BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri )
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 1998).
Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu
sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan merupakan saat yang

paling

meneganngkan

dan

mencemaskan bagi wanita, apalagi jika persalinan tersebut merupakan

persalinan pertamanya. Saat mengetahui dirinya hamil ibu harus beradaptasi
dengan berbagai perubahan, mulai dari perubahan fisik sampai perubahan
psikologis yang dapat mempengaruhi emosinya. Setelah dihadapkan dengan
perubahan-perubahan saat hamil sekarang ibu mulai dihadapkan dengan
proses persalinannya, dan pastilah bagi para calon ibu yang baru pertama kali
hamil merekapun belum mengetahui apa yang harus dilakukan saat persalinan
terjadi nanti, mulai dari bagaimana cara mengejan yang baik dan berbagai
kecemasan lain yang akan dihadapinya nanti. Persalinan pada primigravida
adalah persalinan yang terajadi pada wanita yang baru pertama kali hamil
( Endjun, 2004).
Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil
akan membantu perawat mengantisipasi dan memperbaharui kebutuhan
wanita selama bersalin. Perubahan lebih lanjut terjadi seiring kemajuan tahap
persalinan wanita itu.
B. Rumusan masalah
1. Apa yang dimaksud dengan persalinan ?
2. Ada berapa mekanisme persalinan ?
3. Fase apa saja pada kala I ?
4. Sebutkan adaptasi fisiologis dan psikologis pada kala I, II, III dan IV ?
5. Sebutkan asuhan keperawatan pada Kala I, II, III dan IV ?
C. Tujuan
1. Tujuan umum :

Tujuan umum dari penulisan makalah ini yaitu agar pembaca dapat
mengetahui dan memahami maksud dari persalinan dan beberapa
mekanisme persalinan.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penyusunan makalah ini yaitu agar mahasiswa dan
perawat mampu melakukan
persalinan/intranatal

dengan

dan memahami asuhan keperawatan

baik

sesuai

dengan

prosedur

serta

mengurangi angka kematian ibu dan bayi atau terjadinya malpraktek

pada saat membantu proses persalinan.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri ) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau

melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 1998).
Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu sendiri,
tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan normal menurut Farer (2001) adalah persalinan yang memiliki
karakteristik berikut ini :
1. Terjadi pada kehamilan aterm, bukan premature ataupun postmatur.
2. Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.
3. Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset, bukan partus
presipitatus ataupun partus lama.
4. Janin tunggal dengan presentasi puncak kepala danoksiput pada bagian
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.

anterior pelvis.
Terlaksana tanpa bantuan artifisial.
Tidak terdapat komplikasi.
Mencakup kelahiran plasenta yang normal.
Mekanisme persalinan terdiri atas 4 fase ( Mochtar, 1994 ) :
Kala I : waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan lengkap 10 cm.
Kala II : waktu pengeluaran janin.
Kala III : waktuu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.
Kala IV : waktu satu sampai dua jam setelah plasenta lahir.

A. KALA I
1. Pengertian
Kala I merupakan waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan
lengkap 10 cm. Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lender
bercampur darah karena serviks mulai mendatar dan membuka.
Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung sekita selama 12
jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman
diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk
multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu
pembukaan lengkap dapat diperkirakan. (Mochtar,1994).
2. Fase-Fase Kala I
Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lender bercampur
darah karena serviks mulai mendatar dan membuka.
Kala pembukaan dibagi menjadi dua fase ( Mochtar, 1994 )
a. Fase laten : pembukaan serviks berlangsung lambat, sammpai
pembukaan 3 cm yang berlangsung dalam tuuh sampai delapan jam

b. Fase aktif : berlangsung selama enam jam yang dibagi atas tiga subfase,
antara lain:
1) Periode akselerasi, yaitu pembukaan menjadi empat cm yang
berlangsung selama dua jam
2) Periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu dua jam pembukaan
menjadi 9 cm
3) Periode deselerasi, yaitu pembukaan berlangsung 9 mencapai
lengkap 10 cm.
Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung sekita selama 12
jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman
diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk
multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu
pembukaan lengkap dapat diperkirakan.
3. Adaptasi Fisiologis Dan Psikologis
a. Adaptasi fisiologis
1) Perubahan pada serviks
a) Pendataran pada serviks/effacement
Pendataran pada serviks adalah pemendekan dari kanalis
servikalis yang semula berupa sebuah saluran sepanjang 1-2 cm,
menjadi sebuah lubang saja dengan pinggir yang tipis.
b) Pembukaan serviks
Pembukaan serviks disebabkan karena ostium uretra eksternum
( OUE) karena otot yang melingkar disekitar ostium meregang
untuk dilewati kepala. pada pembukaan 10 cm atau pembukaan
lengkap, bibir portio tidak teraba lagi, vagina dan SBR serviks
telah menjadi satu saluran.
2) Perubahan system kardiovaskuler
a) Tekanan darah
Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan
kenaikan sistolik rata-rata 10-20 mmHg dan enaikan diastolic
rata-rata 5-10 mmHg. Diantara kontraksi-kontraksi uterus,
tekanandarah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan
akan naik lagi jika terjadi kontraksi.
Posisi tidur terlentang selama persalinan akan mengakibatkan
adanya penekanan uterus terhadap pembuluh darah besar
(aorta), yang akan menyebabkan sirkulasi darah, baik ibu hamil

maupun janin akan terganggu, ibu bisa mengalami hipotensi dan

janin dapat asfiksia.
b) Denyut jantung
Kontraksi dapat menyebabkan

metabolisme

meningkat,

mengaibatkan kerja jantung meingkat pula sehingga denyut

jantung akan meningkat selama kontraksi.
3) Perubahan metabolism
Selama persalinan baik metabolism karbohidrat aerobic maupun
anerobik akan naik secara perlahan. Kenaikan ini sebagian besar
disebabkan karena kecemasan serta kegiatan otot kerangka tubuh.
Kegiatan metabolism yang meningkat tercermin dari kenaikan suhu
badan, denyut nadi, pernapasan, kardiak output, dan kehilangan
cairan.
4) Perubahan system respirasi
Pada respirasi terjadi kenaikan sedikit dibandingkan dengan
sebelum persalinan, hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri,
kekhawatiran serta penggunaan teknik pernapasan yang tidak benar.
5) Kontraksi uterus
Kontraksti uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos
uterus dan penurunan hormone progesterone yang menyebabkan
keluarnya hormone oksitosin. Kontrksi uterus dimulai dari fundus
uteri dan terus menyebar kedepan dan kebawah abdomen, gerak his
dengan masa yang terpanjang dan sangat kuat pada fundus adalah
sumber dari timbulnya kontraksi pada pace maker.
6) Pembentukan segmen atas Rahim dan segmen bawah Rahim
Segmen atas Rahim (SAR) dibentuk oleh Corpus uteri yang sifatnya
aktif yaitu berkontraksi, dan dinding bertambah tebal dengan
majunya persalinan serta mendorong anak keluar. Segmen bawah
uteri ( SBR ) terbentang diuterus bagian bawah antar ishmus, denan
serviks serta sifat otot yang tipis dan elastis. Pada bagian ini banyak
terdapat otot melingkar dan memanjang.
7) Perubahan hematologis
Haemoglobin akan meningkat 1-2 gr/100ml selama persalinan dan
kembali ketingkat pra persalinan pada hari pertama setelah
persalinan apabila tidak terjadi kehilangan darah selama persalinan.

Waktu koagulasi berkurang dan akan mendapat tambahan plasma

selama persalinan.
8) Perubahan renal terjadi selama persalinan, yang dikarenakan oleh
cardiac output yang meningkat serta disebabkan oleh filtrasi
glomerulus serta aliran plasma ke renal.
9) Perubahan gastrointestinal
Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan makanan padat
berkurang menyebabkan pencernaan hamper terhenti selama
persalinan dan menyebabkan konstipasi.
10) Perubahan suhu badan
Suhu badan akan sedikit meningkat selama persalinan, suhu
mencapai tingkat tertinggi selama persalinan dan segera setelah
kelahiran. Kenaikan ini dianggap normal asal tidak melebihan 0.51o.
11) Perubahan pada vagina dan dasar panggul
a) Pada kala I ketuban ikut meregang, bagian atas vagina yang
sejak kehamilan mengalami perubahan sedemikian rupa akan
bisa dilalui bayi.
b) Setelah ketuban pecah segala perubahan terutama pada dasar
panggul ditimbulkan oleh bagian depat anak. Oleh bagian depan
yang maju tersebut, dasar panggul diregang menjadi saluran
dinding yang tipis.
c) Waktu kepala sampai divulva, lubang vulva menghadap ke
depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian depan tampak
pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus
semakin terbuka.
d) Regangan yang kuat ini dimungkinkan karena bertambahnya
pembuluh darah pada bagian vagina dan dasar panggul, tetapi
saat jaringan tersebut robek, akan menimbulkan perdarahan
yang banyak.
12) Perubahan pada anus
Saat persalinan dimulai terjadi penurunan hirmon yang berpengaruh
terhadap system pencernaan, sehingga pencernaan menjadi lebih
lambat selama persalinan. Keadaan ini menyebabkan makananlebih
lama tinggal dilambung, sehingga banyak sekali ibu melahirkan

mengalami obstipasi. Selain itu terjadi peningkatan getah lambung

sehingga dapat terjadi mual dan muntah.
b. Adaptasi psikologis
1) Kecemasan dan ketakutan pada dosa-dosa atau kesalahan diri
sendiri
Kecemasan dan ketakutan tersebut biasanya takut kalau bayinya
lahir dengan cacat jasmani dan rohani.
2) Timbulnya rasa tegang, ketakutan, kecemasan, dan konflik-konflik
batin
Hal ini disebabkan oleh semakin membesarnya janin dalam
kandungan, yang bisa mengakibatkan calon ibu mudah cape, badan
tidak nyaman, tidak bisa tidur nyenyak, sering kesulitan bernapas,
dan sebagainya.
3) Sering timbul rasa jengkel, tidak nyaman, badan selalu kegerahan,
tidak sabaran, sehingga harmoni antara ibu dan janin yang
dikandungnya terganggu. Hal ini disebabkan karena kepala janin
sudah memasuki panggul dan timbul kontraksi-kontraksi pada
uterus, sehingga bayi yang semula sangat diharapkan dan dicintai
secara psikologis selama berbulan-bulan, ini dirasakan sebagai
beban yang amat berat.
4) Relasi ibu dengan calon anaknya terpecah, sehingga timbul
polaritas AKU-KAMU ( aku sebagai pribadi ibu dan kamu sebagai
bayi) yang menjadi semakin jelas.
5) Muncul ketakutan menghadapi kesakitan dan risiko bahaya
melahirkan bayinya merupakan hambatan-hambatan dalam proses
persalinan.
6) Adanya harapan-harapan mengenai jenis kelamin bayi yang akan
dilahirkan.
4. Askep Kala I
a. Asuhan keperawatan fase Laten
Menurut doengoes (1924), asuhan keperawatan yang dilakukan pada
fase laten kala 1 adalah sebagai berikut :
1) Pengkajian
a) Integrasi ego : senang atau cemas dalam menghadapi persalinan

