ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN
I.

DATA DEMOGRAFI
Nama klien

: Ny. DN

Umur klien

: 25 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Nama suami

: Tn. B

Umur suami

: 27 tahun

Alamat

: Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Diagnosa medik

: Post partum

Tgl masuk RS

: 18 September 2005

No RM

: 01.20.50.39

Tgl pengkajian

: 20 September 2005

II.

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita
penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV.

RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl jam WIB.
Lama persalinan :
Kala I

: 26 jam 30 menit

Kala II

: 1 jam 20 menit

Kala III

Jumlah

: 28 jam 48 menit

10 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I
: 0 cc
Kala II

: 0 cc

Kala III

: 100 cc

Kala IV

: 100 cc

Jumlah

: 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V.
-

DATA BAYI SAAT INI

Jenis kelamin

: Laki-laki

Berat badan lahir

: 3.350 gram

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar perut

: 31 cm

Panjang badan

: 50 cm

Lingkar lengan atas

: 11 cm

APGAR SCORE
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna kulit
Jumlah

1 Menit
2
2
1
1
1
7

5 menit
2
2
1
2
2
9

VI.

KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.

VII.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung,
DM, hipertensi.

VIII.

IX.

RIWAYAT GINEKOLOGI
Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.
RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche

: 15 tahun

Siklus menstruasi

: 28 hari

Lamanya menstruasi

: 7 hari

G1 PO A0
Umur kehamilan

: 41 minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X.

REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 o C

RR : 24 x/menit

Komponen
Kulit, rambut,
kuku

Review of sistem
Klien mengatakan selama
ini tidak ada masalah pada
kulit, kuku dan rambut

Kepala, mata, dan

leher

Klien mengatakan tidak

mengalami gangguan
penglihatan, kepala tidak
pusing.

Telinga

Klien mengatakan telinga

tidak ada masalah.

Mulut,
tenggorokan dan
hidung

Klien mengatakan tidak

ada masalah pada mulut
dan hidung

Thoraks dan paru

Klien mengatakan tidak

mengalami sesak nafas

Payudara

Klien mengatakan ASI

belum keluar

Pemeriksaan fisik
Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit
baik, elastis, rambut hitam lurus,
distribusi merata, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Bentuk kepala normal simetris,
konjungtiva tak anemis, sclera tak
ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis.
Daun telingan simetris, tidak ada
kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Bentuk bibir simetris, membaran
mukosa lembab, tidak ada lesi dan
karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri
dan hiperemis di tenggorokan.
Hidung tidak ada kelainan anatomis,
sekret tidak ada, hidung bersih.
Bentuk dada simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
otot dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus baik kanan
dan kiri, suara nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing tidak
ditemukan.
Bentuk payudara simetris, kedua
puting menonjol. Areola mammae
menghitam, tidak teraba adanya
massa, tampak keluar Asi sedikit bila

Jantung
Abdomen

Genetalia

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

XI.

Klien mengatakan tidak

pernah merasakan ada
kelainan jantung
Klien mengatakan tidak
mengalami nyeri, mual,
kembung

Klien mengatakan darah

yang keluar berwarna
merah dan kadang ada
yang bergumpal
Pasien mengatakan daerah
kemaluannya dijahit.
Pasien mengatakan tidak
ada masalah dalam
pergerakan tangan dan
kaki.

di pijat.
Terdengar suara S1-S2 murni tidak
ada suara jantung tambahan.
Terdapat striae gravidaru pada kulit
perut, teraba fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, tidak ada distensi,
peristaltik usus baik, tidak teraba
pembesaran limpa dan hati, tidak
terdapat nyeri tekan.
Tampak lochea rubra (berwarna
merah) pada pembalut. Klien
mengatakan terasa nyeri pada jalan
lahir dengan skala 4 5.
Tidak ada hemorhoid, perineum
terlihat ada jahitan episiotomi, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Tidak ada paralise dan plegia pada
ekstremitas.

