BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Tambak malang, Purworejo, Bonang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Nelayan

No CM

: C607814

MRS

: 21 Oktober 2016

II. DAFTAR MASALAH

No.
1

Masalah Aktif
Gout terinfeksi dengan

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

21-10-2016

multiple tofus dan tanda

2

peradangan
Trombositosis

21-10-2016

Azotemia

21-10-2016

Hiperkalemia

21-10-2016

Dislipidemia

23-10-2016

II. DATA DASAR

A. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis Bangsal Rajawali 3B pada hari Sabtu, 22 Oktober 2016
pukul 09.00 WIB di RSUP Dr. Kariadi.
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : Nyeri pada benjolan siku kanan, kedua lutut, pergelangan kaki
1

Lokasi

: siku kanan, kedua lutut, pergelangan kaki, telinga

Onset Kronologis

25 tahun yang lalu pasien mengalami nyeri pada benjolan di ujung jempol, 5
tahun kemudian diikuti dengan nyeri pada benjolan ankle, 5 tahun kemudian
nyeri pada benjolan naik ke genu, makin lama benjolan makin banyak dan
menyebar di elbow dan di telinga, yang semakin membesar dan nyeri. Dalam 2
minggu terakhir nyeri dirasakan semakin berat, kemudian pasien dirawat di
RSUD Demak, namun belum ada perubahan, kemudian pasien dirujuk ke RS. DR
Kariadi.
Kualitas

: Nyeri dirasakan seperti kombinasi rasa tersengat,

panas dan kemeng yang amat sangat.

Kuantitas

: Nyeri hilang timbul. Nyeri membuat aktivitas sehari-

hari pasien terganggu.

Faktor memperberat

: Nyeri semakin memberat apabila pasien berjalan dan

paparan suhu dingin.

Faktor memperingan

: Nyeri berkurang saat istirahat dan membaik dengan

meminum obat asam urat dari RSUD Demak

Gejalapenyerta

: makanan seperti jeroan, kacang-kacangan (+),

mengkonsumsi alkohol (-),minuman bersoda (+), Demam (-), sesak nafas (-),
lemas (+), nyeri dan kaku di tangan dan kaki (+), perdarahan gusi (-), batuk (-),
nyeri dada (-), pembengkakan gusi (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-),Sering
mengkonsumsi ikan laut (+), nafsu makan menurun (+), Berat badan menurun (+),
BAB (+) N, BAK(+) N.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat dikatakan asam urat tinggi (+), sejak 1 tahun,mondok 3 kali di

RSUD Demak, di lanjutkan rawat jalan

Riwayat minum obat asam urat (+)

Riwayat minum jamu pegal linu (+ )pada umur 35 tahun hingga 40 tahun

Riwayat merokok (+) selama 30 tahun, 1 bungkus/hari berhenti 1 bulan ini

Riwayat minum obat diuretik (-)

Riwayat demam sebelumnya (-)

Riwayat sakit sendi sebelumnya (-)

Riwayat sakit batu ginjal (-)

Riwayat konsumsi Alkohol (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat keluarga dengan kencing manis (-)

Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kelainan darah (-)

Riwayat keluarga dengan keganasan (-)

Riwayat keluarga dengan asam urat tinggi (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang nelayan. Istri seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 8
orang anak, 2 anak pasien sudah mandiri, 6 orang lainnya masih ditanggung oleh
pasien. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang
B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 22 Oktober 2016 pukul 09.15 WIB di bangsal Rajawali 3B RSDK
Keadaan umum

Baik

Kesadaran

Composmentis, GCS E4V5E6: 15

Tanda vital

Tekanan darah

120/80 mmHg

Nadi

88x/menit

Respiratory Rate :

20x/menit

Suhu

36,50C (aksiler)

VAS

Berat Badan

50 kg

Tinggi Badan

155 cm

Indeks Masa Tubuh

20,81 kg/cm2 (normoweight)

Kepala

Mesosefal, Allopesia (-)

Wajah

Malar rash (-)

Mata

Konjungtiva palpebra anemis(-/-)

Lensa keruh (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)

Telinga

Discharge (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung

Discharge (-), epitaksis (-)