b) Nyeri: kontraksi uterus teratur, ada peningkatan frekuensi, durasi

dan intensitas his. Kontraksi uterus bersifat ringan, tiap 5 sampai
10 menit dengan durasi 10 sampai 30 detik
c) Keamanan : denyut jantung janin baling baik terdengar di sekitar
umbilicus (bergantung pada posisi janin)
d) Seksualitas : selaput ketuban mungkin tidak pecah, pembukaan
sekviks dari 0 sampai 4 cm, janin mungkin pada O primigravida
sampai +2 cm untuk multigravida.
2) Prioritas keperawatan
a) Menyiapkan kesiapan emosi klien dan pasangan
b) Mendukung kemampuan koping klien dan pasangan
c) Meningkatkan kemajuan persalinan
d) Mencengah komplikasi
3) Diagnosa keperawatan
a) Risiko tinggi cemas
Intervensi:
Beri dukungan intrapartum secara kontinu sesuai kebutuhan
Rasional: kontinuitas perawatan dapat menurunkan stress.
Berikan informasi tentang perubahan psikkologis
dan
perubahan fisiologis dalam persalinan sesuai kebutuhan serta
orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedurprosedur yang ada
Rasional: pendidikan serta informasi tentang keadaan
lingkungan dapat mengurangi stress dan kecemasan, sehingga

akan meningkatkan kemajuan persalinan

Kaji tingkat penyebab dan kecemasan, kesiapan melahirkan,
serta latar belakang budaya, dan peran orang terdekat.
Rasional: kecemasan akan memperberat persepsi nyeri,
mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi
pelepasan

aldosterone

yang

dapat

meningkatkan

resopsinatrium dan air

Pantau tekanan darah dan nadi.
Rasional: stress akan mangaktifkan system adrenokortikal
hifofisis hipotalamik yang meningkatkan resistensi resopsi
natirum dalam air dan meningkatkan ekskresi kalium.
Kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas
miometrrium

serta

resopsi

natrium

memperberat perkembangan toksemia

dalam

air

akan

Pantau pola kontraksi uterus dan laporkan bila terjasi

disfungsi persalinan
Rasional: pola kontraksi hipertonik dapat terjadi bila stress

menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin.

Anjurkan klien untuk mengungkap perasaan, rasa takut dan
masalahnya
Rasional: stress rasa takut dan cemas mempunyai efek pada
proses persalinan, yaitu memperlama fase 1 dan ketidak
seimbangan

epinephrine

dan

nonepinefrine

dapat

meningkatkakn disfungsi pola persalinan

Demonstrasikan metode relaksasi dalam persalinan dan
berikan kenyamanan.
Rasional: menurunkan stressor yang dapat memperberat

ansietas dan memberikan strategi koping.

Beri kesempatan untuk membicarakan hal-hal yang berkaitan
dengan nama bayi, rasa takut selama hamilndan perkiraan
persalinan
Rasional: sebagai pengalihan akan membantu melewati masa

persalinan yang panjang.

Anjurkan untuk keraktifitas, misalnya: jalan-jalan, baca buku
Rasional: mangalihkan perhatian dari persalinan
Siapkan dan bantu untuk pulang dari rumah sakit.
Rasional: awal fase laten dan tidak ada tanda kemajuan
persalinan, kenyamanan lingkungan rumah dapat mengurangi
stress.

b) Kurang

pengetahuan

ketersediaan

tentang

pilihan

yang

kemajuan

berhubungan

persalinan
dengan

dan

kurang

mengingat kesalahan interpretasi informasi

Intervensi:
Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien.
Rasional: membantu menentukan kebutuhan informasi .
Beri informasi kemajuan persalinan normal dan prosedur.
Rasional: pendidikan antepartum dapat memudahkan proses
persalinan dan membantu mempertahankan control selama

persalinan dan menurunkan ketergantungan pada medikasi

Beri informasi tentang pilihan-pilihan melahirkan dan
diskusikan pilihan perawatan selama proses persalinan
9

Rasional: perlu bagi klien dan pasangannya berpartisipasi

aktif dalam pengambilan keputusan

Demonstrasikan teknik relaksasi dengan tepat setiap fase
persalinan dan ajarkan posisi mengejan tahap III
Rasional: mekanisme koping untuk menurunkan stress dan

kesiapan klien akan memperlancar proses persalinan

Jelaskan prosedur rutin dan kemungkinan risiko yang
berhubungan dengan persalinan
Rasional: informasi yang tepat perlu untuk membuat
keputusan/persetujuan

c) Risiko kekurangan volume cairan

Intervensi:
Pantau intake dan output cairan, perhatikan BJ urine,
anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih setiap
-2 jam.
Rasional: input dan output harus diperkirakan sama.
Konsentrasi urine yang meningkat sesuai peningkatan perlu
di waspadai terhadap adanya dehidrasi. Penurunan janin akan

tergantung adanya distensi kandung kemih.

Pantau suhu tubuh tiap empat jam, lebih sering bila suhu
tinggi pantau tanda vital dan DJJ
Rasional: dehidrasi dapat meningkatkan suhu tubuh, tekanan

darah, nadi, dan pernafasan.

Kaji produksi mucus, air mata, dan turgor kulit.
Rasional: tanda-tanda terjadinya dehidrasi atau hidrasi yang
kuat
Berikan cairan atau air minum (bila tidak ada kontraindikasi).
Rasional: membantu meningkatkan hidrasi
Berikan perawatan mulut dan permen yang keras.
Rasional: mengurangi ketidaknyamanan karena mulut yang
kering
Kaji kebiasaan atau kultur budaya
Rasional: beberapa budaya minum the khusus untuk
merangsang kemajuan persalinan

Kolaborasi:
Berikan cairan parenteral sesuai indikasi

10

Rasional: bila input oral tidak adekuat dan sebagai

penanganan kejadian dehidrasi atau pendarahan

Pantau kadar hematocrit
Rasional: Hematokrit meningkat sesuai penurunan komponen
plasma akibat dehidrasi
Resiko tinggi terhadap koping individu yang tidak efektif
Rasional:
Identifikasi latar belakang budaya dan kemampuan koping
dan respons verbal terhadap rangsangan nyeri. Kaji
pengalaman masa lalu dalam persiapan antepartum
Rasional: klien berespons dengan cara yang unik pada stress
persalinan dan ketidaknyamanannya yang didasarkan pada

factor-faktor social budaya dan kemampuan koping

Catat usia klien dan adanya pasangan/orang pendukung
Rasional: klien yang lebih muda dan tidak menginginkan
kehamilannya akan lebih rentan terhadap stress persalinan
dan sulit untuk mempertahankan controlnya. Koping negative
dapat mengakibatkan peningkkatan asietas sehingga klien
jadi perlu obat-obatan terlalu dini dalam proses persalinan

d) Risiko tinggi terhadap cidera janin

Intervensi:
Lakukan leopold untuk menentukan posisi janin.
Rasional: letak lintang atau presentasi bokong perlu tindakan

seksio.
Pantau denyut Jantung janin
Rasional: rentang DJJ 120-160 dengan variasi rata-rata.
Percepatan sebagai respon aktifitas maternal, gerakakn janin

dan kontraksi uterus

Catat kemajuan persalinan
Rasional: partus lama dengan perpanjangan fase laten dapat
menyebabkan keletihan, stress dan pendarahan dan risiko

gawat janin
Inspeksi perineum ibu adanya herpes, clammidia, atau
kemungkinan infeksi lain
Rasional: PHS dapat menular pada janin sehingga tindakan

sekksio dapat diindikasi

Lakukan perawatan parineal sesuai protocol yang ada

11

Rasional: mencegah pertumbuhan bakteri

Catat DJJ dan pantau perubahan periodic DJJ setelah ketuban
pecah
Rasional: penurunan DJJ setelah ketuban pecah menujukan
konpresi tali pusat sehingga transfer oksigen ke janin

menurun
Kaji adanya prolaps tali pusat pada vagina. Bila terdapat hal
tersebut lakukan hal-hal berikut:
Tenangkan klien, kemudian jelaskan prolaps dan
implikasinya
Rasional: membantu pasanngan memahami makna
prolaps dan meningkatkan kerjasama dalam keadaan
darurat
Tinggikan panggul klien denngan posisi sim tinggi atau
knee chest
Rasional: mengurangi tekanan tali pusat dari presentasi
janin.
Periksa pulsasitali pusat, tutup tali pusat dengan kompres
larutan saline
Rasional: mempertahankan tali pusat lembap dan

menurunkan risiko infeksi

Pantau DJJ dan perubahannya secara periodic
Rasional:
penurunan
variabiitas
DJJ

menandakan

dekompensasi fetal, hipoksia akibat metabolisme anaerobic

Pastikan klien pada posisi miring kiri
Rasional: meningkatkan perfusi plasenta mencegah sindrom

hipotensi terlentang
Rujuk ke rumah sakit bila ada indikasi
Rasional: perlu observasi lebih ketat dan kemungkinan resiko

seksio
Meminimalkan masalah maternal atau obat-obatan yang
memenngaruhi DJJ (obat simptomatis, demam, cemas):
hentikan oksitosin
Rasional: meningkatkan aliran darah uteroplasenta untuk

transfer oksigen dalam sirkulasi maternal dan plasenta

Berikan oksigen melalui masker
Rasional: meningkatkan oksigen ibu untuk kebutuhan fetal
Kolaborasi:

12

Pemeriksaan sample darah dari kulit kepala janin bila ada

indikasi
Rasional: sample darah kulit kepala pH 7,20-7,25 perlu
pemamtauan ketat kalau peru tindakan pembedahan
Siapkan tindakan pembedahan
Rasional: kerusakan SSP karena hipoksia yang menetap lebih

dari 30 menit
b. Asuhan keperawatan fase aktif
a) Pengkajian
1) Aktivitas : kelelahan
2) Integritas ego : ketakutan, terhanyut pada proses persalinan.
3) Nyeri: kontraksi sedang, tiap 2-5 menit selama 30-45 detik
4) Keamanan: denyut jantung janin terdeteksi di bawah pusat.
5) Seksualitas: dilatasi serviks 4-8 cm, pendarahan jumlahnya
sedang, janin turun 1-2 di bawah tulang iskial.
b) Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan dan memudahkan kemajuan persalinan
2) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan.
3) Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin.
c) Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut.
Intervensi:
Kaji derajat ketidaknyamanan lewat isyarat verbal dan
nonverbal.
Rasional: tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan

berdasarkan pengalaman masa lalu.

