Professional Documents
Culture Documents
0
Nombre
edad
I. E.
EST. CIVIL
G.I
OCUP
PROCEDENCIA
Gracias por aceptar esta breve entrevista sobre alcohol, tabaco y otras drogas. Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo
ltimos tres meses Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas,.aspiradas, inhaladas inyectadas o tomadas en forma de pastillas o pldoras (muestre la tarjeta de droga
incluidas pueden haber sido recetadas por un mdico (p.ej. pastillas adelgazantes, tranquilizantes. o determinados medicamentos para el dolor). Para esta entrevista, NO vam
sido consumidas tal como han sido prescritas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron prescritos o los
dosis ms altas a las prescritas, por favor dgamelo. Si bien estoy interesado en conocer su consumo de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta informacin ser
confidencialidad.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Tabaco / cigarrillo
Bebidas alcohlicas
Marihuana
Cocana, basuco, crack, paco
Anfetaminas o xtasis
Inhalantes
Tranquilizantes
CADA MES
CADA SEMAN
A DIARIO C/D
1 2 VECES
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias
que ha consumido alguna vez (es decir,
mencionadas en la P 1 ).
8
Ha consumido alguna vez una droga por va inyectada?
(nicamente para usos no mdicos)
Un amigo, un familiar o
alguien ms alguna vez ha
mostrado preocupacin por
consumo de (primera droga
segunda droga, etc.)?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack,
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
SI, EN LOS ULTMOS
TRES MESES
TRES MESES
TRES MESES
SI, EN LOS ULTMOS
NO, NUNCA
7
Ha intentado alguna vez
controlar, reducir o dejar de
consumir (primera droga,
segunda, etc.) y no lo ha
logrado?
5
NUNCA
A DIARIO C/D
CADA MES
CADA SEMAN
1 2 VECES
NUNCA
econmicos?
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
NO, NUNCA
4
En los ltimos tres meses,
con qu frecuencia el consumo
le ha causado problemas de
salud, sociales, legales,
A DIARIO C/D
SI
NUNCA
CADA SEMAN
N0
3
CADA MES
2
1 2 VECES
1
A lo largo de su vida, cual de las
siguientes sustancias ha
consumido alguna vez? (solo
para usos no-mdicos)
a. Tabaco / cigarrillo
b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack, paco
e. Anfetaminas o xtasis
f. Inhalantes
g. Tranquilizantes
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
Si todas las respuestas son negativas,
compruebe: Tampoco en fiestas o
cuando iba al colegio? Si contest No a
todos los tems, termine la entrevista.
Si contest Si a algn tem, siga a
la Pregunta 2 para cada sustancia
que ha consumido.
h. Alucingenos
i. Herona, morfina
j. Otras - especifique:
SEXO
M F
CADA SEMAN
A DIARIO C/D
TRES MESES
o ansias
roga,
NUNCA
1 2 VECES
CADA MES
ack, paco
sis
TRES MESES
tes
s
orfina
cifique:
TRES MESES
amiliar o
una vez ha
upacin por su
imera droga,
etc.)?
arrillo
hlicas
NO, NUNCA