Mulut

Bibir sianosis (-), bibir pucat (-)

Gusi berdarah (-)
Oral ulcer (-)
Hipertroifi ginggiva (-)

Tenggorokan

T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

Trakea di tengah, pembesaran nnll (-)

JVP R+0 cm, kaku kuduk (-)

Thorax

Sela iga melebar (-), retraksi (-)

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Cor

tidak melebar, kuat angkat, thrill (-), pulsasi

epigastrial (-), pulsasi parasternal (-)
Perkusi

Batas atas

: SIC II LPS sinistra

Batas kanan : SIC IV LPS dekstra

Batas kiri
Auskultasi

: SIC V 2 cm medial LMCS

BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru depan
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, spider nevi (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Paru belakang
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi

: Teraba mutiple massa ukuran bervariasi di hipocondriaka sinistra,

permukaan licin, batas tegas, konsistensi lunak, mobile (+), nyeri
tekan (-)

Perkusi

: Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani

Ekstremitas
Superior
-/-/-/-/Terbatas
-/-

Inferior
-/-/-/-/Terbatas
-/-

Nodul rheumatoid

-/-

-/-

Multiple tofus

+/-

+/+

I:tofus pada cubiti

dextra kemerahan
(+), nyeri (+),
ukuran 10x6x4 cm,

I: Genu dan Ankle

duplek, ukuran
2x2x2cm, nyeri tekan
(-), kemerahan (-),

Oedem
Sianosis
Akral dingin
Clubbing finger
ROM
Ruam diskoid

mobile (+),
permukaan
rata,konsistensi
lunak, terabaan
hangat (+), efusi (+),
oedem (+)

Konsistensi lunak (+) ,

mobile (+), terabaan
hangat (-), efusi (+),
oedem (+)

Inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

21 Oktober 2016

Satuan

Nilai Normal

Ket.

Hematologi Paket
Hemoglobin

11,4

g/Dl

13,00 16,00

Hematokrit

34,2

40,00 54,00

Eritrosit

4,16

10 /Ul

4,40 - 5,90

MCH

27,4

Pg

27,00 32,00

MCV

82,2

fL

76,00 96,00

MCHC

33,3

g/dL

29,00 36,00

Lekosit

13,9

10 /uL

4,00 11,00

Trombosit

791

10 /Ul

150 400

RDW

16,4

11,60 14,80

MPV

9,6

fL

4,00 11,00

Retikulosit
Kimia Klinik

1,68

0,5-1,5

Ureum

37

mg/dL

15 39

Kreatinin

1,6

mg/Dl

0,60 1,30

Glukosa sewaktu

76

mg/dL

80-160

mmol/L

136-145

mmol/L

3,5-5,1

Mmol/L
mg/dL

98-107
3,5 7,2

Elektrolit
136
Natrium
5,5

Kalium
Chlorida
Asam Urat

104
11,0

Pemeriksaan radiologi
1) X Foto Lumbo Sacral AP/lateral
14 September 2016 (RSUD Demak)

H
H

Korpus Vertebra Normal

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

Spur (+)

Kesan

Spondylosis

Skolisis

PEMERIKSAAN EKG ( 21 OKTOBER 2016)

Irama

: Sinus

Frekuensi

: 66 kali per menit

Axis

: Normoaxis

Zona Transisi

: V1

Gelombang P

: 0,08 detik, P mitral (-), P pulmonal (-)

PR interval

: 0,128 detik

QRS complex

: 0,04 detik

Segmen ST

: isoelektrik

Q patologis

: (-)

Gelombang T : T inverted (-) di aVR

Kesan

: sinus rhytm

IV. RESUME
1 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri pada benjolan di tangan kanan
(bagian siku), pergelangan kaki kiri dan di lutut, awalnya muncul di kaki, makin
lama benjolan makin banyak dan menyebar di tangan, yang semakin membesar
dan nyeri. Semakin memberat dalam 1 bulan. Nyeri hilang tambul, nyeri semakin
bertambah dengan berjalan dan paparan suhu dingin. Nyeri dirasakan seperti

