawatan I & III
Kamar
: Perawatan III
Anamnese diperoleh dari : Klien & keluarga klien
TGL/Jam anamnese : 02/11/2010-03/11/2010(jam 15:00)
Dx
: HT
A.
Pengkajian
1.
Identitas Pasien
2.
Nama
: Ny. L
Umur
: 78 thn
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Pendidikan Terakhir
:-
Pekerjaan
: URT
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
Keluhan Utama
Pusing
3.
4.
5.
Keadaan Umum
Tanda-tanda vital :
a.
Kesadaran
b.
TD
: 180/100 mmhg
c.
Suhu
: 37 oC
d.
Nadi
: 100 x/i
e.
Pernafasan
: 26x/i
6.
a)
Pola nutrisi
1.
Kebiasaan Sehari-hari
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, ikan asin, dan sayur dan kadang-kadang ada
buah-buahan. Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya baik dan tidak ada gangguang menelan.
2.
b)
Pola Cairan
1.
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan jenis minuman yang dikomsumsi setiap hari adalah kopi dan air putih, serta pasien
mengkomsumsi air putih 6-8 gelas/hari.
2.
c)
1.
Pola Eliminasi
Eliminasi BAB
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan BAB 2 kali/hari dan berwarna kuning kecoklatan serta semi padat, serta Pasien
BAB dengan mandiri.
2.
1.
Eliminasi BAK
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan BAK lancer 4 x/harri dan berwarna kuning jernih, serta berbau amoniak.
2.
d)
Personal Hygiene
1.
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, cuci rambut 3 kali dalam seminggu dan gunting kuku 2 kali
dalam seminggu.
2.
e)
1.
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan tidur pada malam hari 8 jam mulai pukul 21.00-05.30 dan siang hari 1-2 jam mulai
pukul 14.16.00, ketika tidur pasien tidak gelisah.
2.
f)
1.
Keadaan Sehari-sehari
Pasien mengatakan, dia melakukan kegiatannya sehari-hari dengan mandiri. Dan pada saat berdiri, dan
berjalan pasien tidak pusing.
2.
7.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum
a.
b.
Ekspresi wajah
: meringis
Bicara
c.
TB
: 145cm
d.
BB
: 39 kg
2.
Tanda-tanda Vital
a.
TD
: 180/100 mmhg
b.
Suhu
: 37 oC
c.
Nadi
: 100 x/i
d.
Pernafasan
: 26x/i
3.
Sistem Pernafasan
a.
Hidung
: hidung Nampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret, dan tidak terdapat bantuan
Leher
c.
Dada
: bentuk dada simetris kiri dan kanan, serta suara napas vasikuler tidak terdengar suara napas
tambahan.
4.
Sistem Cardiovaskular
a.
Conjungtiva
b.
Jantung
: suara jantung terdengar lub dan dub serta tidak ada pembesaran jantung
5.
Sistem Pencernaan
a.
Mulut
: bibir pasien tampak pucat dan tidak ada peradangan, serta tidak terjadi pembengkakan pada
b.
Abdomen : abdomen nampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan, serta suara abdomen terdengar peka.
c.
Anus
6.
Sistem Indra
a.
Mata
: kelopak mata normal yaitu mampu menutup dan membuka mata, serta lapang pandang normal.
b.
Hidung
: penciuman tajam (normal), serta tak ada secret yang menghalangi penciuman.
c.
Telinga
7.
Sistem Saraf
a.
Fungsi Cerebral
Pasien dapat berorientasi terhadap orang dengan baik, daya ingat pasien sudah agak terganggu, dapat
mengenal benda yang ditunjukkan, pasien mampu berbicara dengan baik dan menggunakan bahasa daerahnya
dengan benar.
b.
Fungsi Cranial
Pasien dapat membedakan bau, merasakan adanya sentuhan, dan dapat membedakan rasa aman dan manis.
8.
Sistem Muskuloskeletal
a.
Kepala
b.
Vertebra
c.
Pelvix
d.
Lutut
e.
9.
Sistem Integumen
a.
Rambut
b.
Kulit
c.
Kuku
Kelenjar thyroid
b.
Suhu tubuh
: normal
Klasifikasi Data
DS : - Pasien mengatakan kepalanya terasa pusing pada saat bangun, dan hilang
beberapa waktu berdiri
Tanda-tanda vital :
TD
: 180/100 mmhg
Suhu
: 35 oC
Nadi
: 100 x/i
Pernafasan
: 26x/