Bantu dalam menggunakan teknik pernapasan/relaksasi
yang tepat.
Rasional: memblok impuls nyeri dalam konteks serebral

melalui stimulasi kutan.

Bantu tindakan kenyamanan: gosok punggung/kaki, tekan
sacral, perubahan posisi, ganti linen, dan lain-lain.
Rasional: meningkatkan relaksasi dan hygiene serta

meningkatkan perasaan sejahtera.

Anjurkan klien untuk berkemih tiap 1-2 jam, palpasi atas
simfisis pubis untuk menentukan distensi, khususnya blok
saraf.
Rasional: pertahankan kandung kemih bebas dintensi,
karena kandung kemih memengaruhi penurunan janin.

13

Analgetik epidural atau paraservikal memengaruhi sensasi

penuh
Beri informasi tentang analgetik dan efek samping bagi bayi
dan ibu.
Rasional: pilihan bagi klien untuk mengontrol nyeri.
Penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan

relaksasi.
Dukung keputusan klien untuk menggunakan atau tidak
menggunakan obat-obatan. Dorong untuk teknik relaksasi.
Rasional: mengurangi perasaan gagal pada klien/pasangan
yang tidak mengikuti rencana serta meningkatkan control

dan mengurangi pengunaan obat-obatan

Pantau frekuensi, intensitas, dan durasi kontraksi uterus tiap

30 menit.
Rasional: memantau kemajuan persalinan.
Kaji pembukaan serviks, pengeluaran vagina dan penurunan
janin
Rasional: pengeluaran vagina bertambah dengan turunnya
kepala. Penentuan dan waktu pemberian obat bergantung

pada pembukaan dan pola kontraksi uterus

Kaji tekanan darah dan nadi tiap dua menit setelah injeksi
regional selama 15 menit. Atur posisi miring kiri dan kaki di
tinggikan
Rasional: hipotensi nocturnal merupakan efek samping
anestesi blok regional dapat memengaruhi oksigenasi janin.
Miring

kiri

meningkatkan

aliran

balik

vena

dan

meningkatkan sirkulasi plasenta.

Pantau pola nafas, nadi, serta sensori
Rasional: gangguan fungsi pernafasan terjadi bila analgetik
terlalu tinggi dan menimbulkan paralisis diafragma.
Perubahan

sensori

dapat

merupakan

indicator

awal

terjadinya hipoksia.
Kaji kehangatan dan kemerahan pada ektremitas bawah.
Rasional: meyakinkan kontinuitas blok dengan kadar yang
adekuat.

14

Kolaborasi:
Berikan Demerol

(meperidin

hidroklorida)

dengan

intravaskuler (IV) atau intramuscular (IM) di antara

kontraksi bila ada indikasi
Rasional: IV menjamin pemberian lebih cepat dan
absorpsinya seimbang, sedangkan IM butuh waktu 45 menit

sampai kadar plasma adekuat

Lakukan blok paraservikal pada dilatasi serviks 4-5 cm.
Rasional: anestesi pleksus hipogastrik inferior dan ganggia
memberikan kenyamanan selama dilatasi serviks.
Beri oksigen dan tingkatkan input cairan, bila tekanan
sistolik turun di bawah 100mmHg atau turun lebih 30%.
Rasional: meningkatkan volume cairan sirkulasi, ferfusi

plasenta dan ketersediaan oksigen untuk kebutuhan janin.

Pantau denyut jantung janin.
Rasional: bradikardi merupakan efek samping blok
paraservikal
Berikan bolus IV 500-1000 cc larutan Ringer Laktat
sebelum pemberian blok epiderul
Rasional: peningkatan cairan sirkulasi membantu mencegah

efek samping hipotensi yang berhubungan dengan blok.

Beri anestesi blok peridural, epidural, dan kaudal dengan
menggunakan kateter indwelling.
Rasional: memberikan kenyamanan

selama

proses

persalinan, merelaksasikan serviks dan mempermudah

proses persalinan.
Beri suksinil konil klorida dan bantu dengan intubasi bila
terjadi kejang
Rasional: reaksi toksis sistemik pada anestesi epidural dapat
mengubah sensoria tau menyebabkan kejang bila obat
diabsorpsi dalam vascular .

2) Perubahan pola eliminasi

Intervensi:
Palpasi di atas simfisi pubis.
Rasional: deteksi kepenuhan urine dalam kandung kemih.
Catat dan bandingkan input dan output, catat jumlah, warna
dan konsentrasi, serta berat jenis.

15

Rasional: output kira-kira harus sama dengan input.

Penurunan output bisa terjadi dehidrasi, hemoragi, dan
hipertensi. Peningkatan output menunjukan adanya retensi

cairan berlebihan sebelum persalinan.

Anjurkan berkemih tiap 1-2 jam
Rasional: tekanan kandung kemih oleh presentasi janin
menganggu pengosongan secara tuntas
Atur posisi tegak aliran air dari kran atau kucurkan air
hangat di atas perineum
Rasional: memudahkan berkemih
Ukur suhu , nadi dan turgor kulit.
Rasional: memantau derajat dehidrasi
Kateterisasi sesuai indikasi
Rasional: kandung kemih terlalu

distensi

dapat

menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin dan

menimbulkan trauma karena presentasi janin.
3) Resiko tinggi ansietas
Intervensi:
Kaji tingkat ansietas melalui tanda verbal dan nonverbal
Rasional: ansietas yang berlebihan meningkatkan persepsi

nyeri dan mempunyai dampak negative terhadap persalinan.

Berikan dukungan selama intrapartum dengan continue,
informasikan bahwa klien tidak akan ditinggql sendiri
Rasional: peningkatan ansietas dan kehilangan control dapat

tejadi bila dibiarkan tanpa perhatian

Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi bila
perlu bernapas dengan klien
Rasional:
membantu
menurunkan

ansietas

dan

meningkatkan kemampuan mengontrol emosi.

Pantau DJJ dan variabilitasnya serta pantau tekanan darah
ibu
Rasional:

ansietas

yang

lama

dapat

mengakibatkan

ketidakseimbangan endokrin dengan berlebihnya pelepasan

epineprin dan nonepineprin, juga dapat meningkatkan

tekanan darah dan nadi

Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.

16

Rasional: ansietas dan stress yang berlebihan dapat

menghabiskan cadangan glukosa yang diperlukan untuk
kontraksi jantung
4) Resiko tinggi koping individu/pasangan tidak efektif
Intervensi:
Kaji pemahaman dan harapan klien terhadap proses
persalinan
Rasonal: kurang pengetahuan, kesalahan konsep atau
harapan dapat berdampak negative pada kemampuan

koping
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional: membantu perawat meningkatkan kesadaran
kebutuhan klien dan membantu klien untuk menerima

masalah
Berikan penguatan terhadap mekanisme koping yang positif
dan bantu relaksasi
Rasional: membantu klien dalam mempertahankan dan

meningkatkan control
Catat perilaku menarik diri
Rasional:remaja terutama dapat menarik diri dan tidak

mengekpresikan kebutuhan untuk diperhatikan

Batasi instruksi selama kontraksi
Rasional: memungkinkan klien memfokuskan perhatian dan
meningkatkan kemampuan untuk mengikuti instruksi

selanjutnya
Berikan penguatan positif terhadap upaya yang dilakukan.
Gunakan sentuhan dan kata-kata yang menyejukan.
Rasional: mendorong pengulangan perilaku yang tepat dan
meningkatkan keparcayaan

5) Risiko tinggi cidera maternal

Intervensi:
Pantau aktivitas uterus berupa: catat frekkuensi, durasi dan
intensitas kontraksi secara manual maupun elektronik .
Rasional: uterus rentan terhadap kemungkinan rupture bila
pola

kontraksi

hipertonik.

Pelepasan

plasenta

pendarahan dapat terjadi bila kontraksi menetap

17

dan

Lakkukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif dan

hindari meninggalkan klien tanpa perhatian

Rasional: meningkatkan keamanan
Tempatkan klien pada posisi agak tegak dengan miring ke
kiri
Rasional: meningkatkan perfusi plasenta dan mencegah

sindrom hipotensi
Lakukan perawatan parineal setiap empat jam
Rasional: menurunkan risiko infeksi asenden yang dapat

terjadi, khususnya pada ketuban pecah dini

Pantau suhu dan nadi
Rasional: peningkatan suhu dan nadi merupakan indicator

terjadinya infeksi
Berikan es batu atau air putih dan hindari makanan padat
Rasional: memperlambat mobilitas gastrik,menghambat

percernaan selama persalinan dan mencegah risiko aspirasi

Pantau adanya keton dalam urine
Rasional: ketonuria menandakan adanya asidosis metabolic
akibat

defisiensi

metabolisme

glukosa

yang

dapat

menurunkan akivitas uterus dan menyebabkan kelelahan

myometrium yang memperlama waktu persalinan

Anjurkan klien untuk bernafas pendek atau meniup bila
merasakan dorongan mengenjan
Rasional: mencegah mengenjan terlalu dini dan mencegah

laserasi atau edema serviks

Bila klien mendapatkan oksitosin, hentikan atau turunkan
kecepatan aliran oksitosin bila kontraksi lebih dari 60 detik
atau uterus gagal relaksasi antara kontraksi.
Rasional: mencegah pola kontraksi hipertonik dan risiko
rupture uteri

6) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas terhadap janin

Intervensi:
Kaji adanya kondisi yang dapat menurunkan sirkulasi utero
plasenta
Rasional: situasi risiko tinggi yang secara negative
memengaruhi

sirkulasi

yang

deselerasi atau hipoksia janin

18

dimanisfestasika

pada

Pantau DJJ setiap 15-30 menit bila dalam batas normal dan
gunakan elektronik bila DJJ kurang dari 120 atau lebih 160
kali permenit
Rasional: takikaardi atau bradikardi janin menunjukan

adanya penurunan kondisi yang memerlukan intervensi

Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa lagi 5
menit

kemudian.