kombinasi rasa tersengat, panas dan kemeng yang amat sangat. Nyeri membuat
pasien tidak mampu beraktifitas, beristirahat dan membaik dengan meminum obat
asam urat dari RSUD Demak. Dalam 2 minggu terakhir nyeri dirasakan semakin
berat, kemudian pasien dirawat di RSUD Demak, namun belum ada perubahan,
kemudian pasien dirujuk ke RS. DR Kariadi. Demam (-), sesak nafas (-), lemas
(+), nyeri dan kaku di tangan dan kaki (+), perdarahan gusi (-), batuk (-), nyeri
dada (-), pembengkakan gusi (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-),
mengkonsumsi alkohol (-), Sering mengkonsumsi ikan laut (+), nafsu makan
menurun (+), Berat badan menurun (+), BAB (+) N, BAK(+) N.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
-

Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis GCS 15

Tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi nafas
20x/menit, suhu 36,5oC (aksiler)

Status lokalis :
-

Tofus pada cubiti dextra kemerahan (+), nyeri (+), ukuran 10x6x4 cm, mobile
(+), permukaan rata,konsistensi lunak, terabaan hangat (+), efusi (+), oedem
(+)
Genu dan Ankle duplek, ukuran 2x2x2 cm, nyeri tekan (-), kemerahan (-),

Konsistensi lunak (+) , mobile (+), terabaan

hangat (-), efusi (+), oedem (+)

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

-

Hematologi (21 Oktober 2016)

didapatkan : Hemoglobin rendah (11,4),

Hematokrit rendah (34,2), Eritrosit rendah (4,16), Lekosit meningkat (13,9),

Trombosit meningkat (791), RDW meningkat (16,4), Retikulosi meningkat
(1,68), Glukosa sewaktu rendah (76), kalim meningkat (5,5), Asam Urat
meningkat (11,0).
- Hematologi (23 Oktober 2016) didapatkan

: Cholesterol total meningkat

(208), Trigliserid meningkat (252), HDL Cholesterol menurun (19), LDL

direk meningkat (156) , Ureum meningkat (44), Kreatinin meningkat (1,78),
- Sekresi-ekskresi (24 Oktober 2016) didapatkan : Kadar protein meningkat
(9,6), sel lekosit PMN meningkat (240)

10

- Hematologi (22 Oktober 2016 jam 10:35) didapatkan :

Hemoglobin

rendah (11,2), Hematokrit rendah (35,0), Eritrosit rendah (4,0), RDW

meningkat (16,6)
- Kimia Klinik (27 Oktober 2016 Jam : 12:24) didapatkan

Ureum

Hemoglobin

meningkat (42), kreatinin meningkat (2,0)

-

Hematologi (27 Oktober 2016 Jam 20:40) didapatkan

rendah (11,1), hematokrit rendah (33,4), eritrosit rendah (3,69), Trombosit

-

meningkat (607)
Kimia Klinik ((27 Oktober 2016 Jam 20:40) didapatkan

ureum

meningkat (41), kreatinin meningkat (1,6)

- Radiologi didapatkan

1. X Foto LumboSsacral AP/lateral :

Spondylosis
Skolisis
2. USG Abdomen
peningkatan ekogenitas piramid medula ginjal kanan kiri curiga gout
nefropati DD/ medula nefrokalsinosis
V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Bengkak dan nyeri pada sendi cubiti dextra
2.Bengkak dan nyeri pada sendi genu dan ankle duplek
3. Rasa panas pada sendi cubiti dextra
4. Rasa tersengat pada sendi cubiti dextra
5. Rasa kemeng pada sendi cubiti dextra
6. Lemas
8. Pucat
9. Sering mengkonsumsi ikan laut
10. nafsu makan menurun
11. Berat badan menurun
12. Riwayat sakit asam urat mendok di RSUD demak
13. Ditemukan trombosit meningkat
14. Ureum meningkat
15. Kreatinin meningkat

11

16. hiperuresemia
17. niperkalemia
18. x- foto lumbal : spondilosis, scoliosis
VI. ANALISA SINTESIS
1,2,3,4,5,6 ,7,8,9,10,11,12, 16 Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda
peradangan
Trombositosis

13

13,14 azotemia
17 hiperkalemia
VII. DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
VIII.

Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan

Trombositosis
Azotemia
Hiperkalemia
Dislipidemia
RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan

Assesment : - Arrthritis gout akut
- Arthritis gout terinfeksi
- Arthritis gout bertofus
- Mencari faktor resiko
Rencana awal
:
Dx : - Analisis cairan sendi, Urin rutin, profil lipid, x-ray
Rx
: - Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Mx :
- Asam urat tiap bulan, nyeri lokalis .

Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita
penyakit gout dengan multiple tofus atau yang sering disebut asam urat
tinggi yaitu penyakit akibat penumpukan kristal monosodium urat yang
berlebih pada jaringan.

12

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa berdasarkan

terbentuknya tofus menandakan bahwa perjalanan penyakit sudah
mencapai stadium kronik.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien akan
mendapat obat untuk mengurangi

rasa nyeri, menekan peningkatan

produksi asam urat, serta dilakukan pengambilan cairan sendi yang

terdapat tofus untuk dilakukan pengecekan kristal urat.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien akan
diberilakukan diet purin 1500 kkal sesuai dengan berat badan pasien
untuk menjaga intake urat agar tetap dalam batas minimal
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus
menghindari konsumsi yang mengandung urat tinggi seperti kacangkacangan, daging, seafood, jeroan, alkohol, dll
Problem 2. Trombositosis
Assesment : - Reaktif : infeksi
- primer
Rencana Awal

Dx : - Gambaran darah tepi, Hitung jenis

Rx : Mx : Keadaan umum, Evaluasi DR
Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami
peningkatan trombosit dan akan dilakukan pemeriksaan darah lebih
lanjut untuk mengetahui etiologinya
Problem 3. Azotemia
Assesment : - AKI
- CKD Nefropati urat
Rencana Awal :
Dx : Pemeriksaan urinalisis,urin rutin, USG ginjal

13

 Rx : Infus Nacl 0,9 20 tpm

Diet 1700 kkal protein 0.8 g/kgBB (protein hewani)
Mx : Pemeriksaan ureum kreatinin 3 hari
Urin output
Ex :
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien

mengalami

peningkatan

ureum

dan

kraetinin

akan

dilakukan

pemeriksaan Ur, Cr tiap bulan untuk mengetahui etiologinya

-

Menjelaskan kepada pasien mengalami kelainan fungsi ginjal sehingga

diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menunjang diagnosa. Pasien
diberi terapi cairan dan makanan yang tepat.

Menjelaskan pasien untuk menampung urin guna pemeriksaan

laboratorium

Problem 4. Hiperkalemia
Assesment : Atasi kegawatan
-Etiologi
Dx :
Rx : - Inf NaCl 0,9% 12 tpm
-

Oksigen 3 lpm nasal kanul

DS50% 50 ml+Insulin R 10 unit

Mx : Keadaan umum dan tanda vital / 8 jam, saturasi oksigen, elektrolit hari
dan (K) tiap 3
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami
peningkatan potassium dalam darah yang naiknya secara abnormal
sehingga fungsi pertahanan membran potensial elektrik dalam tubuh
-

pasien terganggu
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga Jangan melepas oksigen,

jika sesak dan lemas bertambah, segera lapor dokter/perawat,

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga Tampung urin untuk
pemeriksaaan lebih lanjutan

14

Problem 5. Dislipidemia
Assesment : Dx

: profil lipid, colesterol total,LDL, Trigliserid

Rx

: simvastatin 1 x 10 mg malam

Mx

: kadar kolesterol

Ex

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien

mengalami kelainan metabolime lipid yang ditandai dengan peningkatan atau

penurunan fraksid lipid dalam plasma

Progress note
Tanggal 22/10/2016 Perawatan hari ke- 1
S: Nyeri pada benjolan
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/ menit

15

RR : 20 x/menit
T : 36,50C
A:
1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan

2. Trombositosis
3. Azotemia
4. Hiperkalemia
Tx:

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam

Program:

KUTV / 8 jam
Tunggu hasil Urin Rutin
Usul : punksi efusi dan analisis
Pemeriksaan profil lipid

