Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn.M
: 54 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Nelayan
No CM
: C607814
MRS
: 21 Oktober 2016
Masalah Aktif
Gout terinfeksi dengan
Tanggal
No.
Masalah Pasif
Tanggal
21-10-2016
peradangan
Trombositosis
21-10-2016
Azotemia
21-10-2016
Hiperkalemia
21-10-2016
Dislipidemia
23-10-2016
Lokasi
Onset Kronologis
25 tahun yang lalu pasien mengalami nyeri pada benjolan di ujung jempol, 5
tahun kemudian diikuti dengan nyeri pada benjolan ankle, 5 tahun kemudian
nyeri pada benjolan naik ke genu, makin lama benjolan makin banyak dan
menyebar di elbow dan di telinga, yang semakin membesar dan nyeri. Dalam 2
minggu terakhir nyeri dirasakan semakin berat, kemudian pasien dirawat di
RSUD Demak, namun belum ada perubahan, kemudian pasien dirujuk ke RS. DR
Kariadi.
Kualitas
mengkonsumsi alkohol (-),minuman bersoda (+), Demam (-), sesak nafas (-),
lemas (+), nyeri dan kaku di tangan dan kaki (+), perdarahan gusi (-), batuk (-),
nyeri dada (-), pembengkakan gusi (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-),Sering
mengkonsumsi ikan laut (+), nafsu makan menurun (+), Berat badan menurun (+),
BAB (+) N, BAK(+) N.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat minum jamu pegal linu (+ )pada umur 35 tahun hingga 40 tahun
Baik
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
120/80 mmHg
Nadi
88x/menit
Respiratory Rate :
20x/menit
Suhu
36,50C (aksiler)
VAS
Berat Badan
50 kg
Tinggi Badan
155 cm
Kepala
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Leher
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Cor
Batas atas
Paru depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru belakang
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
Perkusi
: Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Ekstremitas
Superior
-/-/-/-/Terbatas
-/-
Inferior
-/-/-/-/Terbatas
-/-
Nodul rheumatoid
-/-
-/-
Multiple tofus
+/-
+/+
Oedem
Sianosis
Akral dingin
Clubbing finger
ROM
Ruam diskoid
mobile (+),
permukaan
rata,konsistensi
lunak, terabaan
hangat (+), efusi (+),
oedem (+)
Inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
21 Oktober 2016
Satuan
Nilai Normal
Ket.
Hematologi Paket
Hemoglobin
11,4
g/Dl
13,00 16,00
Hematokrit
34,2
40,00 54,00
Eritrosit
4,16
10 /Ul
4,40 - 5,90
MCH
27,4
Pg
27,00 32,00
MCV
82,2
fL
76,00 96,00
MCHC
33,3
g/dL
29,00 36,00
Lekosit
13,9
10 /uL
4,00 11,00
Trombosit
791
10 /Ul
150 400
RDW
16,4
11,60 14,80
MPV
9,6
fL
4,00 11,00
Retikulosit
Kimia Klinik
1,68
0,5-1,5
Ureum
37
mg/dL
15 39
Kreatinin
1,6
mg/Dl
0,60 1,30
Glukosa sewaktu
76
mg/dL
80-160
mmol/L
136-145
mmol/L
3,5-5,1
Mmol/L
mg/dL
98-107
3,5 7,2
Elektrolit
136
Natrium
5,5
Kalium
Chlorida
Asam Urat
104
11,0
Pemeriksaan radiologi
1) X Foto Lumbo Sacral AP/lateral
14 September 2016 (RSUD Demak)
H
H
Spur (+)
Kesan
Spondylosis
Skolisis
Irama
: Sinus
Frekuensi
Axis
: Normoaxis
Zona Transisi
: V1
Gelombang P
PR interval
: 0,128 detik
QRS complex
: 0,04 detik
Segmen ST
: isoelektrik
Q patologis
: (-)
: sinus rhytm
IV. RESUME
1 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri pada benjolan di tangan kanan
(bagian siku), pergelangan kaki kiri dan di lutut, awalnya muncul di kaki, makin
lama benjolan makin banyak dan menyebar di tangan, yang semakin membesar
dan nyeri. Semakin memberat dalam 1 bulan. Nyeri hilang tambul, nyeri semakin
bertambah dengan berjalan dan paparan suhu dingin. Nyeri dirasakan seperti
kombinasi rasa tersengat, panas dan kemeng yang amat sangat. Nyeri membuat
pasien tidak mampu beraktifitas, beristirahat dan membaik dengan meminum obat