Observasi

perineum

ibu

untuk

kemungkinan prolapse tali pusat

Rasional: mendeteksi distress janin karena prolapse tali

pusat
Instruksikan klien untuk tetap tirah baring bila bagian

presentasitidak masuk pelvis ( stasi +4).

Rasional: menurunkan risiko prolapse tali pusat
Perhatikan dan catat warna jumlah cairan amnion ,dan
waktu pecah selaput ketuban
Rasional: cairan amnion yang

berwarna

kehijauan

menunjukan hipoksia lama pada janin dan adanya

hidramnion dapat dihubungkan dengan anomaly janin.

Pantau turunnya janin pada jalan lahir melalui pemeriksaan
vagina. Gambarkan kemajuan pada kurva friedman. Pada
kasus presentasi bokong, kaji DJJ lebih sering.
Rasional: kompresi yang lama pada kepala merangsang
respon vagal dan mengakibatkan bradikardia janin bila
kecepatan turunnya kepala kurang 1 cm untung primi atau
1.5 cm untuk multipara, tekanan dasar pada presentasi
bokong dapat menyebabkan rangsang vagal dan kompresi

kepala.
Kaji perubahan DJJ selama kontraksi, perhatikan deselerasi
dan akselerasi.
Rasional: mendeteksi beratnya hipoksia dan kemungkinan
penyebab. Janin rentang terhadap potensial cedera selama
persalinan kerena situasi yang menurunkan kadar oksigen,
seperti prolaps tali pusat, kompresi kepala yang lama, atau

ketidak cukupan uteroplasenta.

Pantau aktivitas uterus secara manual atau elektronik.

19

Rasional: perkembangan hipertonis dapat mengurangi

sirkulasi uteroplasenta dan oksigenasi janin.

Komunikasikan pada klien saat perawatan dilakukan
tentang situasi bila tepat.
Rasional: memberikan

dukungan

psikologis

dan

menurunkan ansietas terhadap seringnya pemantauan

Bila terjadi deselerasi lambat atau bervariasi:
Hentikan oksitosin bila sedang di berikan.
Rasional: kontraksi kuat karena okksitosin dapat
menghambat atau menurunkan relaksasi uterus dan
menurunkan kadar oksigen janin
Atur posisi klien pada lateral kiri
Rasional: meningkatkan perfusi plasenta
Balik klien dari sisi ke sisi sesuai indikasi
Rasional: membantu memindahkan tekanan

dari

presentasi pada tali pusat bila tali pusat tertekan

Tingkatkan kecepatan infus IV
Rasional: meningkatkan volume cairan sirkulasi perfusi
plasenta
Berikan oksigen
Rasional: meningkatkan ketersediaan oksigen pada
plasenta.
Siapkan persalinan yang paling baik sesuai kondisi
klien
Rasional: deselerasi lambat yang berulang lebih dari 30
menit mungkin perlu kelahiran dengan sesaria untuk
mencegah cidera janin
c. Asuhan keperawatan fase deselarasi
a) Pengkajian
1) Sirkulasi : tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diatas normal
klien.
2) Integritas ego : perilakunya peka, dapat mengalami kesullitan
mempertahankan control diri dan perlu pengingat tentang
pernapasan.
3) Eliminasi : dorongan untuk defekasi.
4) Makanan/cairan : dapat terjadi muntah.
5) Nyeri/ketidaknyamanan : kontrasi uterus kuat terjadi setiap 2-3
menit, lamanya 45-60 dtik,, sehingga menyebabkan rasa tidak

20

nyaman yang hebat pada daerah abdomen/sacral, dapat terjadi

tremor kaki, dan sangat gelisah karena nyeri atau takut.
6) Keamanan : diaforetik, DJJ terdengar tepat diatas simfisis pubis,
DJJ dapat menunjuan deselarasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau deselarasi awal (kompresi kepala).
7) Seksualitas : dilatasi serviks dari 8-10 cm, penurunan janin dari
+2 sampai +4 cm, tampilan darah bisa banyak.
b) Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan kesejaheraan janin dan maternal.
2) Memberikan dukungan fisik dan emosional.
c) Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut
Intervensi:
Kaji rasa ketidaknyamanan lewat isyarat verbal dan
nonverbal
Rasional: sikap dan reaksi terhadap nyeri adalah individual
berkaitan dengan masalalu, latar belakang budaya dan

konsep diri.
Kaji keburtuhan klien terhadap sentuhan fisik selama
kontraksi
Rasional: sentuhan dapat berfungsi sebagai distraksi,
memberikan dukungan rasa tenang serta membantu

mempertahannkan control nyeri.

Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus
Rasional: deteksi kemajuan dan observasi respon uterus

yang abnormal.
Komunikasikan klien saat mulai kontraksi
Rasional: klien dapat tertidur diantara kontraksi ini dapat
merusak kemampuan mengenali saat mulai kontraksi dan

berdampak negative pada kontrolnya.

Bantu dan latih klien untuk bernafas lebih cepat.
Rasional: membantu menurunkan persepsi nyeri pada
korteks serebral.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan lakukan prosedur
perawatan diantara kontraksi
Rasional: memberikan kesempatan yang optimal untuk

istirahat dan relaksasi

Lakukan perawatan perineal, ubah posisi dan gosok bagian
sacral/punggung.
21

Rasional: meningkatkan hygiene, kenyamanan dan relaksasi

Pantau dilatasi serviks, penonjolan perineum dan
pengeluaran dari vagina
Rasional: tingkat ketidaknyamanan meningkat sesuai
dilatasi serviks, turunnya janin, dan rupture pembuluh darah

kecil.
Anjurkan klien untuk berkemih
Rasional: meningkatkan kemajuan

persalinan

mengurangi resiko trauma kandung kemih

Berikan dorongan dan informasi tentang

dan

kemajuan

persalinan serta beri penguatan positif atas upaya klien.

Rasional: memberikan dukungan emosi untuk menurunkan

rasa takut dan tingkat ansietas.

Observasi adanya kesemutan pada bibir, wajah, tangan, dan
kaki. Anjurkan bernafas dengan kedua tangan di depan
hidung dan mulut.
Rasional: adanya alkalosis respirasi yang dapat dihilangkan
dengan meningkatkan kadar karbondioksida melalui proses

rebreathing.
Berikan analgesic bila ada program medis,
Rasional: membantu melakukan koping terhadap kontraksi
dan dapat memudahkan persalinan.
Pantau tanda vital dan variabilitas DJJ setelah pemberian
obat
Rasional: obat narkotik berefek depresan terhadap janin,
maka tidak boleh di berikan bila perkiraan kelahiran dalam

1 jam.
2) Resiko tinggi penurunan curah jantung.
Intervensi:
Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, perhatikan
bila ada yang abnormal.
Rasional: selama kontraksi

biasanya

tekanan

darah

meningkat 5-10 mmHg, kecuali selama fase transisi dimana

tekan darah tetap tinggi, peningkatan tahanan curah jantung
dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartum yang dapat
meningkatkan tekanan darah.penurunan volume sirkulasi

22

dapat terjadi karena dehidrasi atau perdarahan serta adanya

tekanan uterus pada vena kava imferior.

Perhatikan adanya edema. Pantau DJJ selama dan diantara
kontraksi.
Rasional: kelebihan retensi cairan menyebabkan resiko
terhadap

perubahan

sirkulasi

dengan

kemungkinan

insufiensi uteroplasenta yang di manisfestasikan sebagai

deselerasi lanjut.
Catat intake dan output serta BJ urine bila ada penurunan
fungsi ginjal
Rasional: peningkatan BJ urine dan reduksi dalam rine
menunjukan dehidrasi yang memungkinkan terjadinya

hipertensi.
Tes albumin dalam urine dan laporkan bila hasil di atas +2.
Rasional: kadar lebih dari +2 menandakan adanya gangguan
ginjal karena spasme gromerulus, sehingga reabsorpsi
terganggu. Kadar +1 / -1 mungkin karena katabolisme otot
yang di sebabkan oleh peningkatan metabolisme pada

intrapartum.
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 15 menit atau secara
continue bila hipotensi berat setelah pemberian analgesic.
Rasional: analgesic merelaksasikan otot polos dalam
pembuluh darah, menurunkan tahanan pada curah jantung,

serta menurunkan tekanan darah dan nadi.

Catat adanya respon hipertensi pada pemberian oksitosin.
Rasional: oksitosin meningkatkan volume sirkulasi jantung
dan curah jantung, dapat juga meningkatkan tekanan darah
dan nadi.

3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi:
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 15 menit dan lebih
sering selama infus oksitosin.
Rasional: peningkatan tekanan darah dan nadi dapat
menandakan retensi cairan, penurunan tekanan darah, dan
peningkatan nadi mungkin merupakan tanda yang lambat
dari kehilangan volume cairan atau dehidrasi
23

Kaji tingkat ansietas klien.

Rasional: ansietas mengubah tekanan darah dan nadi
Ukur suhu tiap 4 jam sesuai indikasi dan kaji kekeringan
kulit dan mukosa mulut
Rasional: dehidrasi dpat berakibat peningkatan suhu tubuh,

kulit kering, dan penurunan produksi saliva

Ukur intake dan output. Perhatikan konsentrasi urine dan
ukur BJ bila ada indikasi.
Rasional: tirah baring mengakibatkan penurunan aktivitas
korteks adrenal, peningkatan laju piltrasi gromerulus, dan
peningkatan

pengeluaran

urine.

