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Cuad. Cir. 2000; 14: 90-99

ARTCULO DOCENTE

Heridas. Conceptos generales

Christian Salem Z, Juan Antonio Prez P, Enrique Henning L, Fernando Uherek P,
Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio Gonzlez F.

RESUMEN

En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas,
algunas con slidas bases cientficas y otras con arrastre histrico el cual, generalmente, es poco
fundamentado. El propsito de este artculo es proporcionar una visin global, escrita y fotogrfica
del tema, que permita al mdico general, evaluar y tipificar en forma expedita una determinada herida,
decidir su tratamiento de urgencia y su manejo futuro. (Palabras claves/Key words: Heridas/Wound;
Tratamiento/Treatment).

INTRODUCCIN
La literatura mdica reporta abundante
informacin sobre conceptos y normas con
relacin al tratamiento de las heridas, sin
embargo muchas veces las conductas son
discordantes e incluso constituyen un tema sobre
el cual no siempre existe acuerdo entre todos los
profesionales. En este artculo entregaremos
algunos conceptos generales sobre las heridas,
clasificaciones esquemticas, fotografas, normas
de manejo universalmente aceptadas y otras que
son discutibles, tratando de aplicar estos
conceptos en cada caso en particular,
privilegiando siempre el buen criterio mdico.

1.

2.

CONCEPTO
Herida es una prdida de continuidad de la
piel o mucosa producida por algn agente fsico
o qumico.
CICATRIZACIN1,2
Producida una herida, acontece un conjunto
de procesos biolgicos que utiliza el organismo
para recuperar su integridad y arquitectura, que
se conocen como proceso de cicatrizacin y que
involucra 3 fases:

3.

Fase inflamatoria.
Entre el primer y segundo da. Se caracteriza
por una respuesta vascular y otra celular,
manifestadas por vasodilatacin, aumento
de la permeabilidad vascular y aparicin de
leucocitos, formndose una costra que sella
la herida. Durante este perodo, el tejido no
recupera una fuerza de tensin apreciable y
depende nicamente del material de sutura
para mantener su aposicin.
Fase de fibroplasia (o de migracin/
proliferacin).
Entre el tercer y dcimocuarto da. En este
perodo aparecen los fibroblastos (clulas
germinales del tejido fibroso) que van a
formar el tejido de granulacin, compuesto
por sustancia fundamental y colgeno.
Adems, ocurre recanalizacin de los vasos
linfticos y se forman capilares sanguneos.
Fase de maduracin.
Se extiende entre el 15 da hasta que se
logra la cicatrizacin completa (6 meses a
un ao). El principal evento fisiolgico es la
epitelizacin y el aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de
la fuerza original). Posteriormente ocurre la
remodelacin del colgeno y la regresin
endotelial, traducida clnicamente por
disminucin del color cicatrizal.

Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.

Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.

Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

TIPOS DE CICATRIZACIN

3.

Existen 3 maneras de cicatrizacin segn

el perodo y la forma en que sta ocurra.
1.

2.

Cicatrizacin primaria o por primera

intencin.
Es la ideal para cualquier cirujano. Los
tejidos cicatrizan por unin primaria,
cumpliendo as las siguientes caractersticas:
mnimo edema, sin secrecin local, en un
tiempo breve, sin separacin de los bordes
de la herida y con mnima formacin de
cicatriz.
Cicatrizacin secundaria o por segunda
intencin.
Cuando la herida no se afronta por falta de
una atencin oportuna o por indicacin
mdica (heridas muy sucias), se lleva a
cabo un proceso de cicatrizacin ms
prolongado y ms complicado. La herida
cicatriza desde las capas profundas y desde
sus bordes. Habitualmente se forma tejido
de granulacin que contiene miofibroblastos
y la herida cierra por contraccin.
El proceso de cicatrizacin es lento y
generalmente deja una cicatriz inesttica.

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Cicatrizacin terciaria o por tercera

intencin (cierre primario diferido).
Este es un mtodo seguro de reparacin en
heridas muy contaminadas o en tejidos muy
traumatizados. El cirujano realiza un aseo
prolijo de la lesin y difiere el cierre para un
perodo que va desde el tercer al sptimo
da de producida la herida, de acuerdo a la
evolucin local, asegurando as un cierre
sin complicaciones.
CLASIFICACIONES DE HERIDAS3

A.

Segn aspecto de herida.