asam urat dari RSUD Demak. Dalam 2 minggu terakhir nyeri dirasakan semakin
berat, kemudian pasien dirawat di RSUD Demak, namun belum ada perubahan,
kemudian pasien dirujuk ke RS. DR Kariadi. Demam (-), sesak nafas (-), lemas
(+), nyeri dan kaku di tangan dan kaki (+), perdarahan gusi (-), batuk (-), nyeri
dada (-), pembengkakan gusi (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-),
mengkonsumsi alkohol (-), Sering mengkonsumsi ikan laut (+), nafsu makan
menurun (+), Berat badan menurun (+), BAB (+) N, BAK(+) N.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
-
Tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi nafas
20x/menit, suhu 36,5oC (aksiler)
Status lokalis :
-
Tofus pada cubiti dextra kemerahan (+), nyeri (+), ukuran 10x6x4 cm, mobile
(+), permukaan rata,konsistensi lunak, terabaan hangat (+), efusi (+), oedem
(+)
Genu dan Ankle duplek, ukuran 2x2x2 cm, nyeri tekan (-), kemerahan (-),
10
Hemoglobin
Ureum
Hemoglobin
meningkat (607)
Kimia Klinik ((27 Oktober 2016 Jam 20:40) didapatkan
ureum
11
16. hiperuresemia
17. niperkalemia
18. x- foto lumbal : spondilosis, scoliosis
VI. ANALISA SINTESIS
1,2,3,4,5,6 ,7,8,9,10,11,12, 16 Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda
peradangan
Trombositosis
13
13,14 azotemia
17 hiperkalemia
VII. DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
VIII.
Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita
penyakit gout dengan multiple tofus atau yang sering disebut asam urat
tinggi yaitu penyakit akibat penumpukan kristal monosodium urat yang
berlebih pada jaringan.
12
13
peningkatan
ureum
dan
kraetinin
akan
dilakukan
Problem 4. Hiperkalemia
Assesment : Atasi kegawatan
-Etiologi
Dx :
Rx : - Inf NaCl 0,9% 12 tpm
-
Mx : Keadaan umum dan tanda vital / 8 jam, saturasi oksigen, elektrolit hari
dan (K) tiap 3
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami
peningkatan potassium dalam darah yang naiknya secara abnormal
sehingga fungsi pertahanan membran potensial elektrik dalam tubuh
-
pasien terganggu
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga Jangan melepas oksigen,
14
Problem 5. Dislipidemia
Assesment : Dx
Rx
: simvastatin 1 x 10 mg malam
Mx
: kadar kolesterol
Ex
Progress note
Tanggal 22/10/2016 Perawatan hari ke- 1
S: Nyeri pada benjolan
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/ menit
15
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
A:
1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan
2. Trombositosis
3. Azotemia
4. Hiperkalemia
Tx:
Program:
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil Urin Rutin
Usul : punksi efusi dan analisis
Pemeriksaan profil lipid
Lab
23 Oktober 2016
Kimia Klinik
Cholesterol total
208
mg/dL
< 200
Trigliserid
252
mg/dL
< 150
HDL Cholesterol
19
mg/dL
40 - 60
LDL direk
156
mg/dL
0 -100
Sekresi-ekskresi
16
Urin lengap
analyzer
Warna
Kuning muda
kejernihan
Jernih
Berat jenis
1.015
1,003-1,025
4,8-7,4
pH
Protein
NEG
mg/dL
NEG
Reduksi
NEG
mg/dL
NEG
Urobilinogen
NEG
mg/dL
NEG
Bilirubin
NEG
mg/dL
NEG
Aseton
NEG
mg/dL
NEG
Nitrit
NEG
mg/dL
NEG
Epitel
0-1
/uL
0,0 - 40,0
Epitel tubulus
0-1
/uL
0,0 6,0
+/POS
Lekosit
0-1
/LPB
0,0 0,20
Eritrosit
0-1
/LPB
0,0 25,0
Kristal
0-1
/LPB
0,0 10,0
CA Oxalat
+/POS
Amorf Fosfat
+/POS
Sil. Patologis
/uL
0,0 0,5
Granula kasar
/LPK
NEG
Granula halus
/LPK
NEG
Sil hialin
1-2
/uL
0,00 1,20
Sil.Epitel
/LPK
NEG
Sil.Eritrosit
/LPK
NEG
Sil.lekosit
/LPK
NEG
Mucus
+/POS
Yeast cell
/uL
0,0 25,0
Bakteri
/uL
0,0 100,0
17
Sperma
/uL
0,00 3,00
kepekatan
mS/cm
3,00 27,00
18
Tx:
1.