Bila

volume

cairan

menurun, aldosterone bertindak untuk mereabsorpsi air dan

natrium

dari

tubulus

ginjal,

sehingga

menurunkan

pengeluaran urine
Ukur dan catat karakter muntah.
Rasional: muntah memperberat kehilangan cairan. Pada
penurunan motilitas gastrik, makanan dapat tetap di
lambung sampai 12 jam setelah di cerna dan menimbulkan

resiko aspirasi.
Lepaskan pakaian klien, pertahankan lingkungan yang
sejuk, dan usap wajah dengan washlap basah.
Rasional: memberikan kenyaman dan

membatasi

diaphoresis.
Kaji adanya edema, hemotokrit, perubahan perilaku dan
kepekaan reflex.
Rasional: hipertensi

intrapartum

dapat

menyebabkan

perpindahan cairan intravascular dan peningkatan kadar

hemotokrit. Edema serebral, vasosvasme,dan hipoksia dapat
menyebabkan peningkatan kepekaan reflex dan perubahan

perilaku.
Kaji jumlah pengeluaran pervagina dan observasi terhadap
kehilangan darah yang berlebihan.
Rasional: pengeluaran darah meningkat sesuai gerakan
turunnya presentasi pada jalan lahir. Perdarahan yang

berlebih bisa menandakan letaknya plasenta.

Posisikan klien miring kiri.

24

Rasional:

meningkatkan

aliran

balik

vena

dengan

memindahkan tekanan dari uterus gravida menuju vena

cava imferior dan aorta desenden

Pantau cairan infus.
Rasional: mmpertahankan hidrasi dengan menggantikan
kehilangan cairan.

4) Keletihan
Intervensi:
Kaji derajat keletihan
Rasional: keletihan dapat menggangu kemampuan fisik dan

psikologis dalam menghadapi proses persalinan.

Sediakan lingkungan yang redup
Rasional: membantu meningkatkan istirahat

dan

menurunkan stressor.
Informasikan kemajuan persalinan dan berikan penguatan.
Rasional: mengetahui kemajuan persalinan dapat membantu
mempertahankan upaya yang dilakukan
Barikan tindakan keamanan
Rasional: meningkatkan relaksasi dan menguatkan koping
Anjurkan klien untuk menutup mata, meluruskan kaki dan
relaksasi di antara kontraksi
Rasional: posisi yang nyaman dapat mempermudah

relaksasi otot
Pantau adanya keton di dalam urine (ketonuria)
Rasional: ketonuria menandakan adanya asidosis dan
keletihan meometrium yang menyebabkan waktu untuk

partus manjadi lama.

Berikan analgesic sesuai anjuran dokter bila kelahiran tidak

terjadi dalam 1 jam

Rasional: membantu mengatasi kontraksi dan memudahkan
relaksasi. Analgesic dapat menyebabkan depresi janin.

5) Resiko tinggi koping individu tidak efektif

Intevensi:
Beri penguatan dan informasi bahwa persalinan sudah
mengalami kemajuan.
Rasional: memberikan rasa tenang

25

Informasikan

klien

mengenai

cara

mengatur

pola

pernafasan yang benar bila perlu bernafas bersama klien

untuk mencontohkannya.
Rasional: pola pernafasan yang dilakukan saat mulai
kontraksi

dapat

menjadi

distractor

dan

membantu

menurunkan persepsi nyeri.

Akui realitas perasaan peka klien.
Rasional: meningkatkan intensitas dan frekuensi kontraksi
dapat menurunkan control emosi individu

B. KALA II
1. Pengertian
Menurut Mochtar ( 1994 ), pada kala pengeluaran janin, his
terkoodinir, kuat, cepat, internal 2-3 menit dengan durasi 50 sampai 100
detik. Pada akhir kala 1 ketuban akan percah disertai pengeluaran cairan
mendadak, kepala janin turun masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot dasar panggul yang akan menimbulkan keinginan untuk
mengejan. Oleh karena tertekannya fleksus Franken Hauser, ibu merasa
seperti ingin buang air besar karena adanya tekanan pada rectum.
Kedua kekuatan, yaitu his dan mengejan akan mendorong kepala
bayi. Ketika bagian terdepan kelapa bayi berada pada tingkat spina
iskhiadika, station dikatakan sebagai nol. Station di atas spina disebut
minus station dan dinyatakan dalam centimeter, misalnya +1, +2, dan +3.
Sehingga terjadi: kelapa akan membuka pintu, vulva membuka, dan
perineum meregang. Sub-oksiput bertindak sebagai hipomoglion dan
berturut-turut lahirlah ubun-ubun besar, dahi, hidung, muka, dan kepala
seluruhnya. Kemudian diikuti putar paksi luar untuk menyesuaikan kepala
pada punggung.
2. Adaptasi Fisiologis Dan Psikologis
a. Adaptasi Fisiologi
1) Kontraksi uterus
Kontraksi uterus selama persalinan semakin kuat, berirama, teratur,
involunter, serta mengikutin pola berulang.
a) Kontraksi bertambah kuat, dating setiap 2-3 menit dan
berlangsung anatara 50-100 detik

26

b) Setiap kali otot berkontraksi, rongga uterus menjadi lebih kecil

dan bagian presentasi/ kantong amnion didorong ke bawah,
kedalam serviks. Serviks pertama tama menipis, mendatar,
kemudia terbuka dan otot pada fundus menjadi lebih tebal.
2) Kontraksi otot abdomen
a) Setelah uterus terbuka, isinya dapat didorong keluar
b) Otot abdomen, di bawah control sadar dapat mengecangkan
dan mengompres rongga abdomen, menambahkan tekanan
pada kantung yang terbuka dan mendorong bayi keluar
c) Sampai serviks berdilatasi sempurna, tekanan abdomen hanya
cukup untuk merobek membrane amnion. Setelah berkontraksi,
upaya mengejan akan sangat membantu akhir ekspulsi bayi
d) Ketika bagian presentasi pada rectum dan perineum, terjadi
keinginan tiba-tiba untuk mengejan.
3) Vulva dan vagina
a) Saat kepala berada di dasar panggul, perineum menjadi
menonjol, melebar, dan anus membuka
b) Labia mulai membuka dan kepala janin tampak pada waktu
his.
4) Kontraksi persalinan
Kelahiran bayi dimungkinkan oleh gabungan kekuatan antar uterus
dan otot abdomen, karena kekuatan tersebut membuka serviks dan
mendorong janin melewati jalan lahir. Otot uterus memberikan
kekuatan yang lebih besar/ primer, otot abdomen memberikan
kekuatan sekunder.
5) Janin
a) Bagian janin turun dan akan turun lebih cepat pada kala II,
yaitu rata-rata 1,6 cm/jam untuk primipara dan 5,4 cm untu
multipara
b) Pada akhir kala II, sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai
di dasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan
rectum membuka
c) Turunya kepala janin dapat dilihat melalui mekanisme
persalinan

27

b. Adaptasi Psikologis
1) Klien merasa gelisah karena merasa tidak tahan kesakitan.
2) Merasakan kehilangan control/kebalikannya.
3. Askep Kala II
a. Pengkajain
1) Aktivitas/istirahat: kaji adanya kelelehan, ketidak mampuan
melakuakan relaksai sendiri, letargi, dan adanya lingkaran hitam di
bawah mata.
2) Sirkulasi: adanya peningkatan tekanan darah sebesar 5-10 mmHg
di antara kontraksi.
3) Integritas ego: berkurangnya kemampuan dalam mengontrol dan
berespons terhadap emosi dapat dikaji dengan rentang dari
fear,irritation, relief, dan joy.
4) Eliminasi: kaji adanya keinginan defekasi yang involunter pada
kontraksi, kemungkinan adanya distensi kantung kemih, dan rabas
fekal saat mengejan.
5) Nyeri/ketidak nyaman: kaji apakah terdapat penurunan kesadaran
di antara kontraksi karena nyeri seperti rasa terbakar pada
perineum, kontraksi uterus kuat, meringis selama kontraksi, adanya
kemungkinan klien melawan kontraksi karena tidak ikutan latihan
persalinan saat anternatal care (ANC)
6) Pernapasan frekuensi pernapasan meningkat
7) Keamanan: diaphoresis, bradikardia janin dapat terjadi selama
kontraksi
8) Seksualitas: serviks dilatasi penuh, bertambahnya perdarahan per
vagina,

perlineum

menonjol,

selaput

ketuban

pecah,

dan

peningkatan pengeluaran cairan selama kontraksi

b. Prioritas keperawatan
1) Memudahkan kemajuan persalinan normal dan turunnya janin
2) Meningkatkan kesejahteraan janin dan ibu.
c. Diagnosis keperawatan
1) Nyeri
Intervensi:
a) Identifikasi rasa ketidak nyamanan dan penyebabnya.
Rasional : klarifikasi kebutuhan untuk intervensi yang tepat
b) Berikan tindakan yang memberikan rasa nyaman, seperti:
perawatan

mmulut (atal hygiene), menyiapkan linen dan

28

pembalutan juga kompres hangat punggung, perineum atau

abdomen
Rasional: untuk meningkatkan kenyamanan psikologis dan
fisik serta menurunkan kebutuhan analgesik.
c) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Rasional : sebagai dokumentasi legal dan membantu
mengidentifikasi pada pola kontraksi yang abnormal.
d) Beri dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
kemajuan persalinan.
Rasional : guna menguatkan bahwa upaya persiapan persalinan
yang dilakukan sudah terlihat hasilnya.
e) Anjurkan untuk mengejan dengan spontan dan tekankan
pentingnya penggunaan otot abdomen dan merelaksasikan
dasar pelvis.
Rasional : upaya mengejan spontan yang tidak terus-menerus
dapat menghindari efek negative dari valsava maneuver yang
bisa menyebabkan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
Relaksasi dasar pelvis menurunkan daya tahanan tubuh untuk
mendororng dan memaksimalkan pengeluaran janin.
f) Pantau penonjolan perineum dan rectum serta pembukaan
muara vagina.
Rasional : penonjolan perineum terjadi saat kepala janin turun
yang menandakan saat persiapan kelahiran.
g) Bantu klien memillih posisi optimal untuk mengejan.
Rasional : posisi yang tepat dan relaksasi perineum dapat
mengoptimalkan upaya mengejan serta memudahkan upaya
kemajuan persalinan.
h) Pantau tekanan darah, nadi dan DJJ. Perhatikan reaksi akibat
obat yang diberikan.
Rasional : hipotensi terjadi akibat penurunan tahapan perifer
saat dilatasi percabangan vaskuler. Hipoksia janin atau
bradikardia terjadi karena penurunan sirkulasi dalam plasenta
dan reaksi obat yang diberikan, khususnya morfin
i) Kaji kepenuhan kandungan kemih dan lakukan kateterisasi bila
diperlukan.
j) berikan oksigen dan tingkatkan pemberian cairan infus dan
tinggikan kaki bila terjadi hipotensi.