1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

Contusa: sin bordes netos (Figura 1).

Cortante: con bordes netos (Figura 2).
Contuso cortante (Figura 3).
Punzante: arma blanca.
Atricin: aplastamiento de un
segmento corporal, habitualmente una
extremidad.
Avulsin, arrancamiento o amputacin:
extirpacin de un segmento corporal
como es el caso de la prdida de una
falange (Figura 4).
A colgajo: tangencial a piel y unida a
sta slo por su base (Figura 5).

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

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Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

FIGURA 2. Herida cortante nasal complicada (lesin cartilaginosa).

FIGURA 3. Herida frontal contusocortante.

Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

FIGURA 4. Herida de mano derecha con amputacin de D2 y D3.

FIGURA 5. Herida de dedo ndice a colgajo (Ntese la base proximal estrecha).

93

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Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

8.

9.
B.

Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin

epidermis, pero con conservacin del
resto de las capas de la piel.
Quemadura.

Segn mecanismo de accin.

1.
Por arma blanca.
2.
Por arma de fuego.
3.
Por objeto contuso.
4.
Por mordedura de animal.
5.
Por agente qumico.
6.
Por agente trmico.

C.

Segn si existe compromete otras

estructuras no cutneas.
1.
Simples.
2.
Complicadas (complejas):
compromiso de vasos, nervios,
cartlagos y/o msculos (Figura 2).

D.

Segn prdida de sustancia.

1.
Sin prdida de sustancia.
2.
Con prdida de sustancia (Figura 1).

E.

Segn si penetra en alguna cavidad o

compartimiento.
1.
No penetrante.
2.
Penetrante: cervical, torcica,
abdominal, etc.

F.

Segn grado de contaminacin

1.
Limpias: menos de 6 h de evolucin,
con mnimo dao tisular y no
penetrantes.
2.
Sucias: ms de 6 h de evolucin,
penetrantes o con mayor dao tisular.
Se debe precisar que las heridas
operatorias se incluyen en otra
clasificacin clnica, ms estricta, de
acuerdo a la estimacin de
contaminacin microbiana, en 4
grados: limpia, limpia contaminada,
contaminada
y
sucia.
Esta
clasificacin se asocia con diferentes
porcentajes en la incidencia de
infeccin de la herida operatoria.
CONDUCTAS GENERALES4

A)
-

Cundo derivar a un paciente?

Factores del medio ambiente. Carencia de
disponibilidad de sitios adecuados para su
manejo tales como sala de procedimientos
o de pabelln o falta de recursos materiales.

Factores del profesional. Falta de

experiencia necesaria para realizar un
manejo adecuado.
Factores del paciente. Lesiones graves
asociadas
o
patologas
severas
concomitantes.
Factores de la herida. Heridas complicadas,
heridas con prdida de sustancia, heridas
penetrantes y heridas con alto grado de
contaminacin.

B)

Cmo derivar a un paciente?

Estabilizado hemodinmicamente.
Va area permeable.
Va venosa.
Sin signos de sangrado activo.
Inmovilizaciones necesarias.
Profilaxis de acuerdo al tipo de herida:
antitetnica, antirrbica y/o antibitica.
Avisado el centro de referencia.

C)

Criterios de hospitalizacin

1)

Factores del paciente:

Edades extremas.
Ruralidad.
Lesiones graves asociadas.
Patologas graves asociadas.

2)

Factores de la herida:
Heridas complejas.
Prdida tisular.
Heridas penetrantes.
Heridas a colgajo.
Alto grado de contaminacin.

CONDUCTAS ESPECFICAS
A)
a.

b.

Pautas bsicas de tratamiento:

Priorizar el tratamiento de las lesiones. El
cierre de las heridas, aunque stas resulten
llamativas, no es de urgencia vital.
Decidir el momento oportuno para el cierre
de las heridas. Para ello hay que considerar
los siguientes parmetros:
1.

Prdida tisular importante. Si existe

una prdida de tejidos que dificulte un
cierre primario sin tensin y si
adems, no se cuenta con la
experiencia necesaria para realizar
tcnicas de ciruga plstica para
cobertura tisular, lo ms indicado es

Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

realizar un aseo quirrgico y dejar esta

herida abierta para un cierre diferido.
2.

c.

d.
e.

