Tabel 1.

Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur

Alat Ukur
NIPS
FLACC
FPS-R
FPS (Bieri dkk)
Wong-Baker FACES
OUCHIER
VAS
VNS
Ceklist Nyeri Anak-Anak

Rentang Usia
0-6 minggu
Semua umur
4-12 tahun
4-18 tahun
9 bulan-18 tahun
3-18 tahun
>8 tahun
>8 tahun

Skor
0-7
0-10
0-5
0-5
0-5
0-5
Bervariasi
0-10
0-81

yang Berkomunikasi
FLACC yang Direvisi
untuk

Gangguan

4-18 tahun

0-10

Kognitif
NIPS: Neonatas Infant Pain Scale
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability
FPS-R: Faces Pain Scale
VAS: Visual Analogue Scale
VNS: Verbal Numeric Scale

Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:

1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus
kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat
monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan
oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.
Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 02 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4
untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah
apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon
rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS
Ekspresi wajah
Menangis

0
Relaks
Tidak ada

Bernapas

Relaks

Lengan
Tungkai
Allertness

Relaks
Relaks
Tidur/tenang

2. Skala CRIES

1
Kontraksi
Mumbling
Berbeda dengan
basal
Fleksi/teregang
Fleksi/teregang
Tidak nyaman

2
Kuat
-

Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor
masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga
pasien (jika diperlukan).
Tabel 3. Skala CRIES
Crying Characteristic cry of pain is high pitched
1. No cry that is not high-pitched
2. Cry high pitched but baby is easily consolable
3. Cry high pitched but baby is inconsolable
Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest
decresed

oxygenation.

Consider

other

causes

of

hypoxemia

(oversedation, atelectasis, pneumothorax)

1. No oxygen required
2. <30 % oxygen required
3. >30 % oxygen reuired
Increased vital signs (BP and HR) Take BP last as this may awaken
child making other assessments difficult
1. Both HR and BP unchanged or less than baseline
2. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline
3. HR or BP is increased >20 % over baseline
Expression The facial expression most often associated with pain is a
grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes
squeezed shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth
1. No grimace present
2. Grimace alone is present
3. Grimace and non-cry vocalization grunt is present
Sleepless Scored based upon the infants state during the hour
preceding this recorded score
1. Child has been continuously asleep
2. Child has awakened at the frequent intervals
3. Child has been awake constantly
3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)
Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan
tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima
unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan
dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai
rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis.
Tabel 4. Skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah

Tidak ada
senyum)

ekspresi

yang

khusus

(seperti

Kadang meringis
menarik diri

Ekstremitas

Gerakan

Menangis

Kemampuan
Ditenangkan

dahi,

Sering / terus menerus mengerutkan dahi,

rahang mengatup, dagu bergetar

Posisi normal / rileks

Tidak tenang, gelisah, tegang

Menendang atau menarik kaki

Berbaring
mudah

tenang,

atau

mengerutkan

posisi

normal,

bergerak

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang

Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau

menyentak

Tidak menangis

Merintih, merengek, kadang mengeluh

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

Senang, rileks

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan,

atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,

sentuhan atau distraksi.

Cara menggunakan skor FLACC:

Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama 1-5

menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang
terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa meraba
tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan intervensi atau
konseling jika diperlukan.

Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih. Bagian
yang

diamati

adalah

tubuh

dan

tungkai

yang

terbuka/terlihat.

Jika

memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai ketegangan
otot.
Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0), ketidaknyamanan
ringan (1-3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan ketidaknyamanan berat atau nyeri
atau keduanya (7-10).
4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)

Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling valid dan
mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau angka tidak
diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah (dari tujuh / FPS
sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak memilih satu dari
enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka rasakan.Skor tersebut
dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri sedang (4-6), dan nyeri berat (710).
Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES

Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis kelamin
netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum) sampai nyeri
hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun keatas. Skor nyeri
mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini sangat mudah dan
sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10 bahasa, dan dipakai juga
dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala ini bahwa sketsa muka
dianggap mewakili emosi yang berlebihan.
Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6. Skala OUCHER
Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi
foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0
100 mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan
kamera ini terdiri dari enam wajah yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika,
amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 5.
Gambar 3. Skala Oucher

7. Skala VAS (Visual Analog Scale)

Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki ukuran
(100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis itu adalah
penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak menandai garis tersebut
untuk menyatakan besarnya nyeri yang dirasakan.Peneliti merekomendasikan
skala ini untuk anak diatas 8 tahun.
Gambar 4. Skala Analog Visual

8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)

Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 10, dari
tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk memilih
beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.
Gambar 5. Skala VNS

9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Childrens Pain
Checklist)
Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan variasinya
telah dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan seperti autisme

dan kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan keterbatasan

kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18 tahun.Digunakan untuk
menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah. Cara menilainya, dilakukan
pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak dinilai selama dua jam.Sebagai
catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu terjadi sela dua jam pengamatan,
untuk itu pengukuran ini berdasarkan pengamatan tingkah laku anak seharian.
Skor antara 0 1, dalam enam subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini
jarang digunakan di ruang gawat darurat.
Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan nilai 6
atau kurang tidak nyeri.
Gambar 6.Noncommunicating Childrens Pain Checklist

Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri dilakukan
berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:
1. Comfort Scale
Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang
diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan nyeri

yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri pada
pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6 penilaian
perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness), ketenangan
(calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress) atau menangis
(crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle tone), tegangan
wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure) dan denyut jantung
basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak digunakan pada pasien yang
bernafas spontan, sedangkan indikator menangis tidak digunakan pada pasien
dengan ventilasi mekanik.
Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8 sampai 40.
Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang adekuat. Karena
pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang kompleks, skala ini terutama
digunakan pada pasien dalam perawatan intensif.
Prosedur Comfort scale:
1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline, batas
denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah. Nilai denyut
jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam dipakai sebagai
baseline, walaupun pasien diberikan sedasi.
2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana penilai
dapat mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor tanda vital.
Dilakukan penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon
terhadap stimulus eksternal, dan lain-lain berdasarkan Comfort scale.
3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan arteri
rata-rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.
4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari respon
pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada siku atau
lutut tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan tangan atau
tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.
5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling ekstrim
(distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap variabel. Total nilai
dari setiap variabel dijumlahkan.

Tabel 5. Comfort Scale

Kategori
Kewaspadaan

Ketenangan

Distress
Pernafasan

Menangis

Pergerakan

Tonus Otot

Tegangan
Wajah

Tekanan Darah
Basal

Denyut
Jantung Basal

Penilaian
Tidur pulas/nyenyak
Tidur kurang nyenyak
Gelisah
Sadar sepenuhnya dan waspada
Hiper Alert
Tenang
Agak cemas
Cemas
Sangat cemas
Panik
Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak
Bernapas dengan tenang, tidak menangis
Sering terisak-isak
Merengek
Menangis
Berteriak
Tidak ada pergerakan
Kadang-kadang bergerak perlahan
Sering bergerak
Pergerakan aktif terbatas
Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan
Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
Penurunan tonus otot
Tonus otot normal
Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki
Otot relaks sepenuhnya
Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
Tegangan hampir di seluruh otot wajah
Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah di bawah batas normal
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
Peningkatan tekanan darah sesekali 15% diatas batas normal (1-3 kali)
Sering peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali)
Peningkatan tekanan darah terus menerus 15%
Denyut jantung di bawah batas normal
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
Peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali)
Seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (>3 kali)
Peningkatan denyut jantung terus menerus 15%
Total Score

Nila
i

Skor

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

2. Non Verbal Pain Scale Revised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan
kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh,
fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri
sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada nursingflow
sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi untuk memastikan
kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu dieksklusi
terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.

Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised

Kriteria
Wajah

Skor 0
Tidak

Skor 1
ada Sesekali

ekspresi
tertentu

atau

senyum
Berbaring

Aktifitas

tenang.
Posisi

normal
Berbaring

Tubuh

tenang,

Fisiologis

Pernafasan

meringis,

mengeluarkan air

mengerutkan dahi.

mata,

Mencari

mengerutkan dahi.
Gerakan gelisah

perhatian

gerakan dan atau melawan

berhati-hati.
Gerakan
mengeliat,
ketegangan

ada

posisi tubuh

tangan

diatas

tubuh
TD dan

stabil, tidak ada

jam dari salah satu:

perubahan

tekanan

dalam 4 jam.

sistolik>20,

sesuai
line,
sesuai

setting

ventilator

Perubahan dalam
4 jam dari salah

darah satu:
nadi>20,

darah

tekanan
>30,

nadi

laju pernafasan>10

>25,

RR>10

atas

pernapasan >20
RR > 20 di atas

atau

baseline

dia

base baseline
SpO2

Kekakuan tubuh

pada

nadi Perubahan dalam 4

Pernafasan

meringis,

mengeluarka air mata,

Posisi dengan

tidak

Skor 2
Sering

laju

atau

penurunan SpO2 tidak

penurunan

sinkronisasi

10%,

ringan

dengan ventilator.

SpO2
tidak

sinkronisasi berat
dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS)

Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien
penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12.
Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.
Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien
Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik
Perilaku
Ekspresi
wajah
Ekstremita

Deskripsi
Relaksasi
Partially

tightened

Skor
1
(misalnya

menggerakkan alis)
Fully tightened (misalnya menutup mata)
Menyeringai
Tidak ada gerakan

2
3
4
1

Menekuk sebagian
Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari
Retraksi permanen
Mentoleransi pergerakan
Batuk
namun
masih
mentolerasi

s atas

Komplian

2
3
4
1
2

ventilasi sebagian besar waktu

Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting

dengan
ventilasi

ventilator)
Tidak dapat mengonrrol ventilasi

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat
tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk
bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan.
Tabel 8. Skala BIIP
Score

State

Deep sleep

Active sleep

Drowsy

Quiet awake

Active awake

Agitated crying
Face

Brow bulge

Eye squueze

Naso-labial furrow

Horizontal mouth strecth

Taut tongue
Hand

Finger splay

Fisting
Total Score

Skor