29

Rasiona : meningkatan aliran balik vena dan volume darah

sirkulasi serta meningkatkan perfusi dan oksigenasi plasenta
2) Perubahan curah jantung
a) Pantau tekanan darah dan nadi setiap 5-15 menit,perhatikan
jumlah dan konsentrasi urine serta adanya protein dalam urine
(albuminuria).
Rasional: peningkatan curah jantung sebesar 30-50% terjadi
pada tahap pengeluaran.Kemudian curah jantung meningkat
tajam pada puncak kontraksi uretus dan kembali secara lambat
saat kontraksi berhenti.Toksemia intrapartum bisa terjadi
karena

stress,kelebihan

pemberian
peningkatan

oksitosin

natrium,dan
yang

retensi

cairan,atau

dimanifestasikan

darah,penurunan

pengeluaran

dengan
urine,dan

peningkatan konsentrasi urine.

b) Anjurkan klien untuk melakukan inhalasi dan ekshalasi selama
mengejari dengan glottis yang terbuka dan menahan nafas
tidak lebih dari 5 detik.
Rasional : valsava manufer yang lama dan berulang terjadi bila
klien

menahan

tertutup,akhirnya
menurunkan

nafas

saat

mendorong

mengganggu

curah

jantung

aliran

balik

,tekanan

glottis
vena
darah

yang
dan
dan

nadi.Menghindari valsava manufer dapat meminimalkan

turunnya PO2 maternal dan meningkatkan kadar PCO2 yang
akan berdampak negative pada janin.
c) Pantau Djj setelah kontaksi atau upaya mengejan.
Rasional
: mendeteksi bradikardia dan hipoksia janin
berkenaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan
perfusi plasenta yang disebabkan oleh anestesi ,valsava
manufer atau posisi yang tidak tepat.
d) Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang dapat
mengoptimalkan

sirkulasi,seperti

posisi

fowler,rekumben

lateral,atau berjongkok.
Rasional : posisi rekumben tegak dan lateral mencegah
terjadinya oklusi vena kafa inverior dan obstruksi aorta
,mempertahankan aliran balik vena,dan mencegah hipertensi.
30

e) Pantau tekanan darah dan nadi segera setelah pemberian

anestesi dan ulangi sampai klien stabil.
Rasional : hipotensi adalah reaksi merugikan pada blok
epidural

lumbal

saat

dilatasi

vascular

yang

dapat

memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah

jantung.
f) Atur pemberian cairan infus sesuai indikasi,pantau pemberian
oksitosin.
Rasional : Jalur infus yang tersedia diperlukan untuk
memperbaiki

kondisi

darurat.Kelebihan

cairan

dapat

menimbulkan retensi,sehingga terjadi toksemia intrapartum.

3) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas
Intervensi :
a) Kaji letak, presentasi, dan posisi janin.
Rasional : selama persalinan kala II janin sangat rentan
mengalami bradikardia dan hipoksia, yang disebabkan oleh
stimulasi vagal selama kompresi kepala.
b) Posisikn klien pada rekumben lateral atau tegak atau miring
dari sisi ke sisi sesuai indikasi.
Rasional : meningatkan perfusi plasenta, mencegah terjadinya
sindrom hipotensi supine, memindahkan tekanan dari bagian
presentasi pada tali pusat, meningkatkan oksigenasi janin, dan
memperbaiki pola DJJ.
c) Hindari penempatakan klien pada posisi dorsal rekumben.
Rasional : dapat menimbulkan hipoksia dan asidosis janin juga
menurunkan sirkulasi plasenta.
4) Risiko tinggi kerusakan integritas kulit
Intervensi :
a) Bantu klien posisi yang tepat dan optimal.
Rasional : membantu meningkatkan peregangan bertahap pada
perineum dan jaringan vagina.
b) Tawarkan klien posisi yang membuatnya merasa nyaman.
Seperti : fowler, berjongkok atau berdiri jika tidak ada kontra
indikasi.
Rasional : posisi tubuh yang tegak dapat menurunkan lama
persalinan, meningkatkan kekuatan gravitasi, meminimalkan
perlunya episiotomy, serta memaksimalka kontraktilitas uterus.

31

c) Tempatkan klien pada posisi sim lateral kiri untuk melahirkan,

bila klien merasa nyaman.
Rasional : posisi ini dapat menurunkan tegangan perineum,
meningkatkan peregangan bertahap, dan mengurangi perlunya
episiotomy.
d) Kaji kandung kemih dan lakukan kateterisasi bila perlu.
Rasional : menurunkan trauma kandung kemih.
C. KALA III
1. Pengertian
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit.
Lepasnya plasenta secara Schultze yang biasanya tidak ada pendarahan
sebelum plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta
lahir. Sedangkan pengeluaran ara Ducan yaitu plasenta lepas dari pinggir,
biasanya darah menglair keluar antara selaput ketuban ( Mochtar, 1994 ).
Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tandatanda:
a. Uterus menjadi bundar;
b. Fundus uteri mengalami kontraksi kuat;
c. Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepas ke segmen bawah
rahim;
d. Tali pusat bertambah panjang
e. Terjadinya pendarahan
2. Adaptasi Fisiologis Dan Psikologis
a. Adaptasi Fisioligis
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta serta selaput ketuban.
1) Mekanisme pelepasan plasenta
Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi
uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala II selesai/ berat
plasenta mempermudahkan terlepasnya selaput ketuban, yang akan
terkelupas

dan

dikeluarkan.

Tempat

perlekatan

plasenta

menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta.

Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau
bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (myometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan

volume

ronggo

uterus

setelah

lahirnya

bayi.

Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat

32

perlekatan plasenta. Karena perlekatan ukuran plasenta menjadi

semakin kecil, sedangkan ukurang plasenta tidak berubah, plasenta
akan terlipat, menebal, kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah
lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam
vagina. Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang
mengkibatkan

penciutan

permukaan

kavum

uteri,

tempat

implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat

implasentasnya.
2) Tanda-tanda lepas plasenta
a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum

myometrium

mulai

berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus

biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan
plasenta di bawah pusat, uterus berbentuk segitiga, atau seperti
buah pir atau alpukat dan fundus berada di atas psa (seringkali
mengarah ke sisi kanan)
b) Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld)
c) Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu
mendoron plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila
kumpulan darah (retroplasenta pooling) dalam ruang diantara
dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi
kapasitas tampingnya, darah tersembur keluar dari tepi
plasenta yang telepas.
3) Cara pelepasan plasenta
a) Metode eksiput Schultze
Pelapasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari
onggir plasenta. Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali
pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh ahfeld) tanpa
adanya perdarahan pervagina. Lebih besar kemungkinannya
terjadi pada plasenta yang melekat di fundus.
b) Metode eksiput Matthew-Duncan
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta
muali terlepas. Umunya perdarahan tidak melebihi 400 ml. bila
lebih, hal ini patologik. Lebih besar kemungkinan terjadinya

33

pada implatasi lateral. Apabila plasenta lahir, umunya otot-otot

uterus segera berkontraksi, pembulu-pembulu darah akan
terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal,
plasenta akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit
setelah anak lahir lengkap.
b. Adaptasi Psikologis
1. Ekspresi ibu ketika melihat bayi yang beru lahir dengan tertawa,
berbicara dan kadang-kadang menangis.
2. Klien juga terlihat kecewa ketika melihat bayinya baaru lahir
dengan tidak adanya kontak mata dengan bayi, marah, berpaling
dari bayi dan kadang-kadang membuat komentar yang buruk.
3. Mengkaji Pelepasan Plaseta
Proses kelahiran plasenta berlangsung 5030 menit dengan kontraksi uterus
2-3 menit sekali. Antara multipara dan primipara biasanya tidak terdapat
perbedaan pada durasi kala III (farrer, 2001 : 128).
Kala III terdiri dari 2 fase yaitu :
a. Fase pelepasan uri
Selama proses persalina terjadi kontraksi otot Rahim yang diserta
retraksi, artinya panjang otot rahim tidak kembali pada panjang semula
sehingga plasenta terlepas dari implantasinya. Umumnya pelepasan
terjadi dalam 5 menit terakhir kala II.
Gejala-gejala yang menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta meliputi
:
1) Keluarnya darah vagina
2) Tali pusat diluar vagina bertambah panjang
3) Fundus uteri didalam abdomen meninggi pada saat plasenta keluar
dari uterus masuk kedalam vagina.
4) Uterus menjadi keras dan bulat.
Cara pelepasan uri ada beberapa macam :
1) Menurut Duncan, lepas uri mulai dari pinggir. Darah akan mengalir
keluar antar selaput ketuban.
2) Schultte, lepasnya seperti menutup paying, cara ini yang paling
sering terjadi (80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu
terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
bagian tengah, kemudian seluruhnya. Perdarahan biasanya tidak ada
sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.
34

b. Fase pengeluaran plasenta

Apabila gejala-gejala diatas sudah ada maka plasenta sudah siap
dikeluarkan. Kalau klien sadar maka diminta untuk mengejan
sementara dilakukan tarikan perlahan-lahan pada tali pusat.
Perasat untuk mengetahui lepasnya uri, yaitu :
1) Perasat kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas
simfisis pubis. Bila tali pusat tidak masuk lagi ke dalam vagina
berarti plasenta telah lepas.
2) Perasat strassman
Tangan ananmengangkat tali pusat, tangan kiri mengetok fundus
uteri. Bila terasa getaran pada tangan kanan, berarti plasenta belum
lepas.
4. Askep Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas : kaji tentang aktivitas klien mulai dari bugar sampai
keletihan.
2) Sirkulasi : tekanan darah dapat meningkat saat curah jantung
meningkat, kemudian kembali ketingkat normal dengan cepat.
3) Makanan dan cairan : klien dapat kehilangan darah kira-kira 250-300
ml, untuk itu diperlukan makanan dan cairan dengan jumlah yang
adekuat.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : terdapat keluhan tremor kaki atau
menggigil.
5) Keamanan : waspada terhadap adanya robean atau laserasi pada jalan
lahir atau perluasan episiotomy.
6) Seksualitas : tali pusat memanjang pada muara vagina, uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan
abdomen. Darah bewarna hitam keluar dari vagina yang menandakan
lepasnya plasenta dari endometrium, biasanya hal ini terjadi 1-5
menit ssetelah bayi lahir.
b. Prioritas Keperawatan
1) Meningkatkan kontraktilitas uterus.
2) Mempertahankan volume cairan sirkulasi.
3) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir.
4) Mendukung interaksi orang tua dengan bayi.
c. Diagnosis Keperawatan

