LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 11 TAHUN 4 BULAN

PASCA PENURUNAN KESADARAN
DENGAN ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKEMIA

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Marisa Rachim
Penguji

22010112210190

: dr.Yetty Movieta Nency,Msi.Med. Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2013

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. SWU

Umur

: 11 tahun 4 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Masuk Rumah Sakit: Jumat, 30 Agustus 2013

DATA DASAR
Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien dan dari CM pada tanggal 2 September 2013 pukul 15.00
WIB di Bangsal C1L2 RSUP dr Kariadi
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 tahun yang lalu pasien mengeluh mudah lelah dan lemas saat beraktivitas, demam(-),
mimisan(-), gusi berdarah (-), lebam-lebam di kulit(-). Pasien dibawa orang tua ke RSDK
karena keluhan mudah lelah tidak membaik sudah 1 bulan. Saat itu pasien didiagnosa ALL
dan telah dilakukan BMP. Pasien menjalani pengobatan sitostatika rutin, keluhan rambut
rontok(+), mulut kering (+), mual(+) pernah dialami pasien pada tahun pertama pengobatan.
1 bulan SMRS anak mengeluh sakit kepala, demam(-), sesak(-), batuk(-), pilek(-), mual
(-), muntah(-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, anak tidak diperiksakan ke dokter.
2 minggu SMRS anak masih sering sakit kepala, lemas(+), pandangan mata kabur(-),
mual(-), muntah(-) kemudian anak dibawa ke dokter dan diberi obat.
3 hari SMRS anak mengeluh lemas, tidak mau makan dan minum, nyeri kepala(+), mata
merah, mual(-), mimisan(-), gusi berdarah(-), bicara tidak jelas kemudian keluarga
membawa anak ke RSDK. Di UGD RSDK pasien masih mengeluh nyeri kepala dan tidak
bisa untuk diajak berkomunikasi, hasil pemeriksaan fisik didapatkan pupil anisokor dan
refleks cahaya menurun. Kemudian pasien diperiksa darah rutin, kimia klinik dan CT scan.
Hasilnya didapatkan kesan leukositosis dan tidak didapatkan peningkatan TIK pada hasil CT
scan.
Saat ini pasien dirawat di bangsal hari perawatan ke 4 keluhan nyeri kepala (-), mual (-),
muntah(-), demam(-), pasien sudah sadar namun kurang aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak didiagnosis ALL sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai karyawan dengan
penghasilan rata-rata Rp 3.000.000,00/bulan. Ibu penderita tidak bekerja dan sebagai ibu rumah
tangga. Penderita tinggal di rumah orang tuanya bersama ayah, ibu dan adiknyanya. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan: Sosial ekonomi kurang
DATA KHUSUS
Riwayat pemeliharaan prenatal :
Lahir dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, ANC di bidan, teratur, dilakukan >4 kali selama masa
kehamilan, mendapat imunisasi TT 2 kali. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit
panas selama hamil, darah tinggi, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat
perdarahan selama kehamilan disangkal. Selama hamil ibu mendapat vitamin dan tablet
penambah darah.
Riwayat kelahiran :
Pasien lahir di bidan, usia kehamilan 9 bulan, lahir secara spontan, langsung menangis,
riwayat biru-biru disangkal, riwayat kuning pada tubuh anak disangkal, riwayat kejang
disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal, ketuban jernih, jumlah banyak. Berat badan
lahir 2600 gram, panjang badan 49cm.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Anak imunisasi di Posyandu oleh bidan. Anak kontrol kesehatan di Puskesmas, diperiksa
oleh dokter dan dikatakan anak sehat.
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( 1 bulan, scar + )

DPT

: 4 x ( 2, 3, 4, 18 bulan )

Polio

: 5 x ( 0, 2, 3, 4, 18 bulan )

Hepatitis B

: 3 x (0,1,6 bulan)

Campak

: 2 x ( 9 bulan, 7 tahun )

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Imunisasi ulangan sudah dilakukan
Riwayat Makan dan Minum Anak
0-6 bulan

:ASI ad libitum

6-12 bulan

:bubur nasi(lauk ikan, tahu, tempe, hati ayam dihaluskan) 3x sehari,

tiap makan 1 piring habis.
pisang, jeruk mulai usia 6 bulan, @ 3 buah per minggu.
ASI ad libitum.