Grado de contaminacin. Por norma

general una herida con ms de 6 h de
evolucin o hasta 24 h, si se trata de la
cara, no debiera cerrarse. Las heridas
que se consideran sucias tales como
heridas por arma de fuego, heridas por
mordedura de animal, heridas con
cuerpos extraos abundantes y heridas
secundarias a quemaduras, como
norma, no se cierran de inmediato. En
estos casos lo ms aceptado es dejar
las heridas abiertas para un cierre por
segunda intencin, pudindose tambin
realizar un cierre diferido entre 3 y 7
da o realizar un aseo quirrgico prolijo
y un afrontamiento mnimo, bajo
cobertura antibitica y observacin
clnica rigurosa.

Implementar la infraestructura adecuada

para el manejo de la herida, de acuerdo a
la complejidad del caso (sala de
procedimientos o pabelln y los materiales
necesarios).
Decidir el tipo de anestesia que sea
necesaria: local, regional o general.
Objetivar si la herida amerita slo de una
curacin, un cierre cutneo o un aseo
quirrgico.

El aseo quirrgico es un concepto muy

utilizado y no siempre bien comprendido. Se
refiere a la aseptizacin de la herida, lavado con
abundante suero fisiolgico, retiro de cuerpos
extraos y tejido desvitalizados. Est indicado,
por definicin, en heridas sucias, como por
ejemplo fracturas expuestas, heridas por atricin,
amputaciones traumticas, etc. En condiciones
ideales debe ser realizado en pabelln, con
buena iluminacin y con anestesia general,
regional o local segn sea el caso. En esta ltima
instancia, el anestsico debe ser infiltrado por los
mrgenes de la herida para no aumentar la
superficie de contaminacin.
La ciruga debe ser dividida en dos fases,
una sptica y la otra asptica. En la primera se
realiza un lavado profuso de la herida, con
antisptico ms suero fisiolgico, escobillonaje
local y retiro de cuerpos extraos. En la segunda,
se debe cambiar delantal, guantes y campos
quirrgicos. Se procede al retiro de cuerpos

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extraos impactados o localizados en la

profundidad de la herida y que no hayan salido
con el primer aseo. Adems, se retiran los tejidos
desvitalizados, se realiza hemostasia prolija y
regularizan los bordes anfractuosos.
Es en este momento cuando las condiciones
de la herida y el buen criterio mdico, har decidir
sobre qu conducta adoptar: cerrar la herida,
afrontar sta con algunos puntos, dejarla abierta
para un cierre secundario o cerrarla con alguna
tcnica de ciruga plstica (injerto o colgajo), si es
que la herida lo permite y si se cuenta con la
experiencia necesaria para ello.
f.

Decidir la tcnica de cierre de la herida,

respetando un orden lgico de simplicidad
a complejidad5.
Cierre simple.
Cierre simple con afrontamiento de
bordes (deslizamiento de colgajos
vecinos).
Injertos de piel.
Colgajos locales.
Colgajos a distancia.
Colgajos microquirrgicos.

Las dos primeras tcnicas son de manejo

del mdico general y el resto debe reservarse
para el cirujano.
Factores tcnicos a considerar para
lograr un mejor resultado esttico y funcional.
Al respecto se recomienda 6-7.
a.

b.
c.

d.

Evitar tensin tisular. No realizar cierres

primarios a tensin, para lo cual deben
deslizarse los bordes de la herida o dejar
sta para un cierre secundario.
Suturar la herida por planos, para evitar as
invaginaciones u otras deformaciones.
Elegir adecuadamente el tipo y grosor del
material de sutura privilegiando el
reabsorbible para planos profundos y el
irreabsorbible para planos cutneos.
Suturas firmes para planos aponeurticos,
por ejemplo 1-0 y ms finos para la piel,
desde 3-0 hasta 6-0, segn la regin
cutnea (Tabla 1 y Figuras 6 y 7).
Decidir correctamente cundo realizar una
sutura cutnea continua o a puntos
separados. En esta decisin juegan varios
parmetros:
Grado de contaminacin de la herida.
A mayor contaminacin, la tendencia

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Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

Tabla 1. Materiales de sutura segn su absorcin.