35

1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi :
a. Instruksikan klien untuk mengejan saat kontraksi dan fokuskan
perhatiannya.
Rasional : mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darah dan meningkatkan konraksi
uterus.
b. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
Rasional : tarikan yang terlalu kuat dapat menimbulkan
putusnya tali pusat dan retensi pragmen plasenta serta
meningkatkan pendarahan.
c. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
Rasional : efek samping penggunaan oksitosin adalah hipertensi.
d. Palpasi uterus dan perhatikan adanya ballooning .
Rasional : ballooning menunjukkan pendarahan kedalam rongga
uterus.
e. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih dan syok.
Rasional : pendarahan lebih dari 500 ml dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah, peningkatan nadi, sianosis, dan
penurunan kesadaran.
f. Berikan cairan infus bila ada indikasi.
Rasional : penggantian cairan secara parenteral dapat membantu
volume sirkulasi dan oksigenasi organ vital.
g. Berikan oksitosin secara intravascular atau intramuscular sesuai
indikasi.
Rasional : oksitosin dapat meningkatkan efek vasokontriksi
dalam uterus untuk mengontrol pendarahan post partum .
h. Tempatkan bayi dipayudara ibu.
Rasional : pengisapan bayi pada payudara ibu dapat merangsang
pelepasan oksitosin dan hipofisis posterior, meningkatkan
kontraksi myometrium, dan mengurangi pendarahan.
i. Massase uterus dengan perlahan setelah plasenta keluar.
Rasional : rangsangan taktil yang lembut menyebabkan
myometrium

berkontraksi,

sehingga

dapat

mengurangi

pendarahan.
j. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan fetal, perhatikan
ukuran plasenta insersi tali pusat kelengkapan jumlah kotiledon,
dan adanya klasifikasi pada plasenta.

36

Rasional : mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak

pada ibu maupun bayi. Bila ada jarinya plasenta yang tertinggal
harus dilepaskan secara manual untuk mencegah pendarahan
atau infeksi post partum.
k. Inspeksi keadaan jalan lahir, dan adanya kemungkinan adanya
laserasi.
Rasional : laserasi dapat menimbulkan pendarahan.
l. Bantu sesuai kebutuhan bila ada pengangkatan plasenta secara
manual.
rasional : intervensi manual perlu dilakukan untuk memudahkan
pengeluaran plasenta dan menghentikan pendarahan.
2) Risiko tinggi cedera maternal
Intervensi :
a. Palpasi fundus dan massase dengan perlahan.
Rasional : massase pada bagian fundus dapat memudahkan
pelepasan plasenta.
b. Massase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Rasional : menghindari rangsangan berlebihan pada fundus.
c. Kaji irama pernapasan.
Rasional : pada pelepasan plasenta ada bahaya emboli cairan
amnion yang masuk ke sirkulasi maternal yang menyebabkan
emboli paru.
d. Bersihkan vulva dan perineum dengan larutan antisptik,
kemudian berikan pembalut perineum steril pada klien.
Rasional : untuk menghidari terjadinya kontaminasi yang dapat
mengakibatkan infeksi asenden selama post partum.
e. Kaji perilaku klien, terutama jika terjadi perubahan SPP.
Rasional : peningkatan tekanan intracranial dan curah jantung
selama menejan dapat mengakibatkan rupture aneurisma
serebral.
Kolaborasi :
a. Gunakan pentilator bila diperlukan
Rasional : kegagalan pernapasan dapat terjadi karena adanya
emboli paru.
b. Bila terjadi inversi uterus maka lakukan tindakan berikut ini :
Pasang kateter indwelling, infus, pantau intake dan output,
serta tanda avital.
Rasional : perdarahan maternal dan syok dapat terjadi akibat
inversi. Ginjal berfungsi sebagai indicator status cairan dan
perfusi jaringan.
37

Beri oksitosin IV, reposisi uterus dengan anestesi, pasang

tampon uterus dan suntik ergotrat secara intramuscular.
Rasional : berguna untuk meningkatkan kontraktilitas

myometrium uterus.
Beri antibiotic profilaksis.
Rasional : membatasi potensial infeksi endometrium.

3) Risiko tinggi perubahan proses keluarga.

Intervensi :
a. Fasilitasi interaksi pasangan dengan baik sesegera mungkin
setelah melahirkan.
Rasional : membantu ikatan emosi dan kedekatan antara bayi
dan kedua orang tuanya.
b. Beri pada kesempatan klien dan suaminya untuk menggendong
bayi dengan segera bila kondisi bayi memungkinkan.
Rasional : kontak fisik yang dini mengembangkan kedekatan.
c. Tunda pemberian salep profilaksis mata sampai pasangan dan
bayi selesai berinteraksi dengan bayi.
Rasional : memungkinkan bayi untuk melakukan kontak mata
dengan orang tua dan aktif berpartisipasi dalam interaksi bebas
dari penglihatan kabur karena obat.
4) Nyeri akut
Intervensi :
a. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : kontriksi pembuluh darah, mengurangi edema
memberikan kenyamanan, dan anestesi local.
b. Bantu dengan menggunakan teknik pernapasan

selama

perbaikan luka episiotomy.

Rasional : hal ini dapat meningkatkan relaksasi dan pengalihan.
c. Ganti pakaian yang basah.
Rasional : memberikan kenyamanan dan kebersihan.
d. Berikan selimut penghangan bila tremor atau menggigil.
Rasional : tremor atau menggigil setelah melahirkan terjadi
karena hilangnya tekanan secara mendadak pada saraf pelvis
atau berhubungan dengan transfusi janin ke ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta. Kehangatan dapat meningkatkan
relaksasi otot dan perfusi jaringan.
5) Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan proses persalinan.
Intervensi :
a. Diskusikan proses normal dari persalinan kala III
38

Rasional : memperjelas kesalah konsep yang dipahami.

b. Jelaskan respons tertentu seperti tremor atau menggigil.
Rasional : pemahaman dapat membantu klien dalam menerima
perubahan tersebut tanpa rasa cemas yang berlebihan.
c. Diskusikan rutinitas masa pemulihan selama 4 jam pertama
setelah melahirkan dan orientasikan klien pada petugas
kesehatan yang baru bila sudah pindah ke ruangan yang
berbeda.
Rasional : memberikan kesempatan pemberian perawatan yang
lebih optimal dan meningkatkan kerjasama antara perawat
dengan klien.
D. KALA IV
1. Pengertian
Kala IV persalina adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam
pertama setelah melahirkan.
a. Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta
lahir untuk emantau kondisi ibu.
b. Kala IV terjadi sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya, hal-hal yang
perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus

kembali

kebentuk normal. Itu dapat dilakukan degan melakukan rangsangan

taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.
c. Perlu juga diperhatikan bahwa plasenta terlahir lengkap dan tidak ada
yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak
terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan pengluaran darah, laserasi atau luka
episiotomy serta

pemantauan dan evaluasi

lanjut juga

perlu

diperhatikan.
2. Adaptasi Fisiologis Dan Psikologis
a. Adaptasi Fisiologi
1) Fundus keras, berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
2) Klien tampak kelelahan dan keletihan dan mengantuk
3) Nasi biasanya lambat karena hiversensitifitas vegal.
4) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih kecil terhadap respons
analgesia/analgetik

atau

meningkat

pada

oksitosin atau hipertensia karena kehamilan.

5) Merasa haus, apar atau mual
6) Kemungkinan terdapat hemoroid

39

respon

pemberian

7) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga,

dehidrasi).
b. Adaptasi Psikologi
1) Reaksi emosional bervariasi, dan dapat berubah-rubah, misalnya
eksitasi atau kurangnya pendekatan, kurang minat karena kelelahan
atau kecewa.
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf atas sikap dan
perilaku selama intrapartum atau saat kehilangan control.
3) Dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi dan
perawatan segera pada neonatal.
3. Askep Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat : klien bisa tampak berenergi, kelelahan, atau
mengantuk.
2) Sirkulasi : nadi biasanya melambat menjadi sekitar 50-70 kali per
menit karena hipersensitivitas vagal. Tekanan darah bervariasi,
dapat lebih rendah sebagai respons terhadap analgesic atau
meningkat pada respons pemberian oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan. Terdapat edema pada estremitas atas, wajah, atau umum
karea hipertensi kehamilan. Kehilangan ddarh 400-500 ml pada
persalinan vaginan dan 600-800 ml pada persalinan seksio
caesarea.
3) Integritas ego : reaksi emosional bervariasi, dapat berubah-ubah.
Ekspresi dapat terlihat takut terhadap kondisi bayi atau ungkapan
minta maaf karena perilaku intrapartum.
4) Eliminasi : sering terdapat hemoroid yang menonjol. Kandung
kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis. Diuresis dapat terjadi
bila tekaan bagian presentasi menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar atau mual.
6) Neurosensory : sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun
karena anestesi spinal, hiperefleksi mungkin menunjukkan adanya
hipertensi yang menetap.
7) Nyeri/ketidaknyamanan : ketidaknyamanan dari berbagai sumber,
nyeri, kandung kemih penuh, trauma jaringan, dan tremor atau
menggigil.