Tanggal 23/10/2016 Perawatan hari ke- 2

S: Nyeri pada benjolan
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C

Lab
23 Oktober 2016

Kimia Klinik
Cholesterol total

208

mg/dL

< 200

Trigliserid

252

mg/dL

< 150

HDL Cholesterol

19

mg/dL

40 - 60

LDL direk

156

mg/dL

0 -100

Sekresi-ekskresi

16

Urin lengap

analyzer
Warna

Kuning muda

kejernihan

Jernih

Berat jenis

1.015

1,003-1,025

4,8-7,4

pH
Protein

NEG

mg/dL

NEG

Reduksi

NEG

mg/dL

NEG

Urobilinogen

NEG

mg/dL

NEG

Bilirubin

NEG

mg/dL

NEG

Aseton

NEG

mg/dL

NEG

Nitrit

NEG

mg/dL

NEG

Epitel

0-1

/uL

0,0 - 40,0

Epitel tubulus

0-1

/uL

0,0 6,0

Oval fat bodies

+/POS

Lekosit

0-1

/LPB

0,0 0,20

Eritrosit

0-1

/LPB

0,0 25,0

Kristal

0-1

/LPB

0,0 10,0

CA Oxalat

+/POS

Amorf Fosfat

+/POS

Sil. Patologis

/uL

0,0 0,5

Granula kasar

/LPK

NEG

Granula halus

/LPK

NEG

Sil hialin

1-2

/uL

0,00 1,20

Sil.Epitel

/LPK

NEG

Sil.Eritrosit

/LPK

NEG

Sil.lekosit

/LPK

NEG

Mucus

+/POS

Yeast cell

/uL

0,0 25,0

Bakteri

/uL

0,0 100,0

17

Sperma

/uL

0,00 3,00

kepekatan

mS/cm

3,00 27,00

PENGAMBILAN CAIRAN SENDI (Tanggal 23 Oktober 2016)

The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik

untuk gout tahun 1977 adalah:
1. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.
2. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan
mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.

18

3. Diagnosis lain, seperti ditemukan 6 dari beberapa fenomen aklinis, laboratoris,

dan radiologis sebagai tercantum dibawah ini:
a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut.
b. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari.
c. Serangan artrtis monoartikuler.
d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang.
e. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau
membengkak.
f. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki).
g. Serangan unilateral pada sendi MTP 1.
h. Dugaan tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di
kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi.
i. Hiperurisemia.
j. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja).
Score : langsung class as gout karena kriteria 3 memenuhi
A:

Tx:

1.
2.
3.
4.
5.

Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan

Trombositosis
Azotemia
Hiperkalemia
Dislipidemia

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam

Program:

KUTV / 8 jam
Tunggu hasil Urin Rutin
Usul : punksi efusi dan analisis

Tanggal 24/10/2016 Perawatan hari ke- 3

S: Nyeri pada benjolan

19

O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
A:
1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan
2. Trombositosis
3. Azotemia
4. hiperkalemia
5. Dislipidemia
Tx:

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam

Program:

KUTV / 8 jam
Menunggu hasil analisis cairan sendi
Kultur cairan sendi
Kultur darah

Tanggal 25/10/2016 Perawatan hari ke- 4

S: Nyeri pada benjolan
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
Lab
25 Oktober 2016

Sekresi-ekskresi
Warna

Putih

Kekeruhan

kental sangat keruh

Test Rivalta

+ /POS

20

Kadar protein

9,6

gr/Dl

1,5 4,5

Sel Leukosit
PMN
Sel Leukosit
MN

240

/mmk

2-7

30

/mmk

Glukosa

63

mg/dL

BTA

-/NEG

Displococcus

+/POS

Leukosit
Yeas CELL

5-10

/LP

-/NEG

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN (25 OKTOBER 2016)

Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenesitas normal,

tak tampak nodul, vena porta tak melebar, vena hepatika tak melebar
Ductus biliaris : intra dan extra hepatika tak melebar
Veica velea : ukuran normal, dinding tak melebar, tak tampak batu, tak
tampak sludge