RIWAYAT KESEHATAN
Komponen
Pola persepsi
kesehatan.
Pola nutrisi dan
metabolik
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri

Pola hubungan - peran

Pola seksualitas reproduksi

Hasil
Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini
klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan
minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari
sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3
5 gelas (air teh, air putih).
Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur siang jarang.
Klien mengatakan, apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?
Klien mengatakan, saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan
sebaik-baiknya. Klien merasa senang dan bangga atas
kelahiran anaknya.
Klien mengatakan, hubungan dengan suami dan keluarga
serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah.
Klien mengatakan untuk melakukan hubungan suami istri
biasanya 1 2 x seminggu, belum pernah menggunakan

Pola stress - koping

Pola kepercayaan dan
nilai-nilai
XII.

kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami

merencanakan ikut KB spiral atau IUD.
Klien mengatakan, bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang
tua untuk mencari jalan keluarnya.
Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
islam.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 19/9/2005
Laboratorium darah
WBC : 8,1
x 1023/uL
RBC : 3,77 Lx 1016/uL
HGB : 11,5 L g/dL
HCT : 30,5 L%
MCV : 80,8 fL
MCH : 30,5 PG
MCHC : 37,8 H g/dL
PLT
: 162
x 1013 uL
GOL DARAH : O
BT
:2
CT
:7

XIII.

Nilai Normal
4,00 11,00
4,50 6,50
13,0 18,0
40,0 54,0
76,0 96,0
27,0 32,0
30,0 35,0
150 450
16
5 15

TERAPI MEDIS
Tgl
19/9

Jenis terapi
Amoxilin
Asam Mefenamat
Cataflam
Emimeton

Rute
Oral
Oral
Oral
Oral

dosis
3 x 500
3x1
3x1
3x1

20/9

Amoxilin
Asam Mefenamat
Cataflam
Emimeton

Oral
Oral
Oral
Oral

3 x 500
3x1
3x1
3x1

XIV. ANALISA DATA

No
1.

DATA
DS :
klien mengatakan, nyeri pada
luka jahitan di jalan lahir
Skala nyeri 4 5 (nyeri sedang)
DO :
Klien tampak berhati-hati untuk

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Agen
injury
(episiotomi)

fisik

bergerak/berjalan.
Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.
3.

DS :
Klien mengatakan, dijalan
lahir saya ada luka jahitan.
DO :
Terlihat jahitan episiotomi, luka
kelihatan kering di perineum.
Genetalia eksterna kelihatan
kotor

Resiko infeksi

Tindakan
Paparan
patogen

infasif dan
lingkungan

4.

DS :
Klien mengatakan, bagaimana
tentang
perawatan
setelah
melahirkan dan juga perawatan
bayi?
DO :
Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas dan
perawatan bayi.
Klien tampak tertarik dengan
informasi tersebut.

Kurang
pengetahuan
tentang perawatan ibu
nifas dan perawatan bayi

Kurangnya informasi

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)
2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam
No
1

20/09/05
10.00

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut b.d

agen injuri fisik
(episiotomi)

1.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam klien akan
menunjukkan respon
kontrol terhadap
nyeri dengan
indikator :

Managemen nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik,
awitan,
durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
berat dan faktor presipitasi
Ekspresikan penerimaan tentang
nyeri
Kurangi rasa takut dengan

Klien
mampu
menerapkan teknik
2.
penurunan nyeri non
invasif farmakologis
Klien menunjukkan
respon
penurunan
rasa nyeri, rileks,
denyut nadi dalam
3.
batas normal

2.

20/09/05
10.00

meluruskan setiap misinformasi

Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan
fisik
seperti
menciptakan
suasana
yang
nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
Edukasi : prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pangaturan posisi yang
nyaman
4. Edukasi : proses penyakit
Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
Berikan penjelasan tentang
proses/waktu
penyembuhan
/
rencana / intervensi
5. Manajemen medikasi
Berikan analgetik sesuai program
Evaluasi keefektifan analgetik
Evaluasi tindakan perencanaan
sesuai kebutuhan
Risiko infeksi
1. Infection control
b.d
tindakan Setelah diberikan
Terapkan pencegahan universal
invasif, paparan tindakan
Berikan hygiene yang baik
lingkungan
keperawatan klien
patogen
menunjukkan
2. Infection protection
kontrol terhadap
risiko dengan
Monitor tanda dan gejala infeksi
indikator :
lokal/sistemik
Amati faktor-faktor yang
klien bebas dari
menaikkan infeksi/memperlambat
tanda dan gejala
penyembuhan luka : infeksi luka,
infeksi
nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
klien mampu
penurunan suplai darah
menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
3. Vital sign monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut
nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
Batasi pengunjung yang sedang
demam
Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan

5. Incision site care

Rawat luka post operasi dengan
cara steril.
Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
6. Post partal care
Pantau produksi lochea, pantau
kondisi vagina
Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination
management
Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia.
8. Health Education
Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi

3.