2.
3.
4.
5.
Program:
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil Urin Rutin
Usul : punksi efusi dan analisis
19
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
A:
1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan
2. Trombositosis
3. Azotemia
4. hiperkalemia
5. Dislipidemia
Tx:
Program:
KUTV / 8 jam
Menunggu hasil analisis cairan sendi
Kultur cairan sendi
Kultur darah
Sekresi-ekskresi
Warna
Putih
Kekeruhan
Test Rivalta
+ /POS
20
Kadar protein
9,6
gr/Dl
1,5 4,5
Sel Leukosit
PMN
Sel Leukosit
MN
240
/mmk
2-7
30
/mmk
Glukosa
63
mg/dL
BTA
-/NEG
Displococcus
+/POS
Leukosit
Yeas CELL
5-10
/LP
-/NEG
21
Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Program:
KUTV / 8 jam
USG Abdomen
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Konsul Ortopedi pro debridement
22
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Pro debridement
27 Oktober 2016
Jam :
10:35
23
Hemoglobin
11,2
g/dL
13 16
Hematokrit
35,0
40 - 54
Eritrosit
4,0
106/uL
4,4 5,9
MCH
27,8
pg
27 32
MCV
86,8
fL
76 - 96
MCHC
32,0
g/dL
29 36
Leukosit
10,2
103/uL
3,8 10,6
Trombosit
697,0
103/uL
150 - 400
RDW
16,6
11 14
MPV
8,8
fL
4 11
27 Oktober 2016
Jam :
Ureum
42
12:24
mg/dL
15 - 39
Kreatinin
2,0
mg/dL
0,60 - 1,30
Natrium
137
mmol/L
136 - 145
Kalium
3,7
mmol/L
3,6 5,1
chlorida
102
mmol/L
98 - 107
PPT waktu
prothrombin
13,5
detik
11,6
PPT Kontrol
13,9
detik
PTTK
Thromboplastin
37,6
detik
APTT kontrol
33,6
detik
Hematologi
27 Oktober 2016
Jam 20:40
Hemoglobin
11,1
g/dL
13 16
Hematokrit
33,4
40 - 54
Eritrosit
3,69
106/uL
4,4 5,9
MCH
30,0
pg
27 32
MCV
90,0
fL
76 - 96
MCHC
33,1
g/dL
29 - 36
Kimia Klinik
Koagulasi
14,5
28,6
41,6
24
Leukosit
8,14
103/uL
3,8 10,6
Trombosit
607
103/uL
150 - 400
RDW
16,0
11 14
MPV
6,37
fL
4 11
41
mg/dL
15 - 39
1,6
Mg/dL
0,60
Kimia Klinik
Ureum
kreatinin
1,30
A:
1.
2.
3.
4.
5.
Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Debridement bedah ortopedi
Program:
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Cek ulang darah rutin Post debridement
25
2.
3.
4.
5.
Trombositosis
Nefropati urat
Dislipidemia
Hiperkalemia perbaikan (3,2)
Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Program:
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah
Tunggu hasil kultul cairan sendi
26