ABSORBIBLES

NO REABSORBIBLES

Catgut simple (colgeno de oveja y bobinos)

Seda (fibroina trenzada)

Catgut cromado

Nylon (monofilamento, poliamida)

Monocryl (poliglecaprone)

Prolene (monofilamento de polipropileno)

Vicryl o Dexn (poliglactina)

Mersilene (poliester trenzado)

PDS (polidioxanona, polmero de polister)

Ethibond (poliester trenzado recubierto)

Das post implante

Das post implante

FIGURA 6. Perfil de prdida de fuerza tensil de

materiales de sutura absorbibles.

FIGURA 7. Perfil de absorcin de materiales de

sutura absorbibles.

es dejar la herida con puntos

separados, para un mejor manejo de
la posible infeccin, aunque ste es un
punto controversial, ya que muchos
aseveran que ante una infeccin la
herida debe abrirse completamente.
Calidad y tranquilidad con la
hemostasia. Si se trata de regiones o
tejidos con alto sangrado, es preferible
la utilizacin de puntos separados,
que permitira un mejor manejo de un
posible sangrado o hematoma local.
Importancia esttica. Obviamente que
una sutura corrida de tipo intradrmico
dejar menos secuela cicatrizal, pero
debe indicarse en casos bien
especficos, en que exista certeza del
mnimo grado de contaminacin y de
escasas posibilidades de sangrado
local.

evolucin, son susceptibles de realizar un

aseo quirrgico y un posterior cierre
primario o con alguna tcnica de cobertura
tisular, bajo un techo de cobertura
antibitica y un control clnico riguroso4.

B)
-

Pautas especiales de tratamiento

Heridas sucias faciales. Dada la existencia
de estructuras nobles y la alta importancia
esttica de esta regin, las heridas faciales
debieran recibir un trato especial. Es as
como heridas sucias y con ms de 24 h de

Heridas a colgajo. Son aquellas que se han

producido en sentido tangencial a la
superficie cutnea y, por tanto, tienen un
vrtice que se ha desprendido de la
superficie corporal y una base que an la
mantiene unida a sta (Figura 5). En estos
casos la circulacin sangunea est
seriamente comprometida, ms an si la
base de la herida fuera distal y el vrtice
proximal. Es recomendable realizar un aseo
prolijo de la herida y dejar el colgajo
cutneo sobrepuesto encima del rea
cruenta, con 2 3 puntos de afrontamiento
sin la ms mnima tensin o sin puntos. El
paciente debe mantenerse en observacin
clnica rigurosa, incluso hospitalizado en
casos de alto riesgo, dada la posibilidad de
sufrimiento del colgajo cutneo.

Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas

heridas se debe realizar un aseo y un cierre

Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

precoz, aunque hayan transcurrido varias

horas de evolucin, para evitar una mayor
contaminacin de estructuras profundas. Se
debe hospitalizar al paciente para observacin
y posible exploracin quirrgica.
-

Heridas por arrancamiento y/o amputacin.

En estos casos, se deben evaluar varios
parmetros, principalmente: el segmento
amputado, el grado de contaminacin de la
herida, las condiciones circulatorias locales
y la disponibilidad de microciruga. Lo
habitual es la realizacin de un aseo
quirrgico, dejando la herida abierta para un
cierre diferido. En casos excepcionales, si
las condiciones locales y la experiencia lo
permiten, podra realizarse un cierre
primario o un reimplante del segmento8.

Herida por quemadura trmica. La conducta

que es preciso adoptar constituye un
captulo aparte. En trminos generales debe
realizarse slo una curacin con suero
fisiolgico. En quemaduras profundas, si se
cuenta con los recursos necesarios y con
la experiencia adecuada, podra realizarse
la escarectoma e injerto de piel inmediato,
siempre que las condiciones locales lo
permiten.

Herida por quemadura qumica. La

conducta ms aceptada es el lavado
profuso con suero fisiolgico y la
observacin clnica de su evolucin.

Herida por mordedura de animal. En general

por ser una herida sucia no debe cerrarse,
salvo excepciones como es el caso de
mordedura de la cara, en que se opta muchas
veces por realizar una aseo quirrgico y un
cierre primario no hermtico; o en heridas de
otra localizacin con mucha rea cruenta, en
que tambin se realiza un aseo quirrgico y
un discreto afrontamiento de los bordes. En
ambos casos la conducta depender del
criterio del mdico y el paciente deber
mantenerse bajo observacin.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

A)
-

Antibiticos
Profilcticos o teraputicos, de acuerdo a la
presencia de signos de infeccin, en cuyo
caso debe tomarse cultivo previo.

