Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum pada Pasien dengan Soft Tissue Mandibula

Disusun Oleh:
Erfina Malinda, S.Ked
1008114268
Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2016
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU
Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:
:

Tn . M
41 tahun
Laki-laki
wiraswasta
Islam

Status
Nomor RM
Tgl Operasi
Pembiayaan
Alamat

:
:
:
:
:

Menikah
917405
04 Mei 2016
BPJS
Jl.wonerejo

ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Bengkak di rahang bawah sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan SMRS pasien berencana untuk berobat ke dokter gigi dikarenakan ada
nya bengkak pada rahang bawah sebelah kiri. Pasien mengira bengkak

tersebut dikarenakan infeksi pada gigi pasien

Setelah itu pasien dirujuk ke dokter spesialis bedah mulut dan didapatkan

suspek tumor soft tissue mandibula.

Pasien mengeluhkan susah menelan makanan yang padat
Tidak ada nyeri maupun pendarahan
Peburunan berat badan disangkal

Riwayat Penyakit dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, sesak nafas dan diabetes

melitus
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat hipertensi, diabeteles melitus dan
asma

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien tinggal dirumah sendiri di sebuah desa dengan penduduk yang cukup padat.
Jarak antar rumah cukup dekat, lingkungan bersih dan tidak ada sampah berserakan.
Pasien tinggal bersama seorang istri dan 2 orang anak laki-laki. Pekerjaan pasien
tidak tetap dengan penghasilan 1,5 juta/bulan. Istri pasien seorang ibu rumah

tangga, anak pertama tidak sekolah lagi dan anak kedua kuliah di medan. Penghasilan
tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien punya kebiasaan
merokok sejak muda dan pasien tidak pernah meminum minuman alkohol.
Riwayat Operasi :
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya
AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.
M : Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.
E : benjolan pada rahang kiri bawah, terfiksir, tidak bernodul
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign
Berat badan

: tampak sakit sedang.

: Komposmentis, GCS 15
: TD : 120/80 mmHG
Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,3 0C
Nafas : 20 x/i

70 kg

Tinggi badan : 173 cm

BMI
: 23
a. Airway
- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas.
- Tidak ada suara nafas tambahan.
- Penilaian LEMON
L (Look)
: Tidak terdapat kelaian.
E (Evaluation)
: Jarak buka mulut pasien 3 jari.
Jarak metohyoid 3 jari.
Jarak thyrohyoid 2 jari
M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH).

 O (Obstruction)
N (Neck Mobility)

: Trauma (-), dalam batas normal.

: Tidak ada keterbatasan gerakan kepala, DBN.

b. Breathing
- Suara napas vesikuler
- Respiratory Rate (RR) : 20 kali/menit
- Tidak ada retraksi iga
- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
c. Circulation
- Akral hangat, tidak pucat, kering.
- Heart Rate (HR) 80 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- Capillarity refill time (CRT) < 2 detik.
- Tekanan darah : 120/80 mmHg.
- Konjungtiva tidak anemis.
d. Disability : kesadaran komposmentis
e. Exposure : Pasien diselimuti.

Pemeriksaan kepala

Mata

: Kojungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,

Mulut

isokor
: Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring

(+)
Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
Leher
: tidak terdapat kekakuan leher
Pemeriksaan Thorax

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: bentuk dada simetris, retraksi (-/-), gerakan napas simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam

Auskultasi

batas normal
: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara
jantung normal tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

: perut datar, distensi (-)

: bising usus (+) normal
: perut supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
hepar dan lien tidak teraba.
: timpani

Pemeriksaan Ekstremitas : Status lokalis

Status lokalis lengan kanan atas :
Look : terdapat pembengkakan, merah dan deformitas
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), sensibilitas baik, arteri radialis dan ulnaris teraba,
Pergerakan jari tangan kanan (+)
Move : Pergerakan aktif (+), pergerakan pasif tidak bisa dilakukan karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Hb
: 14,42 g/dL
Ht
: 41,57 %
Eritrosit
: 4532000/mm3
Leukosit
: 8.440/mm3
Trombosit
: 271100/mm3
CT
: 4'
BT
: 2'
Kimia darah
GLU
: 90 mg/dl (70 - 125)
URE
: 16 mg/dl (10 - 50)
CRE
: 1,13 mg/dl (0,6 1,3)
AST
: 19 IU/L (14 - 50)
ALT
: 9 U/L (11 - 60)
BUN
: 11,7 mg/dl
Rontgen thoraks
Cor dan pulmo dalam batas normal.
Saran : Pemeriksaan EKG
Diagnosis Kerja
: Soft Tissue Tumor Mandibula
Penatalaksanaan
: Exisi
Anastesi
: General anestesi teknik ET
Status ASA
: ASA I
Persiapan alat

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi.