40

8) Keamanan :awalnya suhu meningkat sedikit karena dehidrasi atau

pengerahan tenaga, seiring dengan adanya perbaikan episiotomi
yang utuh dengan tepi jaringan merapat suhu juga akan
berlangsung normal kembali.
9) Seksualitas : fundus keras terkontraksi pada garis tengah dan
terletak setinggi umilikus. Lokia (lochea) jumlahnya sedang, merah
tua, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis dan
payudara lunak dengan putting susu tegang.
10) Pemeriksaan diagnostic : hemoglobin, hematocrit, dan urinalisis
mungin dilakukan sesuai indikasi.
b. Prioritas Keperawatan
1) Mencegah dan mengontrol pendarahan.
2) Meningkatkan kenyamanan.
3) Meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga.
c. Diagnosis Keperawatan
1) Perubahan ikatan proses keluarga
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk menggendong,

menyentuh,

dan

memeriksa bayi. Sentuhan yang dilakukan lebih baik

bersentuhan antara kulit ibu dengan kulit bayi.
Rasional : kontak fisik yang dekat segera setelah kelahiran
memudahkan proses ikatan dan penerimaan bayi.
b. Anjurkan ayah untuk menggendong, menyentuh

dan

membantu dalam perawatan bayi sesuai kondisi.

Rasional : membantu memfasilitasi ikatan ayah dengan bayi.
Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam perawatan
menyatakan ikatan khusus pada bayi.
c. Observasi dan catat interaksi bayi dengan keluarga.
Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan
menggendong bayi menunjuan adanya keadekuatan.
d. Catat perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurangnya
minat terhadap bayi.
Rasional : datangnya anggota keluarga baru meski sudah
diinginkan

dan

diantisipasi

disekuiibrium sementara.

41

dapat

menciptakan

masa

e. Terima keluarga dan saudara sekandung (sibling) dengan

senang hati.
Rasional : membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran yang baru.
f. Jamin privasi keluarga selama interaksi awal dengan bayi.
Rasional : ibu, ayah dan bayi perlu waktu untuk saling
berdekatan.
g. Anjurkan dan bantu pemberian ASI
Rasional : kontak kulit dengan kulit selama pemberian ASI
mempunyai efek positif dan sebagai pertanda dimulainya tugas
ibu untuk meningkatkan ikatan dengan bayi.
2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan
Intervensi :
a. Tempatkan klien paa posisi rekumben.
Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral dan
memudahkan pemantauan funds dan aliran per vaginal.
b. Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum.
Rasional : persalinan yang berlangsung lama menyebabkan
kelelahan myometrium dan berisiko terhadap terjadinya atonia
uteri. Partus yang dirangsang dengan oksitosin perlu
peningkatan

jumlah

oksitosin

untuk

mempertahankan

kontraktilitas myometrium.
c. Perhatikan jenis persalinan, jumlah perdarahan dan lama
persalinan kala II.
Rasional : persalinan dapat menyebaban hilangnya darah dan
hal ini dapat memobilisasi caira ekstravaskular sehingga
volume dara berkurang.
d. Catat konsistensi dan lokasi fundus setiap 15 menit.
Rasional : aktivitas myometrium menimbulkan hemostasis
dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus
keras dan terletak diumbilikus. Perubahan posisi menandakan
kandung kemih penuh, tertahannya darah atau relaksasi uterus.
e. Masase fundus dengan perlahan bila melunak
Rasional : massase fundus dapat merangsang kontraksi uterus
dan mengontrol pendarahan.
f. Bantu klien menempatkan bayi pada payudaranya bila klien
ingin menyusui.

42

Rasional : isapan bayi dapat merangsang hipofisis posterior

untuk melepas oksitosin yang meningkatkan kontraktilitas
uterus.
g. Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
Rasional : kandung kemih yang penuh mengganggu
kontraktilitas uterus.
h. Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokia (lochea) tiap 15
menit.
Rasional :membantu mengindentifikasi laserasi yang potensial
menimbulkan perdarahan berlebih.
i. Kaji tekanan darah dan nadi tiap 15 menit.
Rasional : penurunan nilai sistolik dan diastolic serta takikardia
ringan bisa terjadi karena perpindahan cairan dan darah yang
diredistribusi ke dalam dasar vena. Takikardia lanjut dapat
disertai syok. Bradikardia dapat terjadi secara normal sebagai
respons terhadap peningkatan curah jantung da nisi sekuncup
serta hipersensitivitas vagal setelah kelahiran.
j. Periksa perineum, kondisi perbaikan episiotomy, edema yang
berlebihan dan ekimosis.
Rasional : edema yang berlebihan dapat menghambat
penyembuhan luka episiotomy. Perdarahan per vagina yang
tidak

tampak

dapat

menandakan adanya

pembentukan

hematoma.
Kolaborasi :
a. Berkolaborasi dengan dokter bila terdapat pendarahan belebih.
Rasional : mungkin diperlukan intervensi medis untuk
mengatasi masalah.
b. Tinjau ulang kadar hemoglobin dan hematocrit.
Rasional : hemoglobin dan hematocrit yang

rendah

menyebabkan klien kurang mampu menoleransi kehilangan

darah dalam jumlah banyak.
c. Mulai atau pertahankan infus dengan larutan isotonic.
Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena
yang terbuka untuk pemberian obat.
d. Bila pendarahan menetap berikan oksitosin.
Rasional : merangsang kontraktilitas myometrium dan
mengurangi pendarahan.

43

e. Perikssa trombosit, pfibrinogen, fibrin, masa protrombin, dan

masa tromboplastin teraktivasi.
Rasional : perubahan dapat menandakan terjadinya koagulasi.
f. Ganti kehilangan cairan dengan plasma atau darah.
Rasional : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah
syok.
g. Bantu dan persiapkan klien unuk tindakan medis, seperti
kuretase, evakuasi hematoma, perbaikan laserasi jalan lahir,
atau histerektomi.
Rasional : bila perdarahan tidak berhenti dengan tindakan
konservatif, maka pembelahan dapat diindikasikan.
3) Nyeri
Intervensi :
a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis kelahiran, sifat
kejadian intrapartum, lama persalinan dan pemberian anestesi.
Rasional : membantu identifikasi factor penyebab
ketidaknyamanan.
b. Beri kesempatan membicarakan pengalaman melahirkan dan
beri ucapan selamat.
Rasional : memberi

kesempatan

menerima

kejadian

intrapartum, meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan

kesejahteraan emosional.
c. Beri informasi yang tepat tentang perawatan postpartum.
Rasional : mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut
karena ketidaktahuan yang memperberat persepsi nyeri.
d. Pantau perbaikan episiotomy, edema perineum, atau hemoroid,
dan berikan kompres es.
Rasional : trauma dan
ketidaknyamanan.

Es

edema

memberikan

meningkatkan
anaestesi

rasa
local

meningkatkan vasokontriksi, dan menurunkan pembentukan

edema.
e. Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh yang tidak dapat
dikontrol. Berikan klien selimut hangat bila tersedia.
Rasional : tremor setelah melahirkan mungkin berkenaan
dengan bebasnya tekanan pada nervuspelvis secara tiba-tiba
atau berkenaan dengan transfuse janin ke ibu yang terjadi
karena pelepasan plasenta.

44

f. Kaji kepenuhan kandung kemih, waktu terakhir berkemih dan

perhatikan retensi cairan selama parenteral.
Rasional : tirah baring intrapartum, mobilisasi cairan pasca
melahirkan, dan pemberian infus dapat menyebabkan diuresis
dan ketidaknyamanan.
g. Masase uterus dengan perlahan dan kaji factor yang
memperberat frekuensi afterpain.
Rasional : meningktkan kontraktilitas uterus. Distensi uterus
berlebihan, rangsangan oksitosin, dan proses menyusui dapat
meningkatkan derajat ofterpain karena kontraksi myometrium.
h. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan untuk relaksasi.
Rasional : meningkatkan control yang dapat menurunkan
ketidaknyamanan karena afterpain.
i. Ciptakan lingkungan yang tenang dan anjurkan klien untuk
beristirahat.
Rasional : ketenangan dan istirahat mengurangi kelelahan
karena proses persalinan.
j. Beri analgesic sesuai kebutuhan.
Rasional : analgesic bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk
menurunkan persepsi nyeri.
4. Evaluasi Askep Maternal
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang nenandakan seberapa jauh diagnose keperawatan karena
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil. Melalui evaluasi
memungkinkan perawat untuk memohon kealpaan yang terjadi selama
tahap pengkajian, analisa, perencanaan dan pelaksanaan tindakan
(Nursalam, 2001).
Evaluasi maternal dilakukan untuk menilai keberhasilan asuhan
keperawatan yang telah diberikan atau dilaksanakan dalam usaha
memenuhi kebutuhan pasien seperti mengevaluasi apakah masih terjadi
perdarahan, apakah klien(ibu) mampu BAK dan BAB, tingkat nyeri klien,
dan lain sebagainya.

45

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri )
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri) (Manuaba, 1998).
Mekanisme persalinan terdiri atas 4 fase ( Mochtar, 1994 ) :
1. Kala I : waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan lengkap 10
cm.
Pada kala I terdapat 2 fase, yaitu :
a. Fase laten : pembukaan serviks berlangsung lambat, sammpai
pembukaan 3 cm yang berlangsung dalam tuuh sampai delapan
jam

46

b. Fase aktif : berlangsung selama enam jam yang dibagi atas tiga
subfase, antara lain:
Periode akselerasi, yaitu pembukaan menjadi empat cm yang

berlangsung selama dua jam

Periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu dua jam

pembukaan menjadi 9 cm
Periode deselerasi, yaitu pembukaan berlangsung 9 mencapai

lengkap 10 cm.
2. Kala II : waktu pengeluaran janin.
3. Kala III : waktuu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.
4. Kala IV : waktu satu sampai dua jam setelah plasenta lahir.
B. Saran
Penyusun berharap para pembaca dan mahasiswa dapat benar-benar
memahami mengenai persalinan dan beberapa fase-fase persalinan, serta
penyusun

berharap

para

perawat

dapat

mengaplikasikan

asuhan

keperawatan persalinan dengan baik dan benar sesuai dengan prosedur

pelaksanaan tanpa menimbulkan kerugian bagi ibu dan bayi.
DAFTAR PUSTAKA
Asrinah, shintaa siswoyo putri, Dewie Sulistyorini, dkk.2010. Asuhan Kebidanan
Masa Persalinan. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Miltayani. 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
Tyas, B. Sri Hari Ujining. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta
: Salemba Medika

47