12 18 bulan

: nasi dengan lauk, 2-3x per hari @ 1 piring, habis

pisang, jeruk @ 3 buah per minggu.
ASI ad libitum

18 bulan-sekarang

: nasi dengan lauk, 2-3x per hari @ 1 piring, habis

pisang, jeruk @ 3 buah per minggu.
Susu SGM 2x sehari, @ 3 sendok takar dalam 120 cc

Kesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Anak perempuan, usia 11 tahun 4 bulan
Pertumbuhan
Berat badan sekarang

= 37 kg

Berat badan bulan lalu

= 37 kg

Berat badan lahir

= 2,6 kg

Panjang badan sekarang

= 137 cm

Lingkar kepala

= 53 cm

Lingkar lengan atas

= 23 cm

Kesan pertumbuhan:
Arah garis pertumbuhan T1
Pola pertumbuhan : Flat of growth

Status gizi cukup , perawakan normal

Perkembangan :
Tersenyum

: 2 bulan

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 7 bulan

Gigi keluar

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Saat ini anak duduk di bangku SD dan tidak pernah tinggal kelas
Kesan

: perkembangan sesuai dengan usia

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu pasien menggunakan KB suntik.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 September 2013 pukul 16.00 WIB di Bangsal C1L2 RSUP Dr. Kariadi.
Seorang anak perempuan, umur 11 tahun 4 bulan, Berat Badan (BB) : 43 kg, Tinggi Badan
(TB) : 137 cm, LILA : 23 cm, LK : 53 cm
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat
Tanda vital

: Denyut Jantung : 104 x / menit

Nadi

: reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 24x / menit, reguler

Suhu

: 37C axilla

Status Internus :
Kepala

: lingkar kepala = 53 cm, mesosefal

Rambut

: warna hitam dan tidak mudah dicabut

Turgor

: kembali cepat

Mata

: proptosis (+/+), keratopati (-/+), anemis(-/-), ikterik(-/-), pupil anisokor

(5mm/3mm), RC -/-, RK +/+, RBM +/+

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: epistaksis (-)

Bibir

: pucat (-), sianosis (-)

Mukosa

: pucat (-), sianosis (-)

Mulut

: pucat (-), sianosis (-), perdarahan gusi(-), bibir tertarik ke kiri

Gigi-geligi

: karies (-)

Tenggorok

: tonsil : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Toraks

Pulmo
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar

: vesikuler (+/+) normal

suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi basah halus (-/-), hantaran (-/-).
Cor
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavicularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. thrill (-)

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen

Inspeksi

: datar, venektasi(-)

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2 ,

Hepar 1 cm BAC, tajam, kenyal, permukaan rata

Lien tidak teraba

Ekstremitas :

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Waktu pengisian kapiler

Gerakan

simetris

Tonus

normotonus

Kekuatan

>4

>4

Refleks fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Nn. Cranialis
NI

: dbn

N II

: RC -/-

N III, IV, VI

: sulit dinilai

NV

: RK +/+

N VII

: lipatan nasolabialis asimetris + tertarik ke kiri

N VIII

: dbn

N IX, X

: menelan (+)

N XI

: menoleh (+)

N XII

: elevasi lidah + lidah tertarik ke kanan

Genital

: perempuan dalam batas normal, hiperemis (-), tak tampak kelainan

kongenital

STATUS ANTROPOMETRI
Anak perempuan, usia 11 tahun 4 bulan.
BB : 43 kg, PB : 137 cm, LILA : 23 cm, LK : 53 cm
Berat badan menurut umur (WAZ)

: -

Tinggi badan menurut umur (HAZ)

: -1,57 SD

BMI for age

: 1,72

SD

Kesan : Gizi cukup , perawakan normal

KEBUTUHAN 24 JAM

Cairan (cc)

