POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGPOL-ORIENTE
DIRECCION TERRITORIAL-UCAYALI
DIVICAJ-DEPINCRI

DECLARACION DEL IMPUTADO

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA.
FECHA: _________________ HORA DE INICIO: ______________ HORA TERMINO
______________ LUGAR ____________________________________________________________
DATOS DEL IMPUTADO QUE DECLARA:
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACION
GRADO DE INST.
HIJO DE DON Y DOA
DOC. NAC. IDENT.
DOMICILIO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO

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De conformidad con lo dispuesto en el Art. 86 inc. 2 y

Art. 87, inc. 2, del CPP, se procede a tomar la declaracin al imputado,
hacindole conocer el hecho objeto de la imputacin en su contra es
(mencionar el hecho), y que los elementos de conviccin y de pruebas
existentes son (mencionar los que hubiera hasta ese momento), as mismo
se le hace conocer las disposiciones aplicables a su caso (mencionarlas). De
igual manera se le advierte que tiene derecho a abstenerse a declarar y que su
decisin no podr ser utilizada en su perjuicio; as mismo que tiene derecho a
consultar con su abogado defensor antes de iniciar la diligencia y de ser el caso,
a pedir la postergacin de la misma. Tambin es informado que puede solicitar la
actuacin de medios de investigacin o de prueba, a efectuar las aclaraciones
que considere convenientes durante la diligencia, as como dictar su declaracin
durante la etapa de la Investigacin Preparatoria. Quien prestar su declaracin
en presencia del abogado defensor Dr. _________________________________________
Identificado con CAU N. _______, y el Representante del Ministerio Pblico Dr.
________________
_______________________________________________________,
Seguidamente
se
procede a exhortar al imputado a que responda con claridad y precisin, las
preguntas que a continuacin se formulan
1. DECLARANTE DIGA: Si para rendir su presente declaracin, se encuentra
conforme con la presencia del abogado defensor presente? Dijo:
--------------------------------------------------------------- Que si me encuentro conforme.
2. DECLARANTE DIGA: Si ha sido encausado anteriormente por el mismo hecho o
por otros, proporcionando los datos que permitan identificar el proceso o
procesos
seguidos
en
su
contra?
Dijo:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. DECLARANTE DIGA: Si tiene bienes, donde estn ubicados, quien los posee y a
que
ttulo
y
si
se
encuentra
libres
de
gravamen?
Dijo:
--------------------------------------------------------------------4. DECLARANTE DIGA. Lo que considere conveniente decir sobre el hechos que
le atribuye y para indicar, de ser posible o considerarlo oportuno, los actos de
la
investigacin
o
de
prueba
cuya
prctica
demande?
Dijo:
------------------------------------------------------------------------5. PREGUNTADO DIGA: Si tienes algo ms que agregar, quitar o variar a su
presente
declaracin?
Dijo:--------------------------------------------------------------------------------------------------------