Pasien di instruksikan mandi sebeum menjalani tindakan operasi dan menjaga
oral hygiene serta berdoa.

Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu

Memasang akses intravena (18 G) dengan menggunakan tranfusi set dan

memberikan pasien loading cairan kristaloid.

Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat

ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre

anastesi 74x/i, tekanan darah 107/47 mmHg, dan saturasi oksigen 99%.
Terapi Cairan
Cara rehidrasi:
Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D)= derajat
dehidrasi (%) x BB x 1000 cc.
Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan
sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti
pendarahan. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari
tabel dibawah:
Berat Badan Jumlah
- 10kg pertama x 4 mL/kg/jam
D = 5 % x 70 x 1000 cc
- 10kg berikutnya x 2 mL/kg/jam
D= 3500 cc
- 10kg berikutnya x 1 mL/kg/jam
* 4 ml x 10 kg/jam = 40 ml/jam
* 2 ml x 10 kg/jam = 20 ml/jam
* 1 ml x 50 kg/jam = 50 ml/jam
110 ml/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami
defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan
mengalirkan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada
pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000 cc cairan
RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 70 kg dimana kebutuhan
cairan maintenance adalah 110cc/jam dan pasien ini dipuasakan selama
8 jam sebelum operasi, Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah
880 cc.
Pemberian cairan

6 jam I = D + M atau
= 3500 + 880
= 1750 + 220
= 1970 cc atau
8 jam I = D + M (menurut Guillot)
= 3500 + 880
= 1750 + 440
= 2190 cc
18
jam
II
=D+ M

= 3500 + 880
= 1750 +660
= 2410 atau
16 jam II = D + M (Menurut Guillot)
EBV (Estimated Blood
Volume)
= 3500
+ 880
EBV = 70 x BB = 70
x 70 =cc4900 cc
= 2190

Hb = 14,42 gr/dL
I = 10 % x 4900 cc

= 490 cc
II = 20 % x 4200 cc

= 12,978 gr/dl

= 980 cc

Persiapan
IIIalat
= 30 % x 4200 cc

Hb = 90 % x 14,42

Hb = 80 % x 14,42
= 11,536 gr/dl

Hb = 70 % x 14,42

= 1470 cc
Mempersiapkan
mesin anestesi, monitor,= 10,094
selanggr/dl
penghubung(connector),

face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O

terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan

isoflurane.
Mempersiapkan stetoskop, oropharynx tube (guedel) ukuran 8 cm, ETT jenis
kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar

ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, 10, dan 20 cc
Alat infus kontinius

Obat Anastesi umum

Midazolam 2,5 mg

Fentanyl 150 mcg

Propofol 100 mg
Atracurium 30 mg
Oksigen dan N2O 3 L/menit
Isoflurane 2 Vol. %
Ketorolac 60 mg

Tahapan anastesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena berikan bolus Midazolam 2,5 mg, kemudian
lanjutkan dengan pemberian bolus Fentanyl 100 mcg.
2. Oksigenasi
- Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
3. Induksi
- Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien
hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus atracurium
30 mg.
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
-

nafas pasien.
Pasang face mask, dan berikan aliran O2 3 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 3 L/menit dan aliran isoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah

memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.

5. Laringoskopi
- Lepaskan Face mask dan goedel. Pasang alat laringoskop dengan blade,
pegang laringoskop dengan tangan kiri.
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser kekiri, posisi kan
kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat
epiglottis, dibelakang epiglottis terlihat plica vokalis, lalu masukan ETT
(Endotracheal tube) no.7 dengan tangan kanan sampai batas garis hitam
pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi,

pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada

bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri
dan kanan pada saat memompa balon dan pergerakan dinding dada
simetris. Bila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon
ETT dengan spuit 20 cc sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna
ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan
plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan Man spontan ke
pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit dengan
frekuensi 12x/menit.
Maintenance
-

Inhalasi O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit, dan isoflurane 2 vol %.

Durante Operasi
-

Lama operasi: 3 jam (09.00 12.00)

Input Cairan: Ringer Laktat
: 1000 cc
NaCl
: 500 cc
Total input cairan: 1500cc
Output cairan:
Urin
: 200 cc
Penguapan
: operasi sedang: 6 cc/kgBB/jam
= 6cc. 70 kg. 3 jam
= 1260 cc
Total Output cairan: 200 + 1260 = 1460 cc
Balance cairan
: Input Output
: 1500 1460 cc
: 40cc

Ekstubasi
-

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.

Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran isoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit

Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan
pastikan airway lancar dengan triple maneuver. Pasien dipindahkan ke

ruang RR.
Recovery
- Drip Ketorolac 60 mg dan fentanyl 50 mcg
Instruksi di RR
-

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit

Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen.
Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)
Pasien boleh pindah ruangan karena aldrete score = 9