Kalori (kkal)

Protein (gr)

Kebutuhan 24 jam

1960

2150

43

Infus 2A N

960

170

1918,97

69,5

8x 150 cc susu

1200

Total

2160

2088,97

69,5

AKG (%)

110%

97%

161%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
30 Agustus 2013
Pemeriksaan Darah

30 Agustus 2013
Kimia Klinik

Hitung Jenis

Hb : 15,8 gr%
Hematokrit : 46,3 %
Eritrosit : 5,11 jt/mmk
MCV : 90,6 fl
MCH : 31 pg
MCHC : 34,2 g/dl
Leukosit : 17.100 /mmk

Eosinofil : 0
Basofil : 0
Batang : 0
Segmen: 86
Limfosit : 9
Monosit : 5
Eritrosit :normositik,

Trombosit 350.000 /mmk

poikilositosis ringan
Trombosit : jumlah dan

bentuk normal
Kesan lab darah: leukositosis, shift to the right

Glukosa sewaktu : 96 mg/dl

Ureum : 12 mg/dl
Creatinin ; 0,56 mg/dl
Elektrolit
Natrium :139 mmol/L
Kalium : 3,31 mmol/L
Chlorida : 101,4 mmol/L

DAFTAR MASALAH
No
Masalah Aktif
1. Pasca penurunan

Tanggal
2-9-2013

kesadaran
2-9-2013

3.

Proptosis

2-9-2013

4.

Keratopati

2-9-2013

5.

Pupil anisokor

2-9-2013

6. RC -/Lipatan

2-9-2013
nasolabial

2-9-2013

asimetris
8.

Leukositosis

9.

Observasi

2-9-2013
Peningkatan

2-9-2013

TIK(2,5)
10.

Konjungtivitis ODS

2-9-2013

11.

Parese N II dan N VII(6,7)

2-9-2013

12.

ALL HR fase maintenance

2-9-2013

II minggu 94

Masalah Pasif
Sosial ekonomi
kurang

2. Nyeri kepala

7.

No
1.

Tanggal
27-07-2013

INITIAL PLANS
1. Assessment : Pasca Penurunan Kesadaran
DD/ - Struktural
DD/ Perdarahan
Infiltrasi
-

Non Struktural

IP Dx S
O
IP Rx

(-)

:
:
-

Infus D5 NS 1440 cc/60/15 tpm

Diet : 8 x 150 cc SGM 2

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda peningkatan TIK

IP Ex

: -

Memberitahu kepada orangtua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan

yang akan dilakukan.

2. Assessment : Observasi Peningkatan TIK

IP Dx S
O
IP Rx

(-)

:
:
-

Infus D5 NS 1440 cc/60/15 tpm

Diet : 8 x 150 cc SGM 2

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda peningkatan TIK

IP Ex

: -

Memberitahu kepada orangtua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan

yang akan dilakukan.

3. Assessment : Konjungtivitis ODS

IP Dx S :
O

(-)

(-)

IP Rx

- Gentamicyn zalf ue

IP Mx

IP Ex

- Memberitahu kepada orangtua untuk teratur memberikan obat.

4. Parese N II dan N VII

IP Dx S
O

(-)

IP Rx

: Konsul Bagian Neurologi

IP Mx

:-

IP Ex

: -

Memberitahu kepada orangtua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan

yang akan dilakukan.

5. Assessment: ALL HR fase maintenance II minggu 94

IP Dx S
O
IP Rx

(-)

(-)

Paracetamol Syr 500 mg (20ml)/4-6 jam jika t>380C

Kotrimoxazole Syr 480 mg/12 jam

Vincristin iv 19 mg (1x)

Dexamethason po : 5 4 4 (7 hari)

6 MP po

: 60 mg (49 hari)

Mtx po

: 24 mg/minggu (7 kali)

Diet : 8 x 150 cc SGM 2

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital

IP Ex

: -

Memberitahu kepada orangtua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan

yang akan dilakukan.