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Estn indicados en las heridas con ms de

6 a 8 h de exposicin, heridas contaminadas
o sucias y en aquellas con comunicacin con
la va area y/o digestiva.
Debe elegirse el antibitico profilctico de
acuerdo a la flora bacteriana local y
modificarlo segn el resultado del cultivo si
lo hubiese.

B)
a)

Profilaxis del ttanos9

Evaluar si la herida es clnicamente limpia
o sucia.
Limpia. Heridas con menos de 6 horas de
evolucin, no penetrantes y con escaso
dao tisular (erosiones, quemaduras
superficiales no contaminadas).
Sucia. Heridas con ms de 6 horas de
evolucin, independiente del agente
causal, localizacin y tipo de herida
(heridas por arma de fuego, heridas
por arma blanca profundas o
penetrantes, heridas punzantes,
heridas por mordedura de animal,
heridas contaminadas con tierra,
heridas abrasivas, quemaduras
profundas, quemaduras elctricas o
quemaduras sucias y heridas
quirrgicas con ruptura de vsceras).

b)

Evaluar los antecedentes de vacunacin

antitetnica previa.
Categora 1. Paciente que recibi
algn tipo de vacunacin antitetnica
dentro de los ltimos 5 aos.
Categora 2. Paciente que recibi
algn tipo de vacunacin antitetnica
entre 5 a 10 aos atrs.
Categora 3. Paciente que recibi
vacunacin antitetnica hace ms de
10 aos.
Categora 4 . Paciente que nunca
recibi una vacunacin antitetnica o
que su estado de inmunizacin es
desconocido.

c)

Cruzando la informacin de los puntos a y

b, tenemos:

d)

El esquema completo de vacunacin

antitetnica, dependiendo de la edad del
paciente, comprende:
Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide
(DT), separados por intervalos de 45
das.

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Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

Tabla 2. Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ultima vacunacin.

CATEGORA
LTIMA VACUNA

1
< 5 aos

2
5-10 aos

3
> 10 aos

4
Nunca o
desconocido

Herida limpia

Nada

Nada

Refuerzo de
Toxoide

Esquema completo

Herida sucia

Nada

Refuerzo de
Toxoide

Refuerzo de
Toxoide

Esquema completo ms
Ig antitetnica

* Ig = Inmunoglobulina

e)

Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT,

separadas por intervalos de 45 das.

Existen varios medicamentos para

vacunacin antitetnica.
Vacuna DPT, en nios menores de 6
aos, 0,5 cc va subcutnea.
Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico,
en mayores de 6 aos, 0,5 cc va
subcutnea.
Inmunoglobulina antitetnica o
gammaglobulina humana antitetnica:
250 U va intramuscular.

f)

Cada establecimiento debe entregar al

paciente un carn de vacunacin y
advertirle que no debe recibir ningn tipo de
vacuna en un perodo de 6 semanas.

C)

Profilaxis de la rabia9.

1)
a.

Indicaciones:
Herida de cabeza o cuello: siempre.

b.

Herida de tronco o extremidades:

Animal aparentemente normal:
observar animal 10 das.
Animal sospechoso: 1 dosis / da de
vacuna antirrbica por 6 das.
Observar al animal 10 das; si la
observacin es positiva, administrar
una dosis de refuerzo al 21 y 90 da.

c.

Contactos. Personas no mordidas pero que:

Han recibido alimentos lamidos.
Han manipulado muestras de
animales rabiosos. La conducta es
observar al animal durante 10 das

d.

Mordedura por animal silvestre (mamfero

no perro ni gato): siempre administrar
esquema completo.

2)

Esquema de vacunacin:
Completo: 1 dosis diaria por 6 das y
otra dosis de refuerzo a los 21 y 90
das.
Parcial: 3 dosis, administradas cada
48 horas. Est indicado en pacientes
con vacunacin reciente (menos de 1
ao).

3)

Presentacin:
Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml
(2,5 UI)
Va de administracin: subcutnea, en
regin deltoidea, periumbilical o
interescapular.

3)

Contraindicaciones:
No tiene contraindicaciones absolutas.
Ponderar su uso en pacientes
alrgicos.
Puede usarse en menores de 6 aos
y en embarazadas.

Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

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03/1996). Vacunacin antirrbica y profilaxis del
ttanos. Ministerio de Salud de Chile. Divisin
Programa de Salud. Departamento de
Epidemiologa.