21

Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi

Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak
tampak penipisan korteks, ekogenitas piramid medula tampak meningkat,
tak tampak jelas acustic shadow, pcs tak melebar, ureter proksimal tak
melebar
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, ekogenitas piramid medula tampak meningkat
tak tampak jelas acustic shadow, pcs tak melebar, ureter proksimal tak
melebar
Lien : tak membesar, tak tampak massa
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesica urinaria : dinding tak melebar, permukaan rata, tak tampak batu,
tak tampak massa.
Prostat : ukuran tak membesar (volum transadominal 17,41 ml), tak
tampak kalsifikasi, tak tampak nodul
Tak tampak cairan bebas intra abdomen
Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri
Kesan : peningkatan ekogenitas piramid medula ginjal kanan kiri curiga
gout nefropati DD/ medula nefrokalsinosis
A:
1.
2.
3.
4.
5.

Arthritis Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan

Trombositosis
Azotemia nefropati gout/urat
Dislipidemia
Hiperkalemia

Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Program:
KUTV / 8 jam
USG Abdomen
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Konsul Ortopedi pro debridement

22

Tanggal 26/10/2016 Perawatan hari ke- 5

S: Nyeri berkurang
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 370C
A:
1. Gout terinfeksi dengan multiple tofus dan tanda peradangan
Trombositosis
2. Nefropati urat
3. Dislipidemia
4. Hiperkalemia
Tx:

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Program:

KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Pro debridement

Tanggal 27/10/2016 Perawatan hari ke- 6

S: Nyeri berkurang
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TV:
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 370C
Lab
Hematologi

27 Oktober 2016

Jam :
10:35

23

Hemoglobin

11,2

g/dL

13 16

Hematokrit

35,0

40 - 54

Eritrosit

4,0

106/uL

4,4 5,9

MCH

27,8

pg

27 32

MCV

86,8

fL

76 - 96

MCHC

32,0

g/dL

29 36

Leukosit

10,2

103/uL

3,8 10,6

Trombosit

697,0

103/uL

150 - 400

RDW

16,6

11 14

MPV

8,8

fL

4 11

27 Oktober 2016

Jam :

Ureum

42

12:24
mg/dL

15 - 39

Kreatinin

2,0

mg/dL

0,60 - 1,30

Natrium

137

mmol/L

136 - 145

Kalium

3,7

mmol/L

3,6 5,1

chlorida

102

mmol/L

98 - 107

PPT waktu
prothrombin

13,5

detik

11,6

PPT Kontrol

13,9

detik

PTTK
Thromboplastin

37,6

detik

APTT kontrol

33,6

detik

Hematologi

27 Oktober 2016

Jam 20:40

Hemoglobin

11,1

g/dL

13 16

Hematokrit

33,4

40 - 54

Eritrosit

3,69

106/uL

4,4 5,9

MCH

30,0

pg

27 32

MCV

90,0

fL

76 - 96

MCHC

33,1

g/dL

29 - 36

Kimia Klinik

Koagulasi
14,5
28,6
41,6

24

Leukosit

8,14

103/uL

3,8 10,6

Trombosit

607

103/uL

150 - 400

RDW

16,0

11 14

MPV

6,37

fL

4 11

41

mg/dL

15 - 39

1,6

Mg/dL

0,60

Kimia Klinik
Ureum
kreatinin

1,30

A:
1.
2.
3.
4.
5.

Arthritis Gout terinfeksi dengan tanda peradangan

Trombositosis
Nefropati urat
Hiperkalemia perbaikan
Dislipidemia

Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Debridement bedah ortopedi
Program:

KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah, cairan sendi
Cek ulang darah rutin Post debridement

Tanggal 28/10/2016 Perawatan hari ke- 7

S: Nyeri post Debridemant
O:
KU baik, kesadaran composmentis
TD : 100/70 mmHg
N : 78 x/ menit
RR : 18 x/menit
T : 370C
A:
1. Arthritis Gout terinfeksi post Excisi soft tissue tumor H+1

25

2.
3.
4.
5.

Trombositosis
Nefropati urat
Dislipidemia
Hiperkalemia perbaikan (3,2)

Tx:
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.ceftriaxon 2 gram/24jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Recolfar 0,5 mg/24jam
Program:
KUTV / 8 jam
Tunggu hasil kultur darah
Tunggu hasil kultul cairan sendi

26