20/09/05
10.00

Kurang
pengetahuan
tentang
perawatan ibu
nifas
dan
perawatan bayi
b/d kurangnya
sumber
informasi

Pengetahuan klien
tentang perawatan
ibu nifas dan
perawatan bayi akan
meningkat dengan
indikator:
Mampu

menjelaskan tentang
perawatan ibu nifas
dan perawatan bayi.

Berikan antibiotik sesuai program

Pendidikan kesehatan
Kaji tingkat pengetahuan klien.
Jelaskan tentang cara perawatan
ibu nifas dan perawatan bayi
dengan bahasa yang sederhana
Diskusikan tentang perubahan
gaya hidup pada pasien yang
mungkin dibutuhkan.
Klarifikasi informasi yang
diberikan oleh tim kesehatan lain
sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal
20/9/05

Diagnosa
Dx 1

20/9/05

Dx 2

20/9/05

Dx 3

11.00
Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
Memantau suhu tubuh dan
denyut nadi
Menjaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan perawatan
Merawat luka post operasi
dengan cara steril.
Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
Memberikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

20/9/05

Dx 1

Implementasi
10.00
Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi nyeri
Menciptakan suasana yang
nyaman dengan meminimalkan
stimulasi lingkungan
Mengajarkan tekhnik relaksasi
dan distraksi untuk mengurangi
nyeri
Memberikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
Berikan analgetik sesuai
program

11.00
Mengkaji tingkat pengetahuan
klien.
Menjelaskan tentang cara
perawatan ibu nifas
Melakukan diskusikan tentang
perubahan gaya hidup pada
pasien
yang
mungkin
dibutuhkan.
21.30
Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat

Evaluasi
S:
Klien mengatakan nyeri pada jahitan
episiotomi dengan skala 4, nyeri
bertambah ketika klien berjalan
O:
Klien masih tampak menahan nyeri
ketika berjalan
TD : 110/70 mmHg N : 80
x/menit
Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik relaksasi untuk mengurangi
nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan
nyeri
S:
Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi
O:
Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
pada klien
Produksi lochea rubra
Tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,5 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau tanda-tanda infeksi

S:
Klien mengatakan sudah mengerti
cara perawatan ibu nifas
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat ibu nifas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jelaskan cara perawatan bayi
baru lahir

S:
Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang

20/9/05

Dx 3

21/9/05

21/9/05

Dx 1

Dx 2

dan faktor presipitasi nyeri

Mengurangi rasa takut kliendengan
meluruskan
setiapmisinformasi
Memberikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
Memberikan analgetik sesuai
program
Mengevaluasi keefektifan
analgetik

O:
Ekspresi klien tampak lebih rileks
TD : 110/70 mmHg N : 84
x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda dan gejala
nyeri

21.30
Mengkaji tingkat pengetahuan
klien tentang perawatan bayi
baru lahir.
Menjelaskan tentang cara
perawatan bayi baru lahir

S:
Klien mengatakan sudah mengerti
cara perawatan bayi baru lahir
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat bayi baru lahir
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

06.00
Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi nyeri
Mengurangi rasa takut klien
dengan
meluruskan
setiap
misinformasi
Memberikan penjelasan tentangproses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
Memberikan analgetik sesuai
program
Melakukan evaluasi keefektifan
tindakan
perawatan
yang
diberikan
06.15
Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
Memantau suhu tubuh dan
denyut nadi
Menjaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan perawatan
Merawat luka post operasi
dengan cara steril.
Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
Memerikan penjelasan tentang

S:
Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang jika berjalan
O:
Ekspresi klien tampak lebih rileks
TD : 110/70 mmHg N : 80
x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Pantau tanda-tanda nyeri

S:
Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi
O:
Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
pada klien
Kondisi luka dan jahitan epis baik
Produksi lochea rubra
Tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,7 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda-tanda infeksi

mengapa klien menghadapi

risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Selasa, Maret 06, 2012